ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Presentación del tema: "ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS"— Transcripción de la presentación:

1 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
R2MI ALINE GARCIA ARTEAGA

2 GENERALIDADES Grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de la columna vertebral, articulaciones axiales y en algunos casos de articulaciones periféricas con predominio de extremidades inferiores Características clínicas Características radiológicas Relaciones genéticas Similitud en cuadro clínico Mecanismos patógenos - se diferencian las En las articulaciones axiales (esternoclavicular, condrocostal, sa- croilíacas y sínfisis pubiana “ENTESITIS” Inflamación de zonas adyacentes al hueso Oligoartritis asimétrica

3 Espondilitis anquilosante Artritis asociada con EII
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Artritis reactiva Artritis asociada con EII SINDROME SAPHO ESPONDILITIS JUVENIL Espondiloartropatias indiferenciadas son aquellos pacientes con rasgos clinicos y radiologicos de espondiloartropatia pero qiue no cumplen los criterios clasicos para el dx de cada una de ellas SINDROME SAPHO (SINOVITIS, ACNE, PUSTULOSIS, HIPEROSTOSIS Y OSTEITIS Hiperostosis : granbes osteofitos que unen las vértebras asociados a ligamentos calcificados, lo que la hace asemejarse a la espondilitis anquilosante ... ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS

4 HLA-B27 Afecta a jóvenes Sin predominio de sexo Es poligénica
Generalidades Afecta a jóvenes 30 años Sin predominio de sexo Excepto EA H:M = 3:1 Es poligénica Factor genético: MHC I HLA-B27 Arthritis & Rheumatism. March 2000; 43, 3: 485:492

5 Predisposición genética
Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27 Espondilitis anquilosante 90% Artritis reactiva 50-80% Espondiloartropatía juvenil 80% Artritis psoriásica 50% Enfermedad Inflamatoria Intestinal American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004)

6 AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES
CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES ARTRITIS ASIMETRICA DE PREDOMINIO EN MP´S MONO U OLIGOARTICULAR SACROILEITIS Y FRECUENTE AFECTACION AXIAL MANIFESTACIONES SISTEMICAS (MUCOCUTANEAS, GENITOURINARIAS, INTESTINALES Y OCULARES) ASOCIACION A ANTIGENO HLAB27 AGREGACION FAMILIAR PRESENCIA DE ENTESITIS

7 La función de la entesis:
FISIOPATOLOGIA La entesis es la unión de un tendón, cápsula articular, ligamento o fascia muscular a un hueso. La función de la entesis: 1) crear un anclaje de tejidos blandos en el hueso 2) amortiguar el estrés en las zonas de anclaje 3) promover el crecimiento óseo. La entesitis inflamacion de las zonas adyacentes al hueso donde se insertan los ligamentos, tendones y fascias , la localizacion mas tipica es la insercion de la fascia plantar o del tendon de aquiles en el calcaneo TA: tendón de Aquiles; FCE: fibrocartílago de la entesis; FCS: fibrocartílago sesamoideo; FCP: fibrocartílago periostal Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann Rheum Dis. 2008;59:985-94

8 Colageno I: PIEL , II: CARTILAGO, III VASOS SANGUINEOS, VI ASOCIADO AL TIPO I
Enthesis as a target element in spondylarthritides Revisión. Volumen 2, Número 1, Enero 2006

9 SITIOS COMUNES DE ENTESOPATÍA EN PACIENTES CON ESPONDILOARTROPATÍAS
Tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo Fascia plantar en su inserción en el calcáneo Tendón patelar en su inserción en el tuberculo tibial Porciones superior e inferior de la patela Cabeza metatarsiana Base del quinto metatarsiano Inserción de los ligamentos espinales en los cuerpos vertebrales

10 Criterios diagnósticos
CRITERIOS DE AMOR ESPONDILOARTROPATIA 1.- Síntomas clínicos e historia previa de: Dolor lumbar o dorsal nocturno o rigidez matutina dorsal o lumbar 1 Oligoartritis asimétrica 2 Dolor de nalgas o dolor alterante 1 o 2 Dedos de salchicha Dolor en talón o entesitis en otro sitio bien definido Iritis Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro del mes previo al inicio de la artritis Diarrea aguda dentro del mes previo al inicio de la artritis Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 2.-Hallazgos Radiográficos Sacroileitis grado 2 si es bilateral, grado 3 si es unilateral 3 3.-Carga genética HLA B-27 positivo y/o historia familiar de EA, AR, Ps, Uveítis o EII 4.-Respuesta a tratamiento Mejoría clara dentro 48 hrs después de iniciado en tratamiento con AINES y/o recurrencia rápida después de descontinuarlo Criterios diagnósticos Sensibilidad 90.8 % especificidad 96.2 % >6 pts como objetivos, definir y consolidar el concepto de las espondiloartropatías, así como crear uniformidad y facilitar la comparación entre grupos de pacientes valorados clínicamente Espondiloartritis con puntaje = > de 6 OLIGOARTRITS es la inflamación articular que afecta a más de una articulación y menos de 5 articulaciones Scand J Rheumatol 1999;28:332±5 Scand J Rheumatol 1999;28:332±5

