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ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS R2MI ALINE GARCIA ARTEAGA.

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1 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS R2MI ALINE GARCIA ARTEAGA

2 Grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de la columna vertebral, articulaciones axiales y en algunos casos de articulaciones periféricas con predominio de extremidades inferiores ENTESITIS Inflamación de zonas adyacentes al hueso GENERALIDADES Oligoartritis asimétrica

3 Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Artritis reactiva Artritis asociada con EII ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS JUVENIL ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS SINDROME SAPHO

4 Generalidades Afecta a jóvenes 30 años Sin predominio de sexo Excepto EA H:M = 3:1 Es poligénica Factor genético: MHC I HLA-B27 Arthritis & Rheumatism. March 2000; 43, 3: 485:492

5 Predisposición genética American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004) Espondiloartropatías y asociación con HLA-B27 Espondilitis anquilosante 90% Artritis reactiva 50-80% Espondiloartropatía juvenil 80% Artritis psoriásica 50% Enfermedad Inflamatoria Intestinal 50%

6 AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDE AUSENCIA DE NODULOS REUMATOIDES ARTRITIS ASIMETRICA DE PREDOMINIO EN MP´S MONO U OLIGOARTICULAR SACROILEITIS Y FRECUENTE AFECTACION AXIAL MANIFESTACIONES SISTEMICAS (MUCOCUTANEAS, GENITOURINARIAS, INTESTINALES Y OCULARES) ASOCIACION A ANTIGENO HLAB27 AGREGACION FAMILIAR PRESENCIA DE ENTESITIS CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS

7 FISIOPATOLOGIA La función de la entesis: 1) crear un anclaje de tejidos blandos en el hueso 2) amortiguar el estrés en las zonas de anclaje 3) promover el crecimiento óseo. La entesis es la unión de un tendón, cápsula articular, ligamento o fascia muscular a un hueso. TA: tendón de Aquiles; FCE: fibrocartílago de la entesis; FCS: fibrocartílago sesamoideo; FCP: fibrocartílago periostal Braun J, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: what is the target of the immune response? Ann Rheum Dis. 2008;59:985-94

8 Enthesis as a target element in spondylarthritides Revisión. Volumen 2, Número 1, Enero 2006

9 SITIOS COMUNES DE ENTESOPATÍA EN PACIENTES CON ESPONDILOARTROPATÍAS Tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo Fascia plantar en su inserción en el calcáneo Tendón patelar en su inserción en el tuberculo tibial Porciones superior e inferior de la patela Cabeza metatarsiana Base del quinto metatarsiano Inserción de los ligamentos espinales en los cuerpos vertebrales

10 Criterios diagnósticos Scand J Rheumatol 1999;28:332±5 1.- Síntomas clínicos e historia previa de: Dolor lumbar o dorsal nocturno o rigidez matutina dorsal o lumbar1 Oligoartritis asimétrica2 Dolor de nalgas o dolor alterante1 o 2 Dedos de salchicha2 Dolor en talón o entesitis en otro sitio bien definido2 Iritis2 Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro del mes previo al inicio de la artritis1 Diarrea aguda dentro del mes previo al inicio de la artritis1 Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal2 2.-Hallazgos Radiográficos Sacroileitis grado 2 si es bilateral, grado 3 si es unilateral 3 3.-Carga genética HLA B-27 positivo y/o historia familiar de EA, AR, Ps, Uveítis o EII 2 4.-Respuesta a tratamiento Mejoría clara dentro 48 hrs después de iniciado en tratamiento con AINES y/o recurrencia rápida después de descontinuarlo2 CRITERIOS DE AMOR ESPONDILOARTROPATIA Scand J Rheumatol 1999;28:332±5 Sensibilidad 90.8 % especificidad 96.2 % >6 pts

11 Criterios diagnósticos para Espondiloartropatía (European Study Group) Dolor de columna de tipo inflamatorio o sinovitis Historia familiar positiva Uretritis /cervicitis o diarrea un mes previo a la artritis Rigidez matutina / duración mayor de 3 meses Dolor en las regiones glúteas alternando entre el lado izquierdo y el derecho Enfermedad Inflamatoria Intestinal Psoriasis Entesopatía Sacroileítis Sensibilidad 83.5 % especificidad 95.2 %

