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Semiología Cardiovascular Dra. Eva Acuña Chinchilla Medicina Interna 2011 Dra Eva Acuña UCIMED.

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1 Semiología Cardiovascular Dra. Eva Acuña Chinchilla Medicina Interna 2011 Dra Eva Acuña UCIMED

2 Apto Cardiovascular= mantener el flujo circulatorio suficiente para costear las necesidades orgánicas. La patología cardiovascular constituye la primera causa de muerte en el mundo Pesquisa, diagnóstico y tratamiento precoz Se afecta frecuentemente en patologías de otros órganos o sistemas (respiratorio, endocrino, renal, etc.) Puede acompañar e influir a cualquier otra patología Semiología cardiovascular. Importancia Dra Eva Acuña UCIMED

3 Generalidades A) Interrogatorio 1. Edad: Joven con cardiopatía: congénito o inflamatorio (Fiebre Reumática Vejez: enf. Degenerativa Cardiopatía Isquémica : Infartos: 65% entre 40 a 60 años Mujer menor riesgo aterosclerótico se iguala en edad post menopáusica o entre 60 a 70 años. Dra Eva Acuña UCIMED

4 2) Ocupación: Oficios estresantes : Mineros, trabajadores de cuello blanco, Tóxicos: plomo, oxido de carbono, mercurio, arsénico) Traumas: accidentes contusos o penetrantes a tórax Hábito de ejercicio 3) Sociocultural: La FAA estreptococcica es mas frecuentes entre poblaciones pobres. Raza: latinos y negros mas propensos a HTA, obesidad, dieta alta carga de grasas y carbohidratos. Enf. De Chagas (Trypanosoma cruzi) en población campesina Dra Eva Acuña UCIMED

5 4) Alimentación y hábitos: grasas insaturadas ( dislipidemia), alcohol, uso de drogas psicoestimulantes, tabaco 5) Antecedentes Heredo- familiares En situaciones congénitas: antecedentes infecciones maternas (p.ej rubeola), uso de drogas teratogénicas (talidomina, oncológicas), aberraciones cromosómicas (Down, Turner, Klinefelter, etc.) Antecedente de cardiopatía isquémica en familiares cercanos - Antecedentes de miocardiopatías y arritmias (miocardiopatía hipertrófica, Sind Wolf Pakinson White) Dra Eva Acuña UCIMED

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7 Factores de riesgo mayores no modificables · Herencia y Raza Hijos de pacientes con enfermedad cardiovascular. Afro americanos y Latinos más propensos a HTA Antecedentes de Trisomía 21, Hipertrof. Ventricular familiar, Sind Wolff-Parknson- White · Sexo Masculino Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que las mujeres, y son afectados en edades m á s tempranas. Luego de la menopausia el riesgo de las mujeres aumenta, pero a ú n es menor que en el sexo masculino. En valvulopatìas ; en mujeres más frecuente la mitral. · Edad Cuatro de cinco pacientes que fallecen por enfermedad cardiovascular son mayores de 65 a ñ os. (Enfs. Degenerativas) En jóvenes congénitas o inflamatorias.

8 Dra Eva Acuña UCIMED Erosión superficial. Ulceración. Fisuración. Rotura. Hemorragia. Trombosis.

9 9 ESTRÍAS LIPOIDEAS AORTA ATEROESCLEROSIS AÓRTICA

10 DR. CARLOS GONZÁLEZ BÁEZ10 ATEROESCLEROSIS AÓRTICA

11 Dra Eva Acuña UCIMED Factores de riesgo mayores que pueden ser modificados · Cigarrillo / fumadores de tabaco Los fumadores tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular con respecto a los no fumadores. Los fumadores tienen de 2 a 4 veces m á s riesgo de muerte s ú bita que los no fumadores. Los que sufren ataque card í aco tienen mayor riesgo de muerte s ú bita en la primera hora luego del evento agudo que los no fumadores. Las evidencias parecen indicar que la exposici ó n cr ó nica a ambientes con humo de tabaco (fumadores pasivos) aumentar í a el riesgo de enfermedad cardiovascular. · Colesterol aumentado en sangre El riesgo de enfermedad coronaria de incrementa con el aumento de los niveles de colesterol. Cuando otros factores (como hipertensi ó n y tabaquismo) est á n presentes,el riesgo crece m á s a ú n. Para mayor informaci ó n consulte "entendiendo el colesterol". "entendiendo el colesterol" · Hipertensi ó n La hipertensi ó n arterial incrementa el trabajo a que es sometido el coraz ó n.Aumenta el riesgo de accidente vascular encef á lico,ataque card í aco, falla renal, etc. Cuando la hipertensi ó n se acompa ñ a de obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia o diabetes el riesgo aumenta notoriamente. · Inactividad f í sica El sedentarismo es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. La actividad aer ó bica regular, juega un rol significativo en la prevenci ó n.Niveles moderados de actividad, son beneficiosos a largo plazo si se realizan regularmente. · Diabetes mellitus La Diabetes incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. M á s del 80% de los pacientes diab é ticos pueden padecer alguna afecci ó n de este tipo. · Obesidad El sobrepeso predispone a desarrollar enfermedades cardiovasculares.Es perjudicial porque incrementa el esfuerzo a que es sometido el coraz ó n, y se vincula a la enfermedad coronaria por su influencia negativa sobre el colesterol y la diabetes. · Estr é s Es sabido que hay vinculaci ó n entre la enfermedad coronaria y el estr é s, probablemente en su interrelaci ó n con los dem á s factores de riesgo.