11 Criterios diagnósticos para Espondiloartropatía (European Study Group)
Dolor de columna de tipo inflamatorio o sinovitis Historia familiar positiva Uretritis /cervicitis o diarrea un mes previo a la artritis Rigidez matutina / duración mayor de 3 meses Dolor en las regiones glúteas alternando entre el lado izquierdo y el derecho Enfermedad Inflamatoria Intestinal Psoriasis Entesopatía Sacroileítis Sensibilidad 83.5 % especificidad 95.2 % a.- (sobre todo en miembros inferiores) os criterios de Amor son ligeramente superiores a los del ESSG, en términos de especificidad y sensibildad, la más fácil aplicación de estos últimos y el haberse validado en más países ha hecho que se apliquen con mayor frecuencia

12 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

13 ENFERMEDAD CRONICA INFLAMATORIA DE CAUSA DESCONOCIDA
GENERALIDADES ENFERMEDAD CRONICA INFLAMATORIA DE CAUSA DESCONOCIDA PRINCIPALMENTE EL ESQUELETO AXIAL ARTICULACIONES PERIFERICAS AFECCION EXTRA ARTICULAR Ankylos= curvado; spondylos= disco intervertebral American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004). The Journal of Rheumatology 2006, Volume 33 Supplement 78.

14 GENERALIDADES GENTE JOVEN MENOR DE 40 AÑOS PICO ENTRE 20-30 AÑOS
HOMBRES 2.5:1 DESARROLLO LENTO Y GRADUAL DOLOR LUMBAR Y RIGIDEZ PROGRESIVA ASOCIACION CON HLA B27 Prototipo de espondiloartropatías Prevalencia varia según etnia: Depende de la frecuencia de HLA-B27 de cada población. 67.7 por 100,000 en Europa ( %) 17 por 100,000 en EUA ( %) Baja prevalencia en raza negra y japoneses Br J Rheumatol 1985;24:242-9

15 HLA-B27 B*2701- B*2713 B*2706 y B*2709 se asocian con EA
Existen 13 subtipos B*2701- B*2713 B*2706 y B*2709 se asocian con EA Solo 1-3% de las personas positivas desarrollan EA El 20% de los familiares de primer grado de pacientes con EA Concordancia gemelos Monocigóticos 63% Dicigóticos 12.5% The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

16 Erosiones y esclerosis en articulaciones sacroiliacas
ANATOMIA PATOLOGICA SACROILEITIS PRIMERA MANIFESTACION SINOVITIS ENTESITIS Erosiones y esclerosis en articulaciones sacroiliacas REGENERACION DE FIBROCARTILAGO OSIFICACION OBLITERACION DE LA ARTICULACION PREVALENCIA DE MACROFAGOS LINFOCITOS T OSTEOCLASTOS Br J Rheumatol 1985;24:242-9

17 FATIGA COMO PRIMER SINTOMA 65%
MANIFESTACIONES CLINICAS PRIMEROS SINTOMAS AL FINAL DE LA ADOLESCENCIA O AL COMIENZO DE LA EDAD ADULTA MEDIANA 23 AÑOS FATIGA COMO PRIMER SINTOMA 65% RIGIDEZ LUMBAR MATUTINA QUE MEJORA CON EL EJERCICIO Y REAPARECE DESPUES DE UN PERIODO DE INACTIVIDAD DOLOR SORDO, INSIDIOSO EN GLUTEOS Y REGION LUMBAR BAJA 75% A LOS POCOS MESES EL DOLOR SE VUELVE MAS PROLONGADO Y ES BILATERAL PUEDEN CURSAR CON HIPERSENSIBILIDAD Br J Rheumatol 1985;24:242-9.

18 Articulacion esternocostal
Trocanter Apofisis espinosas Articulacion esternocostal Crestas iliacas Ann Rheum Dis 1973;32:354–63

19 Hallazgos clínicos 1.- PERDIDA DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA
2.- LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION 3.- DOLOR ARTICULAR CON COMPRESION DIRECTA CAMBIOS POSTURALES: LORDOSIS LUMBAR ATROFIA DE GLUTEOS XIFOSIS TORACICA DOLOR PERSISTENTE AL INICIO PERIODOS DE EXACERBACIONES Y REMISIONES Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134 J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)

20 Hallazgos clínicos Signos clínicos
Determinación de inflamación articular Prueba de Patrick (indicio de artritis de cadera) Prueba de Gaenslen (lesión sacroiliaca) Prueba de patrick. Prueba de patrick con el paciente en decúbito supino,se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor, es indicio de una artritis de la cadera. Prueba de gaenslen detectar anormalidades musculoesqueléticas y la inflamación primario-crónica del vértebras lumbares y empalme del sacroiliac[1]. - prueba de gaenslen : con la rodilla flexionada sobre el muslo. El médico ayuda con una mano, mientras que con la otra le hiper-extiende la cadera opuesta al borde de la camilla y provocará dolor en caso de lesión de la articulación sacroilíaca The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

