Control y Tratamiento farmacológico Dra. Elisa Pérez Barrena

Presentación del tema: "Control y Tratamiento farmacológico Dra. Elisa Pérez Barrena"— Transcripción de la presentación:

1 Control y Tratamiento farmacológico Dra. Elisa Pérez Barrena
Diabetes Mellitus tipo 2 Control y Tratamiento farmacológico El enfoque vigente de la diabetes como una hiperglucemia, y el de su paradigma de acción dirigido fundamentalmente a restablecer la glucemia normal como la medida primaria para restaurar la homeostasis metabólica y prevenir la progresión de todo el cuadro clínico de la enfermedad, son el producto de una larga evolución que comenzó hace más de años y que culminó con la notable acumulación de información ocurrida en las últimas décadas. La Diabetes Mellitus está constituida por un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y / o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia a largo plazo a daño, disfunción o insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos Dra. Elisa Pérez Barrena

2 DIABETES MELLITUS: PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.
SERIO, COMÚN , CRECIENTE y COSTOSO. COMPORTAMIENTO EPIDÉMICO (prevalencia: aumenta la DM2). RELACIONADO: ESTILOS DE VIDA. ENVEJECIMIENTO. En países desarrollados y especialmente en vías de desarrollo. Entre las primeras 5 causas de consulta y mortalidad en población adulta. Predomina en ancianos ( 65 años) en países desarrollados y en el grupo de años en países en vías de desarrollo. Dada la disminución de las enfermedades transmisibles y de la disminución de la tasa de mortalidad general, se ha producido un aumento de la expectativa de vida de la población cubana (actualmente alrededor de 75 años), que está originando un envejecimiento de la población, lo que producirá un continuo aumento de la prevalencia de la DM durante los próximos 30 años, a menos que se desarrolle una mayor eficacia en el control de los factores de riesgo de Diabetes más importantes (sedentarismo, malos hábitos dietéticos, obesidad).

3 Objetivos del Programa Nacional de Diabetes Mellitus
Disminuir la morbilidad por Diabetes. Disminuir la mortalidad prematura por Diabetes. Reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes. Mejorar la calidad de la vida de las personas con Diabetes. DIAGNÓSTICO: GLUCEMIA EN AYUNAS Glucemia en ayunas es <5,6 mmol/L (100 mg/dL) es considerado normo glucemia. Glucemia es ≥ 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y < 7 mmol/L (126 mg/dL) es considerado como Glucemia en Ayuno Alterada (GAA). Glucemia es ≥ 7mmol/L (126 mg/dL) se considera el diagnóstico diabetes. PTG-O 2 horas Glucemia en ayunas es <5,6 mmol/L (100 mg/dL) y a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa es <7.8 mmol/L (140 mg/dL) se considera normoglucemia. Glucemia en ayunas es <5,6 mmol/L (100 mg/dL) y a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa es ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) y <11.1 mmol/L (200 mg/dL): TGA Glucemia en ayunas es ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL) y < 7 mmol/L (126 mg/dL) y a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa es ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) y <11.1 mmol/L (200 mg/dL): GAA y TGA. Glucemia en ayunas es ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL) y < 7 mmol/L (126 mg/dL) y a las 2 horas de la sobrecarga es ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL): de diabetes. Glucemia en ayunas es ≥7 mmol/L (126 mg/dL) y/o a las 2 horas de la sobrecarga es ≥11.1 mmol/L: diabetes. A la GAA y a la TGA se les llama genéricamente estados prediabético GLUCEMIA AL AZAR:  11,1 mmol/l con síntomas clásicos. Tomado de: Guías cubanas de la Práctica Clínica basadas en la evidencia sobre el pesquizaje, diagnóstico y tratamiento de la DM2.

