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Publicada porLuz De los Santos Modificado hace 9 años
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1 Estudio de factores pronósticos y desarrollo de un modelo predictivo de lisis tumoral en pacientes con leucemia mieloide aguda Sevilla. 19 de Junio de 2008.
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2 Constelación de alteraciones metabólicas asociadas a la rápida destrucción de las células tumorales. El SLT se caracteriza por: Niveles séricos elevados de ácido úrico, fosfatos y potasio. Hipocalcemia secundaria. Fracaso renal agudo. Complicación grave pero no están establecidos: definición, incidencia, morbi-mortalidad asociada. Definición del síndrome de lisis tumoral agudo (SLT)
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3 Fisiopatología del SLT K P Ac. Nucleicos Hiperkaliemia Conducción cardiaca Fracaso renal agudo Otros factores: lisozima, deshidratación Complicación amenazante para la vida: el SLT debe ser prevenido/tratado eficazmente Lisis celular Hiperfosfatemia (+ Ca CaP) Hipocalcemia Nefrocalcinosis aguda Nefrocalcinosis aguda Degradación hepática Hiperuricemia de purinas (xantina oxidasa) Jeha. Semin Hematol. 2001;38(suppl 10):4-8. Neoplasias muy proliferativas (Burkitt, LLA, LMA) Neoplasias muy quimiosensibles (Burkitt, LLA, LMA) SLT espontáneo SLT inducido por QT Acidosis
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4 Hiperfosfatemia nefrocalcinosis aguda, hipoCa. Hipocalcemia arritmias ventriculares, tetania, convulsiones. Hiperkaliemia arritmias ventriculares, parestesias, debilidad, náuseas/vómitos. Hiperuricemia nefropatía úrica aguda. Acidosis insuf.cardiaca, hiperK, hiperP, precipitación uratos, convulsiones, CID. Fracaso renal agudo oliguria, sobrecarga hídrica, acidosis metabólica ± respiratoria, hiperK, hiperP (círculo vicioso). Signos y síntomas del SLT
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5 Fisiopatología del daño renal por SLT AU Glomerulo PO 4 Na+ H2OH2OH2OH2ONa+ H2OH2OH2OH2O Cápsula de Bowman Túbulo proximal Túbulo distal Asa de Henle Túbuloscolectores Lisozima(M4-M5) Urato pH ácido Fosfatocálcico pH básico Fallo renal obstructivo: nefropatía úrica y nefrocalcinosis aguda
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6 Profilaxis y tratamiento: Hiperhidratación (flujo > 100 ml/h). Alcalinización urinaria con bicarbonato (o acetazolamida) controversia: riesgo de nefrocalcinosis, exacerba hipocalcemia. Hipouricemiantes: alopurinol. Tratamiento: Diuréticos. Hidróxido de aluminio o carbonato cálcico. Gluconato cálcico. Diálisis/UFVVC. Manejo estándar (clásico) del SLT
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7 Fallo renal Hipoxantina Xantina Ácido úrico PH 5.5 Alto recambio celular y lisis: hipercatabolismo de ácidos nucleicos/ATP Quimioterapia Ca ++ K+K+ P-P- Fosfato cálcico Xantina oxidasa PH 7.5 Célula tumoral Alopurinol Bicarbonato Adenosina/guanosina Urato Fallo renal
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8 Alopurinol (300-600 mg/día): Vía oral (biodisponibilidad 90%) = intravenoso. Efectos adversos: fototoxicidad, rash cutáneo, cefalea, nefritis intersticial, sind. Hipersensibilidad. Intereferencias medicamentosas: análogos de purinas (6-MP, azatioprina, micofenolato disminuir dosis 50- 75%), ciclosporina, digoxina, teofilina. Nefropatía por cristales de xantina/hipoxantina. Eficacia limitada, sobre todo en pacientes con alto riesgo de SLT. No acción sobre ácido úrico preformado. Iniciar alopurinol 24-48 horas antes de QT. Manejo estándar (clásico) del SLT: Alopurinol
