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3 ALTERACIONES NUTRICIONALES Y CORPORALES EN EL PACIENTE VIH/SIDA Dr. Marcelo Yaffé Setiembre 2013

4 Rock Hudson ( actor )

5 Anthony Perkins ( actor )

6 Rudolf Nureiev ( bailarín )

7 Freddie Mercury ( cantante de Queen )

8 Magic Johnson ( deportista )

9 VIH y SIDA Objetivos del tratamiento médico:Objetivos del tratamiento médico: -Inhibir replicación viral. -Tratar o prevenir infecciones oportunistas. -Restablecer o compensar déficit inmunológico. -Mantener estado nutricional y prevenir sus disbalances.

10 Alteraciones en el estado de nutrición y VIH/SIDA Adultos: composición corporal.Adultos: composición corporal. Deficiencias de micronutrientes:Deficiencias de micronutrientes: –Selenio: cardiomiopatía. –Vitamina Liposolubles e Hidrosolubles.

11 Alteraciones en la composición corporal en pacientes con VIH/SIDA Síndrome de Desgaste.Síndrome de Desgaste. Lipodistrofia.Lipodistrofia.

12 Síndrome de Desgaste Disminución no intencional de 10% del peso, > 30 días de diarrea y fiebre prolongada.Disminución no intencional de 10% del peso, > 30 días de diarrea y fiebre prolongada. Evento definitorio de SIDA.Evento definitorio de SIDA. Relación con progresión y muerte.Relación con progresión y muerte. Relacionado a:Relacionado a: -ingestión. - absorción. - Alteraciones metabólicas ( GER). - Alteraciones en proteínas corporales.

13 Síndrome de Desgaste Pérdida de masa celular y grasa a pesar de HAART.Pérdida de masa celular y grasa a pesar de HAART. Historia del peso en VIH/SIDA:Historia del peso en VIH/SIDA: –Estable antes de diagnóstico. –Pérdida brusca 0-6 meses antes del diagnóstico de SIDA (1.14 Kg/m 2 de IMC, RR=3.1). –Dos patrones de pérdida de peso: - Aguda: por infecciones oportunistas. - Crónica: por alteraciones gastrointestinales. –Mujeres VIH+: más pérdida de tejido adiposo que hombres.

14 Lipodistrofia Aumento en prevalencia por aumento en supervivencia (HAART).Aumento en prevalencia por aumento en supervivencia (HAART). Redistribución de grasa corporal:Redistribución de grasa corporal: - grasa subcutánea tronco inferior (visceroabdominal) y dorsocervical. - grasa extremidades, glúteos, cara. Signo: desgaste cara.Signo: desgaste cara.

15 Alteraciones que producen desnutrición en pacientes con VIH/SIDA Disminución en ingestión (anorexia).Disminución en ingestión (anorexia). Disfunción gastrointestinal.Disfunción gastrointestinal. Alteraciones en el metabolismo:Alteraciones en el metabolismo: –Gasto energético. –Utilización de sustratos. –Función neuroendócrina.

16 Alteraciones gastrointestinales Disminución de ingestas Estomatitis.Estomatitis. Xerostomía.Xerostomía. Disgeusia.Disgeusia. Disfagia/ odinofagia.Disfagia/ odinofagia. Náusea/ vómito.Náusea/ vómito. Saciedad temprana.Saciedad temprana. Constipación.Constipación.

17 Disfunción gastrointestinal en VIH/SIDA Diarrea:Diarrea: –Aguda, crónica o intermitente. Malabsorción:Malabsorción: –Con/sin diarrea (oportunistas vs. VIH). –Empeora con progresión de enfermedad. (asintomáticos, SIDA, SIDA + infecciones). –Relacionada con pérdida de peso. Disfagia/ odinofagia.Disfagia/ odinofagia. Dolor abdominal.Dolor abdominal. Hipoclorhidria (infecciones).Hipoclorhidria (infecciones). Sobre crecimiento bacteriano ( absorción Ac. fólico/Fe).Sobre crecimiento bacteriano ( absorción Ac. fólico/Fe).

18 Alteraciones en el metabolismo: Hipermetabolismo Causas:Causas: - Infecciones crónicas/agudas (SIDA). - Citocinas proinflamatorias. - Enfermedad hepática, cardiaca, pulmonar, renal. - Diabetes mellitus descontrolada. - Hipertiroidismo. Mecanismo: alteración actividad simpática (termogénesis) por inducción mitocondrial (citocinas).Mecanismo: alteración actividad simpática (termogénesis) por inducción mitocondrial (citocinas).