4 Clasificación de la Diabetes Mellitus
DM Tipo 1: con números arábigos y no romanos Puede ser AUTOINMUNE o IDIOPÁTICA Presentación más frecuente en niños y adolescentes. Paciente delgado o en normopeso. Déficit absoluto de insulina (destrucción de células β): DM Tipo 2: Más frecuente en adultez o senectud y comienza a observarse en edades pediátricas Paciente usualmente en sobrepeso (80-90% de los pacientes). Combinación de resistencia periférica a la insulina y déficit relativo de insulina. Otros tipos específicos: Diabetes Gestacional Cuando la diabetes aparece durante el embarazo. Tendencia a la CETOACIDOSIS En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en conjunto con un comité de expertos internacionales, propusieron una clasificación que está actualmente vigente. Los cambios incluyeron, entre otros: eliminar los términos de Diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID) y Diabetes no insulinodependiente (DMNID). Se propuso utilizar los términos Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2 (con números arábigos, puesto que los números romanos a veces dan lugar a confusión). Defectos genéticos de la función de células β. Defectos genéticos de la acción insulínica Enfermedades del páncreas exocrino. Enfermedades endocrinas Inducida por fármacos o sust. químicas. Infecciones. Formas raras de origen inmunológico Otros síndromes genéticos asociados a DM.

5 DIABETES MELLITUS tipo 2
Población general: Prevalencia: se correlaciona con la prevalencia de Obesidad. Edad: Se espera que será la forma predominante de DM en los grupos años dentro de 10 años. 90% DM2 10% DM1 y  60 años 20%  30 años 5% En la actualidad asistimos a un incremento acelerado y alarmante de la DM 2 en niños y adolescentes, lo que ha determinado que se considere una verdadera epidemia. El aumento de la incidencia de la DM 2 en jóvenes se ha confirmado tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo.

6 DIABETES MELLITUS tipo 2
Es una enfermedad por lo que su diagnóstico se efectúa con frecuencia de forma casual, y no por sospecha clínica. Presencia de complicaciones vasculares al diagnóstico (12 al 40%) Con frecuencia forma parte del Síndrome plurimetabólico relacionado con la morbimortalidad cardiovascular. Es progresiva, a medida que transcurren los años su control metabólico va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o a progresivo deterioro de su secreción. POCO SINTOMÁTICA A diferencia de la población adulta, los niños con DM2 al momento del debut presentan cetonuria positiva en un 33% de los casos. Se debe hacer búsqueda de todas las posibles complicaciones, desde el momento del diagnóstico, en el paciente con DM-2. MICROALBUMINURIA: Marcador de disfunción endotelial y es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria en pacientes con DM-2. Buscar la presencia de albúmina en orina y determinar la función renal, inicialmente al diagnóstico (20 a 30% tendrá daño renal) , y luego repetir la evaluación anualmente. La creatinina plasmática aislada no es un buen indicador de función renal. La siguiente fórmula se basa en la creatinina plasmática de los pacientes y permite obtener el FG teórico: (140-edad) x Kg de peso FG* = x 0.85 (si es mujer u obeso) 72 x creatinina en mg%** FG NORMAL: ml/min. *Si es mujer u obeso multiplicar resultado final por 0.85. **Creatinina en mg% = creatinina en mom/l / 88.4

7 Evolución natural de la DM2
TGA RESERVA PANCREÁTICA DE CÉLULAS  (%) La disminución de los islotes de las células  pancreáticas preceden en el tiempo (unos 10 años) al desarrollo de la diabetes clínicamente manifiesta. De hecho, hasta que la masa de células  no disminuye por debajo del 50%, no se altera la glucemia basal. Las causas de la reducción de la masa de células  no son bien conocidas. AÑOS Tomado de Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:3H-11H