12 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

13 ENFERMEDAD CRONICA INFLAMATORIA DE CAUSA DESCONOCIDA PRINCIPALMENTE EL ESQUELETO AXIAL ARTICULACIONES PERIFERICAS AFECCION EXTRA ARTICULAR GENERALIDADES American Family Physician - Volume 69, Issue 12 (June 2004). The Journal of Rheumatology 2006, Volume 33 Supplement 78. Ankylos= curvado; spondylos= disco intervertebral

14 GENTE JOVEN MENOR DE 40 AÑOS PICO ENTRE AÑOS HOMBRES 2.5:1 DESARROLLO LENTO Y GRADUAL DOLOR LUMBAR Y RIGIDEZ PROGRESIVA ASOCIACION CON HLA B27 GENERALIDADES Br J Rheumatol 1985;24:242-9 Prototipo de espondiloartropatías Prevalencia varia según etnia: Depende de la frecuencia de HLA-B27 de cada población por 100,000 en Europa ( %) 17 por 100,000 en EUA ( %) Baja prevalencia en raza negra y japoneses

15 HLA-B27 Existen 13 subtipos B*2701- B*2713 B*2706 y B*2709 se asocian con EA Solo 1-3% de las personas positivas desarrollan EA El 20% de los familiares de primer grado de pacientes con EA Concordancia gemelos Monocigóticos 63% Dicigóticos 12.5% The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

16 ANATOMIA PATOLOGICA SACROILEITIS PRIMERA MANIFESTACION SINOVITIS ENTESITIS PREVALENCIA DE MACROFAGOS LINFOCITOS T OSTEOCLASTOS Br J Rheumatol 1985;24:242-9 Erosiones y esclerosis en articulaciones sacroiliacas REGENERACION DE FIBROCARTILAGO OSIFICACION OBLITERACION DE LA ARTICULACION

17 MANIFESTACIONES CLINICAS PRIMEROS SINTOMAS AL FINAL DE LA ADOLESCENCIA O AL COMIENZO DE LA EDAD ADULTA MEDIANA 23 AÑOS DOLOR SORDO, INSIDIOSO EN GLUTEOS Y REGION LUMBAR BAJA 75% RIGIDEZ LUMBAR MATUTINA QUE MEJORA CON EL EJERCICIO Y REAPARECE DESPUES DE UN PERIODO DE INACTIVIDAD A LOS POCOS MESES EL DOLOR SE VUELVE MAS PROLONGADO Y ES BILATERAL PUEDEN CURSAR CON HIPERSENSIBILIDAD FATIGA COMO PRIMER SINTOMA 65% Br J Rheumatol 1985;24:242-9.

18 Ann Rheum Dis 1973;32:354–63 Articulacion esternocostal Apofisis espinosas Crestas iliacas Trocanter

19 Hallazgos clínicos Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134 J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4) 1.- PERDIDA DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA 2.- LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION 3.- DOLOR ARTICULAR CON COMPRESION DIRECTA CAMBIOS POSTURALES: LORDOSIS LUMBAR ATROFIA DE GLUTEOS XIFOSIS TORACICA DOLOR PERSISTENTE AL INICIO PERIODOS DE EXACERBACIONES Y REMISIONES

20 Hallazgos clínicos Signos clínicos Determinación de inflamación articular Prueba de Patrick (indicio de artritis de cadera) Prueba de Gaenslen (lesión sacroiliaca) The Journal of Rheumatology 2006, 33,Suppl 78

21 GRADO DE DISCAPACIDAD EXAMEN FISICO a) COLUMNA CERVICAL ARTICULACION COSTOVERTEBRAL: POR GRADO DE EXPANSION TORACICA 4TO ESPACIO INTERCOSTAL ESPIRACION E INSPIRACION PROFUNDA. > 2.5 CMS C) REGION LUMBAR: TEST DE SCHOBER Unión lumbosacra

22 ACTUAL MEDICINE MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES UVEITIS AGUDA ANTERIOR COMPLICACION MAS FRECUENTE 40% DE LOS PACIENTES PRECEDE A LA ESPONDILITIS EPISODIO UNILATERAL DOLOR FOTOFOBIA LAGRIMEO RECURRENCIA EN LADO OPUESTO ATAQUE DURA NO MAS DE 2 MESES OCURRE EN 17 POR CADA 100 MIL PERSONAS AL AÑO MAS DEL 50% HLA B27, CON RECURRENCIA DE 3 EPISODIOS POR AÑO Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

