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La insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal crónica. Perspectiva del nefrólogo. M.Goicoechea Hospital Gregorio Marañon.

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1 La insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal crónica. Perspectiva del nefrólogo. M.Goicoechea Hospital Gregorio Marañon

2 Relación entre enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca congestiva NHANES III, AJKD 2002; 40: Goicoechea et al, AJKD 2004;43:

3 Insuficiencia renal: potente predictor de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. Hillege et al, Circulation 2000; 102:

4 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: directa relación con el riñón Adaptado de Jessup et al, NEJM 2003; 348:

5 Ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal FármacoEstudiocrp (med/exclus) Análisis subgrupo IECAs ENALAPRIL CAPTOPRIL TRANDOLAPRIL RAMIPRIL CONSENSUS SOLVD SAVE TRACE AIRE 1,4 mg/dl/3,4 mg/dl 1,2 mg/dl/2 mg/dl 1,3 mg/dl /2,5 mg/dl NA /2,3 mg/dl NA Si No ARAII VALSARTAN CANDESARTAN VAL-HeFT VALIANT CHARM NA NA / 2,5 mg/dl NA /3 mg/dl No ?? B-bloqueantes METOPROLOL BISOPROLOL CARVEDILOL MERIT-HF CIBIS II US Carvedilol COPERNICUS NA NA 3,4 NA 1,5 mg/dl/2,8 mg/dl No ESPIRONOLACTONARALES1,2 mg/dl/2,5 mg/dlSi HIDRALACINA-NITRATOSV-HeFTNA no DIGOXINADIG1,3 mg/dl/3 mg/dlno

6 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: bloqueantes del SRAA e insuficiencia renal aguda

7 Mujer, 71 años, DM tipo 2. IAM previo Hipertensión arterial (enalapril 20 mg) Ingresa en el Hospital por Insuficiencia cardiaca Función renal al ingreso: crp 1,3 mg/dl y urea 55 mg/dl Caso clínico 1

8 Tratamiento con furosemida IV, enalapril y nitroglicerina. Dieta sin sal. Incidencias durante el ingreso: diuresis abundante con pérdida de 6 Kg de peso, TA 90/60 mmHg. Episodio de gota tratado con AINES. No disponemos analítica en 4 días. Disminución del ritmo de diuresis, se realiza una analítica: crp de 5 mg/dl.

9 Causas de IRA tras el tratamiento con IECAs/ARAII Presión arterial insuficiente para mantener la perfusión renal: gasto cardiaco bajo resistencias vasculares bajas Depleción de volumen: diuréticos, diarreas, vómitos Enfermedad vasculo-renal: estenosis de arteria renal bilateral, unilateral en riñón único, estrechamiento de arteriola aferente: hipertensión, CsA, ateroesclerosis difusa AINEs, CsA

10 Caso clínico 1 ¿Cuales son los factores patogénicos que condicionan el empeoramiento de la función renal? a) dieta estricta sin sal b) hipotensión c) balance negativo con furosemida d) insuficiencia renal crónica previa e) uso de AINEs

11 Recomendaciones para evitar el fracaso renal agudo en pacientes con insuficiencia cardiaca Evitar hipotensiones bruscas Evitar deshidratación Dar una mínima ingesta de sal Evitar nefrotóxicos, sobre todo AINEs Monitorizar la función renal

12 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: bloqueantes del SRAA, espironolactona e hiperpotasemia

13 Mujer, 76 años, DM tipo 2. Prótesis mitral por estenosis. Tto con digoxina, sintrom. Ingresa en el Hospital por Insuficiencia cardiaca creatinina 1, 3 mg/dl, urea 45 mg/dl, sodio 135 meq/l, potasio 4 meq/l. Caso clínico 2

14 Tratamiento con furosemida IV, espironolactona, captopril, nitroglicerina. Incidencias durante el ingreso: diarrea autolimitada. A los 7 días de hospitalización, astenia y falta de apetito; esa misma tarde, pérdida de conciencia mientras está en la cama.

15 k + = 7,5 meq/l

16 Caso clínico 2 ¿Cuales son los factores patogénicos? a) dieta estricta sin sal b) deshidratación: balances negativos con furosemida y diarrea c) fármacos ahorradores de potasio: IECAs y aldactone. ¿Porqué la diarrea no atenuó la hiperkalemia? ¿Qué papel pudo jugar la digoxina, aún sin intoxicación digitálica?