21 GRADO DE DISCAPACIDAD EXAMEN FISICO a) COLUMNA CERVICAL
ARTICULACION COSTOVERTEBRAL: POR GRADO DE EXPANSION TORACICA 4TO ESPACIO INTERCOSTAL ESPIRACION E INSPIRACION PROFUNDA . > 2.5 CMS C) REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER 1.-COLUMNA CERVICAL: PACIENTE DE TALONES Y REGION GLUTEA CONTRA LA PARED, FLEXION HACIA LA PARED. LA DISTANCIA ENTRE REGION OCCIPITAL Y LA PARED DENOTA GRADO DE AFECCION 2.- REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER GRADO DE FLEXION CON EL PACIENTE DE PIE Y TALONES JUNTOS SE TRAZA UNA LINEA 10 CM POR ARRIBA Y 5 CM POR DEBAJO DE UNION LUMBOSACRA, PACIENTE INCLINADO. NORMAL AUMENTO DE 4 CMS Unión lumbosacra

22 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
ACTUAL MEDICINE MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES ATAQUE DURA NO MAS DE 2 MESES UVEITIS AGUDA ANTERIOR COMPLICACION MAS FRECUENTE 40% DE LOS PACIENTES PRECEDE A LA ESPONDILITIS EPISODIO UNILATERAL DOLOR FOTOFOBIA LAGRIMEO RECURRENCIA EN LADO OPUESTO OCURRE EN 17 POR CADA 100 MIL PERSONAS AL AÑO irritación de la úvea, la capa media del ojo que suministra la mayor parte del flujo sanguíneo a la retina. uveítis anterior, la cual implica inflamación de la parte frontal del ojo. MAS DEL 50% HLA B27, CON RECURRENCIA DE 3 EPISODIOS POR AÑO Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

23 ENTEROPATIA INFLAMATORIA
ACTUAL MEDICINE ENTEROPATIA INFLAMATORIA 5-10% CUCI CHRON ASOCIACION DEBIDA A PROCESO INFECCIOSO SALMONELLA, KLEBSIELLA, CAMPYLOBACTER, SHIGELLA, YERSINIA INFECCIONES DE TRACTO URINARIO ARTRITIS PSORIASICA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PIEL MEDIADA POR SISTEMAS INMUNES LESIONES ENGROSADAS, ESCAMADAS E INFLAMADAS 75% CON FORMA LEVE (AFECTA UNA PARTE DEL CUERPO) FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS Generini S, Forri G, Matucci Cerinic M. Spondylartropathy in inflammatory bowel disease. Clin Exp Rheumatol 2002; 20 (Suppl. 28): S88-S94

24 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASINTOMATICA
ACTUAL MEDICINE OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASINTOMATICA LESIONES PULMONARES ASINTOMATICA CAVERNAS FIBROSIS DEL LOBULO PULMONAR SUPERIOR 1.5% INSUFIENCIA AORTICA BLOQUEO AV DE TERCER GRADO EN PACIENTES CON SA DE LARGA EVOLUCION 1 POR CADA 100 PACIENTES CAUSA DESCONOCIDA BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES CON DATOS DE FIBROSIS

25 COMPLICACION MAS IMPORTANTE -FRACTURA VERTEBRAL
COMPLICACIONES COMPLICACION MAS IMPORTANTE -FRACTURA VERTEBRAL -PARTE BAJA DE COLUMNA CERVICAL LA + AFECTADA SUELEN ESTAR DESPLAZADAS LESIONAN LA MEDULA OSEA SUBLUXACIONES ESPONTANEAS - COMPRESION DE MEDULA ESPINAL SINDROME DE CAUDA EQUINA POR LESION DE NERVIOS LUMBOSACROS DISESTESIA ALTERCION DE FUNCIONES MOTORAS (VEJIGA, INTESTINALES, IMPOTENCIA) Sindrome de cauda equina: debilidad en extremidades inferiores, anestesia en silla de montar, disfunción del esfínter anal y vesical, constipación intestinal, paraplejía, disfunción sexual y disminución de la sensibilidad de miembros inferiores. Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

26 SIGNOS RADIOGRAFICOS DATOS DE ALTERACION DE ARTICULACION SACRO ILIACA
ACTUAL MEDICINE SIGNOS RADIOGRAFICOS DATOS DE ALTERACION DE ARTICULACION SACRO ILIACA 1.- BORRAMIENTO DEL BORDE CORTICAL DEL HUESO SUBCONDRAL 2. EROSIONES 3.-ESCLEROSIS 4. “PSEUDOENSANCHAMIENTO” DEL ESPACIO ARTICULAR 5. ANQUILOSIS FIBROSA 6.- ANQUILOSIS OSEA Anquilosis la disminución de movimiento o falta de movilidad de una articulación debido a fusión total o parcial de los componentes de la articulación LAS LESIONES Y SU TENDENCIA A EMPEORAR SUELE SER BILATERAL Y SIMETRICA LOS CAMBIOS RX MAS ESPECIFICOS OCURREN EN ARTICULACIONES SACROILIACAS SOLO 40% DE LOS PACIENTES PRESENTAN DATOS DE SACROILEITIS A LOS 10 AÑOS DE DX Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