12 Dra Eva Acuña UCIMED DOLOR PRECORDIAL

13 Cayado aórtico Punta (ápex) Pulmón Diafragma En el mediastino se encuentra el corazón, la tráquea, los bronquios, el esófago, la aorta, la vena cava, además vasos linfáticos y ganglios y nervios encargados de la inervación de la zona. Ubicación del Corazón: Mediastino Base Cara Diafragmática Borde der Borde Izq Dra Eva Acuña UCIMED

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15 Región Precordial Permite valorar la características anatómicas del corazón a través de la pared anterior del tórax: *.- Aumentado de tamaño, *.- Desplazado, *.- Sometido a sobrecargas y/o daño de fibra Brandi S, Almeida D. Semiología Cardiovascular. Caracas. Fondo Editorial Acta Científica Venezolana. 5º ed., 1996; 137. Dra Eva Acuña UCIMED

16 cardiopatía isquémica arteriopatía coronaria crónica angina estable síndromes coronarios agudos angina inestable infarto agudo de miocardio muerte súbita Cuadro Clínico Dolor Torácico presión o un dolor opresivo en el pecho. Retroesternal o rara vez Precordial de 15 segs a mins de duración Irradiacion: A veces hay dolor en hombro y/o brazo izquierdo, el cuello, la mandíbula o la espalda ceden con reposo con excepción de la inestable sintomatología no debe exceder mas de 30 mins para considerarla angina Diaforesis, piel fría y pálida (fenómenos adrenérgicos) Disnea y molestias epigástricas Taquicardia sinusal 3° o 4° ruido cardiaco Estertores en bases pulmonares Hipotensión Nauseas, vomito, eructos, sensación de defecación o micción (fenómenos vagales)

17 Retracción Sistólica Paraesternal Izquierda: Normal: coincide con el pulso arterial Latido Sistólico Paraesternal Izquierdo: Hipertrofia Ventricular Derecha Corazón Quieto: Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico y algunas miocardiopatías. Dra Eva Acuña UCIMED

18 I: paciente sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda. II: paciente con estertores o crepitantes húmedos, tercer ruido cardíaco o aumento de la presión venosa yugular. III: paciente con edema agudo de pulmón. IV: pacientes en shock carcinogénico, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg), y evidencia de vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis o diaforesis). Clasificación Killip-Kimball

19 Región Precordial Ventrículo Izquierdo: Latido Apexiano Normal: 5º EIC / LMC Izda HVI Concéntrica: Sostenido Excéntrica: desplazado – Hiperquinético Daño de fibra: disminuido, desplazado Aneurisma de punta: doble impulsión alternante del ápex Dra Eva Acuña UCIMED

20 Tomado deN Engl J Med 356:1140, March 15, Tomado de N Engl J Med 356:1140, March 15, Dra Eva Acuña UCIMED

21 Disnea: Dificultad respiratoria que causa sensación desagradable (falta de aire, respiración difícil) Puede presentarse como síntoma o signo. Aguda: cuerpo extraño, alergia, asma, arritmia, infarto, embolismo P., falla aguda del VI. Crónica: insuficiencia cardiaca, enfermedad obstructiva pulmonar crónica. Según su aparición: a. De grandes esfuerzos b. De medianos esfuerzos c. De mínimos esfuerzo d. En reposo!

22 Disnea En decúbito: al acostarse, por aumento del retorno venoso. Alivio con almohadas. Ortopnea o clinopnea: ocurre en supina, se alivia al sentarse o pararse. (IM, IVI). Tropopnea: en decúbito lateral izq. En derrame pleural contralateral. (IVI con VD suficiente). Paroxística nocturna: > 2 hrs después de acostarse, progresa. Se alivia en orto. (Disfunción VI edema P. - ruidosa, sibilante, húmeda-). Platipnea: en posición erecta. Periódica o Ciclopnea: (Cheyne-Stokes) respiración periódica: taquipnea progresiva+hiperpnea apnea en unos 15 segs. La disnea es causada por ICC, HTA, meds edema pulmonar

23 Disnea Respiración de Cheyne-Stokes: - Fases periódicas de î respiración apnea. - Se debe a la disminución de la sensibilidad de los centros respiratorios. - Aparece en afecciones de los centros respiratorios, insuficiencia circulatoria, administración de sedantes, hipertensión intracraneal. Respiración de Kussmaul: aumento de frecuencia y profundidad respiratoria para bajar el CO 2. - Aparece en acidosis metabólica, estados comatosos y ciertas encefalopatías.