8 Fisiopatología de la DM2: DIABESIDAD
DISFUNCIÓN CÉLULAS  PANCREÁTICAS RESISTENCIA INSULINA + HIPERINSULINISMO COMPENSADOR que con los años va deteriorando la reserva pancreática.  HIPERGLICEMIA CRÓNICA que, junto con la acumulación de ácidos grasos libres, establecen un ambiente «tóxico» para la célula  FRACASO DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLUAS  OBESIDAD Sobre la base de una predisposición genética, los factores ambientales, entre los que se puede señalar la obesidad, la inactividad física, los malos hábitos dietéticos (aumento del consumo de grasas saturadas, de carbohidratos refinados y consumo disminuido de fibra dietética), intervienen en mayor o menor medida sobre la resistencia insulínica y la disfunción de la célula  (deterioro cuantitativo y cualitativo). La HIPERGLUCEMIA: Está asociada a múltiples efectos fisiológicos deletéreos, pues induce disfunción endotelial, promueve la formación de placas de ateroma y acelera la progresión de la hipertensión esencial. De igual modo, induce hiperfibrinogenemia e hipertrigliceridemia, con reducción en la concentración plasmática de LAD, disminución del activador del plasminógeno tisular (de modo que aumenta el riesgo de trombosis), hiperuricemia y aumento en la formación de moléculas de LID y LBD pequeñas y densas, las cuales tienen alto poder aterogénico. La RESISTENCIA A LA INSULINA: La RI se caracteriza por un déficit de acción de la insulina en los tejidos periféricos, aun en presencia de concentraciones sanguíneas elevadas (hiperinsulinemia). Las anormalidades fundamentales de la RI se hallan localizadas a la altura del posreceptor. La RI está íntimamente relacionada con el tejido adiposo y, especialmente, con el depósito abdominal o centrípeto.

9 Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2
Características DM-1 DM-2 Edad de aparición Más frecuente en jóvenes A partir de los 40 años Forma de presentación BRUSCA SOLAPADA SÍNTOMAS CLÁSICOS de la DM ESCASOS ESTADO NUTRICIONAL NORMAL O BAJO PESO 80% OBESOS APF de DM POCO COMÚN FRECUENTE AUTOINMUNIDAD COMÚN RARA CETOSIS PROPENSOS RARA VEZ Tratamiento con INSULINA Casi siempre indispensable, no responden a Antidiabéticos Orales (ADO) Inicialmente ADO Pueden precisar insulina para mejorar el control metabólico

10 ALARMA EPIDEMIOLÓGICA
Cada 10 segundos dos personas son diagnosticadas con Diabetes. Cada 10 segundos una persona muere por causas relacionadas a DM. En la infancia, la DM2 representa del 2-3% de todos los casos. Sin embargo, en los últimos años ha mostrado un incremento de 10 veces. Las personas con DM tienen una esperanza de vida reducida y una mortalidad 2 veces mayor que la población general. La DM es una de las enfermedades metabólicas más frecuentes. Es considerada una PANDEMIA. PRONÓSTICOS: Año 2010: millones de diabéticos Año 2025: 300 millones 1 por c/14 adultos La DM2 en niños y adolescentes es una realidad. La misma se presenta con mayor frecuencia en adolescentes de sexo femenino, obesas, con APF positivos, constatándose, muchas veces al examen físico, la presencia de acantosis nigricans (signo clínico de insulinorresistencia) Una mejoría en el cuidado de la DM aumentaría la esperanza de vida de estas personas, PERO esto a su vez llevaría una mayor Incidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares

11 Complicaciones de la DM2
MICROVASCULARES Nefropatía diabética. Retinopatía diabética. Neuropatía diabética (componente de daño directo a los nervios y un componente de alteración en los vasos que nutren a los nervios: vasa nervorum). COMPLICACIONES MACROVASCULARES Derivadas de la aparición de la aterosclerosis prematura y difusa : Enfermedad coronaria. Eventos cerebrovasculares. Enfermedad arterial periférica. Pie diabético. La DM es causa de invalidez cuando presenta las siguientes complicaciones: Insuficiencia renal crónica. Amputación de miembros. Enfermedad coronaria. Evento cerebro vascular Ceguera

