EFECTO DEL TRATAMIENTO

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1 EFECTO DEL TRATAMIENTO
ANTIDIABÉTICO EN EL PESO CORPORAL

2 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
ADIPOSIDAD ECTÓPICA DISFUNCIÓN CÉLULA BETA RESISTENCIA A LA INSULINA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 Desde el punto de vista fisiopatológico, la diabetes tipo 2 se caracteriza por un estado de resistencia a la insulina y por un defecto de secreción de insulina por la célula beta. La hipótesis lipocéntrica (o lipotóxica), sostiene que el depósito de tejido adiposo ectópico sería la causa de la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos (músculo, hígado) y del fallo de la célula beta. El tejido adiposo ectópico es metabólicamente disfuncionante y segrega citoquinas proinflamatorias (interleucinas, TNF), altera la producción de adipoquinas (déficit de adiponectina), y conduce a un exceso de ácidos grasos libres (AGL). Todo ello contribuye a la resistencia a la insulina, al defecto de secreción de insulina y al estado inflamatorio de bajo grado que caracterizan a la diabetes tipo 2. HIPERGLUCEMIA 2

3 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
LA GANANCIA DE PESO INCREMENTA EL RIESGO DE DIABETES TIPO 2 En los países occidentales, casi el 90% de los casos de diabetes tipo 2 pueden ser atribuidos a la ganancia de peso (IDF, 2003). Cambios pequeños de peso en adultos, suponen un notable aumento del riesgo de diabetes tipo 2. Este fenómeno se debe al aumento de la insulinoresistencia que supone la ganancia de peso. En los pacientes con diabetes, la ganancia de peso aumenta la insulinoresistencia, agrava la hiperglucemia y acelera la a progresividad de la enfermedad. 3

4 BENEFICIOS DE UNA PÉRDIDA DE PESO DEL 10% DEL PESO CORPORAL
EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL BENEFICIOS DE UNA PÉRDIDA DE PESO DEL 10% DEL PESO CORPORAL Mejoría de los factores de riesgo Reducción de morbimortalidad % Un buen número de trabajos han probado el beneficio que una pérdida del 5% ó el 10% del peso actual provoca sobre los principales factores de riesgo cardiovascular Esta revisión de Jung cuantifica el beneficio de la pérdida de peso, no sólamente en cuanto a los factores de riesgo, sino también en los resultados finales de mortalidad. Abreviaturas: PAS/PAD = presión arterial sistólica/diastólica CT= colesterol total LDL= colesterol LDL HDL= colesterol HDL TG= trigñicéridos GA= glucemia plasmática en ayunas A1c= hemoglobina glicosilada CV= cardiovascular PAS/PAD (mmHg) CT (%) LDL (%) HDL (%) TG (%) GA (%) A1c (%) DIABETES MORTALIDAD POR DIABETES MORTALIDAD CV MORTALIDAD TOTAL 4 Jung RT. Br Med Bul. 1997;53:

5 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
GANANCIA DE PESO Y TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO Estudio UKPDS La ganancia de peso asociada al tratamiento antidiabético es especialmente importante en la diabetes tipo 2, donde casi el 90% de los pacientes ya tienen sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico. La cohorte del UKPDS nos ilustró sobre varios aspectos de este problema: Cualquier tipo de tratamiento (dieta, antidiabéticos orales, insulina) se asoció a ganancia de peso. Respecto a los pacientes tratados convencionalmente (dieta), la mayor ganancia de peso se dio con insulina (4-5 kg) y sulfonilureas (2,6-1,7 kg). Metformina tuvo un efecto limitante de la ganancia de peso asociada a insulina o secretagogos. Existe una correlación positiva entre control glucémico y ganancia de peso. Se engordó más con tratamiento intensivo que con tratamiento convencional: 3,1 kg en 10 años. La ganancia de peso es proporcional a la corrección de la glucemia y principalmente se relaciona con el control de la glucosuria. La mayor parte de la ganancia de peso ocurrió durante el primer año de tratamiento. Lancet 1998;352: 5

