GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA

Presentación del tema: "GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA"— Transcripción de la presentación:

1 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
PERCUTÁNEA La disfagia constituye un impedimento para la alimentación de los pacientes, obligando a tener que recurrir a diversos procedimientos para paliar el problema. Valle García Hospital Reina Sofía. Córdoba Curso

2 VIAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN ENTERAL
NASOENTERAL - Nasogástrica - Nasoduodenal PERCUTÁNEA - Gastrostomía - Yeyunostomía Las sondas nasogástricas han sido el procedimiento más utilizado, pero tienen el inconveniente de salirse espontáneamente, o ser extraídas por los propios pacientes, existiendo , a veces, problemas para su recolocación. Además, son antiestéticas, pueden provocar lesiones o hemorragidas digestivas altas por decúbito, favorecen el reflujo gastroesofágico, las neumonías por aspiración, y otras complicaciones a pacientes, a menudo, seniles y con graves enfermedades asociadas. Estos inconvenientes puedes ser salvados por la colocación de sondas o tubos de alimentación directamente en estómago a lo que se denomina gastrostomía. En algunas ocasiones es necesario colocar estos tubos directamente en yeyuno y se denomina yeyunostomía. La colocación de estas sondas directamente en estómago o yeyuno se puede hacer mediante procedimientos endoscópicos y radiológicos o quirúrgicos. Diversos estudios han comparado la eficacia, dificultad , complicaciones, morbilidad y rentabilidad de la gastrostomía endoscópica frente a la quirúrgica y ambas técnicas resultan altamente eficaces. Con la gastrostomía endoscópica se consigue la colocación de la sonda en el 90-95% de los pacientes frente al 100% de la quirúrgica. La incidencia de complicaciones y la mortalidad, si se excluyen las derivadas de la anestesia, son similares en ambas técnicas, pero la que ha hecho que la endoscópica se haya impuesto sobre la quirúrgica ha sido el que la primera puede llevarse a cabo en un tiempo mucho menor (7 a 30 minutos frente a 30 a 115 minutos), sin necesidad de efectuar laparatomía y sin precisar anestesia, en la mayoría de los casos, lo que reduce considerablemente su coste global. Quirúrgica Endoscópica Radiológica

3 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA. INDICACIONES
DISFAGIA NO OBSTRUCTIVA - Enfermedades neurológicas ACVA. ELA. Esclerosis múltiple Encefalopatía anóxica. Enfermedad de Alzheimer - Enfermedades musculares Distrofias musculares. Dermatomiositis / Polimiositis IMPOSIBILIDAD ALIMENTACIÓN 4-6 SEMANAS - Unidad de Cuidados Intensivos (Respiración asistida...) - Grandes quemados. Traqueotomizados En el 75% de los pacientes, la indicación fundamente de la gastrostomía percutánea endoscópica (GEP), la constituyen los trastornos neurológicos causantes de alteración de la deglución, siguiéndoles en orden de frecuencia (14%), los tumores de la cavidad orofaríngea, cuello y esófago, así como otras patologías menos frecuentes, que condicionan situaciones de malnutrición. También se ha propuesto como técnica de descompresión en pacientes con obstrucción intestinal de origen carcinomatoso o no carcinomatoso y como soporte nutricional en pacientes que han sufrido una traqueostomía, intervenciones quirúrgicas y traumatismos graves, padecen una fibrosis quística, o una enfermedad de Crohn. NEOPLASIAS DE CABEZA Y CUELLO MISCELANEA - Fijación de vólvulo gástrico - Descompresión gástrica

4 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
CONTRAINDICACIONES - EXPECTATIVA DE VIDA CORTA - AUSENCIA DE TRANSILUMINACIÓN RELATIVAS Alteraciones graves de la coagulación Ascitis Antecedente de diálisis peritoneal Infecciones de la pared abdominal Varices gástricas Obesidad mórbida Cirugía gástrica previa Enfermedad neoplásica gástrica Como toda técnica, la GPE tiene unas contraindicaciones absolutas y unas limitaciones a la misma. Entre las primeras están las mismas que contraindican la endoscopia digestiva alta, así como los trastornos graves de la coagulación que no puedan ser previamente corregidos, las infecciones graves de la pared abdominal, la ascitis masiva y los pacientes incluidos en diálisis peritoneal. Algunos autores incluyen también la hipertensión portal por el riesgo de lesionar vasos dilatados de la pared abdominal, peritoneo y/o gástricos, mientras que otros no la consideran como tal. Las intervenciones quirúrgicas abdominales previas, la obesidad severa, las estenosis benignas o malignas del esófago y la existencia de un shunt ventrículo-peritoneal, se consideran limitaciones, pero no contraindicaciones a la técnica. Para algunos autores, la demencia es una contraindicación relativa para la GPE porque puede, a veces, ser perjudicial en pacientes con demencia severa. Hubo un acuerdo general para establecer un tiempo de latencia, que podía oscilar entre 15 y 60 días, antes de indicar la GEP, sobre todo en pacientes en postoperatorio inmediato, enfermedad neoplásica avanzada, accidentes cerbrovasculares agudos recientes y, en general, en todos aquellos en los que su evaluación, a corto plazo, fuera impredecible, aunque se admitió en algunos casos podría ser aconsejable reducir el tiempo de espera.

