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ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR Dr Miguel Angel Tibaldi Jefe del servicio de Técnicas no Invasivas.

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Presentación del tema: "ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR Dr Miguel Angel Tibaldi Jefe del servicio de Técnicas no Invasivas."— Transcripción de la presentación:

1 ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR Dr Miguel Angel Tibaldi Jefe del servicio de Técnicas no Invasivas y Arritmias - Instituto Modelo de Cardiología Director de la carrera de post grado de Cardiología Universidad Católica de Córdoba Córdoba - Argentina MITO O REALIDAD

2 ESTENOSIS AORTICA SEVERIDAD VEL.PICO GR MEDIO AREA VAL. (m/seg) (mmHg) (cm2) NORMAL <2, LEVE 2,5-2,9 < MODERADA 3,0-4, SEVERA >4,5 >40 (50) <1.0 (0.6cm2/m2) ACC-AHA-ESC 2008

3 ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA LUEGO DEL INCIO DE LOS SINTOMAS

4 ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS Jean G. Dumesnil EUR HEART JOURNAL (2010) Otto et al. Circulation 1997; 95: Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611 Pellikka et al. Circulation 2005; 111:

5 ESTENOSIS AORTICA ?

6 Estenosis Aortica muy severa Raphael RosenhekCirculation. 2010;121:

7 ESTENOSIS AORTICA PACIENTES AÑOSOS DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR PACIENTES ASINTOMATICOS DISCORDANCIA AREA/GRADIENTE ALTO RIESGO DESAFIO ACTUAL

8 Estenosis Aortica PREDICTORES EVOLUTIVOS Y PRONOSTICOS GRADIENTES Y AREA VALVULAR CALCIFICACION VALVULAR HVI Y FRACCION DE EYECCION EDAD TEST DE ESFUERZO ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL BNP

9 ESTENOSIS AORTICA BAJA FRACCION DE EYECCION Christophe TribouilloyJACC Vol. 53, No. 20, 2009

10 ESTENOSIS AORTICA BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009

11 ESTENOSIS AORTICA BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Y SOMETIDOS A REMPLAZO VALVULAR Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, % RV.AO. MEDICO

12 ESTENOSIS AORTICA SOBREVIDA EN PTES. CON BAJA FRACCION DE EYECCION C/ TRATAMIENTO MEDICO VS. RVA Pereira JJ J Am Coll Cardiol 2002;39 (8) 50% de sobrevida 74% sobrevida F.E. < 35% GP 30 mmHg

13 ESTENOSIS AORTICA SENIL SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS Messika-Zeitoun, D. et al. Circulation 2004;110: SCORE CALCICO CALCIFICACION

14 ESTENOSIS AORTICA SENIL SINDROME METABOLICO SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS MARTIN BRIAND JACC 2006;47

15 ESTENOSIS AORTICA SENIL ESTUDIO ASTRONOMER – (Rosuvastatina)

16 SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AORTICA INCONSISTENCIA DEL GRADIENTE Jan MinnersEuropean Heart Journal (2008) 29, 1043–1048

17 ESTENOSIS AORTICA

18 EL CONCEPTO DE PERDIDA DE LA ENERGIA CONSERVACION DE LA ENERGIA FENOMENO DE RECUPERACION DE LA PRESION ENERGIA EFECTIVA REQUERIDA I. DE PERDIDA DE ENERGIA GR medio de >50 mmHg AREAi <0,6 cm2/ m2 = IPE de 30% Shahbudin H. Rahimtoola J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G, V O L. 3, N O. 6,

19 ESTENOSIS AORTICA RESISTENCIA VALVULAR DOBUTAMINA J Am Soc Echocardiogr 2002;15:

20 Estenosis Aortica UNIDAD VENTRICULO ARTERIAL Músculo y Función Performance Funcion Contractilidad La Severidad Orificio antom o funcional Recupero de la presion Tamaño AO. Asc. Vasc. Periférica y Repercusión ventricular Carga valvular Carga Vasc y pronostico Carga total: Zva