23 ACTUAL MEDICINE ENTEROPATIA INFLAMATORIA 5-10% CUCI CHRON ASOCIACION DEBIDA A PROCESO INFECCIOSO SALMONELLA, KLEBSIELLA, CAMPYLOBACTER, SHIGELLA, YERSINIA INFECCIONES DE TRACTO URINARIO Generini S, Forri G, Matucci Cerinic M. Spondylartropathy in inflammatory bowel disease. Clin Exp Rheumatol 2002; 20 (Suppl. 28): S88-S94 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PIEL MEDIADA POR SISTEMAS INMUNES LESIONES ENGROSADAS, ESCAMADAS E INFLAMADAS 75% CON FORMA LEVE (AFECTA UNA PARTE DEL CUERPO) FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS ARTRITIS PSORIASICA

24 INSUFIENCIA AORTICA BLOQUEO AV DE TERCER GRADO EN PACIENTES CON SA DE LARGA EVOLUCION 1 POR CADA 100 PACIENTES ACTUAL MEDICINE OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES LESIONES PULMONARES ASINTOMATICA CAVERNAS FIBROSIS DEL LOBULO PULMONAR SUPERIOR 1.5% ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASINTOMATICA CAUSA DESCONOCIDA BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES CON DATOS DE FIBROSIS

25 COMPLICACION MAS IMPORTANTE -FRACTURA VERTEBRAL -PARTE BAJA DE COLUMNA CERVICAL LA + AFECTADA SUELEN ESTAR DESPLAZADAS LESIONAN LA MEDULA OSEA COMPLICACIONES SUBLUXACIONES ESPONTANEAS - COMPRESION DE MEDULA ESPINAL SINDROME DE CAUDA EQUINA POR LESION DE NERVIOS LUMBOSACROS DISESTESIA ALTERCION DE FUNCIONES MOTORAS (VEJIGA, INTESTINALES, IMPOTENCIA) Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

26 ACTUAL MEDICINE SIGNOS RADIOGRAFICOS DATOS DE ALTERACION DE ARTICULACION SACRO ILIACA 1.- BORRAMIENTO DEL BORDE CORTICAL DEL HUESO SUBCONDRAL 2. EROSIONES 3.-ESCLEROSIS 4. PSEUDOENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR 5. ANQUILOSIS FIBROSA 6.- ANQUILOSIS OSEA LAS LESIONES Y SU TENDENCIA A EMPEORAR SUELE SER BILATERAL Y SIMETRICA LOS CAMBIOS RX MAS ESPECIFICOS OCURREN EN ARTICULACIONES SACROILIACAS SOLO 40% DE LOS PACIENTES PRESENTAN DATOS DE SACROILEITIS A LOS 10 AÑOS DE DX Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

27 ACTUAL MEDICINE SIGNOS RADIOGRAFICOS COLUMNA LUMBAR 1.ENDEREZAMIENTO 2.-ESCLEROSIS 3.- EROSION CUERPOS VERTEBRALES CUADRADOS 4.- FORMACION DE SINDESMOFITOS (Stoke ankylosing spondylitis spine) ASSS score CAMBIOS RADIOGRAFICOS 2+ bilaterales o 3+ unilateral es positivo para sacroielitis Arthritis Rheum 2001;44:1876–86. Osificación de ligamento interespinoso, y anquilosis de facetas.

