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Sandro Rodríguez Vásquez URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA.

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1 Sandro Rodríguez Vásquez URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

2 Accidentes de Tránsito

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4 FRACTURAS FRACTURAS

5 DEFINICIÓN ROTURA completa o incompleta del hueso como consecuencia de un traumatismo o de un proceso patológico debilitante de la estructura del mismo.

6 ETIOLOGÍA LA VIOLENCIA APLICADA DIRECTAMENTE AL HUESO CAUSA TAMBIÉN DAÑO EN LOS TEJIDOS BLANDOS CIRCUNDANTES.

7 UNA FUERZA INDIRECTA APLICADA AL HUESO PRODUCE UN DAÑO SIGNIFICATIVAMENTE MENOR EN LOS TEJIDOS BLANDOS Y DUROS ETIOLOGÍA

8 FRACTURAS PATOLÓGICAS ENFERMEDADES ÓSEAS PUEDEN PROVOCAR DESTRUCCIÓN DEL HUESO O PUEDEN DEBILITARLO EN TAL GRADO QUE MINIMOS TRAUMATISMOS PRODUCEN UNA FRACTURA. ETIOLOGÍA

9 FRACTURAS POR FATIGA - NO EXISTE ENFERMEDAD ÓSEA DEMOSTRABLE. - SE ENCUENTRAN EN LOS HUESOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ETIOLOGÍA

10 ANAMNESIS ANTECEDENTE TRAUMATICO CLINICAMENTE DOLOR IMPOTENCIA FUNCIONAL DEFORMIDAD EQUIMOSIS HEMATOMA HERIDAS HEMORRAGIA

11 CLASIFICACIÓN

12 CLÁSICA : 1. FRACTURA CERRADA

13 2. FRACTURA EXPUESTA

14 FRACTURA ESPIROIDEA

15 FRACTURA OBLICUA

16 FRACTURA TRANSVERSA

17 FRACTURA CONMINUTA

18 FRACTURA SEGMENTARIA

19 FRACTURA POR COMPRESIÓN EN NIÑOS EN ADULTOS EN HUESOS ENFERMOS

20 FRACTURA POR AVULSIÓN

21 FRACTURA IMPACTADA O ENCAJADA

22 LUXO- FRACTURAS

23 CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE HUESOS LARGOS SEGUN LA AO

24 CLASIFICACIÓN AO

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26 Segmento de hueso Tipo Grupo Sub Grupo Escala de Severidad A1A2A3C1C3C2B3B1B AB C

27 1. HUMERO 2. CUBITO / RADIO 3. FEMUR 4. TIBIA / PERONE SEGMENTO 1 PROXIMAL 2 DIAFISIS 3 DISTAL ( 4 MALEOLAR ) Los segmentos proximal y distal son definidos por cuadrantes excepto el fémur proximal

28 DIAGNOSTICO ¿DONDE ? SEGMENTO (4) HUESO ¿QUE ? TIPO A B C GRUPO SUB-GRUPO.1.2.3

29 AB C LOCALIZACIÓN ANATÓMICA : Diáfisis Tres fragmentosSimple Conminuta

30 AB C Articular parcial LOCALIZACIÓN ANATÓMICA : Segmento distal Extra-articular Articular completa

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32 INMOVILIZACIONES

33 Férula de yeso

34 Tracción Partes Blandas

35 Triángulo de Abducción

36 Tracción Esquelética

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38 Fijador Externo

39 FRACTURA DE CLAVÍCULA VENDAJE EN OCHO

40 VENDAJE DE VELPEAU

41 COLUMNA CERVICAL 1. PROTEGER EL CUELLO EN TODO MOMENTO CON UN COLLARIN CERVICAL INMOVILIZADO EL CUELLO, SE LE PUEDE COLOCAR DE COSTADO PARA EVITAR ASFIXIA POR VÓMITOS E INICIAR EL TRANSPORTE.

