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Tratamiento nutricional del paciente obeso: Encare moderno Lic. en Nutrición Daniel Prendez.

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1 Tratamiento nutricional del paciente obeso: Encare moderno Lic. en Nutrición Daniel Prendez

2 Encare multidiciplinario: concepto moderno del tratamiento para la obesidad Obesidad COMORBILIDADES Dislipemia HTA Disfunción endotelial Diabetes Insulinorresistencia Aterosclerosis Hábitos alimentario inadecuados Sedentarismo Factores genéticos Estrés Factores psicosocioculturales EQUIPO MULTIDICIPLINARIO Médico Nutricionista Psicólogo Entrenador físico

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4 Cuestionario de hábitos alimentarios

5 Algunas recomendaciones y comentarios generales * 15 – 30 % de reducción calórica de la dieta habitual (ó 500 – 1000 kcal/día) son suficiente para una reducción de peso apropiada * Un descenso de peso entre 500 g y 1000 g por semana puede ser considerado adecuado. * Dietas de 1200 Kcal o más son consideradas hipocalóricas balanceadas * Dietas de menos de 1200 Kcal son consideradas dietas incompletas nutricionalmente * Reducir calorías totales * Reducir porciones * Eliminar las ingestas entre horas * No saltear el desayuno y evitar las ingestas nocturnas * Reducir los episodios de pérdida de control (binge eating) * Dietas hipograsas, hipohidrocarbonadas e hiperproteicas no muestran mejor resultado que las dietas hipocalóricas clásicas excepto las que incluyen alimentos de bajo índice glicémico. * Las dietas muy bajas en calorías (VLCD – 800 Kcal o menos) solo deberían utilizarse en casos específicos, por cortos períodos y supervisadas de cerca por el equipo profesional.

6 Recomendaciones de nutrientes para dieta hipocalórica 2000

7 Recomendaciones nutricionales para manejo de obesidad * Reducción calórica diaria entre 500 y 1000 Kcal ó 1000 a 1200 Kcal para mujeres y 1200 a 1600 Kcal para hombres, evitando reducciones mayores a 800 Kcal diarias. * Reducción de peso entre 0,5 a 1 K semanal * Una reducción de peso del 10 % del peso corporal disminuye los riesgos de comorbilidades 2000

8 Sobrepeso y obesidad: algoritmo de manejo nutricional * Descenso de ingesta calórica entre 500 y 1000 Kcal para un desdenso entre 0,5 a 1 k de peso semanal * Aporte calórico diario no menor a 1000 kcal para mujeres y 1200 kcal para hombres 50 % del VCT de HC complejos, de bajo índice glicémico y con alto contenido en fibra Hasta 20 % del VCT de Pr. 30 % del VCT de Gr. a expensas mayoritariamente de Ag. Monoinsaturados y Poliinsaturados * Descenso de peso entre 0,5 a 1 k semanal producto de una reducción calórica entre 500 a 1000 kcal. * Resulta adecuado un 10 % de pérdida de peso en 6 meses. * El tratamiento de peso requiere de una terapia múltiple: tratamiento dietético, ejercicio físico, terapia conductual y en algunos casos farmacoterapia y cirugía.

9 PARA DIETAS HIPOCALORICAS: Proteínas: hasta 1,2 a 1,5 g Pr/K de peso aceptable (no menos de 75 g de Pr. de alto valor biológico) ó aprox. 20 % de VCT Grasas: hasta 30 % del VCT, 5 A 8 % del VCT de omega 6, 1 a 2 % del VCT de omega 3, 10 a 12 % el VCT de Monoiinsaturados, menos del 7 % del VCT de Saturados, Carbohidratos: no menos de g para evitar la cetoacidosis ó 45 a 55 % del VCT, de bajo Índice glicémico y con alto contenido de fibra Agua: entre 8 a 12 vasos diarios

10 Descenso de peso entre 0,5 a 1 k de peso semanal producto de ingesta aprox Kcal/kg de peso ó reducción de 500 Kcal diarias. Reducción entre 5 a 10 % del peso corporal es un buen objetivo inicial para reducir los riesgos de Comorbilidades Es recomendable 6 ingestas diarias, alto consumo de vegetales y frutas para aumentar fibra y al menos 8 vasos de agua por día. Una reducción calórica de menos de 1200 Kcal diarias requiere supervisión del equipo de salud y suplementos alimentarios. Podría ser recomendable una reducción entre 100 y 200 Kcal por día (del requerimiento) para lograr una mantención de peso

