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NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN Hospital Honorio Delgado - Arequipa Enf.Int. Eddy Rivas Ceballos.

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1 NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN Hospital Honorio Delgado - Arequipa Enf.Int. Eddy Rivas Ceballos

2 UCI

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5 Ventilación Mecánica

6 OBJETIVOS Definir Neumonía Asociada a VM Analizar cuales son los factores de riesgo para desarrollar NAV Reconocer las estrategias de prevención para disminuir la incidencia de NAV Describir el papel del ambiente bucal en la aparición de NAVM.

7 NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA NAV es la principal infección adquirida mas frecuente en los Servicios de cuidados intensivos (UCI). Es la inflamación del Parénquima Pulmonar causada por agentes infecciosos. NAV ocurre en un paciente con VM, y que esta NO esta presente ni su desarrollo al momento de la Intubación, esta desarrolla dentro de las 48 horas o más, después de la intubación y /o al inicio de la VM.

8 Se reporta un promedio de 9 a 27% con VM. El 90% de Infecciones nosocomiales en pacientes de UCI..El índice de mortalidad Am J Respir Crit Care (2010) de 24 a 76 %. Am J Respir Crit Care (2010) Es la 1ra causa de muerte de infección nosocomial. El impacto que produce en el paciente es múltiple: Prolonga la duración de la VM, la estadía hospitalaria,aumento de la morbimortalidad y se incrementa los costos de la atención médica y de la familia. EPIDEMIOLOGIA

9 NEUMONÍA NEH NAVM NIH NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA Neumonía asociada a ventilación mecánica NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

10 NAVM de inicio temprano y de inicio tardío TiempoPatógenos NAVM de inicio temprano Neumonía que aparece entre 48 y 96 horas después de la conexión al respirador Generalmente: Staphylococcus aureus (sensibles a la meticilina - MSSA) Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae NAVM de inicio tardío Neumonía que aparece después de 96 horas (5 días) con respirador Generalmente: Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina – MRSA) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter o Enterobacter Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia New England Jour Med. Vol. 340:8,

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12 Secreciones purulentas Radiografía de tórax muestra densidades Fiebre Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos) Presentación clínica de la neumonía

13 Mortalidad mundial por neumonía La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo Carga de morbilidad DALYs (Años de vida ajustados por discapacidad) perdidos en 1998 debido a enfermedades infecciosas, en millones, todas las edades

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17 Patogénesis de la neumonía nosocomial basada en el modelo propuesto por el CDC Colonización orofaringeal Presencia de secreción oral Aspiración de secreciones Defensas del pulmón disminuidas NEUMONÍA Equipos de succión contaminados Deficiente prevención de la colonización Agua o solución contaminados Inadecuada desinfección y/o esterilización

18 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

19 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

20 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

21 El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

22 El camino a la NAVM Los microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas del cuerpo Infección pulmonar = NIH/NAVM

23 FACTORES DE RIESGO a)Relacionado al huésped: Inmunosupresión Condiciones de tratamiento recibido (previa antibioticoterapia) Problemas crónicos respiratorios Nivel de conciencia Posición del paciente

24 b) Relacionado a los equipos: –TOT –Traqueostomia –Circuitos del ventilador mecánico –SOG ó SNG c) Relacionado al personal de salud: –Inadecuado lavado de manos –Falla en el cambio de guantes en los procedimientos y entre el contacto de paciente a paciente –No uso de dispositivos de protección por el personal

25 Estrategias para Prevenir NAV Las estrategias de prevención de NAV son probablemente exitosas si entendemos la Patogénesis y Epidemiplogia. Se basa en evitar los dos principales factores: a) Prevenir la Colonización Orofaringeal, ya sea por la flora endógena ó por patógenos adquiridos en forma exógena como: –Ambiente de UCI, equipos contaminados, –Contacto de paciente a paciente. b) Prevenir la aspiración de patógenos colonizando en la orofaringe y el estomago que conducen a la Neumonía.