24 Respiración de Cheyne-Stokes (ICC y daño cerebral): Inspiraciones cada vez más profundas seguidas de apnea, donde aumenta el CO 2. Inspiraciones de pequeña a gran amplitud, seguidas de apnea, en inspiración y en espiración. Respiración de Kussmaul: (acidosis metabólica)

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26 Pulso Arterial Onda de presión dependiente de la expulsión ventricular proporciona datos sobre la eyección del ventrículo izquierdo Velocidad de la Onda de Pulso 3 – 5 mt/seg Velocidad de la Sangre 0,5 mt/seg Sanabria, A. Clínica Semiológica y Propedéutica. 5º ed. EBUC, 1996; Tomo I, 147. Dra Eva Acuña UCIMED La palpación del pulso permite conocer las condiciones de la pared arterial, tales como la superficie (lisa o irregular), consistencia (elástica o dura), así como la frecuencia, forma y amplitud. Además es conveniente comparar la amplitud del pulso de la arteria derecha con su homóloga la izquierda para determinar diferencias en el flujo arterial. Se debe buscar la presencia, disminución o ausencia del pulso y anotar con cruces: +++(saltón), ++(normal), + (disminuido) y 0 (ausente).Si los pulsos radiales tienen la misma amplitud se dice que son simétricos si uno es más débil que el otro son asimétricos.

27 Dra Eva Acuña UCIMED FemoralPoplíteo Pedio Tibial Posterior

28 Pulso arterial Localizar pulsos radiales, humerales, carotideos, femorales, poplíteos, tíbiales posteriores y pedios Describir frecuencia, regularidad, amplitud, tono o tensión y contorno o forma. Pulso carotideo: Utilizar el pulgar de la mano opuesta y palpar en el tercio inferior del cuello, nunca simultáneamente Pulso radial: Utilizar dedos índice y medio

29 Pulso Arterial Ritmo: Ritmicidad ó Arritmicidad (Si es Arrítmico): Ritmo de Base: Bloqueo A-V 2º grado Mobitz Ritmicidad Intrínseca: Bigeminado, Trigeminado, Tetrageminado, etc.; Bloqueo A-V 2º grado Wenckebach Dra Eva Acuña UCIMED

30 Totalmente Arrítmico: A.C.F.A. (arritmia cardiaca fibrilación auricular) Flutter auricular con Bloq A-V variable Latidos prematuros muy frecuentes. Frecuencia Nº de ondas de pulso que ocurren en 1 minuto en forma continua. Brandi S, Almeida D. Semiología Cardiovascular. Caracas. Fondo Editorial Acta Científica Venezolana. 5º ed., 1996; 43. Dra Eva Acuña UCIMED

31 Pulso en Fibrilación Auricular Dra Eva Acuña UCIMED

32 Pulso Arterial Consistencia de la pared arterial Renitente capas elástica y muscular Aumentada senilidad, arteriosclerosis. Amplitud Tamaño de la onda de pulso arterial Dra Eva Acuña UCIMED

33 Aumentada: Vol/latido; rigidez arterial Disminuída: Vol/latido Amplitud Volumen Latido Dra Eva Acuña UCIMED

34 Alteraciones del Pulso Arterial Pulsos de amplitud Disminuída Pulso Pequeño (parvus): Cardiopatías Derechas Severas: HTP, estenosis pulmonar, valvulopatía tricuspídea. Cardiopatías Izdas severas y por daño de fibra descompensadas: miocardiopatía dilatada, cardioptaía isquémica Compromiso del llenado Ventricular: estenosis mitral severa, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, miocardiopatías restrictivas. Dra Eva Acuña UCIMED

35 Alteraciones del Pulso Arterial (Amplitud Disminuida) Pequeño y Rápido (Parvus et celer): Sobrecargas de Vol del VI con Vol/lat : Insuf Mitral, Comunicación Interventricular. Pequeño y Tardío (Parvus et tardus): Estenosis Valvular Aórtica Severa: puede haber frémito carotídeo (Soplo sistólico carotídeo). Dra Eva Acuña UCIMED

36 Pulso Dícroto: Fiebre Tifoidea y Endocarditis infecciosa: la Aorta debe ser normal (elasticidad conservada). Pulso Decapitado o Filiforme: importante del Vol/Lat y RVP : Shock Hipovolémico Dra Eva Acuña UCIMED

37 Alteraciones del Pulso Arterial (Amplitud Aumentada) Pulso Saltón: por de la elasticidad de la Aorta (senilidad, Aortoesclerosis) Amplio y céler (en Martillo de Agua): Sobrecargas de Volumen del VI con hipertrofia excéntrica compensadora: Insufciencia Valvular Aórtica, Bloq A-V completo, edos circulatorios hiperquinéticos (anemia severa, embarazo, tirotoxicosis, etc) Pulso Bisferiens: Mismas condiciones que las anteriores. Característico de la Doble Lesión Valvular Aórtica: efecto Venturi en las paredes de la raíz Aórtica Dra Eva Acuña UCIMED