42 COLUMNA DORSAL Y LUMBAR 1. UNA CAMILLA EXCAVADA ES MAS UTIL PARA LA EXTRACCION Y TRANSPORTE, YA QUE EVITA LA FLEXION DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN EL MOMENTO DE LEVANTAR AL PACIENTE EL PACIENTE DEBE SER MANTENIDO SOBRE UNA SUPERFICIE FIRME CON LA CARA HACIA ARRIBA POR EJEMPLO UN TABLERO (mesa, escritorio, puerta)

43 HÚMERO Y CODO

44 ANTEBRAZO Y MUÑECA

45 FÉMUR FÉRULA DE HARE

46 RODILLA Y PIERNA

47 LUXACIONES

48 DEFINICION: Pérdida de la relación anatómica completa de una articulación.

49 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

50 MECANISMO DIRECTO

51 MECANISMO DIRECTO

52 Luxación posterior de la cadera como consecuencia de un golpe enérgico en el extremo distal del fémur MECANISMO INDIRECTO

53 FACTORES PREDISPONENTES Precaria contensión entre una y otra superficie articular Laxitud cápsulo-ligamentosa Grado de potencia muscular Violencia ejercida sobre la articulación

54 Lesiones Neurológicas Lesión del circunflejo Lx hombro. Lesión del ciático Lx posterior de cadera. Lesión de cubital Lx codo. COMPLICACIONES

55 Lesiones vasculares Ruptura de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular. Necrosis de la cabeza femoral COMPLICACIONES

56 1. Dx correcto. 2. Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones neurológicas, vasculares, óseas, etc. 3. Estudio Rx. 4. Traslado a centro médico más cercano. TRATAMIENTO

57 5. Anestesia general o local (excepcional: dedos). 6. Maniobras de reducción suaves. 7. Inmovilización adecuada. 8. Rehabilitación funcional.

58 LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE HOMBRO

59 ANAMNESIS ANAMNESIS Antecedente traumático ¿Cómo, cuándo, donde? ¿Qué hizo?

60 EXAMEN FISICO EXAMEN FISICODolorDeformidad Impotencia funcional

61 DIAGNOSTICO IMÁGENES IMÁGENES

62 TRATAMIENTO

63 Técnica de Hipócrates

64 Técnica de Kocker

65 Técnica de Stimson

66 Procedimiento post-reducción Comprobación de indemnidad N. Circunflejo, y que no haya compromiso vascular. Rx del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la Lx está reducida. Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

67 Procedimiento post-reducción

68 LUXACIÓN DE CADERA

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72 LUXOFRACTURA

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74 GENERALIDADES PENETRACIÓN DEL HUESO A TRAVÉS DE LA PIEL. LESION DE GRAVEDAD VARIABLE DE TEJIDO BLANDO. EL TRATAMIENTO INICIAL SUELE REPERCUTIR EN LA EVOLUCIÓN FINAL DE LA LESION. LAS DECISIONES QUIRÚRGICAS Y EL PLAN DE TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DETERMINARÁN LA FUNCIONALIDAD Y LA DISCAPACIDAD RESIDUAL DE LA EXTREMIDAD AFECTADA

75 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PREVENIR LA INFECCIÓN CONSOLIDAR LA FRACTURA RESTAURAR LA FUNCIÓN

76 El d Limpieza Quirúrgica

77 CLASIFICACION Ramón Gustilo DE ACUERDO A: » MECANISMO LESIONAL, » GRADO DE LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS, » CONFIGURACIÓN DE LA FRACTURA, » GRADO DE CONTAMINACIÓN SE CLASIFICAN EN: TIPO I TIPO II TIPO III - A - B - C

78 FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO I

79 FRACTURAS EXPUESTAS: TIPO II

80 FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III

81 FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-A

82 FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-B

83 FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-C

84 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO TRATARLA COMO UNA URGENCIA RECONOCIMIENTO DE OTRAS LESIONES INSTAURAR UNA TERAPIA ANTIBIÓTICA DESBRIDAR E IRRIGAR HERIDAS ESTABILIZAR LA FRACTURA CIERRE DE HERIDA INJERTO DE HUESO AMPUTACIÓN PRECOZ TRATAR EL SINDROME COMPARTIMENTAL REHABILITAR LA EXTREMIDAD AFECTADA.

