VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

Presentación del tema: "VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA"— Transcripción de la presentación:

1 VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
CASO DE COMPLICACIÓN VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

2 Datos de Identificación
Sexo: Masculino Edad: 34 años Origen/procedencia: Miranda-Cauca Fecha de ingreso al HUV: 25-sept-2011 Servicio (ingreso): Trauma Motivo de consulta “Me dispararon”

3 Enfermedad actual Paciente q hace 12 horas antes de su ingreso, presenta herida por arma de fuego en muslo izquierdo, por lo cual es trasladado al centro d salud de miranda cauca y luego remitido al HUV, por no tener disponibilidad de Rx. Ingresa al HUV en buenas condiciones generales sin sangrado activo, no historia de shock en periferia, no hematoma.

4 Antecedentes Patológicos: no Medicamentos: no Alérgicos: desconoce
Quirúrgicos: no Tóxicos: tabaquismo 3 paquetes/año Traumáticos: no

5 Examen físico ingreso a Trauma
Sin signos de dificultad respiratoria, con mucho Dolor Signos vitales: TA: 140/80 FC: 110 FR: 21 A febril . Talla 1.92 cm peso 105 kgs Mucosas rosadas, mucosas semisecas. Tórax con lesiones tipo escoriaciones en parte alta de espalda Extremidades . MMII con solo un orificio por AF en cara lateral del tercio medio. Signo de deformidad y aumento del diámetro

6 Impresión diagnostica
HPAF en MII. Fractura de fémur Plan LEV SSN 1000cc c/8h Dipirona 2.5 grs c/6h SS/ paraclínicos y rx de muslo

7 Reultados de examenes de INGRESO
Rx de MII Fractura de diáfisis de fémur Hemograma Hb 13.4 Hto 40.1 Leucos: N:63% L: 21% Plt: Crea: 1.0 Bun: 14

8 Evolución (26-09-11) 10 am Nota (27-10-11) 5 pm
Pte con adecuada evolución clínica, sin alteración neurológica a espera de llamado de quirófano. Nota ( ) 5 pm Paciente refiere sentirse mareado, con mucho dolor en la pierna. EF: TA: 120/60 FC: 110 FR: 22 febril al tacto, sudoroso. Diuresis 200 en 6 horas orina concentrada. Tórax y abdomen bien, MII con buen llenado capilar, pulso pedio presente. Plan: CVC Bolo de 1000cc de LR y luego según PVC. Nuevos exámenes.

9 Consideraciones anestésicas…
Pregunta para R2 Consideraciones anestésicas… Qué paraclínicos pre quirúrgicos solicitaría?

10 Examenes del 27/09/11 (23 horas)
Hemograma Hb 11.4 Hto 34.1 Leucos: N:78% Bandas: 11% L: 10% Plt: Creatinina: 1.8 Bun: 26 Glicemia 88 Na: 151 K: 3.4 Cl: 121 Pruebas de coagulación: daño en la toma

11 Lavado + Debridamiento + curetaje + OTS De fémur izquierdo
Conducta quirúrgica Lavado + Debridamiento + curetaje + OTS De fémur izquierdo

12 Ingreso a la sala 1 pm 28 de oct de 2011
Paciente sudoroso, disneico, con O2 suplementario a fiO2 de 50%. TA 100/50 FC 120 FR 28 SAT 91% Plan de líquidos de 500 cc cada 8 horas. Ampicilina sulbactam 2 frasco ev cada 12 horas. Retracciones subcostales Mucosas secas. Diuresis 200 cc en 7 horas ( concentrada orina) Mucosas secas, rosadas. Enfisema subcutáneo desde el pie hasta el tórax.

13 Cuál clasificación de ASA daría a esta paciente?
Pregunta para R1 Cuál clasificación de ASA daría a esta paciente? ASA 4

14 Cuál seria su plan anestésico?
Pregunta para R3 Cuál seria su plan anestésico?

15 Registro de anestesia

16 Evolución postoperatorio
Pte sale de quirófano tipo 7 pm a recuperación Noradrenalina 0.45 Vasopresina 3 Lev 200 cc hora Ventilación mecánica Ingresa a recuperación TA 120/80 FC 105 Sat 100 Pte a la 1 am hace paro cardiorespiratorio con goteo de vasopresina, y noradrenalina a 1 mcg kg mto Se reanima durante 5 minutos, paciente fallece.

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18 Etomidato y la Sepsis….

19 Contenido ETOMIDATO Y CARACTERÍSTICAS. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PREMEDICACION CON HIDROCORTISONA COMPARACIÓN CON OTROS. SEPSIS Y ETOMIDATO. MORTALIDAD Y ETOMIDATO.

20 ETOMIDATO Y CARACTERÍSTICAS
Anestésico intravenoso no barbitúrico El etomidato aumenta las vías inhibitorias del GABA en el SNC. Hipnosis sin analgesia. Mínima o ninguna depresión cardiovascular en pacientes normales o en aquellos con enfermedad coronaria. El etomidato no induce la liberación de histamina. La iniciación de la acción es de seg.