11 2002 REDUCCIÓN CALÓRICA Reducción calórica de 500 a 1000 Kcal diarias ó 1000 – 1200 Kcal/ día (mujer) y 1200 – 1600 Kcal/día (hombre) DESCENSO DE PESO Entre 0,5 – 1 k semanal MACRONUTRIENTES Carbohidratos: 45 – 65 % del VCT Proteínas: 10 – 25 % del VCT Grasas: 20 – 35 % del VCT

12 Research Methods and Procedures: A cross-sectional study in which 2959 subjects in the NWCR completed demographic and weight history questionnaires as well as questions about their current breakfast consumption. All subjects had maintained a weight loss of at least 13.6 kg (30 lb) for at least 1 year; on average these subjects had lost 32 kg and kept it off for 6 years. Results: A large proportion of NWCR subjects (2313 or 78%) reported regularly eating breakfast every day of the week. Only 114 subjects (4%) reported never eating breakfast. There was no difference in reported energy intake between breakfast eaters and non-eaters, but breakfast eaters reported slightly more physical activity than non-breakfast eaters (p = 0.05).

13 AYUNO NOCTURNO PROLONGACIÓN DEL AYUNO (Falta de desayuno) (Falta de desayuno) MECANISMOS DE EMERGENCIA AHORRO ENERGÉTICO AHORRO DE TEJIDO GRASO DE RESERVA DE RESERVA FALTA DE APORTE DE NUTRIENTES FALTA DE APORTE DE NUTRIENTES Y AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS: Y AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS: (Glucosa en sangre, hígado y músculos) CORTISOL CORTISOL (Conversión de proteínas en glucosa) PERDIDA DE MASA PERDIDA DE MASA MUSCULAR MUSCULAR Mayor efectividad para Mayor efectividad para almacenar grasa almacenar grasa una vez restablecida la una vez restablecida la alimentación alimentación Algunas consecuencias del ayuno

14 Importancia de las proteínas en el desayuno * Controlan el apetito: - Mantiene constantes niveles de glucosa en sangre por tiempo prolongado - Disminuye concentración de grelina en estómago * Aumentan termogénesis * Estimulan síntesis de músculo (leucina, valina e isoleucina) Leche descremada Yogur descremado Queso magro Jamón magro Queso de untar descremado Clara de huevo Atún al agua

15 FIGURE 5 Average blood glucose values for subjects on weight loss diets measured after a 12-h overnight fast. Subjects in the Protein Group had no change in fasting blood glucose during the 10 wk of hypocaloric feeding, whereas subjects in the Carbohydrate Group exhibit a significant linear decline (R2 = 0.982; f = ) that is statistically different from that of the Protein Group at 10 wk (P < 0.05). Values represent means ± SEM, n = 12. J. Nutr. 133:261S-267S, January 2003 Symposium: Dairy Product Components and Weight Regulation The Role of Leucine in Weight Loss Diets and Glucose Homeostasis Donald K. Layman 3 Department of Food Science and Human Nutrition, Division of Nutritional Sciences, University of Illinois Urbana- Champaign, Urbana, IL 61801

16 * Evita activación de mecanismos de emergencia (Ahorro y almacenamiento de tejido adiposo) * Aumento de serotonina evitando caídas importantes hacia la tarde * Preserva masa muscular * Fuentes de energía Pan integral Cereales integrales s/ azúcar Galletas de arroz integralesFrutas Granola a base de granos s/ azúcar Germen de trigo Importancia de carbohidratos en el desayuno

17 Extraído del libro Ni una dieta más – Dra. Daniela Jakubowicz Síntesis de la Importancia del desayuno

18 Transcurso del día MañanaNoche Horas tempranas de la tarde Tendencia orgánica a la utilización de nutrientes como energía Tendencia orgánica al almacenamiento de nutrientes como grasa de reserva Gasto energético del organismo humano

19 Ingesta calórica vs. valor energético Ingesta calórica TRANSCURSO DEL DÍA Desayuno Cena Cena

20 PROTEINAS FAVORECE MANTENCIÓN FAVORECE MANTENCIÓN DE MASA MUSCULAR DE MASA MUSCULAR OBESIDAD OBESIDAD CONTIENE CONTIENEGLICOMACROPEPTIDO (GMP) (GMP) LIBERACION DE LIBERACION DE DE COLECISTOQUININA DE COLECISTOQUININA APETITO APETITO LEUCINA TERMOGENESIS + ISOLEUCINA Y ISOLEUCINA Y VALINA VALINA Efectos favorables de las proteínas para el control del peso GRELINA GRELINA