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9 Incidencia de SLT: manejo estándar (clásico) ReferenciaPatología de baseNum. de pacientes SLT de laboratorio (%) SLT clínico o diálisis (%) Cohen, 1980Linfoma de Burkitt46–11 Stapleton, 1988 Niños con LNH agresivo y LLA-B40–25 Bowman, 1996Niños con LNH agresivo y LLA-B133–19 Atra, 1998Niños con LNH agresivo y LLA-B63–16 Seidemann, 1998 Niños con Linfoma de Burkitt y LLA-B288–22 Hande-Garrow, 1993 LNH agresivo102426 Razis, 1994 Leucemia aguda (WBC >100 10 9 /L) 4157– Kedar, 1995Niños con leucemia aguda30665 Annemans, 2003 LLA, Burkitt, LMA, LNH788195 Seftel, 2002Adultos con LMA114–5 Mato, 2006Adultos con LMA y AREB-t19410– H. La Fe, 2007Adultos con LMA614175
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10 Urato Oxidasa: la enzima deseada Urato oxidasa no recombinante (uricozyme ®, Sanofi-Synthelabo) Extraído de Aspergillus flavus (problemas para su producción). Usado desde los años 80 en Europa. Ocasionalmente reacciones alérgicas graves. Forma recombinante (rasburicasa, Fasturtec®, Sanofi-Synthelabo) aprobado en Europa en 2002. Mayor pureza, mayor actividad enzimática. Producción “ilimitada”. Mejor perfil de seguridad. Enzima ausente en humanos y primates (non-sense mutation, codón stop en posición 33) Gene. 1991;109: 281. Acción uricolítica: convierte el ácido úrico en alantoína (5-10 veces más soluble en orina). Elimina el ácido úrico preformado.
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11 Fosfato cálcico Urato Fallo renal Hipoxantina Xantina Ácido úrico PH 5.5 Alto recambio celular y lisis: hipercatabolismo de ácidos nucleicos/ATP Quimioterapia Ca ++ K+K+ P-P- Xantina oxidasa PH 7.5 Célula tumoral Adenosina/guanosina Fosfato cálcico Fallo renal Urato Rasburicasa Alantoína
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12 Evita el uso de bicarbonato. No interacciones medicamentosas conocidas. Reacciones con la infusión (<1%); 10% si segundo uso. Contraindicado si déficit de G6PDH. Rasburicasa: seguridad
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13 Rápida disminución de los niveles de ácido úrico (en < 4 horas). 95% de éxito en el tratamiento de la hiperuricemia (incluso en pacientes de alto riesgo para SLT). Impacto de rasburicasa en la incidencia de SLT, fracaso renal y morbi-mortalidad asociada al SLT, comparado con alopurinol??? Rasburicasa: eficacia
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14 Si SLT establecido rasburicasa. Optimización de la profilaxis: A mayor riesgo de SLT, mayor intensidad de la profilaxis rasburicasa > alopurinol > H 2 O. Evaluar la incidencia y los factores de riesgo para SLT. Definición de la población candidata a profilaxis con rasburicasa (coste-efectividad). Objetivo = tratamiento adaptado al riesgo de SLT
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15 Identificación de factores de riesgo para SLT en LMA (H. La Fe) “ Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model.” Haematologica. 2008 Jan;93(1):67-74. Estudio retrospectivo, n=772 pacientes con LMA al diagnóstico QT intensiva en todos. 86% LMA de novo, 14% LMA secundaria
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16 Propuesta de definición de SLT (laboratorio vs clínica). Adaptado de Cairo and Bishop. SLTL* 2 de las siguientes anomalías: Ácido úrico >7.5 mg/dl o incremento respecto al basal >25% Potasio >5 meq/l o incremento respecto al basal >25% Fósforo >5 mg/dl o incremento respecto al basal >25% Calcio 25% ó Creatinina >1.4 mg/dl + 1 de las siguientes anomalías: Ácido úrico >7.5 mg/dl Potasio >5 meq/l Fósforo >5 mg/dl Calcio <8 mg/dl SLTC* SLTL + 1 de las siguientes complicaciones clínicas: Oliguria ( 800 ml/día), Diálisis Arritmia cardiaca/muerte súbita Signos electrocardiográficos de hiperpotasemia Convulsiones, Tetania * De -3 a +7 en ausencia de otra causa.