38 Alteraciones del Pulso Arterial (Otras) Pulso Paradójico (de Kussmaul): Exageración de un fenómeno normal: Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico a tensión con taponamiento cardíaco; obstrucciones respiratorias altas, etc. Pulso Alternante: Sucesión rítmica de una onda grande y una pequeña. Patologías con daño de fibra: Cardiopatía Isquémica, dilatada, estenosis aórtica, HTAS severa. Pulso Digitiforme (en Dedo de Guante) Miocardiopatía Hipertrófica: efecto Venturi de succión de la valva anterior de la Mitral. Dra Eva Acuña UCIMED

39 Tomado de Harrison: Principios de Medicina Interna. 16º Ed. McGrawHill Interamericana, 2006; (Con autorización) Dra Eva Acuña UCIMED

40 Pulso venoso yugular Dra Eva Acuña UCIMED

41 Onda A: Llenado activo del VD, desaparece en caso de fibrilación auricular. Es presistólica y se ve antes del primer ruido Onda C: Pulso Carotídeo Seno X: sístole ventricular, relajación Auricular + descenso del plano AV, coincide con pulso carotídeo. Este es lo más llamativo de la inspección por el colapso venoso. Onda V: Llenado de la Aurícula Dcha, Llene pasivo de la aurícula mientras esta cerrada la tricúspide. Seno Y: llenado pasivo rápido del VD, Vaciamiento de la aurícula derecha. Llene rápido ventricular. Tope Oscilante PULSO VENOSO

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44 Pulso Venoso Alteraciones: Onda A Gigante: Resistencia al llenado del VD Onda A Cañón: contracción auricular y ventricular simultáneas. Patrón C-V-Y: ausencia de contracción auricular Onda V Sistólica: Insuficiencia Tricuspídea Onda V grande: Comunicación Interauricular y Drenaje Venoso Anómalo Parcial. Intervalo A-C Prolongado y Ondas A Aisladas: Bloqueos AV de 2º grado tipo Wenckebach y Mobitz. Dra Eva Acuña UCIMED

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46 Características del estetoscopio. Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión del sonido y auriculares para escuchar. La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presión arterial). Una válvula determina que se pueda escuchar a través del lado de la membrana o de la campana. El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el área auscultada. El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rígidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos. Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cómodos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma dirección del pabellón auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Esto no reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar Dra Eva Acuña UCIMED

47 Áreas de Auscultación Dra Eva Acuña UCIMED Aórtico accesorio Carotideo

48 Dra Eva Acuña UCIMED Carotideo Aórtico Accesorio Focos Auscultación Cardíaca

49 En diástole, las aurículas llenan de sangre a los ventrículos a través de las válvulas A - V En sístole, los ventrículos bombean sangre a las arterias pulmonar y aorta a través de válvulas semilunares. Funcionamiento de las Válvulas Cardiacas Diástole Sístole Dra Eva Acuña UCIMED

50 Sistema de conducción Dra Eva Acuña UCIMED

51 Ruidos Cardíacos Dra Eva Acuña UCIMED

52 Ruidos Cardíacos 1er Ruido TUM - o - BLOP Cierre de válvulas AV durante la contracción isovolumétrica Intensidad: separación de las valvas velocidad de cambio de presión intraventricular al cierre valvular, se percibe mejor en la punta Componentes: Mitral y Tricuspídeo Dra Eva Acuña UCIMED

53 Ruidos Cardíacos 2do Ruido TA --o -- TOP Componentes sigmoideas : Cierre Valvular Aórtico Cierre Valvular Pulmonar Desdoblamiento Fisiológico: Bases Fisiológicas Dra Eva Acuña UCIMED La auscultación del corazón normal descubre en general sólo dos ruidos: el R1 (dumb), que es es una vibración amplia y aparece 0.02 sg. después de comenzar el complejo QRS en el ECG de superficie, y el R2 (tub), que es más breve y agudo, y coincide con el final de la onda T.

54 Ruidos Cardíacos Alteraciones De la Intensidad Distancia de la pared Torácica Componente Aórtico: HTAS, Edos. Circulatorios Hiperquinéticos, Transposición de grandes vasos, Tetralogía de Fallot (AUMENTO). Hipotensión Arterial, estenosis e insuficiencia (DISMINUCIÓN). Componente Pulmonar: HTP, Comunicación Interauricular e interventricular (AUMENTO). Estenosis e Insuficiencia Valvular Pulmonar (DISMINUCIÓN). Dra Eva Acuña UCIMED