28 Rx Rx anteroposterior de pelvis Evidencia de sacroileítis para diagnostico definitivo de EA Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134 J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4) Criterios de New York para evidencia radiológica de sacroileítis 0Normal Márgenes limpios, sin esclerosis 1SospechaSospechosa sin anormalidades definitivas 2Sacroileitis mínima Evidencia de esclerosis y erosiones mínimas sin cambios en amplitud de espacio articular 3Sacroileitis moderada Esclerosis definitiva en ambos lados de la articulación, erosiones, y ensanchamiento de espacio interóseo 4Anquilosis Obliteración articular completa con o sin esclerosis residual Sacroileitis Sensibilidad 70-75% Especificidad 80-84%

29 ACTUAL MEDICINE ESTUDIOS DE IMAGEN TAC Y RM PUEDEN DETECTAR LESIONES EN ESTADIOS MAS TEMPRANOS RM : MUY SENSIBLE Y ESPECIFICA: INFLAMACION ARTICULAR EDEMA PERIENTESITICO CAMBIOS EN EL CARTILAGO EDEMA SUBYACENTE DE LA MEDULA OSEA Sacroileitis bilateral. Esclerosis periarticular y erosiones. Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

30 ACTUAL MEDICINE ESTUDIOS DE LABORATORIO VSG PROT C REACTIVA ANEMIA LIQUIDO SINOVIAL NORMALINFLAMATORIO APARIENCIACLAROCLARO-OPACO WBC/mm3<200>200 PMN<25%>50% CultivoNEGATIVO Glucosa= SERICA25< GLUC SERICA PRESENCIA DE ANTIGENO HLA B27 NO NECESARIA NI SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO

31 ACTUAL MEDICINE ETIOPATOGENIA DIAGNOSTICO CRITERIOS DE NUEVA YORK 1.- ANTECEDENTE DE DORSALGIA 2.-LIMITACION DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA LUMBAR 3.-EXPANSION TORACICA LIMITADA 4.-SACROILEITIS RADIOGRAFICA DOCUMENTAR EL DIAGNOSTICO EN UNA FASE TEMPRANA ANTES QUE APAREZCA DEFORMIDAD IRREVERSIBLE Cuarto criterio mas uno de los otros 3 es diagnostico de SA Ann Rheum Dis 1973;32:354–63

32 Criterios EA Arthritis Rheumat. 1984; Criterios modificados de la clasificación de New York para EA Criterios clínicos Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no con el reposo Limitación de la movilidad de columna lumbar en planos sagital y frontal Limitación en la expansión torácica comparado con pacientes del mismo sexo y edad Criterios radiológicos Sacroileítis unilateral grado 3-4 o Sacroileítis bilateral grado > 2 Grado EA definitiva si los criterios radiológicos están asociados con al menos 1 criterio clínico EA probable si: 3 criterios clínicos Criterio radiológico presente sin algún signo o síntoma de los criterios clínicos

33 GRADO DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD DE 10 DX

34 HABILIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES COTIDIANAS CALIDAD DE VIDA Arthritis Rheum 1999;42 Suppl 9:S72.

35 TRATAMIENTO ACTUAL MEDICINE METAS 1.- ELIMINAR O REDUCIR LO MAS POSIBLE LOS SINTOMAS 2.- RESTAURAR LA FUNCION 3.- PREVENIR PROGRESION DE DAÑO ARTICULAR 4. PREVENIR ANQUILOSIS 5.- MINIMIZAR MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES TODO TRATAMIENTO INCLUIRA UN PROGRAMA DE EJERCICIO IDEADO PARA MANTENER LA POSTURA Y EL ARCO DE MOVILIDAD Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

36 TRATAMIENTO AINES BASE DE TRATAMIENTO REDUCEN EL DOLOR, LA HIPERSENSIBILIDAD AUMENTAN LA MOVILIDAD EVOLUCION RADIOGRAFICA MAS LENTA EN PACIENTES QUE LOS TOMAN DIARIAMENTE VS PRN Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

37 Tratamiento DMARDs Segunda línea Eficacia no comprobada en EA Sulfasalazina Eficaz en artritis periférica pero no en axial No diferencia significativa vs placebo (2 gr/d) Metotrexate Eficacia inconsistente No diferencia significativa Naproxeno vs Metotrexate + Naproxeno (7.5 mg/sem) Leflunomida No efectiva para axial, pero si mejora artritis periférica. 100 mg/d x 3d 20 mg/d x 6 meses. J Rheum 2006; 33(Suppl 78): 12-23c

38 ACTUAL MEDICINE Etanercept inhibidor competitivo de la unión del TNF a sus receptores de superficie celular Adalimumab anticuerpo monoclonal anti TNFa humano Infliximab : Anticuerpo monoclonal anti TNFa/ de ratón se une y neutraliza TNFa, logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías inflamatorias mediadas por esta citoquina Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