85 AMPUTACIONES TRAUMÁTICAS

86 MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE (MESS) HUESO Y PARTES BLANDAS 1 BAJA ENERGIA Herida por arma blanca, Fx. Cerrada simple, heridas PAF de pequeño calibre. 1 2 MEDIANA ENERGIA Fx. Exp., o a varios niveles, luxaciones, lesiones por aplastamiento moderadas 2 3 ALTA ENERGIA Disparo de escopeta ( a corta distancia ), heridas PAF de alta velocidad 3 4 APLASTAMIENTO Accidente en trabajos forestales, en ferrocarril o en plataformas petrolíferas 4 MASIVO ESTADO HEMODINAMICO 1 NORMOTENSO P.A. estable en el lugar del accidente y en el quirófano 0 2 HIPOTENSION P.A. inestable en el lugar del accidente, responde a fluidoterapia intravenosa 1 TRANSITORIA 3 HIPOTENSION P.A. sistólica menor de 90 mmHg, en el lugar del accidente, responde a la 2 PROLONGADA fluidoterapia solamente en el quirófano. ISQUEMIA 1 AUSENTE Miembros con pulsos palpables sin signos de isquemia 0+ 2 LEVE Pulsos disminuidos sin signos de isquemia 1+ 3 MODERADA Ausencia de pulsos por Ecco-Doppler, relleno capilar enlentecido, parestesias 2+ disminución de la actividad motora. 4 AVANZADA Sin pulsos palpables, frialdad, parálisis e hipoestesia, ausencia de relleno capilar 3+ EDAD 1 < 30 AÑOS 0 2 > 30<50 AÑOS 1 3 > 50 AÑOS 2

87 FRACTURA DE CLAVÍCULA

88 Vendaje en Ocho

89 TRAUMA Daño aparente o evidente a un organismo producido por un agente externo

90 Distribución de la Mortalidad ETAPA PRECOZ: 30%. SEGUNDOS O MINUTOS. LACERACIÓN CEREBRAL, DE TRONCO ENCEFALICO, DE MÉDULA ESPINAL ALTA, GRAVES LESIONES CARDIACAS O POR RUPTURA DE AORTA Y GRANDES VASOS. !!!!!!!! PREVENIR¡¡¡¡¡¡¡¡¡ ETAPA INTERMEDIA: 50% LA PRIMERA HORA POR: HEMATOMA EPIDURAL, SUBDURAL ETC..... UNA SOBREVIDA OPTIMA EN ESTA ETAPA ES CON EVALUACIÒN Y LA RESUCITACIÒN ADECUADAS. ETAPA TARDÍA: 20% MUERTE EN DÍAS O SEMANAS SEPSIS O FALLA MULTIORGÁNICA

91 Lesiones Evidentes

92 Lesiones No Evidentes

93 POLITRAUMA Trauma que afecta a más de un órgano, aparato o sistema

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95 ACCIDENTES DE TRÁNSITO : TRIPLE COLISIÓN 1° Vehículo - Objeto2° Víctima - Vehículo 3 ° Órganos - Víctima

96 TIBIA – HUMERO: 750 ml FEMUR: 1500 ml PELVIS : ml PÉRDIDAS SANGUÍNEAS

97 EL TRABAJO ES EN EQUIPO MULTIDICIPLINARIO

98 EL TIEMPO TIENE UN VALOR SUPREMO Y SU TRANSCURRIR ES IMPLACABLE

99 1.Evaluación del paciente con precisión y rapidez. 2.Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo problemas en orden prioritario 3. Determinar recursos suficientes para resolver adecuadamente problemas del paciente. 4.Facilitar traslado a otro centro. 5.Asegurar atención óptima en cada fase. METAS

100 1. Preparación 2. Triage 3. Revisión Primaria (ABCDE) 4. Resucitación 5. Auxiliares para la revisión primaria y resucitación 6. Revisión secundaria 7. Auxiliares para la revisión secundaria 8. Reevaluación y monitoreo continuos 9. Cuidados definitivos EVALUACIÓN INICIAL

101 Prioridades con Injurias Múltiples 1. Trauma torácico 2. Hemorragia abdominal 3. Hemorragia pélvica 4. Hemorragia de extremidades 5. Injuria intracraneal 6. Injuria aguda de médula espinal