6 MECANISMOS DE GANANCIA DE PESO POR INSULINA Y SECRETAGOGOS
EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL MECANISMOS DE GANANCIA DE PESO POR INSULINA Y SECRETAGOGOS DISMINUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO Disminución del metabolismo basal por la mejora del control glucémico Reducción de la glucosuria INCREMENTO DE LA INGESTA CALÓRICA Compensación de hipoglucemias Resistencia central al efecto anorexígeno de la insulina EFECTO ANABÓLICO Hiperinsulinismo periférico con la administración de insulina exógena (↑ depósito adiposo) La ganancia de peso es un problema frecuente con la insulinoterapia y contribuye a la resistencia a la insulinización por parte del paciente (baja autoestima) y del médico (empeora la dislipemia, la HTA y la resistencia a la insulina). En realidad no se sabe con seguridad por qué los pacientes ganan peso con el tratamiento con insulina o con fármacos secretagogos (sulfonilureas, glinidas). Posiblemente la causa es multifactorial y se deba a una combinación de los siguientes factores: - La insulina reduce el metabolismo basal (menor gasto energético)1. Un control insuficiente de la glucemia incrementa el índice metabólico y, por consiguiente, la mejora del control de la glucemia disminuye el metabolismo basal. Si no se modifica la ingesta de calorías en consecuencia, se producirá entonces un aumento de peso. Disminución del gasto energético: La mejora del control metabólico reduce la glucosuria (secreción de glucosa a través de la orina), y se pierden menos calorías de esta manera. En pacientes mal controlados, la corrección de la glucosuria conduce a un balance energético positivo (puede explicar el 70% de la ganancia de peso asociada a la insulinoterapia) 1. 2) Incremento de la ingesta calórica: - Normalmente, la insulina suprime la ingesta de alimentos a través del efecto anorexígeno que produce en las vías de control del apetito del sistema nervioso central. Se ha sugerido que este efecto de la insulina en los enfermos de diabetes está disminuido. - El temor a sufrir una hipoglucemia puede inducir a un mayor picoteo entre las comidas, aumentando la ingesta de calorías. 3) Efecto anabólico de la insulina. Además, aparte de las modificaciones en la ingesta o el uso de calorías, la utilización de insulina puede incrementar tanto la lipogénesis como la masa muscular debido a su naturaleza anabólica2. 4) En situación fisiológica, la insulina endógena sufre vía portal un primer paso hepático que elimina el 50-70% de la insulina segregada por el páncreas, antes de entrar en la circulación periférica. Cuando tratamos a un paciente con insulina (vía subcutánea), existe un hiperinsulinismo periférico y un hipoinsulinismo hepático relativos. Esto conduce a efectos anabólicos (incremento de tejido graso y de masa magra) y a una reducción del índice metabólico y del gasto energético. Acciones de la insulina: captación periférica de glucosa (músculo), inhibición de la producción endógena de glucosa (hígado: gluconeogénesis, glucógenolisis), lipogénesis (acción anabólica: acumula el exceso de energía como tejido adiposo), efectos en el SNC (atraviesa barrera hematoencefálica: inhibe el apetito) Carlson et al. Diabetes 1993;42: Birkeland et al. J Intern Med 1994;236: 6

7 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
GANANCIA DE PESO Y TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO Estudio ADOPT 1 2 3 4 5 Tiempo (años) kg 100 96 92 88 Rosiglitazona vs Metformina (6.3 a 7.4), P<0.001 Rosiglitazona vs Glibenclamida (2.0 a 3.1), P<0.001 Glibenclamida Metformina Rosiglitazona • RSG: + 4,8Kg • MTF: -2,9Kg • GliB: +1,6Kg El estudio ADOPT, es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble-ciego, que reclutó a 4360 pacientes con diabetes tipo 2 de inicio que fueron tratados durante una media de 4 años con metformina, glibenclamida o rosiglitazona. Mientras que los pacientes tratados con meformina perdieron cerca de 3 kg peso, los pacientes tratados con sulfonilurea y glitazona ganaron peso (1.6 y 4.8 kg, respectivamente). En definitiva, la monoterapia con glitazona se asocia a una ganancia ponderal de 8 k en comparación con el tratamiento con metformina. Referencia Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43 Khan SE: N Engl J Med 2006;355: 7