21 Bloquea de forma temporal y reversible la enzima 11deoxicortisol a cortisol
Estimado por diferentes autores entre 12 y 36 horas después de la administración de una dosis única

22 ¿ETOMIDATO PRODUCE INSUFICIENCIA SUPRARENAL?

23 Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar el efecto de una dosis de etomidato para RSI. Recibir etomidate y succinilcolina grupo E Fentanilo, midazolam y succinilcolina FM grupo Cortisol basal y 4 a 6 horas después. 18 del grupo E patientes y 12 pacientes del grupo de FM. Los niveles medios de cortisol sérico fueron significativamente inferiores en los pacientes del grupo E que en los pacientes del grupo FM de 4 a 6 horas después de la intubación (18,2 vs 27,8 mug / dl, p <0.05). Adrenalsuppression después de una dosis única ofetomidate para la inducción de secuencia rápida: un estudio prospectivo y aleatorizado. - Hildreth AN - J Trauma-01-SEP-2008; 65 (3): (MEDLINE ® es la fuente para el resumen citationand de este disco) Resumen: ANTECEDENTES: La administración de etomidato para la inducción de secuencia rápida (ISR) se ha relacionado con adrenocorticalinsufficiency posterior en pacientes no traumatizadas. Sin embargo, el etomidato relacionada adrenocorticalinsufficiency no ha sido bien estudiado en la población trauma. OBJETIVO: Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar el efecto de una dosis de etomidatefor RSI en functionand adrenal duringand su importancia clínica después de la reanimación en pacientes con traumatismos. Métodos: Pacientes adultos traumatizados que ingresaron en nuestro centro de trauma de nivel I que requiere el RSI fueron aleatorizados para recibir etomidate0.3 mg / kgand succinilcolina 1 mg / kg (grupo E) o microgramos de fentanilo 100, 5 mg de midazolam y succinilcolina 1 mg / kg (FM grupo) para la inducción. Un nivel de cortisol basal en suero se elaboró ​​antes de que el RSI. De cuatro a seis horas después de que el RSI, un nivel de cortisol sérico postintubación se ha elaborado. Una prueba de estimulación con ACTH se llevó a cabo. RESULTADOS: Treinta pacientes: 18 del grupo E patientsand 12 pacientes del grupo de FM. No hubo diferencia estadística se detectó entre los dos grupos con respecto a la edad, la puntuación de gravedad de la lesión, y el cortisol sérico basal. Los niveles medios de cortisol sérico fueron significativamente inferiores en los pacientes del grupo E que en los pacientes del grupo FM de 4 a 6 horas después de la intubación (18,2 vs 27,8 mug / dl, p <0.05). Cambio en los niveles de cortisol sérico entre postintubación baselineand fue diferente (-12,8 mg / dl + / - 9,6 ug / dl vs 1,1 ug / dl + / - 7,6 ug / dl, p <0,01). Los pacientes en el grupo E presentaron un incremento medio en el cortisol después de la administración de ACTH de 4,2 ug / dl + / - 4,9 ug / dl frente a 11,2 ug / dl + / - 6,1 ug / dl en el grupo FM, p <0,001. Los pacientes en el grupo E, se requiere mayor longitud de la estancia en UCI (media, 6,3 días vs 1,5 días, p <0,05), más días de ventilación (media, 28 días vs 17 días, p <0,01), y longitudes de la estancia hospitalaria (media, 11,6 días frente a 6,4, p <0.01). CONCLUSIONES: El uso ofetomidate para el RSI en los pacientes traumatizados condujeron a insufficiencyand obtención de pruebas químicas ofadrenocortical pueden haber contribuido al aumento de las longitudes de la UCI de hospitaland stayand aumento de días con ventilación mecánica. Nuevos estudios deberán ser considerados para evaluar el perfil de seguridad de este fármaco en pacientes con traumatismos. Cita: La supresión suprarrenal tras una dosis única de la inducción de secuencia rápida etomidatefor: un estudio prospectivo y aleatorizado. Hildreth AN - Trauma J - 01-SEP-2008; 65 (3): MEDLINE ® es la fuente para el resumen citationand de este registro

