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TERAPEUTICA ANTIEPILEPTICA EN SITUACIONES ESPECIALES J.L. Casado H.G. Juan Ramón Jiménez. Huelva.

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1 TERAPEUTICA ANTIEPILEPTICA EN SITUACIONES ESPECIALES J.L. Casado H.G. Juan Ramón Jiménez. Huelva

2 INTRODUCCION Gestación Gestación Enfermedades médicas Enfermedades médicas E. cardíaca E. cardíaca E. renal E. renal E. hepática E. hepática E. respiratorias E. respiratorias Porfiria Porfiria E. proliferativa hematológica E. proliferativa hematológica Trasplante Trasplante VIH VIH Anciano Anciano

3 FAE Y GESTACION

4 FAES Y ANTICONCEPTIVOS Efecto significativo* No significativo FENITOINAETOSUXIMIDA FENOBARBITALGABAPENTINA CARBAMAZEPINA ACIDO VALPROICO PRIMIDONALEVETIRACETAM OXCARBAZEPINA LAMOTRIGINA*** TOPIRAMATO** TIAGABINA CLONAZEPAM * Si se utilizan FAE inductores, usar ACO con dosis mínima de estradiol o mestranol de 50 µg ** TPM monoterapia a dosis 200 mg/día o menores no parece interferir con ACO (nivel de evidencia Ib). (Doose et al. Epilepsia 2003 ) ** * ACO reducen marcadamente las concentraciones de LTG ( Sabers et al. Neurology 2003)

5 Optimización tto preconcepción Programación embarazo Programación embarazo Emplear FAE mejor indicado para tipo de crisis y con menor toxicidad en monoterapia (Menor riesgo de malformaciones: Grado de evidencia II; tipo recomendación B) Emplear FAE mejor indicado para tipo de crisis y con menor toxicidad en monoterapia (Menor riesgo de malformaciones: Grado de evidencia II; tipo recomendación B)

6 Preconcepción: Prevención malformaciones Evitar CBZ y VPA, sobre todo si existen a. familiares de EB Evitar CBZ y VPA, sobre todo si existen a. familiares de EB Si se usa VPA, utilizar dosis mínima eficaz evitar picos plasmáticos Si se usa VPA, utilizar dosis mínima eficaz evitar picos plasmáticos Recomendables dosis inferiores a 1000 mg o niveles menores a 70 µg Recomendables dosis inferiores a 1000 mg o niveles menores a 70 µg Acido fólico: suplemento de 5 mg/día Acido fólico: suplemento de 5 mg/día Teratogenicidad de nuevos FAE? Teratogenicidad de nuevos FAE? LTG no teratógeno en experimentación animal; relativamente seguro en monoterapia en humanos LTG no teratógeno en experimentación animal; relativamente seguro en monoterapia en humanos

7 CONSEJOS Y MANEJO PRENATAL Controles y recomendacionesControles y recomendaciones Si las crisis están bien controladas en monoterapia, mantener FAE Si las crisis están bien controladas en monoterapia, mantener FAE Revisiones cada 4-8 semanas Revisiones cada 4-8 semanas Niveles plasmáticos libres? Niveles plasmáticos libres?

8 CONSEJOS Y MANEJO PRENATAL Prevención de hemorragias neonatalesPrevención de hemorragias neonatales La administración de vitamina K a la mujer previene la deficiencia neonatal de vitamina K (nivel de evidencia IIa) La administración de vitamina K a la mujer previene la deficiencia neonatal de vitamina K (nivel de evidencia IIa) Recomendación de mg vitamina K oral en último mes de embarazo (nivel de evidencia IV; Grado de recomendación C) Recomendación de mg vitamina K oral en último mes de embarazo (nivel de evidencia IV; Grado de recomendación C) Administrar 1 mg de vitamina K im o iv al neonato (nivel de evidencia Ia; Grado de recomendación A) Administrar 1 mg de vitamina K im o iv al neonato (nivel de evidencia Ia; Grado de recomendación A)