8 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Las glitazonas inducen redistribución de los compartimentos del tejido adiposo Estudio ADOPT Effects of Pioglitazone versus diet and exercise on metabolic health and fat distribution in upper body obesity Rosiglitazona reduce la grasa visceral abdominal en diabéticos tipo 2 El incremento de peso inducido por las glitazonas o tiazolidinedionas (TZD) se debe a 2 factores: 1) retención hidrosalina, 2) incremento de la masa grasa. No obstante, promueven una redistribución de la grasa corporal: expanden el compartimento subcutáneo, mientras que la grasa visceral no aumenta o disminuye. El aumento de peso asociado a pioglitazona se debe en un 75% al incremento del agua corporal (al menos a corto plazo: 3 meses). Comparado con glipizida, produce menos incremento de la grasa corporal (total y abdominal) y redistribuye los compartimentos del tejido adiposo (reduciendo la adiposidad visceral). Las TZD mejoran la sensibilidad insulínica pero paradójicamente incrementan el peso corporal y el % de materia grasa, quizás porque promueven una redistribución del tejido adiposo (disminución de grasa visceral) y la remodelación/diferenciación del tejido adiposo (reclutando adipocitos más pequeños). Shadid S. Diabetes Care 2003;26: Gastaldelli A. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:

9 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
A Placebo-Controlled Trial of Piogliatazone in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis Pioglitazona mejora la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La diabetes tipo 2 se asocia a hígado graso no alcohólico, un proceso cuyo espectro abarca desde la esteatosis benigna a la cirrosis hepática. Es la causa más frecuente de transaminasitis. La elevación de GPT (ALT) predice el desarrollo de diabetes tipo 2 con independencia de la obesidad. Se asocia a insulín resistencia y se correlaciona con las necesidades de insulina en la diabetes tipo 2. La pérdida de peso es el tratamiento estándar. Glitazonas y metformina han dado buenos resultados en estudios no controlados. Estudio preliminar en 55 pacientes con diabetes tipo 2 o intolrencia a la glucosa y con DM2 o ITG y EHNA confirmada por biopsia. Ensayo controlado: dieta + placebo frente a dieta + pioglitazona 45 mg/d durante 6 meses. Pioglitazona no sólo mejoró el perfil metabólico de los pacientes (tolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, niveles de adiponectina). También redujo de forma significativa la esteatosis, la inflamación y la necrosis; la fibrosis se redujo de forma no significativa frente a placebo y dieta. n: 55 con DM2 o ITG 6 meses pioglitazona 45 mg vs placebo Belfort R. N Engl J Med 2006;355:

10 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Cambios en el peso corporal (kg) frente a placebo En el presente metanálisis se incluyeron 216 estudios controlados y de cohorte, y 2 revisiones sistemáticas. De todos los fármacos antidiabéticos tradicionales, sólo metformina y L-acarbosa presentaron un efecto ponderal neutro o discretamente favorable. El resto de fármacos (sulfonilureas, glinidas, glitazonas) se asociaron a ganancia de peso (1-5 kg). Salvo L-acarbosa, que tiene menos potencia hipoglucemiante, el resto de fármacos (metformina, sulfonilureas, glinidas, glitazonas) presentaron una eficacia hipoglucemiante similar, alcanzando reducciones de la HbA1c de un 1% aproximadamente. 10

11 MECANISMOS DE PÉRDIDA DE PESO CON METFORMINA
EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL MECANISMOS DE PÉRDIDA DE PESO CON METFORMINA Pérdida de peso corporal en obesos con y sin diabetes Disminución de grasa visceral Mecanismos de pérdida de peso: disminución del apetito reducción de la hiperinsulinemia Ann Intern Med 2002;137:25-33. MECANISMOS DE PÉRDIDA DE PESO CON INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA Disminuye la absorción de calorías Efectos adversos gastrointetinales Nathan DM. Diabetes Care 2009;32:193. 11