26 Estrategias para Prevención de NAV 1.Previniendo la colonización: Aplicar el protocolo de lavado de manos Higiene Oral : Intervención mecánica e Intervención Farmacológica Cambio de posición por lo menos cada dos horas (si no hay contraindicación). Descontaminación gastrointestinal. Uso de profilaxis de úlcera de stress Reducir período de intubación. Interrupción diaria de infusión de sedación. Cambio de los circuitos del VM SOLO si es necesario.

27 2.- Previniendo la Aspiración: Posición del paciente, cabecera elevada de 30º a 45º. Aspiración de secresión subglótica Monitoreo del Volumen Gástrico, evitar sobredis- tencion gástrica. Mantener presión del cuff 25 a30mmH

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30 IMPORTANCIA DEL CUIDADO ORAL EN PREVENIR NIH/NAVM

31 CUIDADO ORAL La Placa dentaria contiene múltiples patógenos después de 48h. la flora normal del paciente critico presenta organismos virulentos gram (-). La aspiración de secreción oral y alrededor del cuff del TOT El cuidado oral debe ser incluido en el plan de intervenciones de Enfermería

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33 El cuidado oral es un componente clave del cuidado de enfermería, es frecuentemente considerado como una intervención del confort del paciente. El reporte de este es poco documentado.

34 La colonización orofaringeal es asociada con varias enfermedades sistémicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, EPOC y en la UCI interesa la relación cuidado de la vía oral y el desarrollo de NAV

35 Ecología de la boca Las bacterias de la boca son por lo general la flora normal, que consiste en hasta 350 especies diferentes. –Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus y Bacteriodes gingivalis colonizan normalmente los dientes. S. salivarius coloniza la parte dorsal de la lengua, y S. mitis las superficies bucales y dentales.

36 La lengua está llena de gérmenes El aspecto posterior de la lengua tiene varias capas de residuos y alberga millones de organismos.

37 La microflora bucal de adultos con enfermedades críticas es distinta de la de adultos sanos y contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente Ecología de la boca

38 Funciones de la saliva La saliva contiene varias sustancias inmunes que previenen la colonización con organismos patógenos: –la inmunoglobulina A obstruye la adherencia de los microbios a la cavidad oral –la lactoferrina inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas

39 Ecología de la boca Durante enfermedades críticasDurante enfermedades críticas elimina la glucoproteína – fibronectina –la producción aumentada de proteasas en las secreciones orales elimina la glucoproteína – fibronectina de la superficie de las células –esto permite que las bacterias gramnegativas –esto permite que las bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa se adhieran a las superficies de las células de la boca y la faringe

40 PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL Bacteria beginning to form More and more bacteria adhere and existing bacteria begin to multiply forming a microcolony.

41 PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL Bacteria spread in all directions becoming a macrocolony; bacteria beginning to grow in multiple layers. Bacteria macrocolonies spread and overlap resulting in full biofilm. Staphylococcus aureus biofilmPseudomona aeruginosa (CDC)

42 Guía de prevención de NAV CDC (the centers for disease control and prevention) recomienda: Desarrollar e implementar un PROGRAMA DE HIGIENE ORAL (que puede incluir el uso de un agente antiséptico oral) a los pacientes que están en alto riesgo de adquirir NAV. El CDC apoya los siguientes componentes para la higiene oral al paciente que recibe ventilación mecánica:

43 Procedimiento I. General: Lavado de manos : Es el método más importante para reducir la transmisión de patógenos.

44 HIGIENE ORAL: Intervención Mecánica

45 HIGIENE ORAL: Intervención Farmacológica

46 II. Cepillar: c/12h Cepillar los dientes usando cepillo con succión (que es lo ideal) o un cepillo común con catéter de succión con agente antiséptico oral y/o bicarbonato de sodio. Cepillar aproximadamente 2 minutos Ejercer suave presión y con movimientos en forma horizontal y circular Cepillar Suavemente lengua gingiva y paladar. Usar succión para enjuague. Aplicar solución humectante en boca y labios.

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48 III. Succión orofaringeal: c/6h Aplicar succión orofaringeal en pacientes intubados para remover secreciones que han migrado por debajo y afuera del TOT usando catéter de succión(método abierto o cerrado) Vigilar presión del Cuff

49 Revisar equipo de succión

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51 Posición adecuada del paciente con la cabeza hacia un lado o colocar en posición semi fowler.

