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Cáncer de Esófago Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna SEPTIEMBRE 2010.

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Presentación del tema: "Cáncer de Esófago Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna SEPTIEMBRE 2010."— Transcripción de la presentación:

1 Cáncer de Esófago Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna SEPTIEMBRE 2010

2 Epidemiología El cáncer de esófago es la 8° neoplasia más común del mundo: casos (3.8%) Es la 6° causa de muerte por cáncer: casos (5.4%) WHO: GLOBOCAN Cancer Incidence and Mortality Worldwide in %

3 WHO: GLOBOCAN Cancer Incidence and Mortality Worldwide in en hab nuevos casos muertes

4 Y en México ?? CancerIncidenceMortality NumberASR (W)NumberASR (W) Lip, oral cavity Nasopharynx Other pharynx Oesophagus Stomach Colorectum Liver Gallbladder Pancreas Larynx Lung Melanoma of skin Breast Cervix uteri Corpus uteri Ovary Prostate Testis Kidney Bladder Brain, nervous system Thyroid Hodgkin lymphoma Non-Hodgkin lymphoma Multiple myeloma Leukaemia All cancers excl. non-melanoma skin cancer WHO: GLOBOCAN Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.

5 Factores de riesgo Factores hereditarios Casos familiares de Ca de esófago epidermoide se han documentado en lugares con alta prevalencia Casos familiares de esófago de Barrett también se han descrito Factores de riesgo ambientales en común o predisposición genética ??

6 Factores de riesgo: epidermoide Tabaquismo (56.9%) Consumo de alcohol (72.4%) Dieta pobre en frutas y vegetales (28.7%) Otros factores dietéticos Género masculino en regiones de baja incidencia Zonas urbanas Bajo estrato socioeconómico Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

7 Alteraciones esofágicas previas Tilosis (cromosoma 17q25.1 – gen TOC) Síndrome de Plummer-Vinson/Paterson-Kelly Infección VPH Otras neoplasias en cabeza y cuello Infección por H. pylori (cagA)+ gastritis crónica atrófica Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamos-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96 (5):

8 Factores de riesgo: adenocarcinoma Tabaquismo (39.7%) Sobrepeso / obesidad (41.4%) Historia de reflujo GE (29.7%) Dieta pobre en frutas y vegetales (15.3%) Bifosfonatos (??) Ausencia de infección por H. pylori Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18): Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA Aug 11;304(6):

9 Esófago de Barrett Metaplasia: el epitelio escamoso normal es reemplazado por epitelio columnar intestinal La frecuencia y la cronicidad de los síntomas de ERGE son buenos predictores de EB Diagnóstico endoscópico e histológico: Cefalización de las unión escamocolumnar (circunferencial / lengüetas) Epitelio intestinal con células caliciformes Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373:

10 Esófago normal v.s. Esófago de Barrett A.Unión escamocolumnar B.Epitelio escamoso normal C.Esófago de Barret t D.Metaplasia intestinal Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373:

11 Esófago de Barrett 0.5% Displasia de bajo grado Displasia de alto grado % Adeno carcinoma Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: La población en riesgo de desarrollar EB es grande, sin embargo la incidencia de adenocarcinoma aún es baja Estrategia de seguimiento costo-efectiva Estratificación de pacientes en riesgo Biomarcadores de progresión de la enfermedad Genes de predisposición

12 ACGASGEAGABSG Fecha ScreeningIndividualizadoERGE crónica> 50 años con síntomas de reflujo Síntomas de alarma DiagnósticoMetaplasia intestinal Esófago de Barrett Metaplasia columnar Seguimiento -Sin displasia -Displasia no definida -Displasia de bajo grado -Displasia de alto grado -Dos veces el primer año y después cada 3 años --- -Dos veces en 6m y después cada año si hay regresión en 2 bx continuas - Repetir a los 3m; resección de mucosa si irregularidad ; seguimiento cada 3m, ablación o qx en caso de mucosa aplanada -Igual -Repetir la biopsia después de 8 semanas de IBP -Repetir a los 6m y luego cada año si persiste -Qx o tx endoscopico; en no candidatos seguimiento cada 3m por un año y luego menos frecuente si hay 2 bx continuas sin displasia -Repetir al año y si no hay displasia cada 5 años --- -Repetir cada año -Confirmación por dos patólogos; qx o tx endoscopico; seguimiento cada 3 m -Cada 2 años, si apropiado -Repetir después de tx con IBP -Cada 6 m si persiste la displasia; cada 2-3 años si hay regresión en 2 bx consecutivas -Qx si se confirma por dos patólogos; ablación endoscopica o resección mucosa en no candidatos a qx

13 Tratamiento antireflujo Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, et al El tratamiento quirúrgico antireflujo produce regresión del epitelio metaplásico e impide la progresión de la displasia de bajo grado a una displasia de alto grado Faybush EM, Sampliner RE En pacientes con EB, no hay diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento médico y la funduplicatura tipo Nissen para evitar la progresión a displasia / adenocarcinoma Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003;196(5):706 Randomized trials in the treatment of Barrett's esophagus. Dis Esophagus 2005;18:291

