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Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes. ¿Hay novedades? Martes 1 de Marzo 2011. Jose Guerra.

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1 Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes. ¿Hay novedades? Martes 1 de Marzo Jose Guerra.

2 Sesiones de los martes del Sº de M. Interna Dr. Juan Llor

3 Tiempo Distancia

4 -7ª causa de mortalidad casos/año en mayores de 65 años. -Tasas de mortalidad mantenidas. -Nuevos problemas: Streptococcus pneumoniae resistentes y aumento de la incidencia de especies de Pseudomonas y Acinetobacter y Staphylococcus aureus meticilín resistentes (MRSA)

5 Elementos importantes: Inicio tratamiento precoz. Empíricos/dirigidos. ¿Ingresar? ¿O 2 ? ¿UCI? Test diagnósticos?

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7 ÍNDICE DE SEVERIDAD: CURB-65, como un score de gravedad. CONFUSION, UREMIA, RESPIRATORY RATE, LOW BLOOD PRESSURE, AGE 65 YEARS OR GREATER. de 2, mayor riesgo. CONFUSIÓN (basada en desorientación en persona, lugar y tiempo). BUN nivel 17 mmol/L (20 mg/dL). FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 POR MINUTO. HIPOTENSIÓN: sistólica 90 mm Hg; o diastólica 60 mm Hg. EDAD > 65 años. La mortalidad a los 30 días: en los pacientes con 0, 1, o 2 factores es 0.7%, 2.1% y 9.2%, respectivamente. La mortalidad es mayor cuando aparecen 3, 4 o 5 factores, porcentajes del 14.5%, 40% y 57% respectivamente.

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10 ETIOLOGÍA:

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12 La principal indicación para recomendar la realización de estudios diagnósticos es la posibilidad de modificar el tratamiento antibiótico. -Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico. -Cultivo de esputo en las condiciones mejores posibles. -Antigenos en orina para Legionella pneumophila y S. pneumoniae. En pacientes intubados, aspirado endotraqueal.

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14 Positivos en un 5-15%. + común: S pneumoniae. Recomendados s.t. en esplenectomizados, leucopenia, hepatopatía o déficit de complemento. Calidad-manejo. En casos graves. Correlación con antígenos urinarios ¿Contaminantes? Sensibilidad 50-80% Especificidad >90% ¿Colonización? Hasta 3 meses +. Legionella solo L. pneumophila serogroup 1. Sensibilidad 70-90%, Especificidad 99%.

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16 Macrólido(Doxiciclina) Quinolona o β-lactámico + Macrólido

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19 BTS, publicada en 2009, con extensa revisión bibliográfica. No referida a inmunodeprimidos, agudizaciones de EPOC, bronquitis o infecciones respiratorias.

20 Novedades respecto a Guías previas (2004): 1)Concepto de las infecciones asociadas a cuidados sanitarios, mayor consumo de antibióticos y aumento de las infecciones por MARSA. 2)Amplio uso de las quinolonas respiratorias y su relación con aumento de infecciones por MARSA y C. difficile. 3)Disminución de las resistencias de S pneumoniae a penicilinas respecto a la década de los 90 (4% ±). 4)Se mantiene el número de ingresos y aumentan en las UCIs. 5) 4-hour admission to treatment desarrollado en UK, aumenta la posibilidad de error. 6) Aumento del uso de test diagnóstico de antígenos urinarios.

21 Algunas cifras globales interesantes: Incidencia global 5-11 en población adulta. Incidencia relacionada con edad % de los casos ingresan (también con clara influencia de la edad). Entre el 1,2 y el 10% de los pacientes ingresan en UCI. Mortalidad global del 1%, 5,7-14% de los que ingresan y 30% de los que van a UCI.

22 Etiología: No aparece el dato de % de diagnóstico microbiológico. Muchas salvedades en cuanto cantidad y calidad de los trabajos.