27 “CUERPOS VERTEBRALES CUADRADOS”
ACTUAL MEDICINE 1.ENDEREZAMIENTO 2.-ESCLEROSIS 3.- EROSION “CUERPOS VERTEBRALES CUADRADOS” 4.- FORMACION DE SINDESMOFITOS SIGNOS RADIOGRAFICOS COLUMNA LUMBAR (Stoke ankylosing spondylitis spine) ASSS score CAMBIOS RADIOGRAFICOS ≥ 2+ bilaterales o ≥ 3+ unilateral es positivo para sacroielitis La osteítis es un término general para la inflamación de hueso. OSTEOFITOS Son trayectos óseos finos que verticalmente unen dos vértebras pues se han osificado las fibras externas del anillo fibroso vertebral. Osificación de ligamento interespinoso, y anquilosis de facetas. Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

28 Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis
Rx Rx anteroposterior de pelvis Evidencia de sacroileítis para diagnostico definitivo de EA Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis Normal Márgenes limpios, sin esclerosis 1 Sospecha Sospechosa sin anormalidades definitivas 2 Sacroileitis mínima Evidencia de esclerosis y erosiones mínimas sin cambios en amplitud de espacio articular 3 Sacroileitis moderada Esclerosis definitiva en ambos lados de la articulación, erosiones, y ensanchamiento de espacio interóseo 4 Anquilosis Obliteración articular completa con o sin esclerosis residual Sacroileitis Sensibilidad 70-75% Especificidad 80-84% Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134 J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4)

29 RM : MUY SENSIBLE Y ESPECIFICA:
ACTUAL MEDICINE ESTUDIOS DE IMAGEN RM : MUY SENSIBLE Y ESPECIFICA: INFLAMACION ARTICULAR EDEMA PERIENTESITICO CAMBIOS EN EL CARTILAGO EDEMA SUBYACENTE DE LA MEDULA OSEA TAC Y RM PUEDEN DETECTAR LESIONES EN ESTADIOS MAS TEMPRANOS Sacroileitis bilateral. Esclerosis periarticular y erosiones. Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

30 ESTUDIOS DE LABORATORIO
ACTUAL MEDICINE LIQUIDO SINOVIAL ESTUDIOS DE LABORATORIO VSG PROT C REACTIVA ANEMIA NORMAL INFLAMATORIO APARIENCIA CLARO CLARO-OPACO WBC/mm3 <200 >200 PMN <25% >50% Cultivo NEGATIVO Glucosa = SERICA 25< GLUC SERICA Elevacion de reactantes de fase aguda PRESENCIA DE ANTIGENO HLA B27 NO NECESARIA NI SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO

31 CRITERIOS DE NUEVA YORK 1.- ANTECEDENTE DE DORSALGIA
ETIOPATOGENIA ACTUAL MEDICINE DIAGNOSTICO CRITERIOS DE NUEVA YORK 1.- ANTECEDENTE DE DORSALGIA 2.-LIMITACION DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA LUMBAR 3.-EXPANSION TORACICA LIMITADA 4.-SACROILEITIS RADIOGRAFICA DOCUMENTAR EL DIAGNOSTICO EN UNA FASE TEMPRANA ANTES QUE APAREZCA DEFORMIDAD IRREVERSIBLE Cuarto criterio mas uno de los otros 3 es diagnostico de SA Ann Rheum Dis 1973;32:354–63

32 Criterios modificados de la clasificación de New York para EA
Criterios EA Criterios modificados de la clasificación de New York para EA Criterios clínicos Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no con el reposo Limitación de la movilidad de columna lumbar en planos sagital y frontal Limitación en la expansión torácica comparado con pacientes del mismo sexo y edad Criterios radiológicos Sacroileítis unilateral grado 3-4 o Sacroileítis bilateral grado > 2 Grado EA definitiva si los criterios radiológicos están asociados con al menos 1 criterio clínico EA probable si: 3 criterios clínicos Criterio radiológico presente sin algún signo o síntoma de los criterios clínicos Arthritis Rheumat. 1984;

33 GRADO DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD
DE 10 DX

34 HABILIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES COTIDIANAS
CALIDAD DE VIDA HABILIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES COTIDIANAS Arthritis Rheum 1999;42 Suppl 9:S72.

35 TRATAMIENTO 1.- ELIMINAR O REDUCIR LO MAS POSIBLE LOS SINTOMAS METAS
ACTUAL MEDICINE TRATAMIENTO 1.- ELIMINAR O REDUCIR LO MAS POSIBLE LOS SINTOMAS 2.- RESTAURAR LA FUNCION 3.- PREVENIR PROGRESION DE DAÑO ARTICULAR 4. PREVENIR ANQUILOSIS 5.- MINIMIZAR MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES METAS TODO TRATAMIENTO INCLUIRA UN PROGRAMA DE EJERCICIO IDEADO PARA MANTENER LA POSTURA Y EL ARCO DE MOVILIDAD Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

