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CASOS CLÍNICOS de FIBRILACIÓN AURICULAR. PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO RIESGO ELEVADO : FACTORES DE RIESGO (CHA2DS2 VASc) *............. Válvula cardiaca.

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1 CASOS CLÍNICOS de FIBRILACIÓN AURICULAR

2 PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO RIESGO ELEVADO : FACTORES DE RIESGO (CHA2DS2 VASc) * Válvula cardiaca protésica (si es mecánica INR>2,5) * Estenosis mitral (AI dilatada) * S troke Ictus, AIT o embolia sistémica previa. * A ge Edad igual o > 75 años RIESGO MODERADO : * C..... IC, disfunción sistólica FEVI < 40% * H..... HTA * A..... Edad entre 65 y 74 años * D..... Diabetes Mellitus * VA... Enfermedad vascular previa: Cardiopatía Isquémica, arteriosclerosis aórtica, arteriopatía periférica. * Sc.... Sexo femenino

3 PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO Recomendaciones de TTO - No AAS ó nada - 1 FR moderado AAS ó AC - 1 FR elevado o 2 FR moderadoAC CHA2DS2-VASc: FR elevado: Válvula cardiaca protésica, ACV, AIT o TE previo (S2), Edad >75 años (A2) FR moderado: ICC ó disfunción sistólica, HTA, edad años, Diabetes (CHAD), Enfermedad vascular (VA), Sexo mujer (Sc). FR para Ictus Tratamiento

4 PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO Intensidad del tratamiento

5 RIESGO DE SANGRADO (HAS BLED) H : HTA (TAS>160mmHg).....(1 punto) A : Abnormal renal and liver function (insuficiencia renal cr ó nica en HD, transplante renal o Creat > 200 umol/L // Enfermedad hep á tica cr ó nica o evidencia de alteraci ó n hep á tica significativa, ej Bi 2 veces el valor normal asociado a GOT/GPT/FA superior a 3 veces el valor normal etc.)..... (1 o 2 puntos) S : Stroke (ictus previo)......(1 punto) B : Bleeding (historia de sangrado o predisposici ó n, ej di á tesis hemorr á gica, anemia, etc.)...(1 punto) L : Labile INR (mal control INR).....(1 punto) E : elderly (>65 a ñ os).....(1 punto) D : Drugs/alcohol (uso concomitante de f á rmacos/alcohol como antiagregantes, AINES o abuso de alcohol).....(1 o 2 puntos) Un valor igual o >3 puntos se considera de ALTO RIESGO DE SANGRADO

6 CONTROL DE LA FC (*)Digoxina (+/- diltiacem) en actividad física muy restringida (**) Amiodarona i.v. en paciente crítico con fracaso escalones previos Asociar Digoxina No ¿Control? Betabloqueantes o Calcioantagonistas(*) NO Diltiacem i.v. (**) No ¿Control? Digoxina i.v. TTO de la ICC SI TTO causas ¿ICC actual?

7 RESTAURACION RS Alta definitiva TTo si recurrente o mal tolerada: Fleca o Propa v.o. Sí Altasi RS o control síntomas/FC (CV ineficaz) Alta yreevaluación <48h (CAlta resolución o SUH) CV eléctrica si FA No ¿Reversión RS? Fármacos Ic v.o. (Fleca 300mg, Propa 600mg ) Observación 4h No Plantear CV eléctrica Amiodarona al ingreso/alta Sí Cardiopatía significativa Sí Alta /Ingreso (según control de síntomas y FC) No ¿Se persigue RS? Control FC Profilaxis del TE

8 CASO Nº 1 - Varón de 50 a fumador sin otros A.P. De interés, que acude al SUH por palpitaciones rápidas e irregulares de 2h. de evolución, mareo al inicio del cuadro, debilidad y molestias centrotorácicas atípicas. - TA normal, ACP no soplos ni signos de ICC - RX tórax: silueta cardíaca normal. - Se obtiene el siguiente ECG.

9 CASO Nº 1

10 ¿Cuál sería la actitud terapéutica indicada? 1- Cardioversión farmacológica 2- Anticoagulación con heparina seguida de cardioversión eléctrica 3- Control de la respuesta ventricular seguido de cardioversión farmacológica si no ocurre espontáneamente en unas horas. 4- Cardioversión eléctrica CASO Nº 1

11 ¿En caso de decidir la cardioversión farmacológica, qué fármaco emplearía? 1- Amiodarona 2- Sotalol 3- Flecainida 4- Quinidina CASO Nº 1

12 Con el TTO: reversión a RS, asintomático y ECG normal. ¿Cuál sería la actitud ? 1- Alta sin tratamiento y estudio ambulatorio por cardiólogo de zona. 2- Alta con tratamiento antiarrítmico para prevenir recaídas. 3- Alta con tratamiento para reducir la respuesta ventricular en caso de recaída 4- Ingreso con tratamiento antiarrítmico y monitorización ECG para detectar posibles proarritmias CASO Nº 1

13 4 años después, a los 2 días del alta por un IAM anterior, acude a urgencias por dolor torácico de 4 horas de duración. Se encuentra sudoroso, mal perfundido, TA 80 / 40. Se realiza un ECG. CASO Nº 1 (2ª parte)

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15 ¿Cuál sería la actitud ? 1- Flecainida y si no revierte en unas horas, CV eléctrica. 2- Beta-bloqueantes, ACO e ingreso. 3- Digitalización i.v. + ACO. 4- CV eléctrica sincronizada con 360 J. CASO Nº 1 (2ª parte)

