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Semiologia Cardiovascular II Dr. Mario Gonzalez Casafont Especialista en Geriatria y Gerontologia Master en Medicina y Fisiologia del Sueño.

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1 Semiologia Cardiovascular II Dr. Mario Gonzalez Casafont Especialista en Geriatria y Gerontologia Master en Medicina y Fisiologia del Sueño

2 Pulsos Pulso Arterial El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. Pulso Arterial El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.

3 Pulso Normal El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

4 El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes: - Pulso carotídeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. - Pulso axilar, en los huecos axilares. - Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes: - Pulso carotídeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. - Pulso axilar, en los huecos axilares. - Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

5 Aspectos del pulso - La forma de la onda del pulso, - La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente). con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente). - La amplitud de la onda del pulso, - La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). - La frecuencia de los latidos. - La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.

6 Frecuencia - La ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

7 Tipos de pulso - Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza. - Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

8 Tipos de Pulso - Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. - Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital. - Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. - Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

9 Tipos de Pulso - Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. Arritmia completa. La causa más frecuente es la fibrilación auricular - Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. Arritmia completa. La causa más frecuente es la fibrilación auricular

10 Tipos de Pulso - Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. - Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.

11 Tipos de Pulso - Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). - Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

12 Tipos de Pulso - Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. - Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.

13 Tipos de Pulso - Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). - Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

14 Tipos de Pulso - Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. - Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.

15 Tipos de Pulso - Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea. - Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea.

16 Representacion No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++ No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++

17 Pulso Venoso Información de la parte derecha del corazón Información de la parte derecha del corazón Se analiza mejor a la derecha ya que la vena innominada y la yugulares se exteinden en forma directa a la vena cava superior Se analiza mejor a la derecha ya que la vena innominada y la yugulares se exteinden en forma directa a la vena cava superior Ángulo de 45 grados Ángulo de 45 grados Se ven el nivel de la presión venosa y el patrón de la onda Se ven el nivel de la presión venosa y el patrón de la onda Refujo abdomino yugular Refujo abdomino yugular

18 Pulso Venoso Onda a: distensión en la sístole atrial Onda a: distensión en la sístole atrial Valle x : relajación atrial y descenso del piso durante la sístole ventricular Valle x : relajación atrial y descenso del piso durante la sístole ventricular Onda c: ocurre simultáneo con el pulso carotídeo Onda c: ocurre simultáneo con el pulso carotídeo Onda v : aumento en la presión atrial derecha durante el llenado en la sístole ventricular Onda v : aumento en la presión atrial derecha durante el llenado en la sístole ventricular Valle y : caída de la presión en AD al abrirse la tricúspide Valle y : caída de la presión en AD al abrirse la tricúspide Onda h : período de relajación de llenado lento de la aurícula Onda h : período de relajación de llenado lento de la aurícula

19 Pulso Venoso La elevación del pulso venoso yugular refleja un aumento en la presión atrial La elevación del pulso venoso yugular refleja un aumento en la presión atrial ICC, enfermedad del pericardio, hipervolemia, obstrucción tricuspídea, síndrome de vena cava, ICC, enfermedad del pericardio, hipervolemia, obstrucción tricuspídea, síndrome de vena cava, Durante la inspiración la presión cae normalmente Durante la inspiración la presión cae normalmente Signo de Kussmaul es un aumento paradójico de la presión y altura del pulso durante la inspiración Signo de Kussmaul es un aumento paradójico de la presión y altura del pulso durante la inspiración Onda a prominente: contracción del AD está aumentada: HTP, ET, HVD Onda a prominente: contracción del AD está aumentada: HTP, ET, HVD Onda a de cañon: disociación AV Onda a de cañon: disociación AV

20 Presion Venoso

21 ¿Qué es la presión arterial? Se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial Se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial Se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como PA sistólica, PA diastólica y PA media. Se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como PA sistólica, PA diastólica y PA media.