12 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
La terapia insulínica intensiva se asocia a mayor ganancia de peso y empeora los factores de riesgo vascular Estudio DCCT El tratamiento insulínico intensivo se asocia a ganancia de peso. En el estudio DCCT, tras una media de seguimiento de 6 años, los pacientes con diabetes tipo 1 que siguieron tratamiento insulínico intensivo ganaron más peso que el grupo tratado con pautas convencionales de insulina. Los pacientes que engordaron más tenían mayores incrementos de presión arterial y peor perfil lipídico (comparando 1er y 4º cuartiles según ganancia de peso en pacientes con terapia intensiva). La ganancia de peso en la diabetes tipo 1 se asocia a resistencia insulínica, necesidad de mayores dosis de insulina para obtener control glucémico, y peor perfil metabólico. Purnell JQ. JAMA 1998;280:140-6. 12

13 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Existe una correlación directa entre control glucémico y ganancia de peso El tratamiento antidiabético intensivo se asocia a una ganancia media de peso del 2% del peso corporal. El 28% y el 14% de los pacientes de la rama intensiva de los estudios ACCORD y ADVANCE, respectivamente, incrementaron >10% su peso corporal a lo largo del estudio. Montori VM. Ann Intern Med 2009 13

14 A1c EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
LIMITACIONES DEL ENFOQUE GLUCOCÉNTRICO DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES BENEFICIO MICROVASCULAR A1c ¿BENEFICIO CARDIOVASCULAR? Empeora FRCV resistencia a la insulina SAHOS Las guías actuales de tratamiento de la diabetes tipo 2 se centran en los beneficios del control glucémico (enfoque glucocéntrico), sin resaltar los efectos en el peso corporal del tratamiento antidiabético. Según datos del estudio UKPDS, el descenso de un punto de la HbA1c con los tratamientos antidiabéticos clásicos, se asocia a una ganancia ponderal de unos 3 kg. La ganancia de peso tiene múltiples efectos desfavorables sobre la salud Incrementa el riesgo vascular, al empeorar el perfil lipídico, aumentar las cifras tensionales y empeorar la resistencia a la insulina y el control glucémico. También predispone al síndrome de apnea del sueño (SAHOS). La ganancia de peso se asocia a un mayor riesgo de cáncer. Aumenta la resistencia a la insulina, por lo que incrementa las necesidades de tratamiento antidiabético y acelera el deterioro funcional de las células beta. Favorece la baja autoestima de los pacientes. Supone una barrera para intensificar el tratamiento PESO resistencia a la insulina Disfunción célula beta calidad de vida efectos psicológicos cáncer 14

15 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Los inhibidores de la DPP4 tienen un efecto ponderal neutro Las nuevas terapias basadas en las incretinas no tienen un efecto desfavorable en el peso corporal. Los estudios realizados con los inhibidores de la DPP-4 confirman que estos fármacos tienen un efecto ponderal neutro. 15

16 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Estudio de 52 semanas de sitagliptina frente a glipizida añadidas a metformina Variación media del peso corporal P<0,001 32% 5% 10 20 30 40 50 Semana 52 Incidencia (%) Hipoglucemia Sulfonilurea + metformina (n=416) Sitagliptina 100 mg/día + metformina (n=389) 3 2 1 -2.5 kg p<0.001 Peso corporal (kg ± EE) - 1 La combinación de metformina con sitagliptina proporciona un control glucémico similar que la asociación de metformina y sulfonilurea, pero sin ganancia de peso y con un menor riesgo de hipoglucemia. La gráfica de la izquierda muestra la variación del peso corporal observada durante el período de estudio de 52 semanas con sitagliptina (100 mg/día) más metformina (≥ 1500 mg/día) y de sulfonilurea (glipizida) más metformina. Sitagliptina (100 mg/día) más metformina (≥ 1500 mg/día) indujo una disminución significativa del peso corporal que se mantuvo hasta la semana 52 del estudio (–1,5 kg), mientras que la sulfonilurea más metformina indujo un aumento significativo del peso corporal respecto a los valores basales (1,1 kg). La diferencia de peso corporal entre los grupos de tratamiento con sitagliptina (100 mg/día) más metformina (≥ 1500 mg/día) y con sulfonilurea más metformina fue significativa (–2,5 kg, P < 0,001). La gráfica de la derecha indica que sitagliptina (100 mg/día) con metformina (≥ 1500 mg/día) indujo una incidencia de episodios hipoglucémicos menor que la sulfonilurea más metformina (5% frente al 32%, respectivamente). La diferencia en cuanto a la hipoglucemia entre los grupos de tratamiento con sitagliptina (100 mg/día) más metformina (≥ 1500 mg/día) y con sulfonilurea más metformina fue significativa (27%, P < 0,001). - 2 - 3 1 2 2 4 3 8 5 2 Sulfonilurea + metformina (n=584) S e m a n a Sitagliptina 100 mg/día + metformina (n=588) Δ del peso corporal = –2,5 kg [–3,1, –2,0] (P<0,001); variación de MMC desde el momento basal hasta la semana 52: glipizida: +1,1 kg; sitagliptina: –1,5 kg (P < 0,001) Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205. 16

