La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

ASMA DE DIFICIL MANEJO DR. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS FCCP-FACP FCCP-FACP.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "ASMA DE DIFICIL MANEJO DR. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS FCCP-FACP FCCP-FACP."— Transcripción de la presentación:

1 ASMA DE DIFICIL MANEJO DR. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS FCCP-FACP FCCP-FACP

2

3 Rol de la IgE en la Inflamación Primera Exposición al Alergeno Célula Presentadora de Antigeno Célula T Célula B Plasmocito IgE Mastocito Segunda Exposición al Alergeno IgE entrecruzada por Alergeno Degranulación del mastocito Síntomas & Exacerbación de Asma Histamina Leucotrienos Prostaglandinas Citoquinas IL-4, IL-13

4 Mecanismos Celulares Involucrados en la Inflamación de las Vías Aéreas Mastocito Broncoespasmo Histamina LTs Quimioquinas LTB4 Neutrófilos Triptasa IL-5 IL-8 Citoquinas IL-4 Célula T Célula B IL-4 IgE IL-5 Antígeno Macrófago Eosinófilo Macrófago Activado INFLAMACION Aguda Subaguda Crónica

5 Inicio de la Síntesis de IgE Basófilo Mastocito TH2TH2 Señal 1 Transcripción de ARNm ε de la línea germinal Célula B Señal 2 Activación de Células B y Recombinación de switch Célula T Ocupación de CD40 (y otras moléculas co-estimuladoras) a través de asociación física

6 Interacción IgE-Receptor Fc RI de Alta Afinidad Membrana celular CLCLCLCL C 1 C IgE Sitio de unión al alergeno C 3 C 4 VHVHVHVH VLVLVLVL Fc RI Extracelular Holgate ST. Q J Med 1998;91: Intracelular

7 La Hiperreactividad de las Vías Aéreas Correlaciona con los Niveles de IgE Libre Sunyer J et al. J Allergy Clin Immunol. 1995;95: N = 208 > 14 años < >350 IgE Total(IU/ml) Probabilidad de HRB

8 Liberación de IgE Plasmocito Linfocito B -switch Exacerbación de asma Inflamación Alérgica: eosinófilos y linfocitos Alergenos Mastocitos Basófilos Mediadores alérgicos La cascada alérgica inflamatoria en pacientes con asma mediada por IgE

9 4. La tasa de asma aumenta en relación a que las comunidades adoptan estilos de vida occidentales y se hacen urbanizadas. Con el aumento proyectado en el aumento de la proporción de la población mundial que es urbana de 45% al 59% en el 2025, es muy probable que haya un aumento en el número de asmáticos a nivel mundial en las próximas 2 décadas. Se estima que habrá 100 millones de personas mas con asma en el CARGA MUNDIAL DE ASMA

10 6. El número de años-vida ajustados por incapacidad (AVAIs) perdidos por asma a nivel mundial es de cerca de 15 millones por año. El número de AVAIs perdidos debida a asma es similar a los que se deben a diabetes, cirrosis o esquizofrenia. Se le atribuyen al Asma 1 de cada 250 muertes alrededor del mundo. CARGA MUNDIAL DEL ASMA

11 CONTROL DEL ASMA-GINA MINIMOS SX´S CRÓNICOS( CASI O), INCLUYENDO SX´S NOCTURNOS MINIMOS SX´S CRÓNICOS( CASI O), INCLUYENDO SX´S NOCTURNOS MINIMAS(INFREC)EXACERBACIONES MINIMAS(INFREC)EXACERBACIONES NO VISITAS DE EMERGENCIA NO VISITAS DE EMERGENCIA MINIMO USO(IDEAL 0)RESCATES CON b-2 AGONISTAS-CORTA ACCIÓN MINIMO USO(IDEAL 0)RESCATES CON b-2 AGONISTAS-CORTA ACCIÓN ACTIVIDAD SIN LÍMITES, INCLUYENDO EJERCICIO ACTIVIDAD SIN LÍMITES, INCLUYENDO EJERCICIO PEAK FLOW NORMAL(CASI NORMAL)-PFT PEAK FLOW NORMAL(CASI NORMAL)-PFT VARIACION DIURNA PEAK FLOW<20% VARIACION DIURNA PEAK FLOW<20% MÍNIMOS/NO EFECTOS ADVERSOS A TX. MÍNIMOS/NO EFECTOS ADVERSOS A TX.

