CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Presentación del tema: "CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO"— Transcripción de la presentación:

1 CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Dr. CARLOS HERNANDO CARDONA O.

2 CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
NIVEL I: Experimento clínico aleatorizado que tenga adecuado control de errores y además intervalos de confianza aceptables; también los metaanálisis de calidad con estudios homogéneos. NIVEL II: Experimento clínico aleatorizado sin control adecuado de errores o sin intervalos de confianza aceptables; o también metaanálisis en que los estudios no sean homogéneos. NIVEL III: III 1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados. III 2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes. III 3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de Tiempo. NIVEL IV: Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia clínica no cuantificada, o informes de comité de expertos. Igualmente evidencia proveniente de series de casos.

3 RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADO A: Basada en nivel I de evidencia GRADO B: Basada en nivel II de evidencia. GRADO C: Basada en niveles III o IV de evidencia. Recomendaciones negativas. GRADO D: Evidencia razonable, a partir de evidencia II, III 1 ó III 2 que permite recomendar el evitar el uso de una intervención. GRADO E: Evidencia satisfactoria, a partir de evidencia de nivel I que permite recomendar el evitar el uso de una intervención.

4 INTRODUCCION EN E.E.U.U. 1.500.000 CASOS POR AÑO EN COLOMBIA 5 EVENTOS
SERIO PROBLEMA DE SALUD EN E.E.U.U CASOS POR AÑO EN COLOMBIA 5 EVENTOS CORONARIO POR HORA 45 MUERTES POR DIA RELACIONADAS CON ENFERMEDAD CORONARIA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE

5 DEFINICION Y ETIOLOGIA
NECROSIS DEL MUSCULO CARDIACO QUE RESULTA POR LA OBSTRUCCION AL FLUJO A TRAVES DE LAS ARTERIAS CORONARIAS 90% DERIVAN DE RUPTURA DE UNA PLACA ATEROTROMBOTICA ESPASMO CORONARIO PROLONGADO COCAINA EMBOLISMOS HEMATOLOGICAS FACTORES INFECCIOSOS

6 FISIOPATOLOGIA El flujo sanguíneo coronario provee oxígeno y
substratos metabólicos al corazón y permite la remoción eficiente de desechos metabólicos. LA PLACA EL TROMBO LAS PLAQUETAS EL ENDOTELIO EL NEUTROFILO EL ESPASMO CORONARIO

7 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EKG NIVELES ENZIMATICOS
DEBE SER TEMPRANO, AGIL Y EFECTIVO

8 CUADRO CLINICO DOLOR FASCIES SINTOMAS SIMPATICOS FRECUENCIA CARDIACA
PRESION ARTERIAL FIEBRE FRECUENCIA RESPIRATORIA AUSCULTACION

9 CLASIFICACION CLASE SIGNOS MORTALIDAD
KILLIP CLASE SIGNOS MORTALIDAD CLASE I Sin signos de falla cardiaca % CLASE II Falla cardiaca leve, estertores, S3, congestión en Rx % CLASE III Edema pulmonar % CLASE IV Choque cardiogénico 81%

10 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS CARDIACAS Cardiomiopatía hipertrófica Pericarditis CAUSAS NO CARDIACAS Pleuritis Neumonía Mediastinitis Disección aórtica Tromboembolismo pulmonar MUSCULO ESQUELETICAS Costocondritis GASTROINTESTINAL Reflujo gastro-esofágico Espasmo esofágico Ulcera péptica Pancreatitis aguda OTROS Estados de ansiedad o trastornos del pánico

11 DIAGNOSTICO POR E.K.G. INSTRUMENTO DIAGNOSTICO MAS
IMPORTANTE EN LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ISTEMIA LESTION NEQROSIS PILAR FUNDAMENTAL PARA DECIDIR LA UTILIZACION DE TERAPIA DE REPERFUSION INICIALMENTE SIEMPRE BUSCAR CAMBIOS EN EL ST Y NO PRESENCIA DE ONDA Q

12 DIAGNOSTICO POR EKG SUPRADESNIVEL DEL ST INDICA LA
NECESIDAD DE REPERFUSION INMEDIATA (Recomendación grado A con nivel de evidencia I) USAR TROMBOLÍTICOS SIN SUPRADESNIVEL DEL ST SE ASOCIA A HEMORRAGIA DE LA PLACA CON OCLUSION Y EMBOLIZACION DISTAL. (Recomendación grado E con nivel de evidencia I)