21 American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 83, No. 2, , February 2006 Effect of a high-protein breakfast on the postprandial ghrelin response Wendy AM Blom1, Anne Lluch1, Annette Stafleu1, Sophie Vinoy1, Jens J Holst1, Gertjan Schaafsma1 and Henk FJ Hendriks1

22 NASSO

23 Evitar alimentos con alto índice glicémico efectiviza la pérdida de peso

24 * Evitar consumo de HC rápidos * Acompañar los alimentos que contengan HC de abundante cantidad de fibra * Consumir los alimentos ricos en HC como cereales y derivados (panificados y granos) en sus versiones integrales y derivados (panificados y granos) en sus versiones integrales * Evitar largos períodos sin consumir alimentos Transcurso del día Insulina y consumo de HC Control de la secreción de insulina

25 Carbohidratos simples (de rápida absorción) Triptófano Serotonina Aumenta bienestar Disminuye depresión Disminuye ansiedad Mejora estado de ánimo Adicción a carbohidratos Azúcar Dulces Harinas refinadas Chocolate Golosinas Dulce de leche Productos de panadería Helados Insulina FAO/OMS (1995) Reunión conjunta FAO/OMS sobre los carbohidratos en la Nutrición humana,Roma, OMS Colantuoni, C., Rada, P., McCarthy, J., Patten, C., Avena, N., Chadeayne, A y Hoebel, B. (2002, Junio) Evidence That Intermittent, Excessive Sugar Intake Causes Endogenous Opioid Dependence. EN: Obesity Research Vol. 10 (6). Pp: 478 a 488.

26 SNC Sobreconsumo de grasa / acumulación 99.2% Facilitación deposito (+) SREBPs Sistema Mesolímbico (Estimulación del permiso y el placer: adicción ) Hipotálamo (Bloqueo de saciedad) Grasas saturadas y trans: adicción, descontrol del apetito y lipogénesis Tejido adiposo (Aumento de síntesis) Tejido adiposo (Aumento de síntesis) Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009 Consumo de grasas saturadas y trans Favorecen Insulinorresistencia y leptinorresistencia

27 Mesolímbico CB 1 Hipotálamo CB 1 Adipocito CB 1 Di Marzo. European Congress of Obesity, Praga, May 2004 Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009 Sistema Endocanabinoide: Estimulación de placer, permiso y lipogénesis Ácidos grasos saturados y probablemente grasas trans, así como los HC AIG, estimulan Receptores CB 1 Ácidos grasos saturados, trans y carbohidratos : estimulación de receptores CB1

28 Blundell, fat paradox Regulación descendente del receptor hipotalámico de leptina El grado de saturación incide sobre el apetito Estimulan el sistema endocanabinoide AGTrans. producen descontrol alimentario Blundell, fat paradox Regulación descendente del receptor hipotalámico de leptina El grado de saturación incide sobre el apetito Estimulan el sistema endocanabinoide AGTrans. producen descontrol alimentario Blundell et al. Fat as a risk factor for overconsumtion: satiation, satiety, and patterns of eating. J Am Diet Assoc (S 97): S63-S69, 1997 Harte RA; et al. Initiation of hyperinsulinemia and hyperleptinemia is diet dependent in C57BL/6 mice.Horm Metab Res 1999 Oct;31(10):570-5 Lawton CL; Delargy HJ; Brockman J; Smith FC; Blundell JE The degree of saturation of fatty acids influences post-ingestive satiety.Br J Nutr 2000 May;83(5): European Congress of Obesity, Praga, May 2004 Pisabarro R and cols. High Incidence of Type 2 Diabetes in PPARγ2 Pro12Ala Carriers Exposed to a High Chronic Intake of Trans Fatty Acid and Saturated Fatty Acid.Diabetes Care , 2004 Evidencias de ingesta de grasas saturadas y trans e incidencia sobre el apetito Adaptación de diapositiva presentada por el Profesor Raúl Pisabarro Regulación entero-neural del apetito: Curso de obesidad 2009