17 Caso clínico 2 ¿Porqué la diarrea no atenuó la hiperkalemia? ¿Qué papel pudo tener la digoxina, aún sin intoxicación digitálica? La inhibición de la Na-K ATPasa puede enlentecer la recaptación celular de K Inhibición de la secreción intestinal de K por la espironolactona...y menor flujo distal

18 Regulación de la excreción de potasio en el riñón. Adaptado de Palmer BF, NEJM 2004; 351: sal baja K no-sal sube K Menor flujo distal, menor secreción de K

19 Factores de riesgo de hiperpotasemia con el uso de drogas que interfieren en el SRAA Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus Insuficiencia cardiaca congestiva Depleción de volumen Edad avanzada Drogas que interfieren en la excreción de potasio: AINEs, beta-bloqueantes, inhibidores calcineurínicos: CsA, FK506; heparina, ketoconazol, diuréticos ahorradores de potasio: espironolactona, amiloride, trianterene;trimetropim, pentamidina. Suplementos de potasio (incluyendo sales y hierbas) estreñimiento

20 PAPEL DE LA ALDOSTERONA EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca congestiva estimula de forma inadecuada el SRAA Aumento de la producción de aldosterona con importante retención de sal Remodelado vascular y disfunción endotelial

21 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva con espironolactona Pitt et al, NEJM 1999; 341: Weber KT. NEJM 2001; 345: Crp < 2,5 mg/dl Hiperpostasemia 2%

22 Hiperpotasemia después de la publicación del estudio RALES Juurlink et al, NEJM 2004; 351:543-51

23 ¿por qué las altas tasas de hiperpotasemia tras la publicación del RALES? No se monitorizan los niveles de potasio No se tienen en cuenta factores predisponentes como la diabetes o la insuficiencia renal Se prescriben dosis elevadas de espironolactona en asociación con otros fármacos que predisponen a la hiperkaliemia No se prescribe una dieta baja en potasio Se extiende el tratamiento con espironolactona a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca incluso sin disfunción ventricular izquierda

24 CHARM-Added 0123años Placebo Candesartan Candesartan Placebo HR 0.85 (95% CI ), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p= (37.9%) 538 (42.3%) % McMurray et al, Lancet 2003 Hiperpotasemia 3,4% vs 0,9% Crp < 3 mg/dl

25 CHARM-Added 0123años Placebo Candesartan Candesartan Placebo HR 0.85 (95% CI ), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p= (37.9%) 538 (42.3%) % McMurray et al, Lancet 2003

26 CHARM-Added 0123años Placebo Candesartan Candesartan Placebo HR 0.85 (95% CI ), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p= (37.9%) 538 (42.3%) % McMurray et al, Lancet 2003

27 Recomendaciones para minimizar el riesgo de hiperpotasemia en el tratamiento con bloqueantes del SRAA Estimar el filtrado glomerular, no tener en cuenta las cifras de creatinina Siempre que sea posible evitar drogas que interfieran en la excreción de potasio: AINEs Dieta con bajo contenido en potasio Diuréticos de asa o tiazidas Corregir acidosis metabólica en pacientes con ERC. Iniciar el tratamiento con dosis bajas y monitorizar los niveles de potasio cada vez que aumentemos la dosis La dosis de espironolactona no debe ser superior a 25 mg/día cuando se usa en combinación con IECA o ARA2 No usar espironolactona cuando el FG estimado sea menor de 30 ml/min.

28 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: diuréticos e hiponatremia

29 Varon 77 años, insuficiencia cardiaca por cardiopatía isquémica con FEVI 20%. dislipemia Hipertensión arterial Doble bypass-coronario tratamiento habitual: hidroclorotiazida 50 mg/día, enalapril 20 mg/día, carvedilol 12,5 mg/12 horas. Caso clínico 3

30 Acude a urgencias por disnea progresiva, disminución de diuresis y aumento de edemas Analítica: crp 1, 3 mg/dl, urea 65 mg/dl, sodio 125 meq/l, potasio 4 meq/l Rx tórax: edema agudo de pulmón. No refiere sintomatología neurológica

31 Hiponatremia en la insuficiencia cardiaca congestiva Secreción inapropiada de arginina-vasopresina Disminuye el aclaramiento De agua libre en túbulos colectores Aumento Volumen intravascular Hiponatremia Dilucional Tratamiento con diuréticos: tiazidas Inhiben el Cc de agua libre Natriuresis: Estimulación de AVP HIPONATREMIA 1)2)

32 Nuevos tratamientos en la hiponatremia de la insuficiencia cardiaca:acuaréticos Tolvaptan Lixivaptan Conivaptan

33 RESUMEN No existen estudios que analicen los diferentes tratamientos de la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal. A pesar de ello, los pacientes con insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca probablemente se beneficien igual que la población general de los bloqueantes del SRAA, b- bloqueantes y antagonistas de la aldosterona. Debemos individualizar el tratamiento según el grado de disfunción renal. Hay que monitorizar siempre la función renal y las alteraciones hidroelectrolíticas en estos pacientes, recomendando pautas dietéticas y haciendo un seguimiento estrecho de los mismos.

34 Pacientes con IC y disfunción ventricular izda Crp y FG estimado < 30 30FG60>60 IECA (ARA2) posible * definitiva * definitiva B-bloqueante ???? definitiva definitiva Espironolactona ???? Posible* definitiva Digoxina ???? posible definitiva Hidralazina-nitratos ???? posible definitiva *Monitorizar función renal y electrolitos


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