102 PRIORIDADES QUIRÚRGICAS 1.- Lesiones craneales que producen efecto masa Lesiones torácicas Lesiones abdominales 2.- Lesiones vasculares periféricas 3.- Lesiones ortopédicas 4.- Lesiones maxilofaciales

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104 Método que estabiliza las lesiones ortopédicas mejora fisiológica del paciente. El propósito es evitar empeorar las condiciones del paciente para un procedimiento ortopédico y retrasar la reparación definitiva de las fracturas para cuando las condiciones sean óptimas. CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA

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106 SIRS : Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica CARS : Síndrome Conteo Respuesta Antiinflamatoria FISIOLOGIA

107 FISIOLOGIA

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109 Predisposición Genética y Resultados Adversos La variación biológica y la predisposición genética Por qué algunos pacientes presentan complicaciones postraumáticas.La variación biológica y la predisposición genética Por qué algunos pacientes presentan complicaciones postraumáticas. Algunos Pac. pueden estar preprogramados para tener hiperreacción a determinada lesión traumática.Algunos Pac. pueden estar preprogramados para tener hiperreacción a determinada lesión traumática. Par del polimorfismo en posición 308 en el gen del TNF se asocia con incidencia de sepsis y con peor resultado luego de un trauma mayor, sepsis Post-Qx y sepsis en UCI.Par del polimorfismo en posición 308 en el gen del TNF se asocia con incidencia de sepsis y con peor resultado luego de un trauma mayor, sepsis Post-Qx y sepsis en UCI.

110 Predisposición Genética y Resultados Adversos La identificación temprana de pacientes en riesgo para resultados adversos y complicaciones puede permitir intervención directa con respuesta biológica modificada en relación a mejorar los índices de morbimortalidad.La identificación temprana de pacientes en riesgo para resultados adversos y complicaciones puede permitir intervención directa con respuesta biológica modificada en relación a mejorar los índices de morbimortalidad. El uso de marcadores bioquímicos y genéticos para identificar pacientes en riesgo posterior a un trauma ortopédico.El uso de marcadores bioquímicos y genéticos para identificar pacientes en riesgo posterior a un trauma ortopédico.

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112 Cuándo realizar un procedimiento ortopédico secundario Días 2, 3 y 4 no son seguros para realizar una Qx definitiva Reacciones inmunes marcadas son progresivas y edema generalizado.Días 2, 3 y 4 no son seguros para realizar una Qx definitiva Reacciones inmunes marcadas son progresivas y edema generalizado. Recientes estudios en Pac. con múltiples lesiones deben ser sometidos a Proc. Qx definitivo entre 6 a 8 días (< inflamación)Recientes estudios en Pac. con múltiples lesiones deben ser sometidos a Proc. Qx definitivo entre 6 a 8 días (< inflamación)

113 CDO es ideal para pacientes inestables o graves.CDO es ideal para pacientes inestables o graves. Las lesiones complejas que deben ser consideradas para CDO:Las lesiones complejas que deben ser consideradas para CDO: * Fx Fémur (especialmente bilateral) * Lesión del anillo pélvico con hemorragia * Injurias múltiples en pacientes jóvenes. * Injurias múltiples en pacientes jóvenes. Datos clínicos y descubrimientos recientes en medicina molecular pueden dar respuesta a interrogantes de cuándo el cirujano ortopédico debe usar CDO.Datos clínicos y descubrimientos recientes en medicina molecular pueden dar respuesta a interrogantes de cuándo el cirujano ortopédico debe usar CDO. RESUMEN

114 OSTEOMIELITIS

115 Clasificación: evolución clínica Aguda< 2 semanas Subaguda2-4 semanas Crónica> 4 semanas

116 Clasificación: patogenia Primaria Secundaria Por contigüidad Postraumática Postquirúrgica

117 Etiología Causa más frecuente (> 50%): S. aureus Infecciones mixtas: –Osteomielitis secundarias –Osteomielitis crónicas

118 Otras etiologías (5-25%) R NStreptococcus, BGN Niños 3-5 añosH. influenzae Anemia falciformeSalmonella ADVPP. aeruginosa Secundarias y nosocomialesBGN VértebralBrucella, tuberculosis Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoc.