5 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
ASPECTOS TÉCNICOS -Transiluminación / Digitopresión - Profilaxis antibiótica. Pomada tópica - Colocación correcta. Tracción suave Giro fácil Permeabilidad - Realimentación horas - Tracto gastrocutáneo semanas Es un procedimiento sencillo que puede ser realizado por endoscopistas con moderada experiencia. Se necesita un endoscopia flexible, una sonda de gastrostomía, un asa de polipectomía e instrumental complementario como agujas, bisturí, jeringuillas o pinzas. Actualmente en el mercado se disponen de varios modelos de sondas que vienen acompañadas de todo lo necesario para su colocación, si bien pueden ser fabricadas artesanalmente. El paciente debe estar en ayunas de 6 horas, y tener las pruebas de coagulación dentro de los límites hemostáticos. El procedimiento puede llevarse a cabo en la unidad de endoscopias, aunque a veces puede ser aconsejable su realización en quirófano, por si fuera necesaria sedación más profunda o se precisase ventilación asistida. Se inicia la técnica cateterizando una vía periférica y efectuando una inspección y limpieza de la cavidad oral, aspirando secreciones si las hubiera. Posteriormente se procede a sedar al paciente. Lo ideal sería contar con la colaboración de un anestesista. A continuación se realiza una exploración endoscópica del tracto digestivo superior, con el fin de descartar lesiones (úlceras, estenosis, tumores, …) que pudieran contraindicar o diferir la GPE. Una vez alcanzada la segunda rodilla duodenal se retira el endoscopio hasta el estómago y, con el paciente en decúbito supino, se apagan las luces de la sala, identificándose la zona de mayor transiluminación de la pared abdominal, la cual no siempre coincide con la zona teóricamente ideal de colocación de la sonda. Esta zona debería situarse a 4 cm del reborde costal izquierdo, en un línea que uniera el ombligo con la intersección de dicho reborde y la línea medio-clavicular izquierda. Delimitada la zona de mayor transiluminación, se procede a efectuar sobre ella presión digital externa, visualizándose endoscópicamente la compresión que se produce en la cara anterior del estómago, comprobando la no existencia de vasos prominentes sobre la misma. Estas dos maniobras son de extraordinaria importancia y constituyen el paso más importante para la correcta elección del sitio de introducción del trocar, reduciendo así el riesgo de complicaciones. Elegido el sitio adecuado de punción, se desinfecta correctamente la zona y tras anestesiar la piel, los planos musculares y el peritoneo se realiza una incisión de aproximadamente 1 cm de longitud y se introduce el trocar de punción siguiendo un curso perpendicular y ligeramente ascendente hasta verle aparecer en el interior del estómago, siendo atrapado con un asa de polipectomía, previamente abierta sobre el lugar por el que penetra el trocar. Tras retirar la aguja y dejar la vaina de teflón, se pasa una guía que se atrapa con el asa de polipectomía, previamente abierta sobre el lugar por el que penetra el trocar. Tras retirar la aguja y dejar la vaina de teflón, se pasa una guía que conjuntamente con el endoscopio hasta extraerse por la boca. Se sujeta la guía al extremo de la sonda mediante una técnica de lazo sin nudo y se tracciona del extremo abdominal de la guía con lo que se introduce la sonda por la boca hasta que salga por la incisión abdominal y se note el tope que la mariposa o el cilindro de fijación hacen contra la pared gástrica, reintroduciendo a continuación el endoscopia para comprobar la correcta colocación de la sonda en el interior del estómago y la posibilidad de hemorragia por la zona de la gastrostomía. El tiempo empleado en la GPE, varía, por término medio, entre 10 y 20 minutos. La alimentación a través de la sonda se aconseja iniciarla pasadas, al menos las 12 horas, pero de se estrictamente necesario se podría comenzar seis horas después de terminada la exploración debiendo comprobar la existencia de peristaltismo intestinal, y diferir la misma si existiera una situación de ileo. El tracto gastrocutáneo estará totalmente fibrosado en el curso de dos semanas, tiempo durante el cual se debe evitar toda manipulación innecesaria de la sonda, así como ejercer una tracción excesiva de la misma, ya que se corre el riesgo de su salida, total o parcial, o el producir isquemia o necrosis de la pared gástrica por excesiva compresión. A partir de la segunda semana, el tracto gastrocutáneo estará perfectamente constituido y el riesgo de peritonitis habrá desaparecido. La colación correcta de la sonda se consigue en el 95% de los pacientes. Los fallos en la técnica se deben, en la mayoría de los casos, a dificultad en la transiluminación en la pared abdominal y localización de la zona por presión digital externa. La existencia de grandes hernias de hiato, laringoespasmo, mal posición gástrica por rotación o volvulación, hematomas en la zona de punción, etx. Puede también dificultar la GPE.