52 Rol de Enfermería La educación juega un rol clave en el manejo de pacientes con NAV y debe enfocarse respecto a: - Desarrollar un programa para identificar los factores de riesgo. -Aplicar estrategias para prevenir NAV: Guías, estudios de incidencia en la UCI, etc. -Incrementar los conocimientos de NAV -Cambiar actitudes para valorar la importancia del rol del Cuidado Oral en la etiología de NAV

53 NAV no es un nuevo diagnostico, la educación y la investigación de este amenazador problema ya están desarrollándose.

54 Development of a Critical Care Education Program in Peru Jodi Gunther, RN, MS, CCRN, Janine Henson, RN,BSN, CCRN, Eddy Rivas Ceballos, RN, Eliana Morla Chiong-Fook CardioStart International AbstractBedside educationNursing OutreachAdditional Training CardioStart International is a 501(c)3 charity whose mission is development of open-heart surgery programs in developing countries. In 2005 a partnership was formed with Honario DelGado Hospital in Arequpa, Peru to begin such a program. Education and training of the critical care nursing staff was vital to ensuring the success of this program. Methods Classroom education Conclusions 1. Scout mission with determination of educational preparation and skills level of partner organization nursing staff. (April, 2005) 2. Meetings with hospital nursing administration to determine educational needs of hospital nursing staff (each mission). 3. Critical care education classes: BLS, ACLS (guidelines), CCRN review, care of the cardiac surgery patient ( ). Classes taught by CardioStart volunteers in English/Spanish with interpreters. 4.Outreach with local nursing school (Universidad Catolica de Santa Maria) to develop future nursing leaders in Arequipa. (2008) 5.Development of critical care education library (powerpoints, policies, procedures) in English and Spanish (2008). CardioStart nursing volunteers care for patients and do bedside teaching. Donations of supplies and CPR equipment are given to the Universidad Catolica de Santa Maria to facilitate opening of a new student nurse training laboratory. CardioStart nursing volunteers were speakers at the Curso Internacional de Enfermeria sponsored by the Universidad (September, 2008) Classroom training consists of formal educational lectures and hands-on training. Eddy Rivas Ceballos teaches her ICU coworkers about ventilator associated pneumonia. Eddy became interested in VAP while at NTI 2007 (trip sponsored by CardioStart volunteers). VAP is also the topic of her masters thesis. The ICU nurses at Honaria Del Gado are now well trained in the care of the cardiac surgery patient and have done all patient care during the past 3 missions. A successful critical care education plan in developing countries can be done but requires close collaboration with local hospital administration, a dedicated team of nursing and local volunteers, along with strong educational materials. Close ties with local nursing programs were also beneficial for all involved

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58 La importancia DEL CUIDADO ORAL es el objetivo de ésta ponencia, aún son pocas las investigaciones disponibles y enfocadas a la intervención mecánica (Cepillado dental) y farmacológica(uso de solución antiséptica) para reducir la flora oral y microbial en el cuidado de la via oral de pacientes de críticos. PROPUESTA

59 Es necesario desarrollar y/o plantear la mejor práctica del cuidado oral. Se sugiere: Crear un Equipo multidisciplinario para conformar,conducir y transmitir las medidas encaminadas a la prevención de NAV, como: – Médico Director –Médico Jefe de UCI –Enfermera Jefe de Departamento de Enfermería. –Enfermera Jefe y asistenciales de UCI. –Personal Técnico de enfermería –Capacitación –Logística y –Epidemiología. PROPUESTA

60 -Revisar periódicamente la incidencia de NAV, organismos causantes, patrones de resistencia de estos. -Difundir las medidas de prevención NAV mediante afiches, artículos. -Se debe realizar La vigilancia Epidemiológica sobre la flora prevalente y su patrón de resistencia a los antibióticos PROPUESTA

61 Afiches

62 PREVENCIÓN PROPUESTA INCIDENCIA CERO

63 Rol de Enfermería El tiempo para implementar medidas de prevención de NAV es ¡AHORA! El tiempo para implementar medidas de prevención de NAV es ¡AHORA!

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65 GRACIAS... CHICAGO 2008


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