17 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Diferencia de peso corporal (kg) tras el tratamiento con Inhibidores de la DPP-4 u otros fármacos antidiabéticos. Metanalisis En pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan los objetivos de control glucémico con metformina, la asociación de inhibidores de DPP-4 reduce la HbA1c de manera similar a las sufonilureas o pioglitazona, con un efecto neutro en el peso corporal (ver gráfico) y un menor riesgo de hipoglucemias. Karagiannis T. BMJ 2012 17

18 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
EFECTO EN EL PESO CORPORAL DE LAS TERAPIAS ANTIDIABÉTICAS DE SEGUNDA LÍNEA ASOCIADAS A METFORMINA EN COMPARACIÓN CON PLACEBO Los análogos del GLP-1 son los únicos fármacos que promueven una pérdida de peso significativa en pacientes con diabetes tipo 2. En esta revisión sistemática, los análogos del GLP-1 fueron la única terapia que combinada con metformina presentó un efecto ponderal favorable. La combinación metformina-inhibidores de la DPP-4 y metformina-inhibidores de la alfa-glucosidasa tuvieron un efecto ponderal neutro. Macintosh B, 2011 18

19 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
El incremento de peso asociado a los fármacos antidiabéticos debería ser un factor a considerar en la elección del tratamiento antidiabético. En este metanálisis, los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con metformina en asociación con sulfonilureas, glinidas y tiazolidinedionas incrementaron su peso (2.06 kg, 1.77 kg y kg , respectivamente, comparado con placebo). La asociación de metformina con inhibidores de la alfa-glucosidasa o inhibidores de la DPP-4 no modifica el peso corporal. La asociación de metformina con análogos del GLP-1 se asocia a pérdidas moderadas de peso (−1.74 kg).Comparados con sulfonilureas y tiazolidinedionas, los análogos del GLP-1 se asocian a una reducción de unos 4 kg, lo que puede acercarse en algunos pacientes al objetivo de reducción del 5% del peso corporal que se recomienda alcanzar para mejorar la resistencia a la insulina y mejorar el perfil de riesgo cardiovascular. 19

20 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Mecanismos por los que los análogos del GLP-1 reducen el peso corporal GLP-1 Saciedad Mecanismos por lo que los análogos del GLP1 reducen el peso corporal: - Los análogos del GLP-1 inducen saciedad al retrasar el vaciamiento gástrico ; además, disminuyen la secreción ácida por lo que retrasan la absorción de alimentos. - Los análogos del GLP-1 actúan a nivel del SNC (áreas postrema y subfornical) ejerciendo una acción anorexígena. Vaciamiento gástrico Secreción ácida Ingesta energética Kieffer, Habener. Endocr Rev 1999;20:876–913. Flint et al. J Clin Invest 1998;101:515–20 Wettergren et al. Dig Dis Sci 1993;38:665–73. During et al. Nat Med 2003;9:1173–9 20

