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C ÁNCER DE ENDOMETRIO Por Mercedes del Pilar Álvarez Goris Residente Primer año Hospital Ángeles del Pedregal.

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1 C ÁNCER DE ENDOMETRIO Por Mercedes del Pilar Álvarez Goris Residente Primer año Hospital Ángeles del Pedregal

2 E PIDEMIOLOGIA Mas común cáncer ginecológico 4ª causa de muerte por cáncer en la mujer 170,000 nuevos casos/año alrededor del mundo. Unión Europea Incidencia 16/ Mortalidad 4-5/ % mujeres postmenopáusicas, 25% premenopausicas y 5% menores de 40 años Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

3 EPIDEMIOLOGIA. En México (Registro Histopatológico de Neoplasias 2000) nuevos casos 3er lugar cánceres genitales femeninos debajo del CaCu y de Ca de ovario. CÁNCER DE ENDOMETRIO CLASIFICACIÓN CLINICO- QUIRÚRGICA. ESTADIO.PORCENTAJE. I70% II15% III11.7% IV3.3% Torres. L.A. Hernández F.F. y cols. Cáncer del endometrio. Estado actual de frecuencia por estadios y resultados del tratamiento en el Hospital General de México GAMO, Vol. 3, Núm. 4, oct-dic

4 A NATOMÍA PATOLÓGICA En base a la histología, epidemiologia y componente clínico: 2 Tipos Tipo I: 70-80%, presentan histología endometrioide se asocian a exposición con estrógenos precedidos de hiperplasia endometrial. Responde a terapia con progestinas. 85% supervivencia a 5 años Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

5 A NATOMÍA PATOLÓGICA Tipo II: 10% de todos los canceres de endometrio No endometrioide (menos diferenciado) no relacionados a hormonas comportamiento mas agresivo Mutaciones en el gen p53. Alto riesgo de diseminacion linfatica Pueden no responder a terapia con progestinas 58% de súpervivencia a 5 años Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.

6 C LASIFICACIÓN CELULAR DEL C ÁNCER DE E NDOMETRIO to/endometrio/HealthProfessional/page2 1.Endometrioide (75–80%) 1.Adenocarcinoma ciliado. 2.Adenocarcinoma secretorio. 3.Papilar o velloglandular. 4.Adenocarcinoma con diferenciación escamosa. 1.Adenoacantoma. 2.Adenoescamoso. 2.Seroso papilar uterino (<10%). 3.Mucinoso (1%). 4.Células claras (4%). 5.Células escamosas (<1%). 6.Mixtos (10%). 7.Indiferenciado.

7 C LASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE LA OMS CARCINOMAS (90-95% Tumores malignos) Adenocarcinoma endometrioideMas frecuente 85% y bien diferenciados Carcinoma seroso papilar de alto grado de endometrio 5-10% Ancianas No tiene relación estrogénica Histología papilar 30% presentan atipia nuclear Son agresivos Carcinoma endometrial de células claras 1-5% Posmenopáusicas agresivo SARCOMAS (2-5% Tumores malignos) Carcinosarcomas uterinos.Raros, pero de mal pronostico Adenocarcinomas G1: bien diferenciados G2: moderadamente diferenciados G3:pobremente diferenciados

8 F ACTORES DE RIESGO Paridad Ciclo menstrual Obesidad Diabetes Factores hormonales Sindrome de Lynch tipo II Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

9 FACTORES DE RIESGO. Algunos factores de riesgo para cáncer de endometrio CaracterísticaNo. de veces que incrementa el riesgo Edad avanzada2-3 Residencia en norte América o Europa del norte.3-18 Raza blanca.2 Mayor nivel socioeconomico y educativo Uso a largo plazo de altas dosis de estrógenos10-20 Uso a largo plazo de altas dosis de anticonceptivos orales combinados Altas dosis acumulativas de tamoxifen.3-7 Enfermedad de Stein Leventhal o tumores productores de estrógenos. >5 Historia de infertilidad.2-3 Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.

10 FACTORES DE RIESGO. Irregularidades menstruales.1.5 Menarca temprana Obesidad. 10 – 25 Kg.3.0 >25 Kg.10.0 Nuliparidad. En comparación con 1 hijo.2.0 En comparación con 5 o más.3.0 Menopausia tardía. Edad mayor de Menopausia a menos de 49 años.3.0 Diabetes mellitus2.8 Hipertensión1.5 Estrógenos sin oposición4 – 8 Hiperplasia congénita atípica29.0 Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.

11 FACTORES PROTECTORES. DIU (OR 0.37) Respuesta inflamatoria. Respuesta del endometrio a hormonas del DIU. Tabaquismo: RR 30% 1 paq/día (obesas) y 30% adicional >paq. Menopausia más temprana. Inducción de enzimas microsomales hepáticas. Anticonceptivos orales: RR 0.5. AO por 12 meses. Protección de años (nuliparas). Embarazo y fertilidad. Remover mecánico de células pre y malignas con cada nacimiento. Altas concentraciones de progesterona en el embarazo. Benshushan A, et al. IUD use and the risk of endometrial cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002: 105: Parazzini, F; Franceschi, S, et al. The epidemiology of female genital tract cancers. Int. j. gynecol. Cancer. l997; 7(3). May/jun: l

12 C LÍNICA Escasa El síntoma mas precoz Metrorragia posmenopáusica o intermenstrual. Estadios avanzados múltiples síntomas. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

13 E STADIFICACIÓN FIGO Estadio Estadio ITumor confinado al cuerpo uterino IANo menos de la mitad de invasión miometrial IBInvasion de mas de la mitad del miometrio Estadio II (Cérvix)El tumor invade el estroma cervical pero no se extiende mas allá del útero Estadio III (no rebasa pelvis menor) propagación local y/o regional del tumor IIIATumor invade serosa y/o anexos IIIBDentro Vagina y/o parametrios IIICMetástasis en ganglios pélvicos y/o paraorticos IIIC1Ganglios pélvicos positivos IIIC2Ganglios linfáticos paraorticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos Estadio IVTumor invade vejiga y/o mucosa intestinal. y/o metástasis distantes IVaInvasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal IVbMetástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o inguinales.