21 ESTENOSIS AORTICA Guidelines Parametros Ptes. c/ Estenosis sev. AHA/ACC AVA <1.0 cm2 69% ESC AVA/SA <0,6 cm2/m2 76% Otto Vmax. >40m/s 45% AHA/ACC Pm >40 mmHg 40%

22 ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL Z va = PAS + Gradiente medio Vol. Sist. Indexado > 5,5 mmHg, ml, m2 mal pronostico BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Hachicha Z. Circulation,115: Resistencia vascular sistémica elevada Compliance vascular disminuida Pseudonormalización de la TA 35% del total de paciente VTI en TSVI < DE 15 cm.

23 ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010)

24 ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL IMPEDANCIA VENTRICULO-ARTERIAL ELEVADA (Zva) VENTRICULO IZQUIERDO PEQUEÑO E HIPERTROFICOS ( mas frecuentes en mujeres) ACORTAMIENTO RADIAL MEDIO DISMINUIDO ( mayor disfunción miocárdica intrínseca) TENDENCIA A UNA MENOR FRACCION DE EYECCION ( FIBROSIS) ( enfermedad precl.) MAYOR TENDENCIA AL REMODELAMIENTO VENTRICULAR MAYORES CIFRAS DE IMPEDANCIA VENTRICULO ARTERIAL (aortas pequeñas) Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010)

25 ESTENOSIS AORTICA SENIL IMPORTANCIA DE LA FIBROSIS Circulation. 2009;120: Frank Weidemann

26 ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Hachicha Z. JACC 2009, 54:

27 ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Hachicha Z. Circulation,115:

28 ESTENOSIS AORTICA

29 GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL Hachicha Z. Circulation,115:

30 ESTENOSIS AORTICA P-BNP

31 Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD Estenosis aortica asintomático Inter juego entre: LA VALVULA AORTICA EL VENTRICULO IZQUIERDO LA VASCULATURA PERISFERICA SCORE: Vel. Pico (m/s) x 2 + BNP x 1,5 + 1,5 si es Sexo Fem (Circulation. 2009;120:69-75.) 107 CON ESTENOSIS AORTICA MODERADA A SEVERA ASINTOMATICOS

32 Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD SCORE Todas las muertes Post operatorias (Circulation. 2009;120:69-75.)

33 Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret, MD Primeros QUARTILES Ultimos QUARTILES (Circulation. 2009;120:69-75.)

34 ESTENOSIS AORTICA Circulation. 2012;126:

35 ESTENOSIS AORTICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA Circulation. 2012;126: Patrizio Lancellotti

36 ESTENOSIS AORTICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA Circulation. 2012;126: Patrizio Lancellotti

37 ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR CONCLUSIONES 1) Existe un 20 a 30% de pacientes con discordancia entre el área y el gradiente y FEVI CONSERVADA tener en cuenta este fenómeno ( gradiente paradojal) ( concepto de segundo golpe) 2) La obtención del valor Zn puede ayudarnos a identificar grupos de riesgo (carga total) 3) La importancia de la toma de la TA y SV en el momento de realizar la ecografía ( importancia del acoplamiento ventrículo arterial) 4)Este grupo de pacientes presentan una evolución desfavorable si no los identificamos 5)La FE refleja mejor la geometría de la cámara que la función 6) La decisión final debe basarse además, en el criterio clínico, las características de la válvula, el riesgo global, BNP, desarrollo de HTP durante el ejercicio 7) El remplazo valvular solo corrige la carga valvular

38 ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR RECOMENDACIONES GRADIENTE MEDIO TRANSVALVULAR RELACION VTI TSVI / AO Asc. AREA VALVULAR REFERIDA A LA SC PROGRESION DE LA VELOCIDAD PICO FUNCION VENTRICULAR CALCIFICACION VALVULAR ESPECIFICAR VENTANA DE MX VELOCIDAD TOMAR LA TA. DURANTE LA EXPLORACION


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