12 para los parámetros de control
METAS para los parámetros de control de la DM2 Objetivos del control: Considerar no sólo el control metabólico, sino también todos los factores de riesgo CV. Anualmente se determinará glucemia en ayunas y postprandial, los niveles de EUA (excreción urinaria de albúmina), creatinina, filtrado glomerular (FG), perfil lipídico y examen oftalmológico para descartar la presencia de retinopatía. Si se consta anormalidades en el perfil lipídico y en los niveles de EUA (≥ 30 mg/24 horas), se repetirán estas determinaciones cada tres meses. lo que permitirá evaluar el resultado de la intervención terapéutica en los mismos.

13 GLICEMIA < 6.1 6.1 – 6.9 ≥ 7.0 < 7.8 7.8 – 9.9 ≥ 10.0 NIVEL
Buen control Control aceptable MAL control Glucemia de ayuno < 6.1 6.1 – 6.9 ≥ 7.0 Glucemia 2 horas posprandial < 7.8 7.8 – 9.9 ≥ 10.0 La glicemia en ayunas mide la PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA. La glicemia pp mide: PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA y la CAPACIDAD SECRETORA DE INSULINA POR EL PÁNCREAS EN RESPUESTA A UNA COMIDA (refleja mejor la fisiopatología de la enfermedad) Los picos de glucemia pp se producen por la pérdida de la fase inicial de secreción de insulina. Constituyen un factor importante que facilita el desarrollo de complicaciones diabéticas microvasculares. Son además un factor de riesgo independiente y progresivo de morbimortalidad por enfermedad cardio y cerebrovascular. LA GLUCEMIA A LAS 2 HORAS POST SOBRECARGA ES MEJOR MARCADOR DE RIESGO DE MUERTE QUE LA GLUCEMIA EN AYUNAS. LANCET 1999; 354: Diplomado de Aterosclerosis y su Factores de Riesgo

14 ¿Por qué es importante el control de las Glicemias?
Es importante porque... No existe retinopatía sin hiperglicemia No existe nefropatía sin hiperglicemia No existe neuropatía sin hiperglicemia Menos enfermedad cardiovascular sin hiperglicemia.

15 Hemoglobina glicosilada (HbA1c )
META HbA1c < 7% Mientras mayor sea el porcentaje, mayor será el promedio de las glicemias y mayor el riesgo de complicaciones La hemoglobina glucosilada es un examen que mide la cantidad de hemoglobina que se glucosila en la sangre, y brinda un buen estimado de qué tan bien está siendo tratada la DM durante los últimos 3 meses. Revela mayor información sobre el estado metabólico (glucémico) del paciente que la glucemia en ayunas, sin embargo esta última sigue siendo determinante para la decisión de modificaciones en el tratamiento. Cuando las concentraciones de glucosa se mantienen altas durante varias semanas, ya sea porque el paciente no ha sido tratado, o no ha logrado un buen control metabólico, o han fallado los mecanismos enzimáticos de destoxificación, los productos inestables que se producen en la cascada de reacciones se estabilizan y se transforman en los llamados productos finales de glicosilación, internacionalmente reconocidos como AGE (Advanced Glycosylation End Product), que no retornan a sus sustratos de origen después de haber logrado que disminuyan los niveles de glucosa. Las complicaciones vasculares son asociadas precisamente con los AGE.