12 ASMA DE DIFICIL CONTROL PREGUNTA No. UNO PREGUNTA No. UNO

13 Doerschug et al. AJRCCM Entire population ResidentsPrimary care faculty FellowsAsthma specialists % Correct p<0.05 compared with all others Questions to test knowledge on NHLBI asthma guidelines Physician may be equally bad in assessing asthma severity

14 RIESGO DE MUERTE POR ASMA HX. EXACERBACIONES AGUDAS SUBITAS HX. EXACERBACIONES AGUDAS SUBITAS INTUBACION PREVIA O INGRESO EN UTI INTUBACION PREVIA O INGRESO EN UTI >2 HOSPITALIZACIONES AÑO PREVIO >2 HOSPITALIZACIONES AÑO PREVIO ER/HOSPITALIZACION <1 MES PREVIO ER/HOSPITALIZACION <1 MES PREVIO >2 ATOMIZADORES B2 ACCION CORTA x mes >2 ATOMIZADORES B2 ACCION CORTA x mes USO ACTUAL O RETIRO RECIENTE CS ORAL USO ACTUAL O RETIRO RECIENTE CS ORAL DIFICULTAD EN PERCIBIR OBSTRUCCION/severidad DIFICULTAD EN PERCIBIR OBSTRUCCION/severidad COMORBILIDADES Ej.CV,EPOC COMORBILIDADES Ej.CV,EPOC ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO/RESIDENTE URBANO ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO/RESIDENTE URBANO USO DE DROGAS USO DE DROGAS SENSIBILIDAD (alergia) A ALTERNARIA SENSIBILIDAD (alergia) A ALTERNARIA ALERGIA A ALIMENTOS ALERGIA A ALIMENTOS NIH NIH

15 INGRESO A INTENSIVO IMPOSIBILIDAD DE COMPLETAR ORACIONES IMPOSIBILIDAD DE COMPLETAR ORACIONES ALTERACION ESTADO CONSCIENCIA ALTERACION ESTADO CONSCIENCIA PaO2 <65 mm Hg CON FiO2 40% PaO2 <65 mm Hg CON FiO2 40% PCO2 > 40 MM Hg PCO2 > 40 MM Hg FATIGA RESPIRATORIA FATIGA RESPIRATORIA

16 INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA PARO CARDIACO INMINENTE PARO CARDIACO INMINENTE ALTERACION DEL ESTADO DE CONSCIENCIA ALTERACION DEL ESTADO DE CONSCIENCIA HIPOXEMIA CON MASCARILLA CON RESERVORIO HIPOXEMIA CON MASCARILLA CON RESERVORIO Pco2 aumentando con pH disminuyendo Pco2 aumentando con pH disminuyendo FALLO CON NIPPV FALLO CON NIPPV

17 ASMA DE DIFICIL CONTROL ASMA MUY GRAVE ASMA MUY GRAVE DE RIESGO VITAL DE RIESGO VITAL ASMA CASI FATAL ASMA CASI FATAL INESTABLE(BRITTLE) INESTABLE(BRITTLE) DEPENDIENTE DE CORTICOSTEROIDES DEPENDIENTE DE CORTICOSTEROIDES RESISTENTE A CORTICOSTEROIDES RESISTENTE A CORTICOSTEROIDES ASMA REFRACTARIA ASMA REFRACTARIA

18 ASMA DE DIFICIL CONTROL PREGUNTA No. 2 PREGUNTA No. 2

19 ASMA DE DIFICIL MANEJO DEFINICION: DEFINICION: ASMA NO CONTROLABLE CON LAS DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS PRESCRITAS DE TERAPIA INHALADA. ASMA NO CONTROLABLE CON LAS DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS PRESCRITAS DE TERAPIA INHALADA. DOSIS DE ESTEROIDE INHALADO > 2,000 ug DOSIS DE ESTEROIDE INHALADO > 2,000 ug ESTIMADO EN 5%. ESTIMADO EN 5%.