39 ACTUAL MEDICINE DOSIS INFLIXIMAB POR INFUSION IV 3-5 MGS /KG SEGUNDA ADMINISTRACION A LAS 2 SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS ETANERCEPT SUBCUTANEA 25 MGS 2 VECES POR SEMANA 50 MGS UNA VEZ POR SEMANA ADALIMUMAB SUBCUTANEO 40 MGS CADA 2 SEMANAS

40 ACTUAL MEDICINE EFECTOS ADVERSOS INFECCIONES (TB DISEMINADA ) TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ( PANCITOPENIA) TRANSTORNOS DESMIELINIZANTES EXACERBACION DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AUTOANTICUERPOS RELACIONADOS CON LUPUS ERITEMATOSO REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD HEPATOPATIA GRAVE USO RESTRINGIDO A PACIENTES CON DX DEFINITIVO QUE NO RESPONDA A TRATAMIENTO CON 2 AINES TODOS LOS PACIENTES SERAN SOMETIDOS A PRUEBA DE TUBERCULINA Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

41 ACTUAL MEDICINE CONTRAINDICACIONES INFECCION ACTIVA CANCER LUPUS ESCLEROSIS MULTIPLE EMBARAZO LACTANCIA MATERNA Arthritis Rheum 2001;44:1876–86.

42 ACTUAL MEDICINE TERAPIA FISICA

43 ARTRITIS REACTIVA 1916 Descrita por Hans Reiter

44 Sindrome de oligoartritis asimétrica que se produce durante o después de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con mayor afección de miembros inferiores ARTRITIS REACTIVA Enfermedad propia de adultos jóvenes 60-80% de los pacientes son HLA B27 Predisposición familiar SINDROME DE REITER ASOCIACION DE Artritis post infecciosa Uretritis Conjuntivitis Clin Microbiol Rev Apr;17(2):

45 Epidemiología Prevalencia 1/1000 habitantes Incidencia: / (Genitourinaria) 5-14/ (disentería) Incidencia Campylobacter 4.3/ Hombres entre 20 y 40 años. (9:1) Predomina en la raza blanca. En raza negra son HLA-B27 negativos Nature 353,

46 1.-AGENTE CAUSAL : Entérico: Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile Genitourinario: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum 2.-PATRON DE AFECCIÓN : artritis mono u oligoarticular de predominio en MP´S 3-ARTRITIS REACTIVA AGUDA O CRONICA : > a 6 meses ARTRITIS REACTIVA Chlamydia trachomatis Shigella Flexneri

47 Factores de riesgo Antecedentes de ETS Entre 20 y 40 años. Historia familiar de Síndrome de Reiter HLA-B27 + Ingesta de alimentos contaminados Hombre Cambio frecuente de pareja Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

48 Clínica Artritis: Comúnmente oligoartritis, aunque también se puede presentar con poliartritis y monoartritis Axial Sacroiliacas, lumbar, torácica y cervical, esternoclavicular y costoesternal Periférica rodillas Entesitis Fascitis plantar y tendón de Aquiles. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

49 Manifestaciones Sistémicas Síntomas Oculares: Conjuntivitis Ardor o molestia con la luz, secreción conjuntival Uveítis anterior aguda. 5% desarrollan iritis % de pacientes con uveítis anterior tienen una enfermedad reumatológica de base Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

50 Manifestaciones sistémicas ARTRITIS REACTIVA Mucosas: Ulceras orales Balanitis circinada (más frecuente 36%) Disuria estéril Cutáneas: Queratoderma blenorrágico (15%). Si VIH se extiende y parece artritis psoriasica pustular crónica Onicodistrofia Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

51 Síntomas Genitourinarios Uretritis, cervicitis Iniciarse en los 3 días siguientes a la infección, son transitorios Disuria Secreción uretral en el hombre Cistitis, hematuria y proctitis Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Manifestaciones sistémicas Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

52 Criterios de ARe Colegio Americano de Reumatología, 1981 Artritis por más de 1 mes con uveítis o cervicitis Artritis por más de 1 mes y uretritis/cervicitis/conjuntivitis bilateral Episodio de artritis y conjuntivitis CRITERIOS DIAGNOSTICO Artritis reactiva