16 ¿Por qué es importante reducir la HbA1c ?
DISMINUYE el riesgo de complicaciones Complicaciones microvasculares Infarto miocardio 37% 14% Muertes relacionadas a la diabetes 21% 1% Reducir HbA1c disminuye el riesgo de complicaciones: Data from the UKPDS demonstrated the substantial impact of good glycemic control on microvascular and macrovascular complications. In an analysis of these data, it was estimated that a 1% decrease in HbA1c, which reflects a measure of glycemia over the past 2–3 months, correlates with: 21% reduction in the risk of deaths related to diabetes (P < ) 37% reduction in the risk of microvascular complications (P < ) 14% reduction in the risk of myocardial infarction (P < ). These striking reductions in risk form the basis for diabetes management guidelines recommending aggressive targets for HbA1c in individuals with type 2 diabetes. Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. Stratton IM et al. BMJ :405–412 16

17 Otras metas en la DM2 HTA: < 130/80 mmHg.
Meta de TA en ptes con DM2 debe ser: IECAs, ARA-II y diuréticos tiazídicos deben ser la 1ra línea de tto en el paciente con DM2 + HTA. IMC (Kg/m²): < 25 Colesterol Total: < 5,2 mmol/l Triglicéridos: < 1,7 mmol/l < 130/80 mmHg. OBSERVACIONES: En la DM las alteraciones lipídicas son complejas y causan aumento de la síntesis de LDL hepática en la DM tipo 2. En caso de no alcanzar las metas terapéuticas con el tratamiento no farmacológico en un período de 6 a 12 semanas, está justificado el tratamiento farmacológico. La elección del agente hipolipemiante dependerá de la fracción lipídica alterada. Se debe realizar estudio lipídico en ayunas trimestral o con mayor frecuencia si el resultado no es adecuado o está bajo tratamiento. Los diabéticos deben mantener TA < 130/80 mmHg por lo que el paciente diabético DEBE SER TRATADO CON FÁRMACOS DESDE LA ETAPA DE PREHIPERTENSIÓN. El tratamiento de elección son los IECAs porque: Tienen perfil neutro sobre los lípidos, mejoran la sensibilidad a la insulina, no provocan hiperuricemia y producen NEFROPROTECCIÓN en la DM y en la nefropatía por HTA. También son de elección los diuréticos tiazidas a dosis bajas (25mg o menos) con lo cual mantienen la eficacia antihipertensiva, con neutralidad metabólica, y los ARA-II no disponibles en nuestro Cuadro Básico de Medicamentos.

18 Tratamiento de la DM2

19 Tratamiento NO farmacológico de la DM2
Educación diabetológica del paciente y sus familiares. Plan de alimentación, ejercicios físicos y hábitos saludables. NO FUMAR (factor independiente de riesgo de daño cardiovascular) Reducción de peso (5-10%) en el sobrepeso, capaz de controlar la mayoría de los problemas metabólicos en la DM2. No se recomienda la suplementación con micronutrientes minerales o con vitaminas antioxidantes como parte del tratamiento de la DM2 o como herramienta de prevención cardiovascular como parte del tratamiento de la DM2. Por lo general, menos del 10% de los pacientes tratados solamente con dieta y ejercicio, logran un control estricto de los niveles de glucemia.

20 Tratamiento Farmacológico en la DM2
Se debe iniciar tratamiento en toda persona que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con MEV en un período de 1 a 4 meses. Iniciar tratamiento con Antidiabéticos Orales (ADO) desde el momento del diagnóstico cuando el GRADO de DESCONTROL de la DM permite anticipar que las MEV no van a bastar para reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de control glucémico. El tratamiento estará dirigido a mejorar la sensibilidad a la insulina y, además, en los niños, proporcionar una maduración sexual y un crecimiento y desarrollo normal, así como educarlos para que sean capaces, pacientes y familiares, de desarrollar las habilidades necesarias para su autocontrol. En la edad pediátrica es aconsejable realizar en todos los casos de debut diabético el ingreso hospitalario.