55 Ruidos Cardíacos Dra Eva Acuña UCIMED

56 Ruidos Cardíacos Desdoblamiento Invertido o Paradójico: único en inspiración y desdoblado en espiración (gran retraso del componente aórtico: BRIHH, estenosis aórtica severa) 3er Ruido: GALOPE en la fase de llenado rápido ventricular causas en corazón sano: Estados circulatorios hiperquinéticos; niños sanos. en daño miocárdico: cardiopatía dilatada Pericarditis constrictiva Miocardiopatía restrictiva Insuf. Cardiaca Dra Eva Acuña UCIMED

57 Ruidos Cardíacos 4to Ruido: causas Sobrecargas Ventriculares Crónicas de Presión Miocardiopatía Hipertrófica Sobrecargas Ventriculares Agudas de Volumen Sobrecargas Ventriculares Crónicas de Volumen con dilatación Ventricular Cardiopatía Isquémica Galope de Suma: coincidencia del llenado pasivo rápido y llenado activo. Dra Eva Acuña UCIMED

58 EKG Y FONOCARDIOGRAMA Dra Eva Acuña UCIMED

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60 Ruidos Cardíacos Fonocardiograma: Desdoblamiento del primer y segundo fluido. Tercer ruido. Soplo holosistólico de creciente irregular. Dra Eva Acuña UCIMED

61 SOPLOS CARDÍACOS Fenómenos cardíacos auscultatorios de duración prolongada Fisiopatología Clasificación: Grado I. Grado II Grado III Grado IV Funcionales Orgánicos Etiología de los soplos cardíacos: 1.Enfermedades congénitas del corazón. 2.Enfermedades adquiridas de las válvulas cardiacas; (fiebre reumática, procesos degenerativos, endocarditis infecciosa). 3.Enfermedades sistémicas; (anemia, tirotoxicosis). Dra Eva Acuña UCIMED

62 La clasificación de los soplos por Levine en 1933 teniendo en cuenta su intensidad. Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo. Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente. Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito. Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito. Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax. Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica. Dra Eva Acuña UCIMED

63 Soplos cardiacos no patológicos Aparecen en casi todos los niños o adolescentes después del ejercicio 80% de los RN 60% de los niños escolares Soplos inocentes (inocuos) Criterios para llamarlos inocuos: Existencia de éste en ausencia de manifestaciones de cardiopatía: Clínicas Radiológicas Electrocardiográficas Dra Eva Acuña UCIMED

64 SOPLOS CARDÍACOS Soplos Orgánicos: Sistólicos: Mesosistólicos: Estenosis Aórtica, Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva (IZQUIERDO). Estenosis Pulmonar, Estenosis de ramas pulmonares (DERECHO) Holosistólicos: Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspídea. Dra Eva Acuña UCIMED Preposiciones Proto = Inicio Meso= Mitad Tele= Final Pan – Holo= Todo

65 SOPLOS CARDÍACOS Diastólicos Precoz: Insuficiencia diastólica insufiencia Aórtica, Insuficiencia Valvular Pulmonar Mesodiastólico y/o Presistólicos: Estenosis Mitral y Estenosis Tricuspídea Soplos Contínuos: Fístula AV en cualquier localización, aneurisma del seno de Valsalva abierto en cavidades derechas, coronaria con desembocadura en cavidades derechas Dra Eva Acuña UCIMED

66 Maniobras que modifican la intensidad de los soplos cardíacos: Ejercicio isométrico Fases de la respiración Cambios de la posición del paciente: En el decúbito lateral izquierdo. La posición de cuclillas. El cambio de posición de supino a sentado. La maniobra de Valsalva. Empleo de vasodilatadores. Dra Eva Acuña UCIMED

67 SOPLOS CARDÍACOS Dra Eva Acuña UCIMED

68 FONOCARDIOGRAMA

69 Edema es la expansión anormal, localizada o generalizada del espacio intersticial. Desde el punto de vista clínico, el edema se identifica como una expansión visible y palpable. La constitución del liquido extravasado es variable, siendo semejante al del plasma.

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71 ¿Desde cuando tiene dificultad para ponerse la sortija o zapatos? ¿Desde cuando le dejan marca las medias? ¿Desde cuando ha aumentado de peso sin que haya aumentado el apetito?

72 Dra Eva Acuña UCIMED Varía con los cambios de posición Si está postrado el edema se localiza en la región del sacro, pantorrillas y tobillos

73 AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA. sucede cuando aumenta la presión hidrostática en el lecho venoso que drena la red capilar. Puede deberse a incremento de la presión diastólica final del ventrículo derecho en la insuficiencia cardiaca; alteraciones en el flujo venoso como.

74 DISMINUCIÓN DE LA ALBÚMINA SERICA puede resultar de perdidas urinarias de proteínas; disminución de síntesis de albúmina; o, muy rara vez por perdida por vía gastrointestinal.

75 PERMEABILIDAD ANORMAL DE LA PARED CAPILAR A LAS PROTEÍNAS. las causas mas comunes son quemaduras, traumatismos, inflamación o reacciones alérgicas.