36 TRATAMIENTO AINES BASE DE TRATAMIENTO
REDUCEN EL DOLOR, LA HIPERSENSIBILIDAD AUMENTAN LA MOVILIDAD EVOLUCION RADIOGRAFICA MAS LENTA EN PACIENTES QUE LOS TOMAN DIARIAMENTE VS PRN Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

37 Tratamiento DMARDs Segunda línea Eficacia no comprobada en EA
Sulfasalazina Eficaz en artritis periférica pero no en axial No diferencia significativa vs placebo (2 gr/d) Metotrexate Eficacia inconsistente No diferencia significativa Naproxeno vs Metotrexate + Naproxeno (7.5 mg/sem) Leflunomida No efectiva para axial, pero si mejora artritis periférica. 100 mg/d x 3d  20 mg/d x 6 meses. J Rheum 2006; 33(Suppl 78): 12-23c

38 Infliximab : Anticuerpo monoclonal anti TNFa/ de ratón
ACTUAL MEDICINE Infliximab : Anticuerpo monoclonal anti TNFa/ de ratón se une y neutraliza TNFa , logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías inflamatorias mediadas por esta citoquina Adalimumab anticuerpo monoclonal anti TNFa humano Etanercept inhibidor competitivo de la unión del TNF a sus receptores de superficie celular Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

39 SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2 SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS
ACTUAL MEDICINE DOSIS INFLIXIMAB POR INFUSION IV 3-5 MGS /KG SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2 SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS ETANERCEPT SUBCUTANEA 25 MGS 2 VECES POR SEMANA 50 MGS UNA VEZ POR SEMANA ADALIMUMAB SUBCUTANEO 40 MGS CADA 2 SEMANAS

40 INFECCIONES (TB DISEMINADA ) TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA)
ACTUAL MEDICINE EFECTOS ADVERSOS INFECCIONES (TB DISEMINADA ) TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA) TRANSTORNOS DESMIELINIZANTES EXACERBACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AUTOANTICUERPOS RELACIONADOS CON LUPUS ERITEMATOSO REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD HEPATOPATIA GRAVE USO RESTRINGIDO A PACIENTES CON DX DEFINITIVO QUE NO RESPONDA A TRATAMIENTO CON 2 AINES TODOS LOS PACIENTES SERAN SOMETIDOS A PRUEBA DE TUBERCULINA Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

41 INFECCION ACTIVA CONTRAINDICACIONES CANCER LUPUS ESCLEROSIS MULTIPLE
ACTUAL MEDICINE INFECCION ACTIVA CANCER LUPUS ESCLEROSIS MULTIPLE EMBARAZO LACTANCIA MATERNA CONTRAINDICACIONES Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

42 ACTUAL MEDICINE TERAPIA FISICA

43 ARTRITIS REACTIVA 1916 Descrita por Hans Reiter
médico, bacteriólogo e higienista alemán describe por primera vez en el año 1916 la tríada diagnóstica que recibe su nombre, Síndrome de Reiter: artritis reactiva, conjuntivitis y uretritis no gonocócica. 1916 Descrita por Hans Reiter

44 ARTRITIS REACTIVA Sindrome de oligoartritis asimétrica que se produce durante o después de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con mayor afección de miembros inferiores Enfermedad propia de adultos jóvenes 60-80% de los pacientes son HLA B27 Predisposición familiar 1.- SE CARAC- 2.-SI HLA B27 POSITIVO FORMAS MAS AGRESIVAS Y CON MAS TENDENCIA A LA CRONICIDAD SINDROME DE REITER ASOCIACION DE Artritis post infecciosa Uretritis Conjuntivitis Clin Microbiol Rev Apr;17(2):

45 Epidemiología Prevalencia 1/1000 habitantes
Incidencia: / (Genitourinaria) 5-14/ (disentería) Incidencia Campylobacter 4.3/ Hombres entre 20 y 40 años. (9:1) Predomina en la raza blanca. En raza negra son HLA-B27 negativos Nature 353,

46 ARTRITIS REACTIVA 1.-AGENTE CAUSAL : Entérico: Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile Genitourinario: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum 2.-PATRON DE AFECCIÓN : artritis mono u oligoarticular de predominio en MP´S 3-ARTRITIS REACTIVA AGUDA O CRONICA : > a 6 meses Chlamydia trachomatis the following parameters can be considered as being useful in identifying patients with reactive arthritis: Shigella Flexneri

47 Factores de riesgo Antecedentes de ETS Entre 20 y 40 años.
Historia familiar de Síndrome de Reiter HLA-B27 + Ingesta de alimentos contaminados Hombre Cambio frecuente de pareja Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

48 Clínica Artritis: Comúnmente oligoartritis, aunque también se puede presentar con poliartritis y monoartritis Axial Sacroiliacas, lumbar, torácica y cervical , esternoclavicular y costoesternal Periférica rodillas Entesitis Fascitis plantar y tendón de Aquiles. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

49 Manifestaciones Sistémicas
Síntomas Oculares: Conjuntivitis Ardor o molestia con la luz, secreción conjuntival Uveítis anterior aguda. 5% desarrollan iritis % de pacientes con uveítis anterior tienen una enfermedad reumatológica de base 1.- conjuntivitis manifestacion mas frecuente Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