21 Agentes para el tto farmacológico de la DM2
Sulfonilureas Glibenclamida Tolbutamida Glimepirida Glicazida Secretagogos rápidos Nateglinida Repaglinida InhibidoresAlfa glucosidasa Acarbosa Biguanidas Metformina Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona Incretinas Exenatide Inhibidores DPP4 Insulinas Lispro, glulisina Regular NPH, Mezclas 70/30, 75/25 Glargina Insulina inhalada En esta revisión bibliográfica se habla sobre el tratamiento con los hipoglucemiantes disponibles en la red de farmacias de Atención Primaria de Salud. Optimizar su uso-Combinarlos 21

22 Diferencias entre Biguanidas y Sulfonilureas
INSULINOSENSIBILIZADORAS SULFONILUREAS: SECRETAGOGOS Mecanismo de acción - Inhibe de la producción hepática de glucosa -  la sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina - No tiene ninguna actividad directa sobre las células β del páncreas Estímulo a la secreción de insulina por las células β del páncreas. Eficacia en monoterapia Reducción absoluta de 1.5 – 2.0% en HbA1c 1.0 – 2.0% en HbA1c Efectos 2rios frecuentes Gastrointestinales (Sabor metálico, epigastralgia, N, V, D, flatulencia) - Ganancia de peso (1.5 – 4 Kg) - Hipoglucemia (Fund. en  65 años) Contra indicaciones Enfermedades agudas o crónicas que pueden causar hipoxemia (ICC o respirat) Embarazo y Lactancia Insuficiencia renal y/o hepática Alcoholismo Úlcera gastroduodenal activa Estados hipoxémicos agudos Embarazo Lactancia Insuficiencia renal y/o hepática Alergia previa a una sulfonamida

23 Tratamiento con BIGUANIDAS
METFORMIN tab 500 mg: Es el único ADO que cuando es usado en monoterapia ha mostrado una reducción en las complicaciones macrovasculares de la DM2. Tratamiento de elección del paciente OBESO. No produce aumento de peso y mejora el perfil lipídico, ya que disminuye los niveles de TG y aumenta los de HDL. Adultos y niños > 12 años: Dosis inicial es de 500 mg dos veces al día, ingeridas después de as principales comidas. La acción máxima se alcanza a los 10 días. Las dosis se ajustan cada días, de acuerdo a los controles glicémicos. El efecto adverso más preocupante de la metformina, es la acidosis láctica, cuya incidencia, por fortuna, es de apenas 3 por cada pacientes/año. Los síntomas de acidosis láctica son inespecíficos e incluyen malestar general no explicado, letargia, diarrea o malestar epigástrico y polipnea. Ventajas del uso de metformin: No aumenta peso No hipoglucemias Pocos efectos adversos Buena aceptación Bajo costo. Los adolescentes responden a esta terapia de forma similar a lo que ocurre en los adultos, mejorando los niveles de HbA1c y de glucemia en ayunas.

24 Tratamiento con sulfonilureas
Si el paciente no es obeso puede ser el hipoglucemiante inicial de elección. Comenzar con ½ ó 1 tableta en el desayuno y se aumenta la dosis hasta un máximo de 20mg añadiéndolo en comida y si es necesario en almuerzo. La dosis varía de 500mg a 3g diarios, comenzando con 1tab en Des. Es de utilidad especialmente en diabéticos ancianos, con poca elevación de la glucemia y en los casos que la glibenclamida a dosis mínima origine hipoglucemias. GLIBENCLAMIDA tab 5mg: TOLBUTAMIDA tab 500mg: El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secreción de insulina endógena en los diabéticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar hipoglucemia, estimular el apetito y aumentar el peso corporal. Pediatras y endocrinólogos utilizan sulfonilureas como drogas de 2da línea, en aquellos que no toleran la metformina.