20 ASMA REFRACTARIA CONSENSO ATS-2000 CRITERIOS MAYORES: 1-2/2 + CRITERIOS MAYORES: 1-2/ CS ORALES >50% ANO CASI/CONTINUO 1. CS ORALES >50% ANO CASI/CONTINUO 2. CS INHALADOS ALTAS DOSIS 2. CS INHALADOS ALTAS DOSIS CRITERIOS MENORES: 2/7 CRITERIOS MENORES: 2/7 1. DIARIO ADEMAS DE CSI EJ. LABA,TEO,Aleuk 1. DIARIO ADEMAS DE CSI EJ. LABA,TEO,Aleuk 2. SXs Rp B2 CORTA ACCION CASI/DIARIO 2. SXs Rp B2 CORTA ACCION CASI/DIARIO 3. OBSTRUCCION PERSISTENTE FEV1 20% 3. OBSTRUCCION PERSISTENTE FEV1 20% 4. VISITA ER 1/AÑO 4. VISITA ER 1/AÑO 5. 3 RESCATES CS ORALES/AÑO 5. 3 RESCATES CS ORALES/AÑO 6. RAPIDO DETERIORO AL REDUCIR <25% CS ORALES O CSI 6. RAPIDO DETERIORO AL REDUCIR <25% CS ORALES O CSI 7. HX DE EVENTO CASI FATAL DE ASMA 7. HX DE EVENTO CASI FATAL DE ASMA

21 ESTEROIDES INHALADOS A ALTAS DOSIS BECLOMETASONA >1,260 >40P(42ug) BECLOMETASONA >1,260 >40P(42ug) BUDESONIDA >1,200 >6 PUFF BUDESONIDA >1,200 >6 PUFF FLUNISOLIDA >2,000 >8 FLUNISOLIDA >2,000 >8 FLUTICASONA >880 >8/110-4/220 FLUTICASONA >880 >8/110-4/220 TRIAMCINOLONA >2,000 >20 PUFF TRIAMCINOLONA >2,000 >20 PUFF

22 DIAGNOSTICO INCORRECTO EPOC VEF1/PEF.15% POST 2 S 40 MG PD EPOC VEF1/PEF.15% POST 2 S 40 MG PD ICC ICC DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES FIBROSIS QUISTICA FIBROSIS QUISTICA OBSTRUCCION LOCALIZADA OBSTRUCCION LOCALIZADA INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO SOLO 18% USA ESTEROIDE INHALADO Eur Respir J 1994; 7: INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO SOLO 18% USA ESTEROIDE INHALADO Eur Respir J 1994; 7:

23 FACTORES NO IDENTIFICADOS EXACERBANTES ALERGENOS NO IDENTIFICADOS ALERGENOS NO IDENTIFICADOS EXPOSICION OCUPACIONAL (>6meses) EXPOSICION OCUPACIONAL (>6meses) ENFER. DE VIA AEREA SUPERIOR RINITIS, SINUSITIS ENFER. DE VIA AEREA SUPERIOR RINITIS, SINUSITIS APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO ALERGENOS INHALADOS / HUMEDAD DEL AIRE INHALADO APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO ALERGENOS INHALADOS / HUMEDAD DEL AIRE INHALADO REFLUJO GASTROESOFAGICO REFLUJO GASTROESOFAGICO ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA

24 ENFERMEDADES SISTEMICAS TIROTOXICOSIS INTERACCION DE RECEPTORES? TIROTOXICOSIS INTERACCION DE RECEPTORES? SINDROME CARCINOIDE PEPTIDOS BRONCOCONSTRICTORES BOMBESINA Y KININAS SINDROME CARCINOIDE PEPTIDOS BRONCOCONSTRICTORES BOMBESINA Y KININAS SINDROME DE CHURG-STRAUSS Y OTRAS VASCULITIS SINDROME DE CHURG-STRAUSS Y OTRAS VASCULITIS

25 ASMA DE DIFICIL MANEJO MEDICAMENTOS BETA-BLOQUEADORES CONSTRIC COLINERGICA? AINES Y ASA SOBREEXPRESION LTC4 SINTETASA INHIBIDORES DE ECA? BRONCOSPASMO X 2 MEDICAMENTOS BETA-BLOQUEADORES CONSTRIC COLINERGICA? AINES Y ASA SOBREEXPRESION LTC4 SINTETASA INHIBIDORES DE ECA? BRONCOSPASMO X 2 INFECCIONES MYCOPLASMA ASMA SEVERA, FACTOR PERPETUANTE CHLAMYDIA ASOCIADO EN NIÑOS A EXACERBACIONES INFECCIONES MYCOPLASMA ASMA SEVERA, FACTOR PERPETUANTE CHLAMYDIA ASOCIADO EN NIÑOS A EXACERBACIONES FACTORES PSICOLOGICOS FACTORES PSICOLOGICOS

26 ASMA INESTABLE ASMA NOCTURNA ASMA NOCTURNA ASMA PREMENSTRUAL ASMA PREMENSTRUAL ASMA LABIL TIPO I TIPO II ASMA LABIL TIPO I TIPO II ASMA-RESISTENTE A ESTEROIDES ASMA-RESISTENTE A ESTEROIDES ASMA-DEPENDIENTE DE ESTEROIDES ASMA-DEPENDIENTE DE ESTEROIDES

27 ASMA PREMENSTRUAL >ESTEROIDE RESISTENTE po / ICS >ESTEROIDE RESISTENTE po / ICS A VECES VENT MECANICA CADA MES A VECES VENT MECANICA CADA MES Sxs CON CAIDA PEF 2-5 d PRE-MEN Y MEJORIA YA CON MENSTRUACION Sxs CON CAIDA PEF 2-5 d PRE-MEN Y MEJORIA YA CON MENSTRUACION PROGESTERONA Y ESTRO/PROGESTERONA RATIO PROGESTERONA Y ESTRO/PROGESTERONA RATIO PROGESTERONA? NFkB,DENSIDAD B2 RECPTOR PROTECTORA,ANTIINFLAMATORIA? PROGESTERONA? NFkB,DENSIDAD B2 RECPTOR PROTECTORA,ANTIINFLAMATORIA? Rp.:DEPOPROVERA,GRH ANALOGOS,OOFORECTOMIA Rp.:DEPOPROVERA,GRH ANALOGOS,OOFORECTOMIA

28 ASMA LABIL TIPO I TIPO I PEF >40% VARIACION DIURNA >50% DEL TIEMPO PEF >40% VARIACION DIURNA >50% DEL TIEMPO NO DISPARADORES IDENTIFICABLES, 150 DIAS NO DISPARADORES IDENTIFICABLES, 150 DIAS PROBLEMAS ASOCIADOS PSICOLOGICOS Y DE ADHERENCIA PROBLEMAS ASOCIADOS PSICOLOGICOS Y DE ADHERENCIA TERBUTALINA 3-12 MG/24 H x INFUSION SC BOMBA INSULINA TERBUTALINA 3-12 MG/24 H x INFUSION SC BOMBA INSULINA CRISIS EN <3 HORAS CRISIS EN <3 HORAS TIPO II TIPO II CAIDA SUBITA DEL PEF CON CASI/NORMAL PFTs CAIDA SUBITA DEL PEF CON CASI/NORMAL PFTs ASMA BIEN CONTROLADA APARENTEMENTE ASMA BIEN CONTROLADA APARENTEMENTE PROBLEMA DE PERCEPCION O2 VENT MECANICA PROBLEMA DE PERCEPCION O2 VENT MECANICA POBRE RESPUESTA A NEBULIZACION DE B2 POBRE RESPUESTA A NEBULIZACION DE B2 ALERGIA A COMIDAS (6/8) ANAFILAXIA? ALERGIA A COMIDAS (6/8) ANAFILAXIA? BRONCODILATADOR INYECTADO + ADRENALINA(Epi-PEN) BRONCODILATADOR INYECTADO + ADRENALINA(Epi-PEN)