119 Osteomielitis Patogenia hematógena Metáfisis de huesos largos vértebra secundaria Inoculación directa

120 Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo Osteomielitis aguda hematógena del niño

121 Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse Rol del traumatismo

122 En el Niño Rodilla Cadera Hombro Osteomielitis hematógena aguda

123 En el Niño Rodilla Cadera Hombro En el adulto Fémur Columna Pie Osteomielitis Aguda Hematógena

124 Patogenia: Factores bacterianos Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

125 Secuestro óseo Absceso subperióstico Fístula Fractura patológica necrosis

126 Osteomielitis Diagnóstico Clínica Diagnóstico por imagen Alteraciones hematológicas y bioquímicas Diagnóstico microbiológico directo

127 Hemocultivo –60% Positivo en: osteomielitis hematógenas niños –Bajo rendimiento en: formas crónicas Osteomielitis isquémica Osteomielitis por contigüidad

128 Diagnóstico microbiológico directo Punción/aspiración –60-70% cultivo positivo

129 Diagnóstico microbiológico directo Biopsia ósea –90% cultivo positivo –Recomendable cuando la punción con aguja es negativa. –adultos

130 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Exudado de fístulas –Muestra NO recomendable –Flora contaminante del trayecto fistuloso

131 Tratamiento Precoz QUIRÚRGICO + MÉDICO Antimicrobianos bactericidas Agudas:4 a 6-8 semanas iv Crónicas: 4 a 8 semanas iv + >2 meses po Poder bactericida del suero NO irrigaciones de antibióticos

132 ESGUINCE DE TOBILLO

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137 Esguince de tobillo tipo I: Leve y ocurre cuando se ha presentado un estiramiento o desgarro mínimo en los ligamentos. Esguince de tobillo tipo II : De nivel moderado y ocurre cuando algunas de las fibras de los ligamentos se han desgarrado completamente. Esguince de tobillo tipo III : es el más severo y ocurre cuando el ligamento completo está desgarrado y se presenta una enorme inestabilidad en la articulación del tobillo

138 CAUSAS Caídas Golpe que fuerza la articulación del tobillo sacándola de su posición normal Torcedura repentina del tobillo, como: Pisar en una superficie irregular Llevar un paso torpe al correr, brincar o aumentar o disminuir el paso Inversión del pie, lo cual causa que el tobillo "gire" cuando se practica un deporte o ejercicio

139 Grado I: Distensión ligamentaria, sin ruptura.

140 Grado II: Ruptura parcial de los ligamentos.

141 Grado III: Ruptura total de los ligamentos

142 Fractura de la base del V metatarsiano

143 MEDIDAS INICIALES Detener la actividad que se estaba realizando y quitar el calzado con cuidado. Explorar la región y descartar heridas en piel. Llevar al paciente al servicio de urgencia para realizar un diagnóstico y tratamiento específico. El objetivo del tratamiento básico del esguince de tobillo es disminuir el edema y el dolor para lograr una movilización temprana. TRATAMIENTO

144 En los servicios de urgencia: Luego de evaluación y diagnostico: Los esguinces de tobillo grados I y II, iniciar tratamiento oportuno y básico con el protocolo de RICE y farmacológico con AINES: RICE: (rest, ice, compression, elevation) (III D).

145 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

146 TIPOS 1. CADERA LUXABLE 2. CADERA SUBLUXADA 3. CADERA LUXADA

147 FACTORES DE RIESGO Niña Presentación podálica Historia familiar Primípara Oligohidramnios Asociación a malformaciones: pie zambo, metatarso aducto, tortícolis congénita. Embarazo gemelar o múltiple

148 CLINICA Prueba de Ortolani Prueba de Barlow Asimetria de pliegues (Peter Bade) Signo de Galeazzi Limitación para la abducción

149 DIAGNOSTICO

150 Rx de Pelvis AP y Von Rossen

151 DIAGNOSTICO ECOGRAFÍA Angulo α (acetabular de Graf) Angulo β (pendiente del labrum) Patológico : Angulo α < 60 °

152 TRATAMIENTO ARNES DE PAVLIK

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