13 DIAGNOSTICO POR E.K.G. FASE EVOLUTIVA
CAMBIOS HIPERAGUDOS Aumento en la magnitud de la onda T Aumento de la amplitud de la onda R Pérdida de la concavidad normal del ST CAMBIOS AGUDOS Supradesnivel del ST Pérdida de amplitud de la onda R Desarrollo de ondas Q anormales CAMBIOS SUBAGUDOS Retorno del ST a la línea isoeléctrica

14 DIAGNOSTICO POR E.K.G. LOCALIZACION ANTERIOR: V4 a V6 SEPTAL: V1 a V3
ANTEROSEPTAL: V1 a v4 ANTERIOR EXTENSO: V1 a V6, DI y aVL INFERIOR: DII, DIII y aVF LATERAL: DI, aVL, V5 y V6 POSTERIOR: V1 a V3 (R grande y ST deprimido) DERECHO: V4R

15 ENZIMAS CK CK-MB LDH AST TROPONINAS

16 ENZIMAS CK Y CK-MB La CK-MB está presente en grandes concentraciones
y casi exclusivamente en el miocardio Se eleva en primeras 3 a 4 horas, alcanza pico máximo a las 24 horas y vuelve a valores normales en 3 a 4 días El Consenso recomienda en caso de IAM medir CK y CK-MB cada 8 horas las primeras 24 horas y luego diariamente hasta que retornen a lo normal

17 ENZIMAS LDH Enzima no específica. El corazón contiene
primariamente la isoenzima LDH1 Sus niveles comienzan a aumentar después de 24 a 48 horas, alcanzan pico máximo entre 3 y 6 días y retornan a lo normal entre 8 y 14 días. Su medición solo es útil si el dolor ocurrió más de 24 horas antes del ingreso a urgencias.

18 ENZIMAS TROPONINAS TROPONINA T
Proteínas que se encuentran en el citosol. Regulan el funcionamiento de la parte contráctil del músculo cardiaco. TROPONINA T - Menos específica que la Troponina I. - Tiene una curva similar a la Troponina I - Es un poderoso predictor de morbilidad y mortalidad. - Poco usada.

19 ENZIMAS TROPONINA I - Enzima altamente específica.
- Inicia su elevación a las 2 a 5 horas, con pico a las 12 a 24 horas y se mantiene por 7 a 10 días. - Útil para detectar pequeños infartos no Q con CK normal. El Consenso recomienda medir Troponina I en Casos sugestivos de infarto sin cambios EKG claros (no supradesnivel del ST, cambios inespecíficos de Onda T, bloqueo de rama izquierda)

20 RAYOS X DE TORAX NO ESPECIFICOS EN IAM INDIRECTAMENTE DETERMINAN LA
PRESENCIA O NO DE DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA. EN 60% DE PACIENTES EN FASE AGUDA SE PUEDE OBSERVAR ALGUN GRADO DE CONGESTION PULMONAR

21 ECOCARDIOGRAMA El Consenso da recomendación grado A basada
en nivel de evidencia I para: Diagnóstico cuando otros medios no son concluyentes. Determinación de la función ventricular pos- infarto IAM inferior para estudio del ventrículo derecho. Sospecha de complicaciones mecánicas.

22 ASPECTOS PSICOLOGICOS EN IAM
PERSONALIDAD TIPO A DA UN RIESGO DE 1.7 A 4.5 VECES MAS ALTO DE IAM QUE OTROS TIPOS DE PERSONALIDAD. LA DEPRESION AUMENTA ATEROGENESIS Y LA AGREGACION PLAQUETARIA. EL STRESS CRONICO AUMENTA LA ACTIVIDAD PLAQUETARIA. SE RECOMIENDA EVALUAR LA FUNCION PSIQUICA COMO MEDIDA PREVENTIVA.