29 CORTICOSTEROIDES RESISTENTE vrs DEPENDIENTE ASMA RESISTENTE ASMA RESISTENTE 1/1000-1/10,000 1/1000-1/10,000 NO RESPUESTA LUEGO 2 SEMANAS PREDNISOLONA MG/D DOSIS UNICA AM, IDEALMENTE PRECEDIDO POR 2 SEMANAS DE MONITOREO CON TABLETAS PLACEBO. NO RESPUESTA LUEGO 2 SEMANAS PREDNISOLONA MG/D DOSIS UNICA AM, IDEALMENTE PRECEDIDO POR 2 SEMANAS DE MONITOREO CON TABLETAS PLACEBO. NO PEF/FEV1 >15% DEL BASAL NO PEF/FEV1 >15% DEL BASAL EXCLUIR EPOC EXCLUIR EPOC DEFECTO ENTRE EL RECEPTOR GLUCOCORTICOIDE Y EL FACTOR DE TRANSCRIPCION AP-1(ACTIVADOR PROTEICO) DEFECTO ENTRE EL RECEPTOR GLUCOCORTICOIDE Y EL FACTOR DE TRANSCRIPCION AP-1(ACTIVADOR PROTEICO) LOS CS DEBEN SUSPENDERSE Y BUSCAR TRATAMIENTO DIFERENTE. LOS CS DEBEN SUSPENDERSE Y BUSCAR TRATAMIENTO DIFERENTE. B2 ALTAS DOSIS OK RESISTENCIA B2 ALTAS DOSIS OK RESISTENCIA

30 CORTICOSTEROIDES RESISTENTE vrs DEPENDIENTE ASMA DEPENDIENTE ASMA DEPENDIENTE CONTROL CON CS ORALES ALTAS DOSIS CONTROL CON CS ORALES ALTAS DOSIS AL BAJAR LAS DOSIS DE MANTENIMIENTO, EL ASMA EMPEORA AL BAJAR LAS DOSIS DE MANTENIMIENTO, EL ASMA EMPEORA RESISTENCIA RELATIVA A BAJAS DOSIS RESISTENCIA RELATIVA A BAJAS DOSIS NEUTROFILOS AUMENTADOS EN LAS VIAS AEREAS NEUTROFILOS AUMENTADOS EN LAS VIAS AEREAS EL NUMERO DE RECEPTORES DE GLUCOCORTICOIDES ESTA DISMINUIDO POR ESTAR SATURADO CON LA ACTIVACION DE FACTORES DE TRANSCRIPCION AP-1 Y EL NUMERO DE RECEPTORES DE GLUCOCORTICOIDES ESTA DISMINUIDO POR ESTAR SATURADO CON LA ACTIVACION DE FACTORES DE TRANSCRIPCION AP-1 Y NF-kB DEBIDO A CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS TRATAMIENTO: ALTAS DOSIS DE CS(PULSO) TRATAMIENTO: ALTAS DOSIS DE CS(PULSO) B2 ALTAS DOSISRESISTENCIA(INTERACCION CREB) B2 ALTAS DOSISRESISTENCIA(INTERACCION CREB)

