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Presenta: Dr. Marcos Velasco RCG CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009.

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1 Presenta: Dr. Marcos Velasco RCG CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009

2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre : MJMF Sexo: Femenino Edad: 56 años Edo. Civil: Casada Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009

3 AHF Padre finado por CA Broncogénico. Madre finada por causa no especifica. 3 hijos aparentemente sanos.

4 APP Médicos: NAC en el 2001 complicada con absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001, recibiendo anticoagulación formal con acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO c/24. Interrupción de VCI con Filtro de Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo indeterminado. Medicamentos: Clonazepam en dosis no especificas.

5 APP Alérgicos: Negados. Transfusionales: Positivos hace 6 años, desconociendo cantidad y tipo hemoderivado empleado, sin reacciones post transfusionales aparentes. Quirúrgicos: Colecistectomía en el HTA + Ooforectomía hace 20 años. Lobectomía Pulmonar Inferior derecha en Traumáticos: Negados.

6 APNP Originario y residente de: México D.F. Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Actividad física: Sedentario. Tabaquismo: Positivo desde hace 40 años a razón de 15 cigarrillos/día con IT de 30 paquetes/año. Etilismo y toxicomanías: Negado. Esquema de vacunación: Básico Completo

7 EL PADECIMIENTO QUIRURGICO SE PRESENTA 25 DIAS POSTERIORES A SU INGRESO A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA

8 PADECIMIENTO ACTUAL Inicia 20 minutos previos a su ingreso, al estar comiendo en un lugar público y presentar bronco aspiración durante toma de alimentos, presentando súbita dificultad respiratoria y perdida del estado de alerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio. Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente y se inicia RCP Básico en el lugar del Incidente, siendo trasladada a este centro en ambulancia, donde ingresa con TA 137/71, FC 91x´, FR 18x´, SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilas midriáticas con pobre respuesta. Además, hay ausencia de murmullo vesicular en región subescapular derecha. Se procede a intubación orotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio, con gasometría arterial con acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.

9 PADECIMIENTO ACTUAL Se Toman laboratoriales entre los que destacan leucocitosis con neutrofilia, sin bandemia, hiperglucemia, hipokalemia y elevación de las enzimas hepáticas > 1500 por hipoxemia severa. Rx de Tórax con atelectasia lobar derecha. broncoscopia en la que se demuestra obstrucción del bronquio principal derecho por cuerpo extraño (salchicha), la cual es extraída con pinzas. Se lleva a cabo limpieza de bronquios lobares y segmentarios, con LBA de bronquio derecho, enviándose muestras a cultivos y patológico. Ingreso a UTI

10 PADECIMIENTO ACTUAL 9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher IV. 16 de febrero : Traqueostomía. 19 de febrero : Gastrostomía vía endoscópica. 3 marzo: En regresión psicomotriz. Inicia por la mañana, posterior a la movilización de la paciente, mencionando probable tracción a nivel de la gastrostomía, con distensión abdominal importante, doloroso a la palpación, así como ausencia de ruidos abdominales, abdomen en madera, timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, enfisema subcutáneo sobre la cara anterior izquierda del abdomen, por lo que se decide IC a cirugía general.

11 SIGNOS VITALES TA 90/60 mmHg FC 110 LPM FR 22 x min 37.3 °C

12 EXPLORACIÓN FÍSICA Somnolienta, palidez generalizada de tegumentos. Glasgow 13. Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en frecuencia. CsPS con hipoventilación basal derecha. Traqueostomia funcional. Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la palpación superficial y media en toda su extensión, peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin fijación a la pared abdominal, se movilizaba fácilmente. Enfisema subcutáneo sobre el mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con matidez. MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos.

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14 Laboratorios 3 de marzo BIOMETRIA HEMÁTICAmg/dl Hemoglobina9.3 Hematocrito27.6 Plaquetas348 Leucocitos1.2 Neutrófilos segmentados74% linfocitos19% TIEMPOS DE COAGULACIÓNSegundos Tiempo de Protrombina14.6 INR1.26 Tiempo activado de Tromboplastina25 Tiempo de Trombina19.9

15 Laboratorios 3 de marzo QUÍMICA SANGUÍNEAmg/dl Glucosa157 BUN31.4 Urea67.3 Creatinina0.55 ELECTROLITOS SÉRICOSmd/dl Sodio137 Potasio4.3 Cloro115

16 Rx Tele de Tórax

17 Rx Abdomen

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19 DEBIDO A LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y POR IMAGEN, SE DECIDE INGRESO A SALA QUIRÚRGICA PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA

20 LAPAROTOMIA EXPLORADORA 1. Incisión supra – infra umbilical. 2. Evidencia de ruptura del peritoneo por gran aumento de la PIA. 3. Líquido libre en cavidad abdominal, aspecto gastrobiliar y alimenticio. Fétido. 1.5 Lt 4. Perforación gástrica libre (sitio de gastrostomía). No esta colocada la sonda de gastrostomía. 5. Lavado y aspiración de cavidad. 6. Divertículo de Meckel. 7. Recolocación de gastrostomía con sonda Foley 16 Fr. Se realiza gastrostomía tipo Stamm con gastropexia+ Parche epiplón. 8. Cierre por planos. Fin del acto Qx.

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24 PREGUNTAS COMENTARIOS

25 Marcos Antonio Velasco Pérez RCG COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMÍA TÉCNICA PULL

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27 COMPLICACIONES MENORES 13% COMPLICACIONES MAYORES 3% Infección Fuga sangrado ulceración Pneumoperitoneo Íleo Obstrucción gástrica Fascitis necrotizante Perforación esofágica Perforación gástrica Fístula colocutánea Síndrome Buried Bumper Arrancamiento de la sonda Larson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52

28 COMPLICACIONES RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO: ASPIRACIÓN Evitar sobre sedación Minimizar insuflación de aire Realizar un procedimiento eficientemente SANGRADO Corregir coagulopatía Considerar alteraciones anatómicas PERFORACIÓN Reconocimiento temprano Considerar alteraciones anatómicas ILEO PROLONGADO Esperar 4 hrs antes de iniciar alimentación post-PEG Si hay distensión gástrica, abrir la sonda. Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22:

29 RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO INFECCIÓN AB profiláctico Asepsia y Antisepsia IRRITACIÓN Y FUGA Prevenir infección Evitar aplicación local de peróxido de hidrógeno Prevenir torsión del tubo de gastrostomía ULCERACIÓN GÁSTRICA Usar antiácidos Evitar tracción lateral del tubo FÍSTULAS Elevar la cabecera de la cama durante el procedimiento COMPLICACIONES Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22:

30 Shellito P et al. Tube gastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg 1985; 201:

31 Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22: * *

32 AKKERSDIJK W et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27(4): Comparar técnica Pull vs Push + antibiótico (ambas). 100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 técnica Pull + AB Amoxicilina – Ácido Clavulánico 28% complicaciones vs 58% y 70% respectivamente. Infeccion peristomal en 14% vs 30% y 41% respectivamente.

33 Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after Acute Stroke:Complications and Outcome. Cerebrovasc Dis 1999;9: Neumonia por aspiración (11%) Oclusión y recolocación de la gastrostomía (6%) Arrancamiento accidental de gastrostomía (6%) Infección de tejidos blandos(3%) Sangrado fatal en 1 paciente. En 18 pacientes (28%),se retiró la sonda subsecuentemente, debido al inicio de la via oral de forma paulatina.


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