23 TRATAMIENTO DE IAM 1- PREVENCION DE LA ARTERIOESCLEROSIS.
2- PREVENCION DEL INFARTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA. 3- INTERRUPCION DEL DAÑO ISQUEMICO UNA VEZ HA COMENZADO. 4- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

24 TRATAMIENTO DEL IAM 1- ALIVIO DEL DOLOR
2- LIMITAR EL TAMAÑO DEL INFARTO 3- EVITAR O CORREGIR LAS COMPLICACIONES MECANICAS O ELECTRICAS 4- DISMINUIR LA MORTALIDAD TEMPRANA Y/O TARDIA 5- DISMINUIR LA PROBABILIDAD DE REINFARTO 6- REHABILITACION

25 MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM
MANEJO PREHOSPITALARIO HISTORIA CLINICA, EKG Y ENZIMAS OXIGENO: - No utilizarlo más de 2 a 3 horas - Recomendación grado A cuando la saturación es menor de 90% o hay congestión pulmonar. NITRATOS: P/A sistólica no < 90 mm Hg. Frecuencia cardiaca no < 50 ni > 100

26 MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM
ANALGESIA: De elección la Morfina. Meperidina en casos de actividad parasimpática o infarto inferior (Recomendación grado B) ASA: 160 a 325 mg. Diarios masticable y sin cubierta entérica. Indefinidamente. (Recomendación grado A. Evidencia I) ATROPINA: Bradicardia sinusal, Bloqueo de segundo o tercer grado si cursan con QRS estrecho. (Recomendación grado A)

27 MEDIDAS GENERALES EN IAM
UNIDAD DE CUIDADO CORONARIO MONITORIZACION OXIGENO ACTIVIDAD DIETA ANALGESIA MANEJO DE LA ANSIEDAD LAXANTES INCAPACIDAD

28 ANTIAGREGANTES EN IAM ASA: - Inhibe la COX disminuyendo la formación
de TXA2. - Acción rápida e irreversible. Inicia en 30 a 60 minutos y con 2 a 3 dosis se prolonga hasta por 10 días. - Dosis: 160 a 325 mg. Diarios - Debe usarse tempranamente. - Disminuye mortalidad hasta en un 40%

29 ANTIAGREGANTES EN IAM TICLOPIDINA: - No estudios.
- En angina disminuye incidencia de infarto y muerte a 6 meses - Inicio de acción retardado - Puede causar neutropenia y P.T. - El Consenso recomienda usarla como sustituto de ASA solo en casos de alergia o resistencia. (Recomendación grado B nivel II

30 ANTIAGREGANTES EN IAM CLOPIDOGREL: - Disminuye riesgo de muerte
vascular, IAM o ACV (8.7%) - Neutropenia en 0.1% - Se usa asociado a ASA en prevención de trombosis de stents. - El Consenso recomienda su uso a dosis de 75 mg./día en caso de alergia o resistencia a ASA (Recomendación grado A basada en evidencia I)

31 NITRATOS EN IAM NITROGLICERINA S.L. EN FASE INICIAL.
NITROGLICERINA I.V. SI S.L. NO ACTUA. A DOSIS DE 0.5 a 5 mcg./K/min. SU USO I.V. EN PRIMERAS 48 HORAS DISMINUYE LA MORTALIDAD. SU USO V.O. A LARGO PLAZO NO DISMINUYE MORTALIDAD.

32 BETABLOQUEADORES EN IAM
BHAT, NORUEGO, ISIS, TIMI DEMOSTRARON DISMINUCION SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD. POSEEN EFECTOS ANTIARRITMICOS, ANTIISQUÉMICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS. EN IAM DISMINUYEN EL DOLOR, EL STRESS DE PARED Y EL TAMAÑO DEL INFARTO

33 BETABLOQUEADORES EN IAM
EFECTO EN TODAS LAS EDADES, TODAS LAS LOCALIZACIONES, IM PREVIO, IM CON O SIN COMPLICACIONES, IM NO Q Y DIABETICOS. DISMINUYEN MORTALIDAD TEMPRANA Y TARDIA. EL CONSENSO RECOMIENDA USARLOS EN TODOS LOS PACIENTES INICIALMENTE I.V. Y LUEGO V.O. Y CONTINUARLOS 3 A 6 AÑOS. (Recomendación grado A con nivel de evidencia I)

34 ANTICALCICOS EN IAM NO HAN PROBADO SER SEGUROS EN IAM
SOLO EN CASOS ESPECIALES: DILTIAZEN EN IAM NO-Q CON F.E. MAYOR 40% Y SIN CONGESTION PULMONAR VERAPAMILO EN CASOS DE NO PODER USAR BETABLOQUEADORES. CON FUNCION VENTRICULAR PRESERVADA

35 INHIBIDORES DE LA ECA EN IAM
PREVIENEN REMODELACION VENTRICULAR INDICADOS: FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA FRACCION DE EYECCIÓN < 40% INFARTOS ANTERIORES NO REPERFUNDIDOS OBJETIVOS: DISMINUIR MORTALIDAD DISMINUIR DISFUNCION VENTRICULAR POST-INFARTO.