31 DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES ADDUCCION 2/3 ANT. OBS. 5MM POST ADDUCCION 2/3 ANT. OBS. 5MM POST 32% COEEXISTENTE CON ASMA 32% COEEXISTENTE CON ASMA AUSENTE EN EL SUENO; PEOR EX FIS. AUSENTE EN EL SUENO; PEOR EX FIS. FLUJO-VOLUMEN/ RESISTENCIA VA NL FLUJO-VOLUMEN/ RESISTENCIA VA NL NO USAR ESTEROIDES SISTEMICOS NO USAR ESTEROIDES SISTEMICOS TERAPIA DEL HABLA > PSICOLOGIA TERAPIA DEL HABLA > PSICOLOGIA TRAQUEOSTOMIA EN UN CASO TRAQUEOSTOMIA EN UN CASO

32 ASMA DIFICIL DE TRATAR SÍNTOMAS LEVE-MODERADOS A PESAR DE ESTEROIDES CASI/ CONTINUOS PO/INHALADOS ~1000 ug fluticasona/dia + SÍNTOMAS LEVE-MODERADOS A PESAR DE ESTEROIDES CASI/ CONTINUOS PO/INHALADOS ~1000 ug fluticasona/dia + LABA-TEOFILINA-ANTILEUKOTRIENOS+ USO CASI/DIARIO B2 CORTA ACCION LABA-TEOFILINA-ANTILEUKOTRIENOS+ USO CASI/DIARIO B2 CORTA ACCION FEV 1 <80% FEV 1 <80% ER X 1/AÑO ER X 1/AÑO RESCATE ESTEROIDE ORAL X 3/AÑO RESCATE ESTEROIDE ORAL X 3/AÑO DETERIORO RÁPIDO AL REDUCIR ESTEROIDE ORAL DETERIORO RÁPIDO AL REDUCIR ESTEROIDE ORAL EVENTO CASI FATAL POR ASMA. EVENTO CASI FATAL POR ASMA. EN PACIENTE CUMPLIDOR, SIN OTRAS CONDICIONES Y FACTORES EXACERBANTES CONTROLADOS. EN PACIENTE CUMPLIDOR, SIN OTRAS CONDICIONES Y FACTORES EXACERBANTES CONTROLADOS. He ANY LG, LANCET 2005; 365: He ANY LG, LANCET 2005; 365: 974-6

33 ASMA RESISTENTE SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DE 2,000 ug BECLOMETASONA + SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DE 2,000 ug BECLOMETASONA + LABA+ LABA+ ESTEROIDES SISTEMICOS MANTENIMIENTO O 2 CURSOS AL AÑO DE RESCATE ESTEROIDES SISTEMICOS MANTENIMIENTO O 2 CURSOS AL AÑO DE RESCATE SIN RESPUESTA AGREGADA DE ANTILEUKOTRIENOS O TEOFILINA SIN RESPUESTA AGREGADA DE ANTILEUKOTRIENOS O TEOFILINA HEANY LG, THORAX 2003; 58: HEANY LG, THORAX 2003; 58: 561-6

34 FENOTIPO DE ASMA ASMA SEVERA DIFERENTE NINOS DE ADULTOS ASMA SEVERA DIFERENTE NINOS DE ADULTOS EDAD-INICIO ASMA SEVERA EDAD-INICIO ASMA SEVERA ESTEROIDE-RESISTENTE/LABILIDAD ESTEROIDE-RESISTENTE/LABILIDAD OBSTRUCCION CRONICA DEL FLUJO AEREO OBSTRUCCION CRONICA DEL FLUJO AEREO EOSINOFILIA EN BIOPSIA VRS PMN EOSINOFILIA EN BIOPSIA VRS PMN

35


Descargar ppt "ASMA DE DIFICIL MANEJO DR. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS FCCP-FACP FCCP-FACP."

Presentaciones similares


Anuncios Google