76 OBSTRUCCIÓN DE LINFÁTICOS. puede resultar de tumores, procedimientos quirurgicos o enfermedades inflamatorias o parasitarias

77 Enfoque cl í nico en el diagn ó stico del paciente edematoso Anamnesis Averiguar sobre enfermedades (DM,HTA,infecciones,etc) drogas en uso evaluación nutricional presencia de diarrea o vómitos dolores articulares, fiebre, cambios de coloración y/o evacuación de orina.

78 SEMIOLOG Í A DEL EDEMA Precisar: El momento de aparici ó n del edema. Su localizaci ó n inicial. Las variaciones de intensidad en el d í a y en el curso del tiempo. La intensidad Se mide cuantitativamente con una cinta m é trica la circunferencia de un miembro o del abdomen. La existencia de otros signos o s í ntomas.

79 EXAMEN F Í SICO - Describir el edema - Soplos cardiacos, IY, hepato/esplenomegalia, - Dilataciones venosas en abdomen, torax - Ictericia - Artritis - Lesiones en piel, - Masas abdominales, ascitis, adenopat í as, - Malformaciones externas - Bocio - Observar la orina - Medir presi ó n arterial y peso actual (comparar). - Puede ser ú til observar una fotograf í a previa del paciente.

80 EXAMEN F Í SICO - CARACTER Í STICAS LOCALIZACI Ó N Y DISTRIBUCI Ó N : Localizado (miembros, cara, palpebral, reg.pr é -sacral).. generalizado. (anasarca) INTENSIDAD: Signo de la f ó vea (Godet) + a +++ Pesando al paciente diariamente Mediendo el per í metro de regi ó n edematizada CONSISTENCIA: Consistencia blanda (como el renal) o Consistencia dura (como el linfedema) ELASTICIDAD: El á stico: retorna imediatamente (inflamat ó rio) Inel á stico: demora en retornar TEMPERATURA: inflamat ó rio (se acompa ñ a de dolor, rubor y calor) y no inflamatorio SENSIBILIDAD: Doloroso-indoloro OTRAS ALTERACIONES: Palidez, cianosis, eritema, piel lisa y brillante y arrugada

81 signo de la fovea o del Godet: 1+: f ó vea ligera, sin distorsi ó n visible desparece con rapidez. 2+: f ó vea mas profunda que en 1+, pero continua sin haber una distorsi ó n visisble y desparece al cabote sg 3+: la f ó vea es llamativamente profunda y puede durar mas de un minuto y la extremidad en declive ( esta distorsionada ) aparece emboteada y tumefacta. 4+: la f ó vea es profunda e incluso se manifiesta 2-5 minutos y la extremidad en declive esta distorsionada grosamente.

82 El Mixedema en la piel ocasiona: Aspecto tumefacto Pliegues borrados No da el signo de godet o fovea Tinte amarillento Descamada Fria

83 RENAL Sd. Nefrítico Sd. Nefrítico ( Edema, HTA ( Edema, HTA Sd nefrótico Sd nefrótico (Edema,proteinuria) (Edema,proteinuria)

84 LINFEDEMA Edema duro Acumulación de líquido linfático en los tejidos blandos Tumefacción Causas: Infecciones (celulitis crónica, filariasis), trauma, tumores, ciertas cirugías y radioterapia. linfedema congénito.

85 Dra Eva Acuña UCIMED L. PRIMARIO: ausencia o escaso desarrollo de los capilares linfáticos u obstrucción crónica. L. SECUNDARIO: capilares linfáticos dañados tras extirpación quirúrgica de los conductos linfáticos (mastectomía cáncer) origina obstrucción del drenaje linfático; y filarias.

86 ENFERMEDADES VALVULARES Dra Eva Acuña UCIMED

87 Estenosis Mitral Normalmente, justo después de la contracción del ventrículo izquierdo, se cierra la válvula aórtica y se cierra la válvula mitral y algo de sangre fluye desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo. A continuación se contrae la aurícula izquierda, impulsando más sangre al interior del ventrículo izquierdo. En caso de estenosis de la válvula mitral, ésta no se abre tanto como debería y el flujo sanguíneo proveniente de la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo queda parcialmente restringido. Dra Eva Acuña UCIMED

88 Estenosis Mitral: obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo, como consecuencia de una alteración estructural de la VM. Área normal 4 a 6 cm2, al reducirse a 2 a 2,5 cm2 aparecen los primeros síntomas, < 1 cm2 se hace severa,< 0,8 cm2 es quirúrgica. Puede detectarse hasta 1 a 2 décadas luego de la F. reumáticaEtología: Reumática Degenerativas Congénita Tumores Fisiopatología Aumento de la presión de la auric izda Dilatación de la AI Aumento de la presión capilar pulmonar retrograda Congestión pulmonar y edema pulmonar Sobrecarga de las cavidades derechas Manifestaciones Clínicas Disnea: más frecuente, progresivo Hasta llegar a D.P.N Hemoptisis: por congestión y ruptura de venas bronquiales Palpitaciones: aparición de ACFA, Fibrilofluter, TPSV Signos de IC – derecha: IY, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural. Fenoms. Embólicos: hacia SNC o sistémica. Dra Eva Acuña UCIMED