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17 Morbilidad asociada al SLT (laboratorio vs clínica) (adultos con LMA, Hospital La Fe 1980-2002. n=772) %
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18 Mortalidad asociada al SLT (laboratorio vs clínica) (adultos con LMA, Hospital La Fe 1980-2002. n=772) Mortalidad global por SLTC = 19/772 pacientes (2%). Mortalidad en inducción en pacientes con SLTC = 79% (vs 24% en pacientes con SLTL o sin SLT, p<0.00001).
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19 Factores pronósticos para SLTC y SLTL en la serie global (n=772) CovariateUnfavorable categories CTLS Odds ratio (95% CI) p value LTLS Odds ratio (95% CI) p value WBC≤25x10 9 /L1<0.0011 25-75x10 9 /L2.4 (1.5–3.8)3.1 (2.1-4.2) >75x10 9 /L5.8 (2.2–14.4)9.6 (4.4–17.6) Uric acid≤7.5 mg/dL1<0.0011 >7.5 mg/dL3.5 (1.5–8.2)5.7 (2.6–12.7) LDH≤1x ULN10.00310.001 1-4x ULN2.5 (1.3–4.8)2.3 (1.4–3.9) >4x ULN6.2 (1.7–23.1)5.3 (1.9–15.2) Creatinine≤1.4 mg/dL10.0191<0.001 >1.4 mg/dL2.9 (1.6–6.8)10.7 (4.5–25.1)
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20 Factores pronósticos para SLTC y creación del score en el grupo de estudio (n=343) Covariate Unfavorable categories Coefficient CTLS Odds ratio (95% CI) p valueScore WBC≤25 x10 9 /L1.11<0.0010 25-75 x10 9 /L2.7 (1.4–5.4)1 >75 x10 9 /L7.3 (2.0–29.1)2 Uric acid≤7.5 mg/dL2.21<0.0010 >7.5 mg/dL9.1 (3.3–26.6)2 LDH ≤1x ULN1.210.0050 1-4x ULN3.9 (1.5–10.8)1 >4x ULN15.2 (2.2–96.8)2
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21 Índice pronóstico para SLTC (H. La Fe) Puntuación Variable pronóstica 1 punto Leucocitos entre 25 y 75 x10 9 /L LDH entre 1 y 4 x LSN 2 puntos Leucocitos >75 x10 9 /L LDH >4 x LSN Ácido úrico >7.5 mg/dl
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22 Validacion del SLT Score Training Set (n=344) Test Set (n=323) Total Series @ (n=667) Score (points sum) Predicted Probability of CTLS (%) Observed Probability of CTLS (%) Total Number of Patients N (%) 00.200192 (29) 10.91.81.4223 (33) 22.75.44.198 (15) 37.914.211.578 (12) 420.515.017.845 (7) 543.611.236.819 (3) 669.942.641.712 (2)
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23 Estudio retrospectivo, comparando la incidencia de SLT en LMA antes y después del uso de rasburicasa adaptado al riesgo. Hospital La Fe, adultos. Periodo sin raburicasa (profilaxis y tratamiento estándar de SLT) 1980-2002 (n=772) Periodo con rasburicasa (profilaxis adaptada al riesgo y tratamiento de SLT con rasburicasa) 2003-2008 (n=151)
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24 Profilaxis adaptada al riesgo de SLT en LMA (Hospital La Fe, 2003-2008) Muy alto riesgo (3-6 puntos): n=23 Rasburicasa 0.2 mg/kg pre-QT (1-7 días, mediana 3 dosis). Riesgo estándar (0-2 puntos): n=128 Alopurinol y bicarbonato hasta obtención de aplasia.
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25 Incidencia de SLT Periodo No SLT n (%) SLT de Laboratorio n (%) SLT Clinica n (%) p 1980-2002642 (83)92 (12)38 (5) 0.048 2003-2008132 (87)17 (11)2 (1) * *1 muerte por SLT (fracaso renal)
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26 Morbilidad asociada al SLT (laboratorio vs clínica) (adultos con LMA, Hospital La Fe 2003-2008. n=151) %
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27 Conclusiones El SLT puede ser una complicación grave en pacientes con LMA (SLTC ++). Modelo predictivo validado de facil aplicación identificación de pacientes de alto riesgo Rasburicasa. Reducción de la incidencia de SLTC utilizando profilaxis con rasburicasa adaptada al riesgo. Necesidad de identificar pacientes de alto riesgo en otras neoplasias hematológicas.
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