50 Manifestaciones sistémicas ARTRITIS REACTIVA
Mucosas: Ulceras orales Balanitis circinada (más frecuente 36%) Disuria estéril Cutáneas: Queratoderma blenorrágico (15%). Si VIH se extiende y parece artritis psoriasica pustular crónica Onicodistrofia BALANITIS CIRCINADA: es una dermatitis anular serpiginosa del glande del pene.[1] Queratoderma blenorragico : Las lesiones iniciales del queratoderma blenorrágico son pequeñas vesículas o mácula eritematosas que coalescen sobre la base eritematosa. Las paredes de las vesículas engrosan progresivamente formando pequeñas pápulas, nódulos o excrecencias. Esta lesiones se observan aproximadamente en el 15% de los pacientes y se localizan preferentemente en las palmas de las manos y en plantas y dedos de los pies. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

51 Síntomas Genitourinarios
Manifestaciones sistémicas Síntomas Genitourinarios Uretritis , cervicitis Iniciarse en los 3 días siguientes a la infección, son transitorios Disuria Secreción uretral en el hombre Cistitis, hematuria y proctitis Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

52 Criterios de ARe Colegio Americano de Reumatología, 1981
CRITERIOS DIAGNOSTICO Artritis reactiva Criterios de ARe Colegio Americano de Reumatología, 1981 Artritis por más de 1 mes con uveítis o cervicitis Artritis por más de 1 mes y uretritis/cervicitis/conjuntivitis bilateral Episodio de artritis y conjuntivitis

53 INCLUSIONES POR INMUNOFLUORESCENCIA
Diagnóstico Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia Proteína C reactiva elevada VSG elevada HLA-B27 + PCR de tejido sinovial Tinción de Gram y cultivo bacteriológico EGO: hematuria y leucocituria The inclusions can be visualized under fluorescent microscope and can be quantified and infectivity can be calculated by percentage of host cells infected in a given number of cells INCLUSIONES POR INMUNOFLUORESCENCIA Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36

54 Complicaciones Son raras. Pulmonares: Neumonía, derrame pleural
Sistema nervioso: Neuropatía, alteración en el comportamiento Cardiovascular: pericarditis, arritmias Oculares : Uveítis Articulares: Artritis recurrente, artritis crónica , espondilitis Anquilosante Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36

55 Pronóstico 75% persisten con síntomas musculoesqueléticos por más de 1 año 30% después de 6 años Síntomas articulares duran 3-5 meses; 15% crónicos Ataques recurrentes + HLA-B27 Entesopatía y lesiones cutáneas persisten después de ceder los síntomas articulares La actividad de la enfermedad y artritis se relaciona con la degradación incrementada de Colágeno tipo I Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

56 Tratamiento Educación Fisioterapia Medicación aguda AINE’s
Antibióticos (controversial) Inyección intra -articular de esteroides Medicación crónica DMARDs Terapia biológica Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

57 Tratamiento Antibióticos Tetraciclinas
Inhiben metaloproteinasas de la matriz y acción anti-inflamatoria. Disminuyen la duración y severidad de los síntomas. Antibiótico Bacteria Duración Resultados Doxiciclina vs Placebo Chlamydia 3m Sin mejoría del dolor o estado funcional Doxiciclina vs doxi/Rifampicina 9m La combinación demostró disminución de la rígidez matutina Ciprofloxacino vs Placebo El tx agudo pudiera ser beneficioso 4-7 años después 6m Disminuye artralgia y rigidez matutina Azitromicina Tx prolongado ineficaz Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

58 Tratamiento DMARDs Sulfasalazina Azatioprina y Metotrexate
Involucro de articulaciones periféricas. Mejoría en intensidad y duración de los síntomas No mejoría de enfermedad axial, pero si de la periférica. MEJOR USO: Post- disentería Azatioprina y Metotrexate Menor duración de síntomas Sólo deben utilizarse en aquellos pacientes con inflamación crónica que no responde a AINES antimetabolito inmunosupresor Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

59 BASE de Tx: AINE’s y Fisioterapia
Tratamiento Terapia Biológica Infliximab Anticuerpo monoclonal derivado de ADN recombinado Antiinflamatorio Continúan en estudio. BASE de Tx: AINE’s y Fisioterapia Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

60 ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

61 MANIFESTACIONES ARTICULARES
Introducción CUCI Enfermedad de Crohn Enfermedad celiaca Enfermedad de Whipple Post- Bypass gástrico MANIFESTACIONES ARTICULARES Los pacientes con EEI como crohn y CUCI pueden presentar manifestaciones articulares que representa la manifestacion extra intestinal mas frecuente . Otras patologias intestinales de carácter no necesariamente inflamatorio como la enf de whipple o la anastomosis intestinal se asocian a sintomas articulares aunque no adoptan las caracteristicas propias de las espondiloartropatias Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

62 Epidemiología Crohn y CUCI prevalencia 0.05-0.1% Afeccion H:M 1:1
ARTRITIS Y EII Epidemiología Crohn y CUCI prevalencia % Afeccion H:M 1:1 Prevalencia de artritis en EII 2-26% Artritis periférica 10-50% Manifestación extraintestinal más común Curso de síntomas articulares paralelo al de la afección GI EA 1-10% HLA-B % de pacientes con EII vs 15% en EII aislada o artritis periférica Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