89 ACFA Flutter atrial Dra Eva Acuña UCIMED

90 Estenosis Mitral Es casi siempre el resultado de la FIEBRE REUMATICA También puede ser congénita. El área valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el área mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda que se manifiesta como una diferencia de presión diastólica entre aurícula y ventrículo izquierdo. Secundariamente, se produce un aumento de la presión de aurícula izquierda. Afecta particularmente a las mujeres. No es raro que los síntomas aparezcan coincidiendo con el embarazo. Hacia la cuarta década el orificio mitral suele tener entre 1,5 y 2,5 cm 2, comenzando el paciente a tener disnea de esfuerzo. En los siguientes 10 años el área valvular se reduce a 1 - 1,5 cm 2 y la sintomatología se hace de medianos o pequeños esfuerzos. Dra Eva Acuña UCIMED

91 Estenosis Mitral Son secundarios a la hipertensión de la aurícula izquierda y la congestión pulmonar. Congestión Pulmonar. Tos. Disnea. Edema Pulmonar agudo. Hemoptisis. Insuficiencia Cardíaca Derecha. fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal. Dolor de tipo anginoso. en general asociado a hipertensión pulmonar y sobrecarga de ventrículo derecho. ECG Crecimiento de aurícula izquierda Hipertrofia o sobrecarga de ventrículo derecho Fibrilación auricular. La Radiografía de tórax circulación y congestión pulmonar. Dra Eva Acuña UCIMED

92 EKG mostrando P – mitral en V2 Dra Eva Acuña UCIMED

93 Estenosis Mitral Auscultación RETUMBO MESODIASTOLICO. REFUERZO PRESISTOLICO. 1° RUIDO BRILLANTE. CHASQUIDO DE APERTURA. Aumento de P2 y desdoblamiento de R2 (si existe hipertensión pulmonar) Dra Eva Acuña UCIMED

94 Dra Eva Acuña UCIMED

95 Insuficiencia Mitral Incompetencia valvular, por alteración anatómica o funcional o combinada, Permitiendo el reflujo de sangre desde el VI a la AI, durante la sístole ventricular. (Regurgitación) Dra Eva Acuña UCIMED

96 Insuficiencia Mitral - Etiología Reumática produce retracción de velos y cuerdas Dilatación del anillo mitral daño miocárdico isquémico o idiopático. Enfs. Tejido conectivo: Sd Marfan, LES. Ruptura de músculo papilar cardiopatía isquémica. Mixomatosa Prolapso valvular Endocarditis infecciosa perforación de velos y ruptura de cuerdas. Dra Eva Acuña UCIMED

97 Insuficiencia Mitral - Etiología Series quirúrgicas antiguas la etiología reumática era la más frecuente En el mundo occidental degeneración mixomatosa más común (45%) Sec. reumática (40%) isquémica (10%) endocarditis ( 3%) otras ( 2%) Dra Eva Acuña UCIMED

98 Insuficiencia Mitral Fisiopatología Cuando el ventrículo izquierdo comienza a contraerse, la válvula mitral se cierra, la válvula aórtica se abre y la sangre es impulsada al interior de la aorta En la regurgitación de la válvula mitral, ésta permite una filtración cuando el ventrículo izquierdo se contrae, y algo de sangre vuelve hacia atrás, hacia el interior de la aurícula izquierda, se produce aumento del la presión del lecho pulmonar, edema pulm, y falla del VD. Dra Eva Acuña UCIMED

99 Insuficiencia mitral auscultación SOPLO HOLOSISTOLICO. (pansistólico) ENMASCARA 1° Y 2° RUIDO. Foco mitral con irradiación a Punta axila y base p° izq. 60% fremito ( espiración ). Refuerzo r2 ( foco pulmonar Latido apexiano desplazado hacia afuera y axila. Dra Eva Acuña UCIMED

100 Insuficiencia Mitral Electrocardiograma Hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones del segmento ST-T por sobrecarga diastólica Dra Eva Acuña UCIMED

101 Estenosis Aórtica - Etiología Obstrucción puede encontrarse a 3 niveles: Supravalvular de origen congénito. Subvalvular miocardiopatía hipertrófica estenosis aórtica subvalvular congénita aislada. Valvular Forma más frecuente. Válvula bicúspide congénita Generalmente degenerativa Mas raro reumática (con mitral) Obstrucción a la eyección del VI hacia la Aorta Dra Eva Acuña UCIMED

102 Estenosis Aórtica - Fisiopatología Se produce un fenómeno de engrosamiento y fibrosis de los velos, con reducción de su apertura durante el sístole. Proceso lento, de años de evolución, que impone al ventrículo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyección, lo que desencadena una hipertrofia. Asintomáticos. Supervivencia normal. Área valvular se reduce 0,1- 0,3 cm 2 por año Gradiente transvalvular aumenta mmHg por año Al aparecer síntomas. Riesgo de muerte. Sobre los 60 años. Muerte súbita en asintomáticos < 1% anual. Dra Eva Acuña UCIMED