16 CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA a 360 JULIOS

17 - Mujer de 76 a. con A.P. de HTA, C. isquémica en TTO con nitritos + AAS y episodio de FA paroxística hace 5 meses. - Consulta por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos de 5-7 días de evolución, ortopnea y edemas en MMII. - RX tórax: cardiomegalia y signos de ICC. - El ECG muestra los siguientes datos. CASO Nº 2

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20 El manejo más correcto de la FA sería: 1- Digoxina + anticoagulación. 2- Calcioantagonistas + anticoagulación. 3- Betabloqueantes. 4- Anticoagulación (heparina) + CV. CASO Nº 2

21 Durante el ingreso: - ECO: FE 35%. - Reversión espontánea a RS. ¿Qué TTO indicaría al alta? 1- Amiodarona + anticoagulación 2- Flecainida + anticoagulación 3- Calcioantagonistas + anticoagulación 4- Anticoagulación (se mantiene el AAS) CASO Nº 2

22 - Varón de 70 a. con A.P. de EPOC (2-3 ingresos/año por reagudizaciones) en tto con teofilinas y agonistas ß inhalados y FA de larga evolución (sin tto). - Acude por dolor torácico y palpitaciones rápidas de 72h. de evolución. No se objetiva broncoespasmo. - Se le realiza el siguiente ECG. CASO Nº 3

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24 ¿Cuál sería la actitud terapéutica? 1- Cardioversión Eléctrica. 2- Cardioversión Farmacológica. 3- Control Respuesta Ventricular. 4- ACO y CV Eléctrica a las 3 semanas. CASO Nº 3

25 ¿Qúe fármaco emplearía para el control de la frecuencia? 1- Digoxina 2- Betabloqueantes 3- Calcioantagonistas 4- Amiodarona CASO Nº 3

26 ¿AL PACIENTE SE LE DEBE DE ANTICOAGULAR? Recordatorio: 70 años, EPOC, FA de larga evolución CHA2DS2 VASC = 1 CASO Nº 3

27 CASO Nº 4 Varón de 82 años con disnea Antecedentes personales: - DM tipo 2 en tto con Metformina 850 mg(0-1-1). - Arteriopatía periférica evidente en EID, antiagregado con Adiro 100 mg. - No cardiopatía conocida ni clínica habitual de IC.

28 Enfermedad actual: Hasta hace un mes salía a la calle,lo ha dejado por dolor en EID. Los últimos 3 días fiebre, tiritona, malestar Desde ayer en tto con Levofloxacino pautado por MAP. Disnea progresiva estos días hasta hacerse de reposo esta noche. No dolor torácico.

29 Exploración general: TA: 97/49 Fc:157x´ Fr: 40x´ SatO2:94% (FiO2:0,28) Afectado, consciente y orientado, taquipneico. No IY. AC: taquiarritmia. No soplos. AP: hipoventilación global, Crepitantes bilaterales. Abdomen: sin alteraciones valorables. EEII: frialdad EID con cianosis distal (pie dcho).

30 Pruebas complementarias: Analítica: Creatinina: 1,11 Urea: 44 Na: 134 K: 4,1 Glusosa: 268 Troponina: 0,2 PROBNP: Gasometria arterial: pH: 7,47 pCO2: 31 pO2: 80 Bicarbonato: 22,6 SatO2: 96% (FiO2 0,31) Hb 12,8 Htc 38 Leucocitos (84N% 7L%) INR: 1,15 TPTA 38 Dimero D: 898

31 ECG: ACXFA ? con RVM a 160 x´

32 Rx Torax portátil

33 No se observan imágenes sugestivas de TEP. Condensación en LII. Derrame pleural bilateral. Adenopatías en espacio pretraqueal-retrocavo, prevasculares y subcarinales, algunan de ellas calcificadas. Paquipleuritis calcificada en LSD, con tractos fibrosos a dicho nivel. ANGIO TAC TORÁCICO

34 Tratamiento recibido en urgencias: - O2 en VM al 31% y posteriormente al 31% - Paracetamol 1 g EV - Verapamil 5mg EV en 3 minutos. - Amiodarona 2 ampollas en 100 cc de S.Glucosado. - Furosemida 2 ampollas EV. - Levofloxacino 500 mg EV. - Amiodarona 2 ampollas en 500 cc de S.G. a 21ml/h - Enoxiparina 70 mg sc. - Cloruro morfico 2 mg cc de S.F. EV

35 Evolución en urgencias Fc x´ que desciende a x´ con Verapamil, amiodarona) Mejora TA hasta 122 /90 Sondaje vesical -> diuresis 150 ml. Empeora su disnea -> se realiza angioTAC para descartar TEP. Repetidas enzimas cardiacas Troponina 0,26 Repetida gasometría arterial: pO2 126 pCO2 99 Ingresa en la 3ª Unidad, monitorizado

36 Evolución ingresado en la 3ª unidad TA 120/70 SatO2 85% con disnea de reposo, trabajo respiratorio, mala perfusión sobre todo en EID con livideces. ECG: ACxFA con RVM a 115 x´ TTO: O2, Amiodarona, Furosemida, Digoxina, Cloruro mórfico. 11:00 Claudicación respiratoria, Fc en descenso, signos de mala perfusión. ECG: descenso de ST en múltiples derivaciones Se decide intubación orotraqueal. ECG: asistolia. Maniobras de resucitación. 12:30 EXITUS *el Residente que expone el caso piensa que se equivocó de profesión


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