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15 D IAGNOSTICO Se requiere confirmación histológica por histeroscopia y posterior estudio radiológico de extensión con radiografía de tórax o TAC o RMN. Confirmatorio cirugía. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

16 D IAGNOSTICO Histológico Histeroscopia + Biopsia dirigida Biopsia por aspiración con cánula flexible Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

17 D IAGNOSTICO Papanicolaou No tiene sensibilidad para esta patología, es positivo en solo un 40% de los casos DuBeshter B, et al. Endometrial Cancer: The Potencial Role of Cervical Cytology in Current Surgical Staging. Obst Gynecol 2003; 101(3):

18 La ecografía transvaginal incluso complementada con doppler color o sonohisterografia es solo orientativa y no sustituye a la biopsia. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

19 Pacientes con sangrado irregular (postmenopáusicas). Grosor <4mm atrofia. Grosor <5mm no hay cáncer de endometrio (VPP 87%, especificidad de 96%, sensibilidad de 100% % Sens-Esp No existe valor de corte con el que n o es necesaria la biopsia. Biopsiar postmenopáusicas sintomáticas 1 a. Negativa seguimiento. Legrado si persiste sangrado a pesar de biopsia negativa. Cáncer de endometrio grosor 12.9mm (media). Terapia con estrógenos y progesterona 1-18mm. Predice la invasión miometrial en 75% (ETO). Holbert, T. Transvaginal ultrasonographic measurement of endometrial thickness in postmenopausal women receiving estrogen replacement therapy. Am J Obstet Gynecol, 1997; 176 (6): Diagnostico: USG TRANSVAGINAL Y PÉLVICO

20 D IAGNOSTICO : E XAMENES DE SANGRE panel de tres biomarcadores pueden ayudar en la detección de cáncer de endometrio. 59% de las recidivas o canceres avanzados tienen CA-125 positivo. Niveles séricos de lípidos menores (VLDL, HDL, LDL, TGC, colesterol) peor pronóstico (metástasis a ganglios linfáticos, citología positiva, tumores mayores de 2 cm). Glicodelina proteína inmunosupresora aumenta en Ca de endometrio y facilita el crecimiento tumoral (5ng/ml ELISA). Am J Obstet Gynecol 2010 Jan;202(1):73e1

21 Una vez obtenido el diagnostico de cáncer de endometrio, realizamos un estudio de extensión mediante palpación de adenopatías inguinales y supraclaviculares y radiografía de tórax. En caso de sospecha de metástasis TC o RM, no es necesario de rutina. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);

22 EVALUACIÓN PREQUIRURGICA. Estudios opcionales. Cistoscopia. Proctosigmoidoscopía. Pielografía intravenosa. Ultrasonido. Tomografía axial computada. Resonancia magnética. Linfografía. Aspiración con aguja fina. Evaluación previa al tratamiento de pacientes con cáncer endometrial. Estudios básicos. anamnesis y examen físico. Biopsia de endometrio. Biometría hemática completa. Electrolitos séricos y química sanguínea, Pruebas de función hepática y renal. Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Ca 125. Copeland L, Jarrell J. Ginecología. Ed Médica Panamericana. 2da ed. 2002, (57-58)

23 T RATAMIENTO Estadio FIGOTRATAMIENTO Estadio IAHisterectomía con doble anexectomia Estadio IBHisterectomía total con doble anexectomia +linfadenectomia pélvica o aortica y radioterapia Estadio IIHisterectomía radical +disección de ganglios aórticos+ radioterapia Estadio IIIResección o quimioterapia seguida de qx Estadio IVRadioterapia o quimioterapia Depende del estadio I y II= Qx laparotomía con revisión de cavidad peritoneal, intestino delgado y colon y citologías peritoneales. III y IV no son operables

24 TRATAMIENTO: R ADIOTERAPIA ADYUVANTE. Subir Nag, et al. The American Brachytherapy Society Recommendations for High-Dose-Rate Brachytherapy for Carcinoma of the Endometrium. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2000; 48(3): Hallazgos clínicos Grado histológico/tratamiento adyuvante Vigilancia Grado 1Grado 2Grado 3 IA Observar Observar o BTV o RTP + BTV 1. Examen medico cada 3-6 meses por 2 años posteriormente anual. 2. CA 125 si inicialmente fue elevado, después en cada visita. 3. Citología vaginal, cada 6 meses por 2 años posteriormente anual. 4. De bajo riesgo solo cirugía. Considere reemplazo hormonal inmediato si hay tratamiento adyuvante espere 6-12 meses y valore terapia hormonal según hallazgos clínicos. 5. educación del paciente independientemente de los síntomas. IB ObservarObservar o BTV o RTP + BTV BTV o RTP + BTV IIA Invasión miometrial <50% Observar o BTV BTVRTP + BTV Invasión miometrial >50% RTP + BTV IIB RTP + BTV IIIA Citología positiva, tumor confinado al fondo uterino. Observar Observar o BTV o RTP + BTV Otros IIIARTP o RTAP + BTV o QT

25 EXAMEN FÍSICO Y PÉLVICO PAPANICOLAOU RX TÓRAX NIVELES CA 125 Nccn Inst ca SEGUIMIENTO


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