19 Alteraciones en el metabolismo: Caquexia Estado crónico, irreversible, mediado por células inmunológicas/tumorales.Estado crónico, irreversible, mediado por células inmunológicas/tumorales. Características:Características: –Pérdida de peso (proteólisis). –Lipólisis. –Hipermetabolísmo. –Anorexia. Sospecha: 5% P habitual/6 meses.Sospecha: 5% P habitual/6 meses.

20 Alteraciones en el metabolismo: caquexia TNF-, IL-1, IL-6 e IFN- TNF-, IL-1, IL-6 e IFN- Aumentan expresión y liberación de leptina.Aumentan expresión y liberación de leptina. Mimetizan feedback en señalización de leptina.Mimetizan feedback en señalización de leptina. inhibición de alimentación inhibición de alimentación Disminuyen LPL (catabolismo de lípidos) y estimulan lipogénesis hepática TG.Disminuyen LPL (catabolismo de lípidos) y estimulan lipogénesis hepática TG.

21 Alteraciones en el metabolismo: función neuroendócrina HipotiroidismoHipotiroidismo testosterona. testosterona. somatomedina C. somatomedina C. hormona de crecimiento (GH). hormona de crecimiento (GH). IGF-1. IGF-1.

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23 Tratamiento Nutricional Objetivos Mantener el estado de nutrición/ crecimiento/ desarrollo.Mantener el estado de nutrición/ crecimiento/ desarrollo. Disminuir compromiso inmunológico.Disminuir compromiso inmunológico. Disminuir riesgo y gravedad de complicaciones y síntomas.Disminuir riesgo y gravedad de complicaciones y síntomas. Mejorar calidad de vida.Mejorar calidad de vida.Modalidades: Alimentos/Orientación, NE/Suplementos, NPT.Alimentos/Orientación, NE/Suplementos, NPT. Medicamentos para anorexia/caquexia.Medicamentos para anorexia/caquexia. Condición: INICIO OPORTUNO para evitar infecciones oportunistas malabsorción.

24 Medicamentos para Anorexia-Caquexia Progestágenos.Progestágenos. Esteroides Anabólicos.Esteroides Anabólicos. Endocanabinoides.Endocanabinoides. Antiinflamatorios/ Anticitocinas.Antiinflamatorios/ Anticitocinas. Hormonas Gastrointestinales/ Neuropéptidos y GH.Hormonas Gastrointestinales/ Neuropéptidos y GH.

25 Progestágenos Acciones: hambre/ingestión y fatiga.Acciones: hambre/ingestión y fatiga. Ej: acetato de megestrol, medroxiprogesterona.Ej: acetato de megestrol, medroxiprogesterona. Efectos secundarios:Efectos secundarios: - Edema. - Hiperglucemia. - HTA. - Sx Cushing. - Insuficiencia suprarrenal. - Alteraciones menstruales. - Tromboembolia. Resultados:Resultados: - ¿ P?P vs. masa magra. - ¿Calidad de vida?

26 Esteroides anabólicos Acción: anabólico proteínico (17- testosterona).Acción: anabólico proteínico (17- testosterona). Ej: nandrolona, oxandrolona, stanozolol, metenolona.Ej: nandrolona, oxandrolona, stanozolol, metenolona. Efectos secundarios:Efectos secundarios: - Ginecomastia. - Infertilidad. - HDL/ LDL. - Colesterol. - Alteraciones psiquiátricas. - Tumores hepáticos. Resultados:Resultados: - Inconsistentes.

27 Endocanabinoides Acciones: anorexia (¿inhiben secreción de IL-1?) náusea.Acciones: anorexia (¿inhiben secreción de IL-1?) náusea. Ej: dronabinol, marinol.Ej: dronabinol, marinol. Efectos secundarios:Efectos secundarios: - Euforia. - Alucinaciones. - Mareo. - Somnolencia. - Confusión. Resultados:Resultados: - Aumento de hambre/ingestión.

28 Antiinflamatorios/ Anticitocinas Inhiben TNF- :Inhiben TNF- : - Talidomida ( insomnio y náusea y bienestar) - Pentoxifilina. - Melatonina. - AG AINES (ibuprofeno, indometacina). - AINES (ibuprofeno, indometacina). - Melatonina.

29 Hormonas gastrointestinales/ neuropéptidos y GH Hormonas gastrointestinales/neuropéptidos: sin ensayos clínicos.Hormonas gastrointestinales/neuropéptidos: sin ensayos clínicos. GH:GH: - Balance N +. - Oxidación ácidos grasos. - Ahorra glucosa. - P corporal. - pérdidas de proteínas y K. pero... - Muy costosa. - Estimula replicación VIH in vitro.

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