29 Lácteos sin descremar Carnes grasas Productos de panadería Manteca Crema doble Dulce de leche Fiambres y embutidos Vísceras Paté Panceta Helados Chocolates Masas preparadas para tartas Frituras Shortening Margarina Galletitas dulces Galletitas saladas Snacks Panes envasados Masas secas Masas preparadas para tartas Fuentes de grasas saturadas Fuentes de grasas trans

30 ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Insulinorresistencia Leptina Lipogénesis hepática Activación de PPAR α Lipogénesis Oxidación de grasa ectópica Transcripción de proteína desacoplante 3 Activan genes que oxidación Ag. Desactivan genes que síntesis de Ag. Termogénesis SREBP - 1 Expresión de genes lipogénicos (sintasa de Ag. y esteroil CoA desaturasa – 1) OBESIDAD Ácidos grasos poliinsaturados y peso corporal

31 Colecistoquinina (CCK) Proteínas Grasas Ag. de cadena larga (>10c) y muy insaturados INTESTINO Saciedad Mecanismo físico de saciedad gástrica Acción sobre hipotálamo Péptido 1 simil glucagón (GLP1) Motilidad intestinal Señal de dejar de comer OBESIDAD Ácidos grasos de cadena larga y saciedad

32 Aceites: fuentes de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados USDA (United States Department of Agriculture)

33 Manejo de la saciedad Ingesta de alimentos Primeras señales de saciedad 20 min.

34 Ingesta de calcio y peso corporal Dihidroxicolecalciferol

35 Peso Años Descenso de peso brusco, pérdida de masa muscular Rápida ganancia de peso a expensas de grasa pero no de músculo OBESIDAD Efecto de dietas inadecuadas: muy hipocalóricas e carenciadas

36 Factores que dificultan el proceso de descenso de peso * Ser mujer * Tener sobrepeso con distribución ginoide * Ser dietante crónico * Tener historial de subidas y bajadas de peso * Tener historial de consumo de anfetaminas * Ser sedentario extremo * Venir realizando una dieta muy restrictiva con la que se ha bajado de peso en forma pronunciada * Ser portador de una genética desfavorable * Padecer hiperinsulinemia * Estar consumiendo medicación como corticoides, algunas medicaciones psiquiátricas, etc. * Estar sometido a un proceso de descenso de peso (con desdenso de peso mantenido) por un cierto período de tiempo

37 Algunas dietas alternativas * Dietas de bajas calorías (LCD) * Dietas de muy bajas calorías (VLCD) * Dietas altas en proteínas * Dietas bajas en carbohidratos * Dietas bajas en grasa * Dietas disociadas * Dieta tipo circadiana * Dietas proteicas a la que se le incluye carbohidratos gradualmente

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39 Otras dietas Dieta circadiana * Consumo calórico descendiente hacia la cena * Desayuno: alta concentración de proteínas y carbohidratos * Cena: baja en calorías, carbohidratos simples y grasas Dieta disociada * Se consume un solo alimento (o poca variedad) por comida, el principio es no mezclar carbohidratos con proteínas Dieta inicialmente proteica con posterior inclusión gradual de carbohidratos * Inicia esencialmente proteica y gradualmente se incluyen carbohidratos de lenta absorción * Mantiene un bajo aporte calórico

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42 NASSO

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45 Valor calórico de la dieta - Dietas moderadamente hipocalóricas Calidad de nutrientes de la dieta - Que cubran las necesidades diarias de nutrientes - Con abundante fibra (vegetales, frutas, cereales integrales) - Moderadamente aumentadas en proteínas y disminuidas en carbohidratos - Baja en carbohidratos simples y fructosa - Sin grasas trans y muy bajas en grasas saturadas - Con aporte diario de grasas de buena calidad (monoinsaturados y poliinsaturados) Adecuada distribución de nutrientes en el día - Aporte calórico en descenso hacia la tarde y la noche (un importante desayuno y una cena liviana) Aspectos relevantes de un plan de alimentación para descenso de peso

46 ALGUNAS REFRECCIONES El descenso de peso es casi una acción antinatural A nuestro entender, la forma más adecuada de perder peso es realizar una dieta completa y saludable, moderadamente hipocalórica y mantenida en el tiempo acompañada de actividad física y terapia conductual Un equipo multidiciplinario se hace imprescindible para tratar la obesidad adecuadamente La individualización del tratamiento es un punto relevante Muchas veces pequeños cambios significan grandes logros

47 MUCHASGRACIAS


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