36 INHIBIDORES DE LA ECA EN IAM
Deben usarse en primeras 24 horas de iniciado el evento, luego de trombolíticos y betabloqueadores. CONTRAINDICACIONES: Hipotensión arterial sistólica Intolerancia Disfunción renal severa. SUSPENDER: Fracción de eyección > 45% No signos de disfunción ventricular No insuficiencia mitral significativa No hipertensión arterial No suspender en IAM anterior

37 HIPOLIPEMIANTES EN IAM
SE DEBEN USAR COMO PREVENCION SECUNDARIA EN POS-INFARTO USAR CUALQUIER ESTATINA ASOCIAR SIEMPRE A DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS Y COLESTEROL REDUCEN MORTALIDAD CORONARIA Y POR ECV. EN 24% EL OBJETIVO ES REDUCIR LDL POR DEBAJO DE 100 mg/dl.

38 ANTICOAGULACION EN IAM
EL CONSENSO RECOMIENDA SU USO ASI: TODO PACIENTE REVASCULARIZADO (Recomendación grado A con evidencia I) PACIENTES SOMETIDOS A TROMBOLISIS CON AGENTES SELECTIVOS TODOS LOS PACIENTES CON IAM SIN SUPRADESNIVEL (Recomendación grado B con evidencia II)

39 TERAPIA DE REPERFUSION EN IAM
AVANCE MAS IMPORTANTE EN LAS DOS ULTIMAS DECADAS. TIPOS: - TROMBOLISIS - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - REVASCULARIZACION QUIRURGICA ANGIOPLASTIA PRIMARIA IGUAL DE EFECTIVA O MAS QUE LA TROMBOLISIS

40 TROMBOLISIS EN IAM REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
USARLA EN ASOCIO CON ASA INICIAR ANTES DE 12 HORAS DEL EVENT0 SOLO CUANDO EL EKG MUESTRA UN SUPRADESNIVEL DEL ST EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS NO UTILIZAR EN ASOCIADA CON HEPARINA (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)

41 ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN IAM
METODO IDEAL EN PACIENTES CON DIFICIL DIAGNOSTICO O CONTRAINDICACION PARA TROMBOLISIS METODO DE ELECCIÓN DE REPERFUSION UTIL CUANDO DESPUES DE 36 HORAS EL ST PERSISTE ELEVADO O HAY NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DE ELECCION EN SHOCK CARDIOGENICO (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)

42 ANGIOGRAFIA EN IAM DEBE REALIZARSE: PRIMERAS 6 HORAS Y PERSONAL Y SALA
ADECUADOS (Recomendación grado A con evidencia I) SHOCK CARDIOGENICO O INESTABILIDAD HEMODINAMICA PERSISTENTE INFARTO ANTERIOR EXTENSO CON TROMBOLISIS FALLIDA. (Recomendación grado B basada en evidencia II)

43 ANTIARRITMICOS EN IAM CARDIOVERSION ELECTRICA EN FIBRILACION
AURICULAR CON COMPROMISO HEMODINAMICO DESFIBRILACION ELECTRICA EN FIBRILACION VENTRICULAR VERSION ELECTRICA ASINCRONICA EN CASO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA (Todos tienen recomendación grado A con evidencia I) NO USAR ANTIARRITMICOS PROFILACTICOS EN TERAPIA TROMBOLITICA.

44 CIRUGIA EN IAM SON RECOMENDACIONES GRADO A:
ANGIOPLASTIA FALLIDA CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA IAM CON ISQUEMIA PERSISTENTE SON RECOMENDACIONES GRADO B: SHOCK CARDIOGENICO ANGIOPLASTIA FALLIDA CON ESTABILIDAD

45 REHABILITACION CARDIACA
MEJORA CAPACIDAD FUNCIONAL MEJORA CALIDAD DE VIDA DISMINUYE EL STRESS REDUCE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR DISMINUYE LOS SINTOMAS ISQUEMICOS PERSISTENTES CONTROLA LA ATEROESCLEROSIS REDUCE EL RIESGO DE EVENTOS CORONARIOS SUBSIGUIENTES.

46 “TU MEJOR EPOCA PARA SEMBRAR NARANJAS FUE HACE UN TIEMPO: YA TENDRIAS
UN NARANJAL” Anónimo