53 Diagnóstico Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia Proteína C reactiva elevada VSG elevada HLA-B27 + PCR de tejido sinovial Tinción de Gram y cultivo bacteriológico EGO: hematuria y leucocituria Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36 INCLUSIONES POR INMUNOFLUORESCENCIA

54 Complicaciones Son raras. Pulmonares: Neumonía, derrame pleural Sistema nervioso: Neuropatía, alteración en el comportamiento Cardiovascular: pericarditis, arritmias Oculares : Uveítis Articulares: Artritis recurrente, artritis crónica, espondilitis Anquilosante Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 21–36

55 Pronóstico 75% persisten con síntomas musculoesqueléticos por más de 1 año 30% después de 6 años Síntomas articulares duran 3-5 meses; 15% crónicos Ataques recurrentes + HLA-B27 Entesopatía y lesiones cutáneas persisten después de ceder los síntomas articulares La actividad de la enfermedad y artritis se relaciona con la degradación incrementada de Colágeno tipo I Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

56 Tratamiento Educación Fisioterapia Medicación aguda AINEs Antibióticos (controversial) Inyección intra -articular de esteroides Medicación crónica DMARDs Terapia biológica Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

57 Tratamiento Antibióticos Tetraciclinas Inhiben metaloproteinasas de la matriz y acción anti-inflamatoria. Disminuyen la duración y severidad de los síntomas. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 AntibióticoBacteriaDuraciónResultados Doxiciclina vs PlaceboChlamydia3mSin mejoría del dolor o estado funcional Doxiciclina vs doxi/Rifampicina 9m La combinación demostró disminución de la rígidez matutina Ciprofloxacino vs Placebo 3mEl tx agudo pudiera ser beneficioso 4-7 años después Ciprofloxacino vs Placebo 6mDisminuye artralgia y rigidez matutina Azitromicina 3mTx prolongado ineficaz

58 Tratamiento DMARDs Sulfasalazina Involucro de articulaciones periféricas. Mejoría en intensidad y duración de los síntomas No mejoría de enfermedad axial, pero si de la periférica. MEJOR USO: Post- disentería Azatioprina y Metotrexate Menor duración de síntomas Sólo deben utilizarse en aquellos pacientes con inflamación crónica que no responde a AINES Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

59 Terapia Biológica Infliximab Anticuerpo monoclonal derivado de ADN recombinado Antiinflamatorio Continúan en estudio. BASE de Tx: AINEs y Fisioterapia Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883 Tratamiento

60 ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

61 Introducción CUCI Enfermedad de Crohn Enfermedad celiaca Enfermedad de Whipple Post- Bypass gástrico Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) MANIFESTACIONES ARTICULARES

62 Epidemiología Crohn y CUCI prevalencia % Afeccion H:M 1:1 Prevalencia de artritis en EII 2-26% Artritis periférica 10-50% Manifestación extraintestinal más común Curso de síntomas articulares paralelo al de la afección GI EA 1-10% HLA-B % de pacientes con EII vs 15% en EII aislada o artritis periférica Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) ARTRITIS Y EII

63 Presentación Dos patrones: 1.ARTRITIS PERIFÉRICA: Comienzo agudo, simétrica y migratoria Rodillas, tobillos, codos y carpos No es destructiva No hay erosiones en Rx 1.AXIAL Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

64 LESION INTESTINAL Lesiones inflamatorias : Agudas Simulan enteritis bacteriana aguda. Arquitectura intacta con infiltración de neutrofilos en lámina propia Crónicas Distorsión de las vellosidades y criptas, úlceras aftoides e infiltración de células mononucleares en lámina propia Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

65 Patogénesis Los mecanismos patogénicos aún no se conocen bien Hiperproducción de TNF- α e IL-6 En pacientes sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida Poliartritis asimétrica 20-80% Sobrecrecimiento bacteriano en muñón Aumento de la permeabilidad mucosa intestinal Aumento en absorción de complejos inmunes Remisión posterior a la re-anastomosis Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