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25 Una dosis en bolo de etomidato para valorar la función suprarrenal, la mortalidad
20 cumplieron con los criterios de inclusión. Niveles de cortisol promedio fueron más bajos en pacientes quirúrgicos electivos inducidas con etomidato. Ninguno de los estudios revisado, (odds ratio 1,14, IC 95%: 0,81 a 1,60), mostró una diferencia estadísticamente significativa efecto sobre la mortalidad. La evidencia disponible sugiere que el etomidato suprime la función adrenal transitoria, sin demostrando un efecto significativo sobre la mortalidad o la duración de la estancia en UCI. Para sintetizar la evidencia sobre el efecto de una dosis en bolo de etomidato en la función suprarrenal, la mortalidad y la utilización de servicios sanitarios en comparación con otros agentes de inducción utilizados en secuencia rápida intubación. Métodos: Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistemática y lo aplicó a 10 bases de datos bibliográficas electrónicas. Se realizaron búsquedas manuales revistas y revisado las actas de congresos, literatura gris, y bibliografías de los la literatura, y se contactó con expertos en el tema de los estudios que comparan una dosis en bolo de etomidato con la inducción de otros agentes. Artículos recuperados se revisaron y resumieron los datos con formularios estandarizados. Se combinaron los datos con el modelo de efectos aleatorios si por lo menos 4 estudios clínicos homogéneos con el mismo diseño reportaron lo mismo las medidas de resultado. Todos los demás datos se registraron cualitativamente. Resultados: De títulos revisados​​, 20 cumplieron con los criterios de inclusión. Agrupados los niveles de cortisol promedio fueron más bajos en pacientes quirúrgicos electivos inducidas con etomidato en comparación con los inducidos con otros agentes entre 1 y 4 horas posinducción. Las diferencias variaron de 6,1? G / dL (95% intervalo de confianza [IC] 2,4 a 9,9 g / dl;? P .001) a 16,4 g / dl (IC 95%: 9,7 a 23,1 g / dl;?? P .001). Dos estudios en estado crítico los pacientes reportaron niveles de cortisol significativamente diferentes de hasta 7 horas de posinducción. Ninguno de los estudios revisado, ni nuestra estimación combinada (odds ratio 1,14, IC 95%: 0,81 a 1,60), mostró una diferencia estadísticamente significativa efecto sobre la mortalidad. Sólo un estudio informó ya ventilador, unidad de cuidados intensivos, y la estancia hospitalaria en los pacientes intubados con etomidato. Conclusión: La evidencia disponible sugiere que el etomidato suprime la función adrenal transitoria, sin demostrando un efecto significativo sobre la mortalidad. Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha se han diseñado para detectar una diferencia en el hospital, ventilador, o la duración de la estancia en UCI o en la mortalidad

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27 Evaluar la función suprarrenal tras el uso de etomidato en urgencias.
Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado Midazolam (grupo control) y Etomidato (etomidato grupo Función adrenocortical a las 4, 12 y 24 Resultados de las 4 horas fueron significativamente diferentes; una respuesta normal en el 100% de los pacientes del grupo control frente al 30% de los pacientes etomidato (p = 0,004). El uso de etomidato en pacientes que requieren RSI muestra disfunción suprarrenal. Disfunción de la corteza suprarrenal aparece para resolver dentro de las 12 horas de una dosis única en bolo de 0,3 mg / kg de etomidato. Objetivo: evaluar la función suprarrenal tras el uso de etomidato por vía intravenosa en urgencias (SU) de los pacientes que requieren intubación. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado de pacientes consecutivos que acudieron a la intubación requiere ED. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir una dosis en bolo de inducción única ya sea de 0,05 hasta 0.1 mg / kg de midazolam (grupo control) o 0,3 mg / kg de etomidato (etomidato grupo) durante un estándar de secuencia rápida de intubación (RSI) con succinilcolina. La variable de resultado primaria fue la función adrenocortical a las 4, 12 y 24 horas después de la inducción según la evaluación de la respuesta a la medida de cortisol sérico exógeno cosintropina (prueba de estimulación con cosintropina, CST). Prueba exacta de Fisher se utilizó para comparar los resultados de CST entre los grupos. Resultados: Treinta y un pacientes: 8 de control, etomidato, 10 y 13 excluidos del análisis, ya sea para datos incompletos o el uso de esteroides durante el período de estudio. Los resultados de las CST de 4 horas fueron significativamente diferentes entre los grupos de estudio, con una respuesta normal en el 100% de los pacientes del grupo control frente al 30% de los pacientes etomidato (p = 0,004). Los 12 - CST y de 24 horas no fue significativamente diferente entre los grupos: CCT normal en el 100% de los pacientes de control a las 12 y las 24 horas frente a 100% y el 90% entre los pacientes con etomidato a los 12 y 24 horas, respectivamente (p = 1,0 a las 12 y 24 horas). Medidos los niveles de cortisol de los pacientes con ESP anormales se mantuvo dentro de los rangos normales de referencia de laboratorio. Conclusión: El uso de etomidato en pacientes con DE que requieren resultados de RSI en la disfunción suprarrenal. Sin embargo, los niveles de cortisol permanecen dentro de los niveles normales de laboratorio durante este período de la disfunción. Disfunción de la corteza suprarrenal aparece para resolver dentro de las 12 horas de una dosis única en bolo de 0,3 mg / kg de etomidato.

