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TRASTORNO BIPOLAR Javier Sánchez Universidad Europea de Madrid Hospital Universitario de Getafe.

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1 TRASTORNO BIPOLAR Javier Sánchez Universidad Europea de Madrid Hospital Universitario de Getafe

2 TRASTORNO BIPOLAR I: DEFINICIÓN Requiere la presencia de: Episodios maniacos o Episodios mixtos No es necesaria la presencia de episodios depresivos (la manía o el episodio mixto son por sí diagnósticos). Sin embargo casi todos los pacientes con TB I presentan episodios depresivos en su evolución o historia previa

3 TRASTORNO BIPOLAR TIPO II Requiere la presencia de: Episodios hipomaniacos + Episodios de depresión mayor No deben aparecer o haber aparecido episodios de manía o mixtos

4 T.BIPOLAR TIPO I +

5 TRASTORNO BIPOLAR TIPO II +

6 CICLOTIMIA: T.BIPOLAR III o T.PERSONALIDAD?

7 ASPECTOS GENERALES I Epidemiología: Se calcula que la padece un 1% de la población general (TB I entre el 0.1 y 1.8%; y el TB-II aprox. 0.5%) Se da con la misma frecuencia en varones y mujeres

8 ETIOLOGÍA Y CURSO Etiología: Tiene un origen multifactorial, sin conocerse las causas concretas que la producen. Predisposición genética respecto al TB y otras enfermedades Curso: Comienza habitualmente en la adolescencia o en la etapa de adulto joven, aunque puede debutar en cualquier fase de la vida Es una enfermedad crónica, pero de carácter episódico

9 Más del 90% de los pacientes con trastorno bipolar presentan recurrencias a lo largo de su vida El 50% de los pacientes presentan recurrencias en el primer año tras la recuperación (STEP-BD) Presencia de síntomas subsindrómicos Las recurrencias tienen importantes consecuencias para el paciente –Hospitalización –Deterioro de la funcionalidad y la calidad de vida –Riesgo de suicidio Perlis RH et al. Am J Psychiatry 2006;163: Frye MA et al. J Clin Psychiatry 2006;67: De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81 Impacto del Trastorno Bipolar:

10 Síntom. agudos Manía Síntom. subsindrómicos Comorbilidad Mantenimiento remisión Prevención recaídas Manía: Objetivos y abordaje terapéutico Stomas. agudos Depresión Litio / Valproato + Antipsicóticos + Anticonvulsivantes Litio / Valproato + Antipsicóticos + Anticonvulsivantes Litio / Valproato Litio / Valproato + Lamotrigina + Antidepresivos + Antipsicóticos Litio / Valproato Litio / Valproato + Lamotrigina + Antidepresivos + Antipsicóticos Litio Litio Valproato Valproato Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos atípicos Litio Litio Valproato Valproato Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos atípicos

11 Trastorno Bipolar: existe realmente la eutimia? De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81 Tipo de sintomatología en las visitas:

12 Quetiapina (n=404) Placebo (n=404) Litio (n=364) Estudios (ejemplos): Tiempo hasta la recurrencia maníaca Nolen et al. European Psychiatry 2009;24 (suppl. 1):S595 Tiempo (semanas) Población ITT Proporción de pacientes libres de eventos Dosis media quetiapina : 546 mg/d Reducción de 71% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía

13 Quetiapina + litio o valproato (n=646) Placebo + litio o valproato (n=680) Estudios (ejemplos): Tiempo hasta la recurrencia maníaca Olausson et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2008;12: Población ITT Proporción de pacientes libres de eventos Tiempo (semanas) HR: 0.30; IC95%: 0.22, 0.41; p< Quetiapina 9.0% vs. placebo 23.1%) Reducción de 70% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía Dosis media quetiapina : 507 mg/d

14 Estudio NIMH con 223 pacientes con TB en seguimiento medio 17 años: Presencia síntomas subsindrómicos aumenta más de 3 veces el riesgo de recurrencias vs. pacientes asintomáticos Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry 2008;65: Trastorno Bipolar: el periodo interepisódico HR: 3.36; IC95%: 2.25, 4.98; p<0.001

15 La complejidad de tratar el Trastorno Bipolar: El litio y los anticonvulsivantes (excepto lamotrigina) son generalmente más eficaces en la manía que en la depresión (eutimizantes clase A). Requieren monitorización de niveles APS clásicos: útiles en manía, pero tienen el problema de que inducen síntomas depresivos, además de los efectos secundarios asociados Muchos pacientes durante el episodio depresivo reciben tratamiento adicional con antidepresivos: eficacia discutida, lento inicio de acción, riesgo de switching hacia manía-hipomanía y de inducción de ciclos rápidos Entre los diferentes antipsicóticos atípicos solo quetiapina ha probado su eficacia en los dos polos de la enfermedad, así como en el manejo de la prevención de recurrencias tanto maníacas como depresivas Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27 Yatham L et al. Bipolar Disord 2009;11:

16 Alcanzar una verdadera eutimia y mantenerla ( prevención de recurrencias, control síntomas subsindrómicos) Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipo I y II, polaridad, cicladores rápidos) Manejo episodio agudo (mania, depresión o mixto) Mejorar la funcionalidad y calidad de vida Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos

17 Eficacia a largo plazo según la polaridad predominante Quetiapina Risperidona Olanzapina Aripiprazol Valproato Carbamazepina Litio Lamotrigina Ziprasidona PPD PPM PPI Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27

18 Síntom. agudos Manía Síntom. subsindrómicos Comorbilidad Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje terapéutico Stomas. agudos Depresión + Antipsicóticos incisivos (haloperidol) + Benzodiacepinas Iniciar y continuar con +Litio / Valproato +Anticonvulsivantes + Antipsicóticos incisivos (haloperidol) + Benzodiacepinas Iniciar y continuar con +Litio / Valproato +Anticonvulsivantes Litio / Valproato + Lamotrigina + Antidepresivos + Antipsicóticos atípicos Litio / Valproato + Lamotrigina + Antidepresivos + Antipsicóticos atípicos Litio Litio Valproato Valproato Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos atípicos Litio Litio Valproato Valproato Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos atípicos Mantenimiento remisión Prevención recaídas

19 El LITIO

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21 Hablan las personas con TB Carlos Mañas, 2011 Decid a los amigos que he tenido una vida maravillosa. Ludwig Wittgenstein

22 Menor riesgo de aumento de peso Mejor tratamiento de la depresión Mejoría funcional / calidad de vida Solución a los trastornos del sueño Reducción del riesgo de ideación suicida Menor riesgo de diabetes Menor riesgo de rigidez Menor riesgo de sedación Prevención de recáidas depresivas Respuestas (%) Mc Entyre R et al. J Clin Psychiatry 2009;70 (suppl 3):5-11 Encuesta UNITE: Necesidades y expectativas de los pacientes con Trastorno Bipolar (N= 1.300)

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24 No doctor, nunca he estado eufórico, ojalá lo hubiera estado! Lo que pasa es que cuando estoy bien yo soy una persona abierta, activa… Su mujer dice que se pasa muchas horas en internet durante la noche… Que vá, ahora no hago más que dormir! ¿Y antes? Antes, lo normal… a veces me llevo trabajo a casa ¿Quién no lo hace? Parece que a temporadas también está irritable… Yo nunca he sido agresivo! ¿Bipolar o Unipolar?

25 Depresiones bipolares Son más recurrentes Historia familiar más cargada Labilidad emocional y fluctuaciones Cambios de humor por antidepresivos Inicio precoz Inicio brusco Síntomas atípicos Retardo psicomotor Temperamento característico Vieta, 2011

26 Era mi dolor tan alto, que la puerta de la casa de donde salí llorando me llegaba a la cintura. ¡Qué pequeños resultaban los hombres que iban conmigo! Crecí como una alta llama de tela blanca y cabellos. Si derribaran mi frente los toros bravos saldrían, luto en desorden, dementes, contra los cuerpos humanos. Era mi dolor tan alto, que miraba al otro mundo por encima del ocaso. Manuel Altolaguirre,

27 BRIDGE Study N=5635 MDE Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press

28 ¿Cuántas depresiones son bipolares? El estudio BRIDGE 54% 47% 31% 16% Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press

29 BRIDGE: Comorbilidad Bipolar versus Unipolar Numbers are Odds Ratios of MDD w. vs. w/o specifier, adjusted for sex 3.4*** 3.2*** 1.4*** 1.8*** 1.9*** 1.3 n.s. 4.3*** 3.3*** 1.7*** Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press

30 Figura 7. Tiempo con síntomas y en eutimia en el trastorno bipolar

31 Abordaje actual de las depresiones bipolares Problemas clínicos básicos en las depresiones bipolares o Infradiagnóstico y errores diagnósticos o Visión excesivamente transversal o Mortalidad o Síntomas subclínicos y cognitivos o Eficacia limitada de los tratamientos o Riesgos de los antidepresivos Opciones terapéuticas en la depresión bipolar

32 ANTIDEPRESIVOS? LITIO? ANTIEPILÉPTICOS?

33 ++ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto grande;+ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto pequeño o moderado o comparativo con un tratamiento estándar de no inferioridad; ? Sin datos; - Evidencia de falta de eficacia en estudios controlados. Vieta. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2 nd Ed. London CMG, Quetiapina ++ Olanzapina + Litio + Valproato + Lamotrigina + Pramipexol + Fluoxetina + Modafinilo + Ketamina + Psicoterapia + TEC + Risperidona - Ziprasidona - Aripiprazol - Levetiracetam - Clozapina ? Paliperidona ? Amisulpride ? Carbamazepina ? Oxcarbazepina ? Gabapentina ? Topiramato ? Evidencia científica para los distintos tratamientos de la depresión bipolar