63 Presentación Dos patrones:
ARTRITIS PERIFÉRICA: Comienzo agudo, simétrica y migratoria Rodillas, tobillos, codos y carpos No es destructiva No hay erosiones en Rx AXIAL Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

64 Agudas Crónicas LESION INTESTINAL Lesiones inflamatorias :
Simulan enteritis bacteriana aguda. Arquitectura intacta con infiltración de neutrofilos en lámina propia Crónicas Distorsión de las vellosidades y criptas, úlceras aftoides e infiltración de células mononucleares en lámina propia LESION INTESTINAL Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

65 Patogénesis Los mecanismos patogénicos aún no se conocen bien
Hiperproducción de TNF-α e IL-6 En pacientes sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida  Poliartritis asimétrica 20-80% Sobrecrecimiento bacteriano en muñón  Aumento de la permeabilidad mucosa intestinal  Aumento en absorción de complejos inmunes Remisión posterior a la re-anastomosis Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

66 Cuadro clínico Artritis periférica Clasificación:
Tipo 1 (pauciarticular) Menos de 5 articulaciones Aguda, autolimitada (< 10 semanas) Coincide con recaídas de EII Manifestaciones extraarticulares Tipo 2 (poliarticular) 5 o más articulaciones Los síntomas persisten por meses – años Curso independiente a EII Asociada a uveítis pero no con otras manifestaciones extraintestinales. No erosiva Uveítis Pioderma gangrenoso Eritema nodoso Tipo 1: CUCI 3.6% Crohn 6% Tipo 2: CUCI 2.5% Crohn 4% Pauciarticular: significa que menos de cinco articulaciones están afectadas. Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

67 Cuadro clínico Relación de síntomas entre artritis periférica y EII
Precede la enfermedad intestinal o coincide con recaídas Si la artritis periférica remite, lo hace la enfermedad intestinal Tobillo Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

68 CARACTERÍSTICAS DE ARTRITIS PERIFÉRICA
CROHN CUCI Seronegativa + Mono/oligoarticular Asimétrica Afección a grandes articulaciones Carácter migratorio MP's > MT's Prevalencia 10-20% 10% Distribución por sexo = Frecuencia HLA-B27 20-25% Aumento de complicaciones No Sí Relación con localización Si (colon < íleon) No aplica Relación con otras enfermedades extraintestinales Muy frecuente Destrucción Cartílago/hueso Raro Actividad hueso/intestino Usual Cuadro clínico Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

69 CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHN
CUADRO CLINICO CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHN Prevalencia 3-5% Distribución por Sexo H>M o = Presente antes o después de EII Frecuente Sacroileitis asintomática Asociación entre síntomas articulares a intestinal Usualmente ausente Articulaciones Sacroiliaca, espinal, cadera y hombro Asociación con síntomas oculares o cutáneos Menos evidente que artritis periférica Asociación con HLA-B27 50-75% Tratamiento Sintomática, fisioterapia temprana, Sulfasalazina, Inmunosupresores?? Cuadro clínico Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

70 Laboratorio Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia Factor Reumatoide – Proteína C reactiva elevada VSG elevada HLA-B27 + Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

71 Tratamiento Fisioterapia AINE’s Pueden exacerbar síntomas de EII
Control de enfermedad intestinal Sulfasalazina Mayor beneficio en artritis periférica y CUCI Terapia biológica Infliximab Infusión IV por 2 hrs a dosis de 5 mg/kg  sem 0 – 2 – 6 Mantenimiento 5 mg/kg c/8 semanas Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

72 ARTRITIS PSORIASICA

73 Afección inflamatoria articular asociada a psoriasis
Introducción Afección inflamatoria articular asociada a psoriasis Afección articular posterior a años de afección cutánea (5-15 años) Dermatol Clin 22 (2004) Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

74 Epidemiología Psoriasis: 1-3% en EUA
APs 7-31% de pacientes con Psoriasis No predominio de género Edad: años 10-20 años después del inicio de Psoriasis Raza blanca > afroamericanos Incidencia: 6/ Prevalencia: 100/ Asociación con HLAB27 en formas con sacroileítis bilateral 88% y 22% unilateral No asociación en afección periférica Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486 Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

75 Genética 40% familiar de primer grado con Psoriasis o APs
HLA en cromosoma 6 HLA-B13, B17, B38, B39, B27, DR4 y DR7 (APs) HLA-B27 40% APs (forma axial) HLA-DR4 Forma poliarticular HLA-B39, B27 y DQw3 progresión de enfermedad Dermatol Clin 22 (2004)

76 Patogenesis BJD , 850:860 J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

77 70% artritis después de años de dermatosis
10-15% la artritis precede a dermatosis 15% dermatosis + artritis al inicio Sólo el 35% notaron relación de la severidad de enfermedad en piel con la actividad en articulaciones Afección a UÑAS - (onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis ) Se encuentra en 80% Dermatol Clin 22 (2004)