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29 Efectos de una dosis única de etomidato y tiopental
Función adrenocortical Ensayo clínico controlado aleatorizado 35 pacientes críticamente enfermos Antes de la inducción ----muestra de cortisol. 24 horas ----una prueba de estimulacion de hormona corticotropina Los niveles de cortisol fueron similares en ambos grupos. Más pacientes en el grupo etomidato tenía un incremento de la ACTH <200 nmol.lÿ1. Una dosis única de etomidato pueden interferir con la síntesis de cortisol, por lo menos a las 24 h en el enfermo crítico. Se han comparado los efectos de una dosis única de etomidato y tiopental en la función adrenocortical en un ensayo clínico controlado aleatorizado con 35 pacientes críticamente enfermos que necesitaban un general anestésico. Justo antes de la inducción de la anestesia, una muestra de sangre basal de cortisol fue tomada. Veinticuatro horas más tarde se realizó una hormona corticotropina prueba de estimulación corto. No paciente tenía un nivel de cortisol baja (<160 nmol.lÿ1) en cualquier momento durante el estudio. Línea de base, antes de la ACTH y post-ACTH los niveles de cortisol fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, signi ® cativamente más pacientes en el grupo etomidato tenía un incremento de cortisol ACTH estimulada <200 nmol.lÿ1. la clínica signi ® tancia de estos hallazgos ® no está claro, pero la conclusión de que de que una dosis única de etomidato pueden interferir con la síntesis de cortisol, por lo menos a las 24 h en el enfermo crítico.

30 La incidencia de insuficiencia suprarrenal y la mortalidad entre los pacientes con shock séptico.
Etomidato (ETM grupo) Midazolam (MDZ grupo). 65 pacientes fueron analizados. La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 36% en ETM y el 50% MDZ, que no fue estadísticamente significativa (p = 0,269). La incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa fue significativamente mayor en el grupo de ETM p = 0,003). Etomidato fue el único factor importante que afecta a la incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa En conclusión, SE debe ser consciente de que el etomidato puede causar insuficiencia suprarrenal, y debe comenzar corticoides si se administra etomidato. El etomidato y midazolam son las drogas más populares entre los agentes de inducción para la intubación endotraqueal emergente. El propósito de este estudio era comparar la incidencia de insuficiencia suprarrenal y la mortalidad entre los pacientes con shock séptico que recibieron etomidato (ETM grupo) y los que recibieron midazolam (MDZ grupo). Entre noviembre de 2004 y septiembre de 2006, 65 pacientes fueron analizados en este estudio. La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 36% en el grupo de ETM (n = 25) y el 50% en el grupo de MDZ (n = 40), que no fue estadísticamente significativa (p = 0,269). La incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa fue significativamente mayor en el grupo de ETM que en el grupo MDZ (84% y 48%, respectivamente, p = 0,003). En multivariado análisis, el uso de etomidato fue el único factor importante que afecta a la incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa (odds radio de, 5,59, 95% intervalo de confianza, ,4). En conclusión, pensamos que los médicos que tratan a pacientes con shock séptico deben ser conscientes de que el etomidato puede causar insuficiencia suprarrenal, y debe comenzar corticoides si se administra etomidato.

31 Etomidato comparado con otros hipnoticos?

32 Morbilidad temprana y 28 días después de una dosis única de etomidato
Estudio aleatorio, prospectivo, controlado, simple ciego, 655 pacientes Etomidato (n = 328) o Ketamina (n = 327) . Las condiciones de intubación no diferencias significativas entre los dos grupos El porcentaje de pacientes con insuficiencia adrenal fue significativamente mayor en el grupo de etomidato que en el grupo de ketamina (OR 6.7, · 7). Ketamina es una alternativa segura y valiosa para etomidato en intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos, y se debe considerar en los pacientes con sepsis Antecedentes Los pacientes críticamente enfermos a menudo requieren intubación de emergencia. El uso de etomidato como agente sedante en este contexto, ha sido cuestionada, ya que podría causar una insuficiencia adrenal reversible de eficiencia, que puede asociarse con aumento de la morbilidad en el hospital-. Se comparó la morbilidad temprana y 28 días después de una dosis única de etomidato o la ketamina emplean para la intubación endotraqueal de emergencia de los pacientes críticos. Métodos En este estudio aleatorio, controlado, simple ciego, 655 pacientes que necesitaron sedación para la intubación de emergencia Se realizó un estudio prospectivo de 12 servicios médicos de emergencia o los servicios de emergencia y 65 de cuidados intensivos unidades en Francia. Los pacientes fueron asignados al azar de una lista informatizada del generador de números aleatorios para recibir 0,3 mg / kg de etomidato (n = 328) o 2 mg / kg de ketamina (n = 327) para la intubación. Sólo el médico de emergencia la inclusión de pacientes era consciente de la asignación de grupos. El objetivo primario fue la máxima puntuación de la secuencia órgano de evaluación de fallos durante los fi Rst 3 días en la unidad de cuidados intensivos. Se excluyeron del análisis los pacientes que murió antes de llegar al hospital o los dados de alta de la unidad de cuidados intensivos antes de 3 días (modifi cado intención de tratar). Este ensayo se ha registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT Los resultados se analizaron 234 pacientes en el grupo de etomidato y 235 en el grupo de ketamina. La máxima media SOFA entre los dos grupos no dif er signifi cativa (10,3 [DE 3,7] para el etomidato frente a 9,6 [3,9] para la ketamina; rencia diferencia media 0,7 [IC 95% · 4], p = 0,056). Las condiciones de intubación no dif er signifi cativa entre los dos grupos (mediana de la intubación dificultades puntuación de dificultad 1 [IQR 0-3] en ambos grupos, p = 0,70). El porcentaje de pacientes con adrenal insufi ciencia fue signifi cativamente mayor en el grupo de etomidato que en el grupo de ketamina (OR 6.7, · 7). No se registraron efectos adversos graves con ninguno de los fármacos del estudio. Nuestros resultados muestran que la interpretación de la ketamina es una alternativa segura y valiosa para etomidato para endotraqueal intubación en pacientes críticamente enfermos, y se debe considerar en los pacientes con sepsis