23 Otros datos sobre la etiología: En ancianos (edad?), son menos frecuentes Legionella y Mycoplasma. En EPOC: sin datos concluyentes. Cuidados sanitarios: es posible que haya más broncoaspiraciones, gram-, H influenzae y S aureus. Alcohólicos, broncoaspirados, tratamientos con esteroides: puede haber alguna asociación. ¿Más neumonías víricas en los pacientes con IªCC?. NO es útil interrogar sobre factores de riesgo para diferentes etiologías SALVO en casos graves: viajes recientes (Legionella) o cuadro viral previo (S aureus). Se recomienda abandonar el término neumonía atípica.

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25 Técnicas diagnósticas: Ag urinario para S pneumoniae más sensible que hemocultivos y cultivos de esputo, se mantiene positivo hasta 7-8 días de inicio del tratamiento.

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27 Agentes etiológicos en pacientes ancianos. Anaerobios, bacilos gram-. ¿Incidencia real?

28 Y respecto al tratamiento: In line with the principles of prudent use of antibiotics, the current guidelines have been modified to discourage unnecessary use of broad-spectrum antibiotics, especially cephalosporins and fluoroquinolones.

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30 Vía oral, lo antes posible, 7 días, hasta 10 si es grave.

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33 Incidencia estable. Más en ancianos, EPOC, alcohol, tabaco, desnutrición, Insuficiencia renal. Mortalidad estabilizada: 5%, 14% 50%. Pocas polimicrobianas. EPOC? Institucionalizados?

34 Escalas de riesgo: PSI y CURB65. ¿Ingreso en UCI? SMART-COP y SCAP.

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37 probable aspiracióningreso previo en hospitaltratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonar Los factores predictores independientes de NAC por BGN incluyen los siguientes: probable aspiración, ingreso previo en hospital, tratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonar. Entre los factores predictores independientes de NAC por P. aeruginosa se encuentran el ingreso previo en hospital y la comorbilidad pulmonar. Los microorganismos implicados están principalmente entre los que colonizan la cavidad orofaríngea, como anaerobios (especies de Bacteroides, especies de Porphyromonas, Prevotella melaninogenica, especies de Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y facultativos (especies de Streptococcus distintas de neumococo). Neumonía por broncoaspiración.

38 Técnicas diagnósticas:

39 Escalas de riesgo:

40 Recomendaciones cobre el tratamiento:

41 Recomendaciones cobre el tratamiento (2):

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44 Carbapenem de espectro más reducido que imipenem-meropenem. Activo frente anaerobios y enterobacterias, pero no frente a Ps aeruginosa ni Acinetobacter. CMIs más bajas frente a las enterobacterias. Administración parenteral, iv o im, una vez al día. ERTAPENEM

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47 Conclusiones:

48 Conclusiones: Las cifras globales se mantienen : Incidencia 2-10 casos/1000 habitantes. Extrahospitalario 80%/hospitalario 20%. Mortalidad: -1% -5,7% y el 13% %.

49 El diagnóstico etiológico de la NAC se consigue en un pequeño porcentaje de los casos (6-25%). 5-20% víricas. Los microorganismos etiológicos son similares en los diferentes entornos, aunque es posible que haya matices en función de las co-morbilidades. Concepto de cuidados sanitarios-neumonías en institucionalizados. Las técnicas diagnósticas recomendadas se relacionan con el grado de gravedad. Antígenos urinarios. Conclusiones:

50 Conclusiones: Escalas de riesgo-diagnósticas-pronósticas: La ya conocida de FINE PSI. Novedad en la escala CURB65.

51 Conclusiones: y Por último, respecto al tratamiento…..hay vida más allá de las quinolonas. Recordar la importancia de la valoración precisa del cuadro clínico y los factores de riesgo. Correlacionar con las escalas de gravedad. Diferencias entre Guías más restrictivas que recomiendan betalactámicos y guías con recomendaciones menos estrictas que proponen las fluoroquinolonas. AJUSTAR EL TRATAMIENTO A CADA PACIENTE.


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