66 Cuadro clínico Artritis periférica Clasificación: Tipo 1 (pauciarticular) Menos de 5 articulaciones Aguda, autolimitada (< 10 semanas) Coincide con recaídas de EII Manifestaciones extraarticulares Tipo 2 (poliarticular) 5 o más articulaciones Los síntomas persisten por meses – años Curso independiente a EII Asociada a uveítis pero no con otras manifestaciones extraintestinales. No erosiva Uveítis Pioderma gangrenoso Eritema nodoso Tipo 1: CUCI 3.6% Crohn 6% Tipo 2: CUCI2.5% Crohn4% Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

67 Cuadro clínico Relación de síntomas entre artritis periférica y EII Precede la enfermedad intestinal o coincide con recaídas Si la artritis periférica remite, lo hace la enfermedad intestinal Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

68 Cuadro clínico Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) CARACTERÍSTICAS DE ARTRITIS PERIFÉRICA CARACTERÍSTICA CROHNCUCI Seronegativa ++ Mono/oligoarticular++ Asimétrica++ Afección a grandes articulaciones++ Carácter migratorio++ MP's > MT's++ Prevalencia10-20%10% Distribución por sexo== Frecuencia HLA-B % Aumento de complicacionesNoSí Relación con localizaciónSi (colon < íleon)No aplica Relación con otras enfermedades extraintestinalesMuy frecuente Destrucción Cartílago/huesoRaro Actividad hueso/intestinoUsual

69 Cuadro clínico Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) CARACTERÍSTICAS DE ARTROPATÍA AXIAL EN PACIENTES CON CUCI O CROHN Prevalencia3-5% Distribución por SexoH>M o = Presente antes o después de EIIFrecuente Sacroileitis asintomáticaFrecuente Asociación entre síntomas articulares a intestinalUsualmente ausente ArticulacionesSacroiliaca, espinal, cadera y hombro Asociación con síntomas oculares o cutáneosMenos evidente que artritis periférica Asociación con HLA-B % Tratamiento Sintomática, fisioterapia temprana, Sulfasalazina, Inmunosupresores?? CUADRO CLINICO

70 Laboratorio Leucocitosis y neutrofilia, en fase crónica puede aparecer anemia Factor Reumatoide – Proteína C reactiva elevada VSG elevada HLA-B27 + Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

71 Tratamiento Fisioterapia AINEs Pueden exacerbar síntomas de EII Control de enfermedad intestinal Sulfasalazina Mayor beneficio en artritis periférica y CUCI Terapia biológica Infliximab Infusión IV por 2 hrs a dosis de 5 mg/kg sem 0 – 2 – 6 Mantenimiento 5 mg/kg c/8 semanas Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

72 ARTRITIS PSORIASICA

73 Introducción Afección inflamatoria articular asociada a psoriasis Afección articular posterior a años de afección cutánea (5-15 años) Dermatol Clin 22 (2004) Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

74 Epidemiología Psoriasis: 1-3% en EUA APs 7-31% de pacientes con Psoriasis No predominio de género Edad: años años después del inicio de Psoriasis Raza blanca > afroamericanos Incidencia: 6/ Prevalencia: 100/ Asociación con HLAB27 en formas con sacroileítis bilateral 88% y 22% unilateral No asociación en afección periférica Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486 Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

75 Genética 40% familiar de primer grado con Psoriasis o APs HLA en cromosoma 6 HLA-B13, B17, B38, B39, B27, DR4 y DR7 (APs) HLA-B27 40% APs (forma axial) HLA-DR4 Forma poliarticular HLA-B39, B27 y DQw3 progresión de enfermedad Dermatol Clin 22 (2004)

76 Patogenesis BJD , 850:860 J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

77 70% artritis después de años de dermatosis 10-15% la artritis precede a dermatosis 15% dermatosis + artritis al inicio Sólo el 35% notaron relación de la severidad de enfermedad en piel con la actividad en articulaciones Afección a UÑAS - ( onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis ) Se encuentra en 80% Dermatol Clin 22 (2004)

78 Clínica Entidad distinta a AR Oligoartritis asimétrica -<5 articulaciones- (inicial + común 50%, H:M 1:1 MT´s: MP´s 1:1 ) Frecuente afección de IFD AR Poliartritis simétrica 25% - M:H, ¼ PX FR+ Diferencias con AR : Onicopatía, afección de IFD, ausencia de nódulos subcutáneos Artritis distal (aislada de IFD) 5% evoluciona a afección periférica oligo o poliarticular Artritis mutilans (5%) reabsorción de falanges, metacarpianos y metatarsianos Espondiloartropatía (40%) afección de esqueleto axial (sacroileitis o espondilitis ), dolor lumbar con rigidez matutina H > M EII en el 30% Dermatol Clin 22 (2004) La severidad de enfermedad articular no se relaciona con la actividad de enfermedad de piel