33 [Ann Emerg Med. 2010; 56: ]. La diferencia en la longitud de la estancia hospitalaria entre los pacientes con sospecha de sepsis que reciben ya sea etomidato o midazolam. Se realizó un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado de pacientes. 59 recibieron midazolam y 63 recibieron etomidato. Los pacientes con sospecha de sepsis y que recibieron una dosis única en bolo de etomidato para la intubación de secuencia rápida no mostraron un aumento significativo de la duración de la estancia hospitalaria en comparación con los pacientes que recibieron una dosis única en bolo de midazolam. El etomidato, un agente de inducción utilizado para la intubación de secuencia rápida en el servicio de urgencias (ED), que causa la supresión adrenal medible después de una dosis única en bolo. La importancia clínica de esta supresión adrenal en pacientes con sepsis sigue siendo controvertido. Tratamos de determinar la diferencia en la longitud de la estancia hospitalaria entre los pacientes con sospecha de sepsis que reciben ya sea etomidato o midazolam durante la intubación en nuestras urgencias. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado de pacientes con sospecha de sepsis que fueron intubados en nuestras urgencias durante un período de 18 meses. Los pacientes elegibles que se encontraban en estado crítico y se sospecha que tienen sepsis fueron aleatorizados para recibir etomidato o midazolam antes de la intubación. Resultados: Un total de 122 pacientes fueron incluidos, 59 recibieron midazolam y 63 recibieron etomidato. Dos pacientes en el grupo de etomidato se perdieron durante el seguimiento. Características basales de los pacientes fueron similares entre los grupos. No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia media en el hospital (9,5 versus 7,3 días), la duración de la estancia en UCI (4,2 días vs 3.1), o los días de ventilación (2,8 frente a 2,1) entre los pacientes que recibieron midazolam y los que recibieron etomidato, respectivamente. La mortalidad hospitalaria fue del 21 de 59 (36%, 95% intervalo de confianza del 24% a 49%) para los pacientes que recibieron midazolam y 26 de 61 (43%, 95% intervalo de confianza del 30% al 56%) para los pacientes que recibieron etomidato. Para los pacientes que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, el tiempo medio de estancia fue de 11,3 días en el grupo de midazolam en comparación con 11,8 días en el grupo de etomidato, para los pacientes que murieron, el tiempo medio de estancia fue de 2,9 días en el grupo de midazolam en comparación con 3,3 días en el etomidato grupo. Conclusión: Los pacientes con sospecha de sepsis y que recibieron una dosis única en bolo de etomidato para la intubación de secuencia rápida no mostraron un aumento significativo de la duración de la estancia hospitalaria en comparación con los pacientes que recibieron una dosis única en bolo de midazolam. [Ann Emerg Med. 2010; 56: ].