78 Clínica Entidad distinta a AR
Oligoartritis asimétrica -<5 articulaciones- (inicial + común 50% , H:M 1:1 MT´s: MP´s 1:1 ) Frecuente afección de IFD AR Poliartritis simétrica 25% -<5 articulaciones- (indistinguible a AR, > M:H, ¼ PX FR+ Diferencias con AR : Onicopatía , afección de IFD, ausencia de nódulos subcutáneos Artritis distal (aislada de IFD) 5% evoluciona a afección periférica oligo o poliarticular Artritis mutilans (5%) reabsorción de falanges, metacarpianos y metatarsianos Espondiloartropatía (40%) afección de esqueleto axial (sacroileitis o espondilitis ), dolor lumbar con rigidez matutina H > M EII en el 30% La severidad de enfermedad articular no se relaciona con la actividad de enfermedad de piel Diferentes patrones clinicos de enfermedad Arthritis Mutilans is a very chronic form of arthritis. It can be a chronic form of  psoriatic arthritis, rheumatoid arthritis, Reiters syndrome, Dermatol Clin 22 (2004)

79 Reacción periostial y dedo de salchicha
Clínica Entesitis Tendón de Aquiles Inserción de fascia plantar en calcáneo Dactilitis (“dedos de salchicha”) Uveítis crónica, bilateral Onicopatía psoriásica (90%) Reacción periostial y dedo de salchicha Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486 Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

80 Clínica Dermatol Clin 22 (2004)

81 Criterios y Características Específicas de Moll y Wright de PsA
Los más simples y los más utilizados en los estudios actuales 1.- Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o sacroileitis o espondilitis) 2.- Presencia de psoriasis 3.- Ausencia (habitual) de pruebas serológicas para el factor reumatoide Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

82 Criterios CASPAR Enfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica), con 3 o más de los siguientes: Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis (2) Onicopatía psoriásica (1) FR – (1) Dactilitis en la actualidad o historia de dactilitis (1) Evidencia radiológica de neoformación ósea nueva yuxtaarticular (1) Los criterios CASPAR para artritis psoriásica consisten en enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna vertebral, o entesis) con >/= 3 puntos de las categorías anteriores. Especificidad del 98,7% y sensibilidad del 91,4% 3 pts o + Sensibilidad 91% Especificidad 98% Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

83 Diagnóstico diferencial
Osteoartritis Gota Artritis Reumatoide Artritis reactiva Espondilitis anquilosante Artritis asociada a EII Dolor articular Historia de Psoriasis Cambios radiográficos Historia familiar de Psoriasis Dermatol Clin 22 (2004)

84 Laboratorio VSG Proteína C reactiva Leucocitosis Hiperuricemia
Hipergammaglobulinemia IgA Fr - 10% Fr + y ANA’s + Dermatol Clin 22 (2004)

85 Imagen Radiografía: Erosiones y disminución de espacio articular
No osteoporosis yuxtaarticular , osteopenia como en AR Distribución asimétrica Involucro de articulaciones IFD (reabsorción) +Proliferación ósea “lápiz en copa” Reabsorción IFD E IFP “ lápiz- lápiz” Lápiz en copa Dermatol Clin 22 (2004)

86 Imagen Erosión que se extiende hasta capsula articular (erosión entesítica) Erosión entesítica con proliferación ósea de art. metatarsofalángica Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

87 Osificaciones paravertebrales. Puentes asimétricos y segmentarios.
Axial Sacroileítis asimétrica Sindesmofitos vertebrales Anquilosis intervertebral Osificación paravertebral Osificaciones paravertebrales. Puentes asimétricos y segmentarios.

88 Imagen IRM Más sensible vs Rx para Entesitis
Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

89 Tratamiento Frenar el proceso inflamatorio para de evitar el daño
Obtener alivio sintomático Se debe sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad cutánea y articular AINE’s y tratamiento tópico para la piel en casos leves No modifican el curso de la enfermedad No evitan progresión de erosiones Glucocorticoides BJD , 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

90 Tratamiento Modificadores de la enfermedad
Cuando no se toleran AINE’s o no se controlan los síntomas con ellos Antipalúdicos (hidroxixloroquina) (mejoran sintomas articulares , empeoran lesiones cutáneas) Metotrexate: útil en afección articular y cutánea Sulfasalazina Ciclosporina A Casos rebeldes al tratamiento convencional terapia biológica Infliximab, etanercept y adalimumab BJD , 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

91 Definición de APs leve, moderada o severa
Tratamiento Definición de APs leve, moderada o severa Respuesta a tratamiento Impacto en calidad de vida Leve AINE's Mínimo Moderada Requiere DMARDs o bloqueadores de TNF Impacta en tareas de la vida diaria y funciones físicas/mentales; sin respuesta a AINE´s Severa Requiere DMARDs o bloqueadores de TNF u otras terapias biológicas No puede realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria; gran impacto en funciones físicas/mentales; falta de respuesta a DMARDs o bloqueadores de TNF J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

92 Pronóstico Curso benigno. Indicadores de peor pronóstico: Jóvenes
Involucro extenso de piel Ciertos HLA Poliarticular Dermatol Clin 22 (2004)