103 MANIFESTACIONES CLÍNIAS Pueden cursar Asintomáticos por años. Angina como manifestación del desbalance entre la hipertrofia y la irrigación coronaria, durante esfuerzos (50 -66%) Disnea de esfuerzos secundaria a una elevación de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, por disminución de la distensibilidad. Síncope de esfuerzos debido a la disminución de la resistencia vascular que acompaña al ejercicio y la dificultad del ventrículo de aumentar el gasto en forma instantánea. Baja irrigación cerebral e hipot. Art. Podría ser manifestación de arritmias. Dra Eva Acuña UCIMED

104 Soplo Mesosistólico A° PE izquierdo Se inicia después del R1. Se eleva increscendo a un pico máximo. (Romboidal) Termina justo antes del R2. Al mismo tiempo que cae la presión Ventricular y de las grandes arterias. Se irradia al cuello. Estenosis Aórtica - Exploración Física Pulso tardus y parvus. Frémito sistólico precordial. Latido apexiano hipertrófico. Dra Eva Acuña UCIMED

105 aórtico carotideo Aórtico accesorio Dra Eva Acuña UCIMED

106 Insuficiencia Aórtica - Etiología Variada. Secuela de fiebre reumática (aprox. 60%). Endocarditis infecciosa. Mixomatosa. Disección aórtica. Dilatación anular. (aneurismas, hipertensión arterial). Valv Bicúspide Menos comunes Lesiones traumáticas Espondilitis anquilopoyética Artritis reumatoide Osteogénesis imperfecta Aortitis de células gigantes Síndrome Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Hurler Síndrome de Reiter Estenosis subaórtica fija por lesión de chorro Comunicación interventricular con prolapso de la válvula aórtica (síndrome de Laubry- Pezzi) Lesión producida por fármacos anorexígenos La lúes, que antiguamente era causa común, se ha convertido en una rareza. Dra Eva Acuña UCIMED

107 El V. I tiene 2 fuentes de llenado, hay sobrecarga volumétrica en diástole, con dilatación e hipertrofia del VI; volumen que debe ser eyectado en la próxima sístole. Insuficiencia Aórtica

108 Examen físico: Pulso arterial de ascenso y descenso rápido, aumentado de amplitud (pulso céller o magnus) Cuello (danza arterial o Signo de Corrigan) Signo de Musset (mov. Oscilante de la cabeza con el pulso) Pulso capilar de Quinke (Insuficiencia aórtica severa) Signo de Muller (pulsación de la úvula) Presión arterial sistólica aumentada e importante descenso de la diastólica. Reflujo hacia el VI Llenado ventricular tanto desde AI y desde la aorta. Resultado: Aumenta volumen diastólico y sistólico de eyección. Incremento de la pre y post-carga del VI Produce hipertrofia ventricular izquierda. Suele haber doble lesión aortica Diástole: soplo en decrescendo. aspirante En casos severos, soplo funcional de estenosis mitral (Austin Flint) y un soplo mesosistólico de eyección. Dra Eva Acuña UCIMED Insuficiencia Aórtica

109 Dra Eva Acuña UCIMED

110 Insuficiencia Tricúspide Etiología: Secundaria a la dilatación del ventrículo derecho (IT funcional) por EPOC o Hipertensión pulmonar. La IT orgánica puede ser reumática, en cuyo caso se suele asociar a estenosis tricúspide y, por supuesto, a valvulopatía mitral. Otras causas de IT orgánicas pueden ser: endocarditis infecciosa. Traumatismos torácicos.

111 Similar a la Insuficiencia Mitral. Los datos clínicos de la IT se deben a congestión venosa sistémica y a la reducción del gasto cardíaco. Son frecuentes la hepatomegalia, la ascitis, el derrame pleural, los edemas periféricos. Insuficiencia Tricúspide

112 Diagnóstico ECGMuestra crecimiento del ventrículo derecho y un bloqueo incompleto de rama derecha en aquellos casos de IT aislado. Radiografía:Aumento de cavidades derechas. Ecocardiograma:Permite establecer el diagnóstico de IT y valorar su gravedad.

113 Estenosis Tricúspide Fisiopatología Con los años provoca dilatación de la A.D. y estrechamiento del V.D. Se reduce la Pre-carga y aumenta la presión en las venas.

114 Estenosis Tricúspide Síntomas: Palpitaciones o palpitar incómodo en el cuello La persona puede sentirse cansada. Diagnóstico: El soplo producido se ausculta mediante un fonendoscopio. RxTx: puede revelar el agrandamiento de la aurícula derecha.

115 Dra Eva Acuña UCIMED

116 Rx Tórax Crecimiento AD


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