34 Utilizar esteroides con la utilización de etomidato sirve?

35 Dosis única de etomidato (H0) para facilitar la intubación endotraqueal,
Pacientes sin shock séptico fueron aleatoriamente asignado para recibir hidrocortisona a 200 mg / día (HC grupo n 49) o solución salina (grupo de control n 50). 48 pacientes fueron analizados en el grupo de HC y 49 los pacientes en el grupo de control. Las dosis requeridas de norepinefrina disminuyó a una tasa significativamente mayor en el grupo HC ¿? Estos hallazgos sugieren que los pacientes críticamente enfermos sin el shock séptico no se benefician de moderada dosis de hidrocortisona administradas para superar la insuficiencia suprarrenal relacionada con etomidato Objetivo: Investigar los efectos de dosis moderada de hidrocortisona sobre el estado hemodinámico de los pacientes en estado crítico a lo largo de el período de etomidato relacionada con la insuficiencia suprarrenal. Diseño: Ensayo clínico aleatorizado, controlado, doble ciego (NCT ). Marco: Universidad servicio de urgencias hospitalario y tres unidades de cuidados intensivos. Intervenciones: Después de una dosis única de etomidato (H0) para facilitar la intubación endotraqueal, los pacientes sin shock séptico fueron aleatoriamente asignado a H6 para recibir una infusión 42-h continua de ya sea hidrocortisona a 200 mg / día (HC grupo;? n 49) o solución salinasuero (grupo de control;? n 50). Mediciones y resultados principales: Después de la terminación de un corticotropina Prueba de estimulación, el cortisol sérico y 11?-desoxicortisol Se ensayaron las concentraciones posteriormente en H6, H12, H24, yH48. Cuarenta y ocho pacientes fueron analizados en el grupo de HC y 49 los pacientes en el grupo de control. Antes del tratamiento, el diagnóstico criterios para el etomidato relacionada con la insuficiencia suprarrenal se cumplieron en 41 de 45 (91%) y 38 de 45 (84%) pacientes en el HC y el control grupos, respectivamente. La proporción de pacientes con un cardiovascularesSi no secuencial Órgano de Evaluación puntaje de 3 o 4 se redujo comparativamente con el tiempo, tanto en HC y grupos de control: 65% frente a 67% en el H6, 65% vs 69% en el H12, el 44% vs 54% en el H24 y el 34%frente al 45% en el H48, respectivamente. Las dosis requeridas de norepinefrina disminuyó a una tasa significativamente mayor en el grupo HC en comparacióncon el grupo control en los pacientes tratados con norepinefrina en elH6. No se observaron diferencias entre grupos se encontraron en relación con la duraciónde la ventilación mecánica, cuidados intensivos unidad de longitud de la estancia, o Mortalidad a 28 días. Conclusión: Estos hallazgos sugieren que los pacientes críticamente enfermos sin el shock séptico no se benefician de moderada dosis de hidrocortisona administradas para superar etomidato relacionada con insuficiencia suprarrenal

36 SEPSIS Y ETOMIDATO.

37 Efectos de una dosis única de etomidato utilizada durante una RSI y su efecto en la mortalidad, el uso de vasopresores, el uso de corticosteroides, la duración de la estancia en la UCI Estudio retrospectivo de 18 meses de estudio de cohortes Pacientes con sepsis grave o shock séptico que fueron intubados y ventilados mecánicamente Etomidato dosis única durante la intubación o no. Los riesgos relativos de mortalidad y uso vasopresor fueron 0,92 (IC, ,) y 1,16 (IC, ) NES No hubo diferencias significativas en la UCI-LOS o el número de días con ventilador . El riesgo relativo para el uso de corticosteroides en el etomidato grupo fue de 1,34 (IC, ). No significativa asociación de etomidato con la mortalidad (OR 0,9, IC, ). Antecedentes: El uso de una dosis única de etomidato para facilitar la intubación en pacientes críticamente enfermos recientemente ha sido objeto de debate debido a su supresión de la esteroidogénesis con posibles efectos adversos resultantes. Nuestro objetivo fue evaluar los efectos de una dosis única de etomidato utilizados durante la intubación rapidsequence (RSI) en diversas medidas de resultado, como la mortalidad, el uso de vasopresores, el uso de corticosteroides, la duración de la estancia en la UCI (unidad de cuidados intensivos-LOS), y el número de días con ventilación mecánica . Material y métodos: Estudio retrospectivo de 18 meses de estudio de cohortes se llevó a cabo en una UCI multidisciplinaria de un institución académica de tercer nivel. Pacientes consecutivos con sepsis grave o shock séptico que fueron intubados y ventilados mecánicamente fueron identifi cados y agrupados por haber recibido etomidato dosis única durante la intubación o no. La mortalidad hospitalaria, estancia en UCI, el número de respirador día, uso de corticosteroides, el uso de vasopresores, y las variables demográficas y clínicas fueron grabado. Resultados: Doscientos veinticuatro pacientes fueron identifi cados, 113 habían recibido etomidato. La significa Fisiología aguda y crónica resultados Evaluación de Salud II en el etomidato y nonetomidate grupos fueron 21,3 y 21,9 6 8,1 6 8,3, respectivamente (p 5 0,62). Los riesgos relativos de mortalidad y uso vasopresor fueron 0,92 (IC, , p 5 0,51) y 1,16 (IC, , p 5 0,31), respectivamente, en el grupo etomidato. No hubo diferencias signifi cativas en la UCI-LOS (media, 14 vs 12 días; P 5 0,31) o el número de días con ventilador (media, 11 frente a 8 días, p 5 0,13) entre el etomidato y nonetomidate grupos, respectivamente. El riesgo relativo para el uso de corticosteroides en el etomidato grupo fue de 1,34 (IC, , p 5 0,003). El análisis multivariante mediante regresión logística demostró que no signifi cativa asociación de etomidato con la mortalidad (OR 0,9, IC, ; P 5 0,78). Conclusión: La dosis única de etomidato utilizada durante la ISR en los pacientes críticamente enfermos con sepsis grave y el shock séptico no se asoció con aumento de la mortalidad, el uso de vasopresores, UCI, o el número de de días con ventilador. Los pacientes intubados con etomidato tenía una mayor incidencia de posteriores el uso de corticosteroides, sin diferencia en los resultados. PECHO 2010; 138 (6) : Deshacer cambios