25 INSULINA en la DM2. Indicaciones
Insuficiencia pancreática, renal o hepática Aquellos pacientes con DM 2 que presenten: Descompensaciones hiperglucémicas agudas: Hiperglucemia asociada con osmolaridad. Hiperglucemia basal (> mg/dl), muy sintomático (polidipsia, poliuria y marcada pérdida de peso y/o cetonuria). De forma provisional ante determinadas circunstancias intercurrentes: IMA, cirugía mayor, tto con corticoides, gestación, etc Fracaso primario o secundario al tto con fármacos orales: Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 2-3 meses, en ausencia de obesidad. La producción de insulina por una persona normal, delgada y saludable es de 18 a 40 U/día, o alrededor de U/kg/día. Aproximadamente el 50% de esta cantidad se secreta en el estado basal, y el otro 50% como reacción a las comidas. Cuando el paciente diabético requiere dosis de insulina menores de 0.5 U/Kg/día es porque tiene algo de producción endógena de la hormona o son más sensibles a esta (DM2, pacientes normopesos) Tomado de: Goodman  Gilman. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Vol

26 INSULINA en la DM2 Insulina de acción intermedia (NPH): Se utiliza al acostarse pues mejora la glucemia del ayuno. Dosis: U/kg/día. Suele aumentar con la progresión de la enfermedad y en pacientes obesos. Las dosis se ajustarán según controles de glicemia en ayunas. Cuando se requiere más de 25 a 30 unidades de insulina NPH o lenta: Administrar ⅔ partes de la dosis en la mañana y ⅓ en la noche. Si no se consigue control metabólico adecuado será necesario insulina de acción rápida antes de las comidas. Toda modificación de la pauta de insulina debe ir acompañada de un incremento temporal de la frecuencia de autoanálisis de la glicemia. Las variaciones de dosis no serán superiores a 2-4 UI cada 3 días. La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es un preparado que pertenece al grupo de las insulinas de acción intermedia, la cual comienza su efecto metabólico entre 2 y 4 h, alcanza su pico máximo de acción entre 8-14 h y tiene una duración máxima de h. Por su pico máximo se considera ideal para utilizarla en 2 dosis diarias (mañana y noche). Si la indicación de la insulinización es el mal control glucémico, mantener los antidiabéticos orales a la misma dosis y añadir una dosis de insulina NPH, NPL antes de acostarse, o insulina glargina por la mañana o antes de acostarse: 10 UI o 0,15 UI/kg; (dosis de 0,2 – 0,3 UI/Kg pueden ser más apropiadas en pacientes obesos) ALERTAR sobre síntomas y signos de HIPOGLICEMIA: ansiedad, temblor, palpitaciones, sensación nauseosa, transpiración y palidez. La falta de glucosa a nivel cerebral se expresa por cefalea, confusión, dificultad para concentrarse, hasta pérdida de conciencia, convulsiones y coma.

27 ¿Con cuál antidiabético empezar?
En la valoración inicial se deben tener en cuenta 3 criterios: PACIENTE INESTABLE es aquel que presenta pérdida muy rápida de peso y/o cetonuria; y la presencia de una condición intercurrente que genere descompensación metabólica. IMC Glucemia inicial Estabilidad clínica Tomado de la Guía de APS para el tratamiento y control de la DM2.

28 Paciente clínicamente estable y con sobrepeso
GLICEMIA < 15 mmol/l GLICEMIA ≥ 15 mmol/l Iniciar con MEV Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera elección es iniciar monoterapia con Metformina. También se puede iniciar monoterapia con sulfonilureas, pero el paciente puede ganar peso. La 3ra línea es iniciar terapia con Meglitinidas, acarbosa o una tiazolidinediona. Iniciar con MEV y un fármaco para reducir rápidamente la glucotoxicidad. La 1ra elección es iniciar monoterapia con un insulinosecretor (glibenclamida) También se puede iniciar insulinoterapia. Una 3ra opción es iniciar terapia combinada de insulina en la noche + sulfonilurea en el día.

29 INSULINOTERAPIA de entrada, aunque pueda ser transitoria.
Paciente inestable con Glicemia ≥ 15 mmol/l SOBREPESO SIN SOBREPESO INSULINOTERAPIA de entrada, aunque pueda ser transitoria. Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o cetoacidosis deben ser tratadas en servicios de urgencia y se debe iniciar tratamiento con insulina o análogos de la insulina, adaptando las dosis a las necesidades individuales de cada caso en particular. A veces es necesario mantener esta terapia por un tiempo prolongado (meses o años), antes de valorar el cambio a la terapia con fármacos orales.