34 Antipsicóticos atípicos y depresión: posibles mecanismos de acción Agonismo 5-HT1A Modulación niveles dopamina Efecto antidepresivo Antagonism o 5-HT2A Yatham LN, Goldstein JM, Vieta E, Bowden CL, Grunze H, Post RM, Suppes T, Calabrese JR. Atypical antipsychotics in bipolar depression: potential mechanisms of action. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 5:40-8. Brugue E, Vieta E. Atypical antipsychotics in bipolar depression: neurobiological basis and clinical implications. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Jan 30;31(1): Disociación rápida Antagonismo H1 Inhibición TNA

35 Estudio 002: Cambio en la MADRS Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009 Cambio en la media de la MADRS desde basal Semana Quetiapina Prolong 300 mg/d (N=133) Placebo (N=137) ITT, LOCF

36 Cambio en la MADRS por ítems individuales Estudio 002 (Quetiapina Prolong) Tristeza aparente Tristeza reportada Tensión interna Sueño reducido Apetito reducido Dificultad de concentración Lasitud Anhedonia Pensamientos pesimistas Ideación suicida % Mejoría Prolong 300 mg/d Placebo ITT. LOCF Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009

37 Estudio 002: Cambio en la MADRS Bipolar I vs. bipolar II Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009

38 PPD PPM PPI Un especificador de curso relevante para el tratamiento: La polaridad predominante Colom et al, 2006

39 Tasas de Mortalidad en el Trastorno Bipolar en función del Tratamiento Cohorte de Zurich N= P<0.001 Angst, 2000 P<0.05

40 El rendimiento cognitivo y los síntomas depresivos subclínicos predicen el funcionamiento a los 4 años Bonnin et al, JAD 2010 Functioning assessment short test (Global) Free-delayed recall (CVLT) CVLT, California verbal learning test

41 El estudio con un seguimiento más prolongado, y el más difundido… 53% 32% 9% 6% 46% 50% 1% 2% N= 146, BP I, 12.8 a. Asintomáticos Deprimidos Maniacos/hypoma. Ciclando / mixtos % de semanas N= 86, BP II Judd et al (2002) Arch of Gen Psychiatry ( 59) Judd et al (2003) Arch of Gen Psychiatry (60)

42 Tiempo con síntomas en el seguimiento (n=146) 12.2 años (n=539) 1 año Días (%) Judd et al 2002; Kupka et al, 2007; De Dios et al 2010 (n=296) 15 años

43 Variables asociadas a la presencia de SS Factores que se asocian a mayor riesgo: –Ser mujer (resultados inconsistentes) –Mayor número de episodios previos –Mayor duración del episodio índice –Comorbilidad: abuso de alcohol –Peor funcionamiento psicosocial previo Judd et al. 2002, 2003; Paykel et al, 2006; Vieta, 2008; De Dios et al., 2010

44 ¿Qué son los Síntomas Subsindrómicos? Definición poco precisa Dificultades de definición, se valoran todos los síntomas sin diferenciar cualitativamente unos de otros, y no hay acuerdo sobre qué puntos de corte establecer en las escalas habituales para evaluar depresión o manía: Síntomas afectivos insuficientes en cantidad e intensidad como para constituir un episodio. STEP: tres ó más síntomas de intensidad moderada, sin criterio de episodio. Recuperación completa del episodio agudo (2 meses)

45 Criterios Psicométricos* de síntomas subsindrómicos Limitaciones de las escalas habituales (HAMD; YOUNG..). No obstante, se proponen puntos de corte para síntomas subsindrómicos Criterios psicométricos: o Depresión subsindrómica: puntuación HAMD 8 y 14 o Manía subsindrómica: puntuación YMRS 8 y 14 *The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders

46 Consecuencias de la persistencia de los síntomas subsindrómicos Aumentan el riesgo de aparición de nuevos episodios afectivos Ensombrecen el pronóstico Empeoran el rendimiento cognitivo Deterioran el nivel de funcionamiento psicosocial y laboral. Merman la calidad de vida

47 Síntomas subsindrómicos y riesgo de recaída Judd, L. y cols. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(4): p< 0,001;HR:3,36 (CI 95%:2,25-4,98) Pacientes BP I y II Seguimiento (media, DE): 14 años (6,2) Porcentaje de pacientes que siguen eutímicos a los 10 años: 25% (p. asintomáticos) 0 % (p. con síntomas subsindrómicos ) 10 años

48 Hay un elevado índice de infradiagnóstico y mal diagnóstico de los trastornos bipolares La causa mas frecuente de error diagnóstico es la depresión unipolar El tratamiento de la depresión bipolar es distinto y más complejo que el de la depresión unipolar. El error diagnóstico comporta errores terapéuticos Los antidepresivos son un tratamiento de segunda línea Recientemente han aparecido tratamientos efectivos para la depresión bipolar y por primera vez se reconoce la indicación en Europa para un fármaco Conclusiones

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