38 La dosis única de etomidato utilizada durante la ISR en los pacientes críticamente enfermos con sepsis grave y el shock séptico no se asoció con aumento de la mortalidad, el uso de vasopresores, UCI, o el número de de días con ventilador. Los pacientes intubados con etomidato tenía una mayor incidencia de posteriores el uso de corticosteroides

39 Pacientes no respondedores a la corticotropina fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron etomidato (61,0 vs 44,6%, P = 0,004). La terapia de etomidato se asocia a una mayor mortalidad a 28 días en el análisis univariado y multivariado (p = 0,02). La administración de hidrocortisona no cambió la mortalidad de los pacientes que recibieron etomidato (45 vs 40%). Bolo de etomidato se asocia con una mayor incidencia de respuesta inadecuada a la corticotropina, con un aumento en la mortalidad. Médicos deben tener precaución en el uso de etomidato en pacientes con shock séptico. En una población de shock séptico, probamos la hipótesis de que la administración de etomidato no responden a la corticotropina y aumenta la mortalidad y que el tratamiento con hidrocortisona reduce la mortalidad en los pacientes que recibieron etomidato. El uso y el tiempo de administración de etomidato se recogieron. Los puntos finales fueron la respuesta de corticotropina, y todas las causas de mortalidad a 28 días en pacientes que recibieron etomidato. Mediciones y resultados principales Quinientos pacientes fueron reclutados, de los cuales 499 fueron analizables, 96 (19,2%) se les administró etomidato en el 72 horas antes de su inclusión. La proporción de pacientes no respondedores a la corticotropina fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron etomidato en las 72 h antes de la inclusión de prueba que en otros pacientes (61,0 vs 44,6%, P = 0,004). La terapia de etomidato se asocia a una mayor mortalidad a 28 días en el análisis univariado (p = 0,02) y después de la corrección de la gravedad de la enfermedad (42,7 vs 30,5%, p = 0,06 yp = 0,03) en los dos modelos multivariantes. La administración de hidrocortisona no cambió la mortalidad de los pacientes que recibieron etomidato (45 vs 40%). Conclusiones El uso de dosis en bolo de etomidato en las 72 h antes de la inclusión de estudios se asocia con una mayor incidencia de respuesta inadecuada a la corticotropina, pero también es probable que esté asociado con un aumento en la mortalidad. Nos recomienda que los médicos demuestran extrema precaución en el uso de etomidato en pacientes críticamente enfermos con shock séptico.

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41 MORTALIDAD, SEPSIS Y ETOMIDATO.

42 Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados entre enero de 1950 y diciembre de 2010. Sólo examinaron los ensayos en pacientes sépticos. IA se determinó usando una prueba de estimulación cosintropina en todos los estudios. El etomidato la administración aumenta la probabilidad para el desarrollo de la IA (OR: 1,56, IC del 95% [IC]: Los sujetos que recibieron etomidato también tenían más probabilidades de morir (OR: 1,32, IC 95%: , I2). La administración de etomidato para la intubación de secuencia rápida se asocia con tasas más altas de insuficiencia suprarrenal y la mortalidad en pacientes con sepsis. Etomidato es de uso frecuente para la intubación urgente de los pacientes críticos. La infusión continua de etomidato se asocia con mayor mortalidad debido a la insuficiencia adrenal (IA). La seguridad de una dosis única de etomidato utilizado para la intubación de secuencia rápida no está claro. La hipótesis de que el etomidato sola dosis aumenta la incidencia de la gripe aviar en pacientes con sepsis. MÉTODOS: Se realizó un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados entre enero de 1950 y diciembre de Se identificaron todos los estudios que evalúan los efectos del etomidato sobre la influenza aviar y la mortalidad por todas las causas. Sólo examinaron los ensayos en pacientes sépticos. La incidencia de la gripe aviar fue nuestro objetivo primario, mientras que la mortalidad global fue nuestro objetivo secundario. IA se determinó usando una prueba de estimulación cosintropina en todos los estudios. Se empleó un modelo de efectos aleatorios para el análisis, se evaluó la heterogeneidad con la prueba de I 2. El sesgo de publicación se evaluó con una parcela de Begg. RESULTADOS: se identificaron dos ECA que abordó la IA en los que recibieron etomidato. Un total de 575 pacientes fueron incluidos (edad media: 62,7; hombres: 65,7%, el SAPS II: 48,4). Tres ECA abordar la mortalidad asociada con la administración de etomidato, 697 sujetos fueron incluidos (edad media: 65,1; hombres: 66,0%). El etomidato la administración aumenta la probabilidad para el desarrollo de la IA (OR: 1,56, IC del 95% intervalo de confianza [IC]: ; I2 = 71,2%, p = 0,062). Los sujetos que recibieron etomidato también tenían más probabilidades de morir (OR: 1,32, IC 95%: , I2 = 0,0%, p = 0,802). Evaluación de la mortalidad se realizó a los 28 días de 2 estudios y al final de la estancia hospitalaria para el tercero. No hubo pruebas de sesgo de publicación mediante diagrama de Begg (p = 0,251). Conclusiones: La administración de etomidato para la intubación de secuencia rápida se asocia con tasas más altas de insuficiencia suprarrenal y la mortalidad en pacientes con sepsis. Implicaciones clínicas: El etomidato se debe evitar para inducir la sedación para la intubación en pacientes con sepsis. DIVULGACIÓN: Los siguientes autores no tienen nada que revelar: Chee Chan, Anthony Mitchell, Andrew Shorr