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18 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓOPICA. ACCESO YEYUNAL
MODALIDADES TECNICAS - Por gastrostomía - Directo INCONVENIENTES - Colocación final frecuentemente duodenal - Malfunción /obstrucción - Pérdida de la barrera pilórica - Inserción yeyunal directa tecnicamente difícil EFECTO FRENTE A REFLUJO / REGURGITACIONES - Controvertido

19 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA. COMPLICACIONES
MORTALIDAD < 1 % COMPLICACIONES LEVES % ( 7 % ) INFECCION PERIESTOMAL Arrastre de gérmenes faríngeos (estafilococo/pseudomona) HEMATOMA DE PARED. EXTRUSIÓN DEL TUBO DE GASTROSTOMÍA Tracción excesiva NEUMOPERITONEO ASINTOMÁTICO REFLUJO GASTROESOFAGICO/ASPIRACIONES LEVES Aunque es una técnica sencilla, rápida y que no requiere una gran especialización endoscópica, conlleva como toda técnica invasiva, unos índices de morbilidad y mortalidad, en parte atribuibles a la propia técnica y en mayor mediada a las enfermedades de base que padecen los enfermos. El índice de mortalidad global de los pacientes a los que se le realiza una mortalidad global de los pacientes a los que se le realiza una mortalidad global de los pacientes a los que se le realiza una mortalidad global de los pacientes a los que se le realiza una GEP es del 9-15%. Dentro de la mortalidad global, la mortalidad específica atribuida a la técnica des del 1-3%. Las complicaciones menores aparecen en el 13% de los pacientes, mientras que las de rango mayor afectan a un 3-4% de los mismos. De todas las complicaciones atribuidas a la técnica, el 81% son complicaciones menores y el 19% correponderían a complicaciones graves. La complicación más frecuentemente descrita, hasta en el 30% de los casos, corresponde a la infección de los bordes del estoma, atribuyéndose a la colonizacion de la herida por gérmenes situados en la orofaringe que son arrastrados por la propia sonda en el momento de su introducción, siendo la pseudomona aeruginosa el germen más frecuentemente encontrado. Para reducir este riesgo se ha propuesto aplicar una pomada triantibiótica al extremo de la sonda, antes de su colocación, o la profilaxis antibiótica con cefuroxima. El ileo intestinal y la filtración del contenido gástrico por el estoma son complicaciones menores que suelen producirse con relativa frecuencia. El ileo se produce de manera transitoria durante las primeras horas después de la gastrostomía pero raramente suele prolongarse más de 6 horas. La filtración del contenido gástrico por el estoma es la segunda complicación de una incisión amplia de la pared abdominal, y puede solucionarse, colocando el tubo sin incisión, aumentando discretamente la tracción externa de la sonda, o reduciendo el ritmo y el volumen del contenido administrado. En caso de persistir el filtrado puede aplicarse un adhesivo a los bordes de la herida. El neumoperitoneo asintomática y el enfisema subcuténeo son dos complicaciones que, en general, no requieren tratamiento pero que deben ser vigiladas para detectar síntomas relacionados con una peritonitis o una infección por gérmenes producitores de gas. El hematoma de pared puede provocar dolor localizado, pero raro vez constituye una complicación grave. Una complicación poco frecuente es el síndrome del enterramiento o extrusión parcial de la sonda. Una tracción externa excesiva sobre la sonda puede hacer que la mariposa o el hongo de protección que comprime la pared gástrica, se entierre parcial o totalmente en la pared del estómago. Si es poco importante puede recolocarse la sonda, empujándola simplemente desde el exterior, pero si la extrusión es más importante a veces se requiere una disección mucosa con ayuda de esfinterotomo de aguja o cirugía. A veces puede producirse el desplazamiento interno de la sonda produciéndose una obstrucción duodenal o de otras áreas de intestino delgado.