30 Paciente estable y sin sobrepeso
GLICEMIA < 15 mmol/l GLICEMIA ≥ 15 mmol/l Iniciar con MEV + INSULINA de entrada, aunque pueda ser transitoria. También se puede iniciar con terapia combinada de: insulina (noche) + sulfonilurea (día) Iniciar con MEV Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la 1ra elección es iniciar: monoterapia con insulinosecretor. También se puede iniciar monoterapia con Metformina.

31 Combinaciones posibles
Al ser la DM2 una enfermedad progresiva, la terapia de combinación con agentes de actividad diferente puede ser necesaria tempranamente y la mayoría de los pacientes necesitarán insulina con el tiempo. Es válida la asociación de metformin con glibenclamida o tolbutamida, antes de pasar a la asociación (o sin asociarse) con insulina. La combinación de fármaco antidiabético oral e insulina no solo es útil para mejorar el control en los pacientes con fracaso secundario a la monoterapia oral o terapia combinada oral, sino que también ha mostrado ventajas en pacientes con DM2 tratados con insulina pero no adecuadamente controlados con dos o tres dosis de insulina (>70 UI/día) o con elevados requerimientos insulínicos para mantener un control aceptable (>1 UI/kg/día); la adición al tratamiento insulínico de sulfonilurea, metformina o acarbosa ayuda a mejorar el control y disminuir los requerimientos insulínicos.

32 CONCLUSIONES El tratamiento de la DM2 precisa un abordaje multifactorial, en el que el control glucémico es sólo uno de los factores a considerar. Dependiendo del patrón clínico y de las anomalías o complicaciones asociadas, el médico tiene a su disposición herramientas terapéuticas claramente efectivas. Metformina es el fármaco de primera elección en la DM2.

33 CONCLUSIONES Los hipoglucemiantes orales estimulan la secreción de insulina, mientras los normoglucemiantes mejoran la utilización periférica de la glucosa, lo cual permite un uso eficiente de la insulina endógena. Para los pacientes con una marcada deficiencia en la secreción insulínica están disponibles diversas formas de insulina.

34 Bibliografía 1 Guía Cubana de la Práctica Clínica basada en la evidencia sobre el pesquisaje, diagnóstico y tratamiento de la DM Disponible en: Programa Nacional de Diabetes Mellitus Disponible en: Alvarez Seijas E y otros. Algunos aspectos de actualidad sobre la hemoglobina glucosilada y sus aplicaciones. Disponible en: Catelo Elías-Calles L; Licea Puig ME. Dislipoproteinemia y diabetes mellitus. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(2): Disponible en: Gonzáles Suárez R.: Un nuevo paradigma para la época de la prevención de la diabetes. Disponible en: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Disponible en: Calderón Montero A. Epidemiología, genética y mecanismos patogénicos de la diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:3H-11H. Disponible en: The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management—2002 Update. Disponible en:

35 Bibliografía 2 Triana Mantilla ME. La hiperglicemia y sus efectos tóxicos. un concepto patogénico para la micro y macroangiopatía diabética. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2): Disponible en: Tratamiento combinado de la diabetes tipo 2 . Disponible en: Cruz Hernández J; Licea Puig ME. Revisión bibliográfica. Glucosilación no enzimática y complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Disponible en: Vera González M; Neraldo Orlandi González. Análogos de la insulina, una nueva esperanza.  2008 Disponible en: Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia. Disponible en: Guia Clínica de Diabetes Mellitus del Grupo Diabetes SAMFyC. Disponible en: Martín Manzano JL. Tratamiento con Insulina. Disponible en: Hoja informativa de METFORMIN emitida por el CDF Diplomado: ATEROSCLEROSIS Y SUS FACTORES DE RIESGO. CIRAH Dr. Fernández-Britto