43 Determinar las diferencias en la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes sépticos que recibieron etomidato u otro para SIR. Estudio no aleatorizado, prospectivo y observacional de todos los pacientes que cumplen criterios de sepsis (72). La recepción de los corticosteroides adicionales (56%) fueron estadísticamente similares entre los dos grupos. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que recibieron etomidato (38% [IC] = 28% a 49%) fue similar a aquellas alternativas que reciben (44%, IC 95% = 28% a 61%). Aumento no estadísticamente significativo en dias de hospitalizacion y mortalidad en los pacientes que recibieron etomidato Objetivos: El etomidato es conocido por causar supresión adrenal después de una sola administración en bolo. Algunos estudios sugieren que cuando etomidato se utiliza como un agente de inducción para la intubación de los pacientes sépticos en el urgencias (SU), esta supresión adrenal lleva a una mayor mortalidad, los requerimientos de vasopresores, y la duración de la estancia hospitalaria. Los autores trataron de determinar las diferencias en la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria (LOS) entre los pacientes sépticos recibieron etomidato y los pacientes que recibieron alternativo o sin agentes de inducción para la intubación de secuencia rápida en nuestro ED. Métodos: Se realizó un estudio no aleatorizado, prospectivo y observacional de todos los pacientes que cumplen criterios de sepsis que fueron intubados en un ED durante un período de 9-meses. Los tiempos de presentación del paciente, la intubación, admisión, descarga y / o la muerte se registraron, así como el agente de intubación utilizado, si lo hubiere, y corticosteroides utilizar. Los autores también registraron laboratorio correspondiente, y las variables demográficas para determinar gravedad de la enfermedad utilizando la mortalidad en la sepsis Departamento de Emergencias (MEDS) puntos. La mortalidad y la supervivencia LOS entre los pacientes que recibieron etomidato y las alternativas dado o no agentes de inducción fueron comparación. Resultados: Un total de 106 pacientes con sepsis fueron intubados durante el período de estudio. De estos, 74 pacientes recibido etomidato, mientras que 32 pacientes recibieron ketamina, benzodiacepinas, propofol, o la inducción no agentes. Edad en años (mediana = 78; rango intercuartil [RIC] = 67 a 83), sexo (45% hombres), la puntuación de MEDS (Mediana = 13; IQR = 10 a 15), y la recepción de los corticosteroides adicionales (56%) fueron estadísticamente similares entre los dos grupos. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que recibieron etomidato (38% intervalo de confianza del 95% [IC] = 28% a 49%) fue similar a aquellas alternativas que reciben (44%, IC 95% = 28% a 61%). Sobreviviente los pacientes tenían una mediana LOS hospital después de recibir etomidato de 10 días en comparación con aquellos que recibieron alternativas (7,5 días, p = 0,08). Conclusiones: un aumento estadísticamente significativo en el hospital de Los o la mortalidad en los pacientes que recibieron etomidato para la intubación de secuencia rápida se encontró. Las sugerencias de que el uso de etomidato para la intubación en el ED ser abandonados no son compatibles con estos datos

44 conclusiones Dosis única de etomidato se ha demostrado inhibir la producción de cortisol durante un máximo de 48 horas, provocando la sugerencia de la suplementación a los pacientes con shock séptico con esteroides durante este período . Pacientes sin la disfunción prexistente del eje hipotalámico- hipófisis-suprarrenal, el remplazó dosis de hidrocortisona no son necesario después de una dosis única de etomidato. Una dosis única de etomidato es probable que pueda agravar la insuficiencia adrenal provocada por la sepsis y la causa efectos adversos clínicos.

45 la seguridad de etomidato no se demostró en pacientes con sepsis y shock séptico, este fármaco es mejor evitar para intubaciones emergentes. La ketamina parece ser una alternativa segura. La administración de etomidato para la intubación de secuencia rápida se asocia con tasas más altas de insuficiencia suprarrenal y tendencia a aumentar la mortalidad en pacientes con sepsis severa.

46 GRACIAS