22 ¿Qué es la Hipertensión arterial? CATEGORÍASISTÓLICADIASTÓLICA PA NORMAL <120<80 PRE HTA HTA ESTADIO I HTA ESTADIO

23 ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO Instrumento estándar recomendado por la OMS

24 ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO MANGUITO MANOMETRO PERA DE GOMA DE INSUFLACION TUBOS DE GOMA DE CONEXION

25 MANOMETRO DEPOSITO DEL MERCURIO COMENZAR= ON

26 MANOMETRO 2 mm de Hg

27 FUNCIONAMIENTO DEL MANOMETRO El nivel del mercurio debe estar en 0 El tubo debe estar limpio El mercurio debe caer con facilidad La columna debe caer en forma vertical a nivel de los ojos REVISAR:

28 ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE No se recomienda su uso ya que se descalibra con facilidad

29 Existen manguitos para RN, lactantes, PE, escolares, adulto y para muslo Existen manguitos para RN, lactantes, PE, escolares, adulto y para muslo El tipo de manguito dependerá del tamaño del brazo El tipo de manguito dependerá del tamaño del brazo El LARGO de la cámara de goma debe corresponder 80 % del perímetro del brazo El LARGO de la cámara de goma debe corresponder 80 % del perímetro del brazo El ANCHO de la cámara de goma debe corresponder 40 % del perímetro del brazo El ANCHO de la cámara de goma debe corresponder 40 % del perímetro del brazo El ANCHO de la cámara de goma multiplicado por 2,5 define el perímetro del brazo El ANCHO de la cámara de goma multiplicado por 2,5 define el perímetro del brazo TIPOS DE MANGUITOS

30 Con el uso de un manguito más angosto la presión se sobreestima, pudiendo catalogar erróneamente a una persona como hipertensa (personas obesas) Con el uso de un manguito más angosto la presión se sobreestima, pudiendo catalogar erróneamente a una persona como hipertensa (personas obesas) Con el uso de un manguito más ancho la presión se subestima Con el uso de un manguito más ancho la presión se subestima El tipo de manguito dependerá del tamaño del brazo El tipo de manguito dependerá del tamaño del brazo TIPOS DE MANGUITOS

31 SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO Mida la distancia entre el acromión (hombro) y el olécranon (codo) con una huincha y marque el punto medio Mida aquí el perímetro del brazo En un adulto una circunferencia de brazo de 26 y 33 cm, utilice el manguito estándar de adulto (12 cm de ancho)

32 Una persona obesa generalmente tiene un perímetro de brazo mayor a 33 cm SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO

33 Si no cuenta con un manguito adecuado para personas obesas, la medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo

34 TECNICA DE MEDICION

35 Que la persona se siente con el brazo a la altura del razón, apoyado en una mesa Que la persona se siente con el brazo a la altura del razón, apoyado en una mesa Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado TECNICA DE MEDICION

36 Ubique la arteria braquial por palpación en el lado interno del pliegue del codo TECNICA DE MEDICION

37 Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el pliegue del codo Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el pliegue del codo TECNICA DE MEDICION

38 Ubique la arteria radial por palpación Ubique la arteria radial por palpación Determine el nivel máximo de insuflación Determine el nivel máximo de insuflación Constate el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial y súmele 30 mm de Hg Constate el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial y súmele 30 mm de Hg Espere 30 segundos antes de reinflar Espere 30 segundos antes de reinflar PRESIÓN SISTÓLICA PALPATORIA TECNICA DE MEDICION

39 Coloque el fonendoscopio sobre arteria braquial Coloque el fonendoscopio sobre arteria braquial Aplicar el fonendoscopio con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento Aplicar el fonendoscopio con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento Una presión excesiva puede distorsionar los sonidos Una presión excesiva puede distorsionar los sonidos TECNICA DE MEDICION PRESIÓN AUSCULTATORIA

40 Infle el manguito en forma rápida y continua Infle el manguito en forma rápida y continua Hasta el máximo de insuflación determinado por la presión palpatoria Hasta el máximo de insuflación determinado por la presión palpatoria TECNICA DE MEDICION PRESIÓN AUSCULTATORIA

41 Libere la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm de Hg por segundo TECNICA DE MEDICION PRESIÓN AUSCULTATORIA

42 El nivel de presión arterial se determina a través de los ruidos que se producen cuando la sangre comienza a fluir por la arteria braquial, al soltar la válvula de la pera de insuflación El nivel de presión arterial se determina a través de los ruidos que se producen cuando la sangre comienza a fluir por la arteria braquial, al soltar la válvula de la pera de insuflación Los ruidos desaparecen cuando la presión ejercida por el mango es menor a la presión dentro de la arteria Los ruidos desaparecen cuando la presión ejercida por el mango es menor a la presión dentro de la arteria TECNICA DE MEDICION PRESIÓN AUSCULTATORIA