9 ENFERMEDADES MEDICAS

10 ENFERMEDADES CARDIACAS Riesgo de hipotensión y arritmias Riesgo de hipotensión y arritmias Tratamiento parenteral recomendable: VPA Tratamiento parenteral recomendable: VPA Manejo prudente en tratamiento crónico: CBZ, OXC y PHT Manejo prudente en tratamiento crónico: CBZ, OXC y PHT Evitar interacciones por alta unión a proteínas (PHT, VPA) o inducción del citocromo P450 (CBZ, PHT, PB, PRM) Evitar interacciones por alta unión a proteínas (PHT, VPA) o inducción del citocromo P450 (CBZ, PHT, PB, PRM)

11 Enfermedad renal Los FAE más afectados son los que se eliminan por esta vía como fármacos activos, como GBP, LVT, VGB, TPM, y PB Los FAE más afectados son los que se eliminan por esta vía como fármacos activos, como GBP, LVT, VGB, TPM, y PB En la insuficiencia renal son recomendables: VPA, PHT, TGB y BZD En la insuficiencia renal son recomendables: VPA, PHT, TGB y BZD

12 Enfermedad hepática Con la excepción de GBP, los FAE tienen algún tipo de metabolismo hepático, aunque no sea el lugar primario de eliminación (TPM, LVT) Con la excepción de GBP, los FAE tienen algún tipo de metabolismo hepático, aunque no sea el lugar primario de eliminación (TPM, LVT) Riesgo de sobredosificación, aunque no suelen ser precisos ajustes en la insuficiencia hepática leve o moderada Riesgo de sobredosificación, aunque no suelen ser precisos ajustes en la insuficiencia hepática leve o moderada No recomendables: VPA, LTG No recomendables: VPA, LTG Manejo prudente: PHT, BZD, CMZ, PB, TGB Manejo prudente: PHT, BZD, CMZ, PB, TGB Recomendables: TPM, GBP, OXC, LVT Recomendables: TPM, GBP, OXC, LVT

13 VIH * Tratar la primera crisis * Diversos problemas terapéuticos: 1) Alteraciones fisiológicas a) Hipoalbuminemia b) Hipergammaglobulinemia: aumento reacciones de hipersensibilidad (14 % en el caso de PHT) 2) Interacciones farmacológicas 3) Efectos sobre la replicación viral VPA, in vitro, estimula la replicación viral VIH

14 VIH: Interacciones farmacológicas (1) Terapia antirretroviral: al menos tres antirretrovirales combinando Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN), Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e Inhibidores de la proteasa (IP) Terapia antirretroviral: al menos tres antirretrovirales combinando Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN), Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e Inhibidores de la proteasa (IP) Las interacciones más importantes ocurren con los IP: fallos de la terapia Las interacciones más importantes ocurren con los IP: fallos de la terapia IP y FAE (PHT, PB) se asocian a desarrollo de osteonecrosis y osteoporosis IP y FAE (PHT, PB) se asocian a desarrollo de osteonecrosis y osteoporosis

15 VIH FAE recomendables: FAE recomendables: GBP, LVT, TPM y TGB Si se administran FAE con alto metabolismo hepático o alta unión a proteínas: Si se administran FAE con alto metabolismo hepático o alta unión a proteínas: Vigilar carga viral Vigilar carga viral Vigilar niveles de FAE Vigilar niveles de FAE

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17 USO DE FAE EN EL ANCIANO Pocos estudios de farmacocinética, interacciones medicamentosas, eficacia y seguridad en el anciano. Pocos estudios de farmacocinética, interacciones medicamentosas, eficacia y seguridad en el anciano. Iniciar a dosis más bajas y con escalado más lento Iniciar a dosis más bajas y con escalado más lento Reducción de dosis total un 20 % Reducción de dosis total un 20 %

18 Uso de FAE en anciano Epilepsias parciales Epilepsias parciales LTG Grado evidencia Ib; tipo de recomendación A LTG Grado evidencia Ib; tipo de recomendación A VPA VPA GBPGrado de evidencia IV; tipo recomendación C GBPGrado de evidencia IV; tipo recomendación C TPM TPM Epilepsias generalizadas Epilepsias generalizadas VPA (1ª elección) VPA (1ª elección) TPM TPM LTG (excepto en crisis mioclónicas) LTG (excepto en crisis mioclónicas) Evitar PB y PRM Evitar PB y PRM

19 GRACIAS 15 MAYO J.L. CASADO


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