20 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES GRAVES % ( 3 % ) NEUMONIA ASPIRATIVA Puede ser inmediata o diferida Elevada mortalidad (hasta 50%) FASCITIS NECROTIZANTE PERITONITIS AGUDA Tracción excesiva Arrancamiento precoz FISTULA GASTROCOLICA Interposición del colon transverso La complicación más grave que puede producirse es la fascitis necrotizante que consiste en una infección extensa y posterior necrosis de los tejidos blandos de la pared abdominal. Es poco frecuente y producida por estrectococos, enterobacterias y anaerobios y cursa con dolor abdominal localizado y progresivo alrededor de la zona de punción, acompañado de fiebre, eritema, induración del estoma y a veces ensfisema subcuténeo. Obliga a tratamiento iv con ATB de amplio espectro y en la mayoría de los casos a desbridamente quirúrgico. La mortalidad es muy alta entre el 30-50%. La peritonitis aguda secundaria a GPE suele aparecer sobre todo durante las dos primeras semanas antes de la formación del tracto fibroso gastrocutáneo. La mayoría de las veces se produce como consecuencia de una tracción externa excesiva de la propia sonda, por lo que al no estar, todavía fibrosado el tracto se produce una extrusión parcial de la sonda que queda situada en la cavidad peritoenal. Otras veces, la excesiva compresión sobre la mucosa gástrica, origina una isquemia con posterior necrsosis y perforación de la pared gástrica con peritonitis consiguiente. La fístula gastrocóica es una complicacion que se produce cuando el colon trasverso se interpone entre la pared abdominal y el estómago y es perforado y atravesado durant elas maniobras de colocación de la GPE. Una deficiente trasiluminación de la pared abdominal en un paciente, que por otro lado, no tenga una obesidad importante, debe hacernos sospechar la interposión de una víscera hueca. La hemorragia digestiva por punción de un vaso gástrico. El reflujo gastroesofágico es causa frecuente de neumonías de repetición y constituye una indicaicón de la GEP, pero a la vez es una potencial complicaicón de la misma técnica.Suele estar en relación con la alimentación, en bolos.

21 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA INDICACIONES DE RETIRADA/SUSTITUCION
ACABAR SU NECESIDAD POR COMPLIACIONES QUE LO REQUIEREN - Infección cutánea grave - Aumento de calibre del estoma - Fístula gastrocólica - Extrusión POR PRECISAR RECAMBIO - Deterioro de la sonda Generalmente > 6 meses Con cuidados hasta 1-2 años Salida inadvertida.. Cierre precoz del tracto (12-24 horas) En algunos pacientes, la causa que motivó la colocación de una sonda de GPE desaparece por lo que su permanencia ya no sería necesaria. En otras ocasiones, por el contrario, la alimentación por la sonda sigue siendo necesaria y debido a su deterioro las sondas de GPE deben ser sustituidas periódicamente cada 6 meses. Si por cualquier motivo la sonda de GPE tuviera que ser sustituida antes de haber trascurrido dos o tres semanas desde su implantación, la sustitución deberá realizarse bajo control endoscópico con el fin de asegurar que la sonda queda colocada correctamente dentro del estómago. Si por el contrario el trayecto gastrocutáneo está perfectamente establecido y fibrosado, la sustitución puede hacerse, la mayoría de las veces, ejerciendo una tracción fuerte y mantenido desde el exterior de la sonda hasta conseguir su salida a través del estoma. Con relativa frecuencia, el motivo de sustitución de la sonda es la salida espontánea o provocada de la misma, pudiendo pasar varias horas hasta que se reclama la colocación de una nueva, tiempo, a veces, más que se suficiente para que se produzca el cierre parcial del trayecto, lo que difulta la introducción de una nueva sonda. Se puede dilatar pero lo más importante, mantener la sonda aunque este deteriorada en el tracto para que no se cierre.

22 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
TECNICAS DE RETIRADA/SUSTITUCIÓN EXTRACCION Con extracción endoscópica de la parte interna Extracción percutánea completa SUSTITUCION Antes de la formación del tracto gastrocutáneo Técnica igual a la inicial Con tracto cerrado - Dilatación del tracto si queda algo - Si no: Repetir maniobras como la primera colocación Con tracto permeable Recambio percutáneo directo

23 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
SUPERVIVENCIA MORTALIDAD 30 días % 23,5 % fallecen durante ese ingreso MORTALIDAD 1 año % MORTALIDAD 3 años %