43 La hipotensión ortostática es definida por el descenso de la presión arterial cuando el paciente cambia de posición supina a la bidespedación La hipotensión ortostática es definida por el descenso de la presión arterial cuando el paciente cambia de posición supina a la bidespedación Disminución en 20 mm de Hg. en presión sistólica y diastólica. Disminución en 20 mm de Hg. en presión sistólica y diastólica. TECNICA DE MEDICION CAMBIOS POSTURALES

44 RUIDOS DE KOROTKOFF

45 SE AGRUPAN EN 5 FASES: FASE 1Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima FASE 2Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito FASE 3Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad FASE 4Un claro ensordecimiento del ruido FASE 5El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece

46 RUIDOS DE KOROTKOFF LA PRESION SISTOLICA Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto en adultos como niños. LA PRESION DIASTOLICA Se identifica por un ensordecimiento del ruido (Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas embarazadas y por la cesación de ruidos (Fase 5 de Korotkoff) en adultos

47 Registre las presiones sistólica y diastólica. Registre las presiones sistólica y diastólica. Los niveles de presión arterial deben siempre registrarse en números pares Los niveles de presión arterial deben siempre registrarse en números pares Registre el brazo en que efectuó la medición Registre el brazo en que efectuó la medición Ejemplo:138/92 b.d. (brazo derecho) Ejemplo:138/92 b.d. (brazo derecho) Espere 1 a 2 minutos antes de una nueva medición en el mismo brazo, para permitir la salida de la sangre atrapada en las venas Espere 1 a 2 minutos antes de una nueva medición en el mismo brazo, para permitir la salida de la sangre atrapada en las venas RUIDOS DE KOROTKOFF

48 PROBLEMAS ESPECIALES

49 Es la desaparición precoz y transitoria del ruido que ocurre en la última etapa de la fase 5 de Korotkoff Es la desaparición precoz y transitoria del ruido que ocurre en la última etapa de la fase 5 de Korotkoff Este vacío puede extenderse por 40 a 60 mm de Hg Este vacío puede extenderse por 40 a 60 mm de Hg Esto puede inducir a errores: Esto puede inducir a errores: Que el nivel de presión sistólica es más que el real Que el nivel de presión sistólica es más que el real Que el nivel de presión diastólica es más alto que el real Que el nivel de presión diastólica es más alto que el real AGUJERO AUSCULTARIO

50 AUSENCIA DE LA FASE 5 En algunas personas, los ruidos de Korotkoff son audibles hasta que la presión del manguito cae a 0 (niños, insufic. aórtica, acentuada vasodilatación) En algunas personas, los ruidos de Korotkoff son audibles hasta que la presión del manguito cae a 0 (niños, insufic. aórtica, acentuada vasodilatación) En estos casos, utilice la Fase 4 como indicador de la presión arterial diastólica y registre las Fases 4 y 5 de la siguiente manera: En estos casos, utilice la Fase 4 como indicador de la presión arterial diastólica y registre las Fases 4 y 5 de la siguiente manera: 148/72/0 mm Hg b.i.

51 DEL AMBIENTE DEL EXAMINADOR DEL EXAMINADO DEL INSTRUMENTO DE LA TECNICA VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL

52 ERRORES MAS FRECUENTES EN LA TOMA DE PRESION ARTERIAL

53 Ubicar mal el estetoscopio ERRORES MAS FRECUENTES

54 Centrar mal la cámara del manguito, sin comprimir la arteria braquial Usar mango inadecuado a la circunferencia del brazo

55 Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial ERRORES MAS FRECUENTES

56 Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica ERRORES MAS FRECUENTES

57 Pedir al examinado que colabore afirmando el manguito con sus manos ERRORES MAS FRECUENTES

58 PREFERENCIA POR DIGITO TERMINAL El examinador registra repetidamnete presiones que terminan en los mismos números El error más frecuente es que se registre como dígito terminal 0 o el 5 Ejemplo:120/85130/90

59 ERRORES MAS FRECUENTES SESGO DEL EXAMINADOR Es frecuente que la persona que mide la presión arterial lea sobre o bajo el nivel real en forma inconciente, basado en nociones preconcebidas. Ejemplo:Obeso debería tener la presión más alta que una delgada

60 ERRORES MAS FRECUENTES ERROR SISTEMATICO Por diversas causas, el examinador en repetidas oportunidades comete el mismo error al leer el nivel de presión arterial diferencias en la concentración mental, especialmemnte si el entorno es ruidoso diferencias significativas en el tiempo empleado en la medición de la presión arterial entre distintos examinadores


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