21 ] EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Pérdida de peso con liraglutida o exenatida en pacientes tratados con metformina Tiempo desde la randomización (semanas) 4 8 12 16 20 26 -1 -2 ] Cambio de peso corporal (kg) -3 NS En el estudio LEAD-6, liraglutida y exenetida alcanzaron una pérdida de peso similar en pacientes tratados con metformina. -4 -5 Liraglutida 1.8 mg OD Exenatida 10 μg BID Blonde et al. Can J Diabetes 2008;32(Suppl): A107 (LEAD 6). 21

22 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
En pacientes con diabetes tipo 2 en los que la pérdida de peso sea un objetivo primordial, las pautas terapéuticas recomendadas en el reciente consenso de la ADA y la EASD son la combinación de metformina con inhibidores de la DPP-4 o co análogos del GLP-1. Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 22

23 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
En pacientes con diabetes tipo 2 en los que la pérdida de peso sea un objetivo primordial, las pautas terapéuticas recomendadas en el reciente consenso de la ADA y la EASD son la combinación de metformina con inhibidores de la DPP-4 o co análogos del GLP-1. Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 23

24 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes Tasa de remisión de diabetes a 2 años % En pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad importante (IMC >35 kg/m2), la cirugía bariátrica es una alternativa a considerar. En este estudio, un 75% de los pacientes sometidos a bypass gástrico en Y de Roux y un 95% de los pacientes intervenidos mediante derivación biliopancreática mantenían una remisión de la diabetes a los 2 años de la cirugía. Se definió como remisión de diabetes la presencia de una glucemia plasmática en ayunas <100 mg/dL y una HbA1c <6.5% sin necesidad de tratamiento farmacológico. Mingrone G. N Eng J Med 2012;366:1577. Remisión de diabetes: GB <100 mg/dL y HbA1c <6.5% sin tratamiento farmacológico RYGB: bypass gástrico en Y de Roux. BPD: derivación biliopancreática. 24

25 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL
PUNTOS CLAVE • El 85% de los pacientes con DT2 presentan sobrepeso u obesidad. • La pérdida de peso constituye un objetivo básico en el tratamiento de la gran mayoría de los pacientes con DT2. • El tratamiento con SU, glinidas, glitazonas e insulina incrementa el peso corporal. • La ganancia de peso aumenta la resistencia a la insulina, acelera el deterioro de las células beta y empeora el perfil de riesgo vascular de los pacientes con DT2. • Los fármacos antidiabéticos que tienen un efecto ponderal neutro o favorable son metformina, inhibidores de la alfa glucosidasa, inhibidores de la DPP-4 y agonistas del GLP-1. En pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad importante (IMC >35 kg/m2), la cirugía bariátrica es una alternativa a considerar. En este estudio, un 75% de los pacientes sometidos a bypass gástrico en Y de Roux y un 95% de los pacientes intervenidos mediante derivación biliopancreática mantenían una remisión de la diabetes a los 2 años de la cirugía. Se definió como remisión de diabetes la presencia de una glucemia plasmática en ayunas <100 mg/dL y una HbA1c <6.5% sin necesidad de tratamiento farmacológico. 25

26 EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL APLICABILIDAD CLINICA
Dada la importancia del exceso de la adiposidad corporal en la progresión de la DT2 y en el incremento de riesgo cardiovascular, resulta lógico plantear estrategias terapéuticas que faciliten el control simultáneo de la hiperglucemia y del sobrepeso y la obesidad que habitualmente coexisten con la DT2. En este sentido, la metformina y los fármacos incretínicos (inhibidores de la DPP-4 y análogos del GLP-1), junto con la modificación intensiva del estilo de vida, deberían ser considerados tratamientos de elección. En pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad importante (IMC >35 kg/m2), la cirugía bariátrica es una alternativa a considerar. En este estudio, un 75% de los pacientes sometidos a bypass gástrico en Y de Roux y un 95% de los pacientes intervenidos mediante derivación biliopancreática mantenían una remisión de la diabetes a los 2 años de la cirugía. Se definió como remisión de diabetes la presencia de una glucemia plasmática en ayunas <100 mg/dL y una HbA1c <6.5% sin necesidad de tratamiento farmacológico. 26