79 Clínica Entesitis Tendón de Aquiles Inserción de fascia plantar en calcáneo Dactilitis (dedos de salchicha) Uveítis crónica, bilateral Onicopatía psoriásica (90%) Dermatol Clin 22 (2004) 477 – 486 Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68 Reacción periostial y dedo de salchicha

80 Clínica Dermatol Clin 22 (2004)

81 Criterios y Características Específicas de Moll y Wright de PsA Los más simples y los más utilizados en los estudios actuales 1.- Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o sacroileitis o espondilitis) 2.- Presencia de psoriasis 3.- Ausencia (habitual) de pruebas serológicas para el factor reumatoide Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68

82 Criterios CASPAR Enfermedad inflamatoria articular (periférica, espinal o entesítica), con 3 o más de los siguientes: Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis (2) Onicopatía psoriásica (1) FR – (1) Dactilitis en la actualidad o historia de dactilitis (1) Evidencia radiológica de neoformación ósea nueva yuxtaarticular (1) 3 pts o + Sensibilidad 91% Especificidad 98%

83 Diagnóstico diferencial Osteoartritis Gota Artritis Reumatoide Artritis reactiva Espondilitis anquilosante Artritis asociada a EII Dolor articular Historia de Psoriasis Cambios radiográficos Historia familiar de Psoriasis Dermatol Clin 22 (2004)

84 Laboratorio VSG Proteína C reactiva Leucocitosis Hiperuricemia Hipergammaglobulinemia IgA Fr - 10% Fr + y ANAs + Dermatol Clin 22 (2004)

85 Imagen Radiografía: Erosiones y disminución de espacio articular No osteoporosis yuxtaarticular, osteopenia como en AR Distribución asimétrica Involucro de articulaciones IFD (reabsorción) +Proliferación ósea lápiz en copa Reabsorción IFD E IFP lápiz- lápiz Dermatol Clin 22 (2004) Lápiz en copa

86 Imagen Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134 Erosión que se extiende hasta capsula articular (erosión entesítica) Erosión entesítica con proliferación ósea de art. metatarsofalángica

87 –Axial Sacroileítis asimétrica Sindesmofitos vertebrales Anquilosis intervertebral Osificación paravertebral Osificaciones paravertebrales. Puentes asimétricos y segmentarios.

88 Imagen IRM Más sensible vs Rx para Entesitis Radiol Clin N Am 42 (2004) 121– 134

89 Tratamiento Frenar el proceso inflamatorio para de evitar el daño Obtener alivio sintomático Se debe sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad cutánea y articular AINEs y tratamiento tópico para la piel en casos leves No modifican el curso de la enfermedad No evitan progresión de erosiones Glucocorticoides BJD , 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

90 Tratamiento Modificadores de la enfermedad Cuando no se toleran AINEs o no se controlan los síntomas con ellos Antipalúdicos (hidroxixloroquina) (mejoran sintomas articulares, empeoran lesiones cutáneas) Metotrexate: útil en afección articular y cutánea Sulfasalazina Ciclosporina A Casos rebeldes al tratamiento convencional terapia biológica Infliximab, etanercept y adalimumab BJD , 850:860, J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

91 Tratamiento Definición de APs leve, moderada o severa Respuesta a tratamientoImpacto en calidad de vida LeveAINE's Mínimo Moderada Requiere DMARDs o bloqueadores de TNF Impacta en tareas de la vida diaria y funciones físicas/mentales; sin respuesta a AINE´s Severa Requiere DMARDs o bloqueadores de TNF u otras terapias biológicas No puede realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria; gran impacto en funciones físicas/mentales; falta de respuesta a DMARDs o bloqueadores de TNF J Am Acad Dermatol 2005, 52; 1

92 Pronóstico Curso benigno. Indicadores de peor pronóstico: Jóvenes Involucro extenso de piel Ciertos HLA Poliarticular Dermatol Clin 22 (2004)


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