14 Quimioprevención La carcinogénesis en el EB está relacionada con aumento en la expresión de COX-2 Maley C. (2007) Metanálisis: demostró una asociación protectora de aspirina / AINES y cáncer de esófago Estudio AspECT Fase III Esomeprazol + aspirina Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX-2 inhibitors in an animal model of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2002;122(4):1101 Multistage carciogenesis in Barrett's esophagus. Cancer Lett 2007;245:22

15 Patología Cáncer epidermoide Adenocarcinoma Otros: Carcinoma indiferenciado Linfoma Sarcoma Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide quístico Melanoma maligno Carcinoma de células pequeñas Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed., 1999 W. B. Saunders

16 Tipo histológico New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842

17 Incidencia por tipo histológico New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842

18 Carcinoma epidermoide Tercio medio (40%), tercio distal (30%), tercio proximal (10%) Pólipos pequeños, epitelio denudado o placas Cromoendoscopia: tinción con Lugol Raza negra y asiática

19 Adenocarcinoma Esófago distal Úlcera, placa, nódulo, estenosis Caucásicos

20 Tumores de la unión gastroesofágica Tipo I: adenocarcinoma del esófago distal Tipo II: cáncer gástrico del cardias Tipo III: cáncer gástrico del subcardias

21 Diseminación linfática Cervical Mediastino superior Cervical y tercio superior Paratraqueal Hiliar Subcarinal Periesofágica Pericárdica Tercio medio Mediastino bajo Eje celiaco Tercio inferior

22 Metástasis Micrometástasis: recaídas Modalidades terapeúticas locorregionales + sistémicas Factores predictores: invasión tumoral y diseminación linfática Hígado (35%), pulmón (20%), hueso (9%), suprarrenales (2%), encéfalo (2%)

23 Manifestaciones clínicas Disfagia progresiva Pérdida de peso Odinofagia Malestar retroesternal Anemia Fístulas (neumonía, hemorragia masiva) Tos, ronquera Dolor óseo

24 Diagnóstico: Endoscopia

25 Diagnóstico: Histología

26 Diagnóstico: US endoscópico Determinación de la categoría T (85%) y N (75%) Aspiración con aguja fina para determinar N (85-100%) Operador-dependiente

27 Diagnóstico: TC Tórax, abdomen y pelvis Detecta metástasis pulmonares / hepáticas y datos sugestivos de carcinomatosis peritoneal (100%) Involucro de aorta e invasión traqueobronquial (90%)

28 Diagnóstico: PET-CT Up-stage (15%) Down-stage (20%) Evalúa la respuesta a quimioterapia y radioterapia QT neoadyuvante: cambia modalidad del tratamiento en respondedores y no respondedores ?? Pronóstico

29 Diagnóstico: qx mínimamente invasiva Laparoscopia y/o toracoscopia Invasión locorregional y a distancia Mayor precisión que TC + EUS y que el PET-CT Mayor morbilidad, estancia hospitalaria y costo

30 TC + EUS FNA son los estudios que tienen menor costo y son una mejor opción en comparación con otras estrategias diagnósticas para determinar el promedio de calidad de vida ajustada a años de vida

31 Estadiaje: recomendaciones ESMO EF Biometría hemática Pruebas de funcionamiento renal y hepático Endoscopia TC tórax y abdomen Esofagograma + EUS FNA* PET* Laparoscopia*

32 Estadiaje: clasificación American Joint Committee on Cancer

33

34 Tratamiento: ESMO Tis, T1 N0 - Qx - Resección endoscopica (?) T1-2 N0-1 - Qx - QT neoadyuvante QT + RT Limitada T3-4 N0-1 M0 Epidermoide - QT ó QT/RT neoady - Qx Adenocarcinoma - QT/RT (5FU/40Gy) -Qx T1-4 N0-1 M1 - Braquiterapia - Stents - QT Avanzada

35 Tratamiento: endoscopia Indicado en Ca epidermoide bien / moderadamente diferenciado, Tis o T1a y sin evidencia de involucro venoso/linfático. Modalidades: EMR, ESD Se combina con terapia de ablación en lesiones extensas, multifocales o lesiones aplanadas con displasia de alto grado

36 Tratamiento: cirugía + Linfa denectomía en bloque -Tamaño - Localizac - Experien - Preferen QxAbiertatranstorácicatranshiatalMIE Resecables Submucosa T1-3 N0-1 T4 (pericardio, pleura, diafragma) IV A c/ nódulos celiacos resecables No resecables T4 (corazón, vasos, tráquea, otros órganos) IV A con nódulos no resecables IV B con mets sistemáticas

37 Transhiatal Lesiones en cualquier sitio Laparotomia Anastomosis cervical Movilización gástrica

38 Transtorácica Lesiones en cualquier sitio Toracotomía + laparotomía Anastomosis en tórax superior Movilización gástrica Permite la exploración de mediastino

39 Tratamiento: QT neoadyuvante RTOG 8911 Qxv.s.QT + Qx (5FU / Cisplatino) *Resección completa: 59%63% * Sobrevida sin cambios MRC OE02 Qxv.s.2cQT + Qx (5FU / Cisplatino) *Media de sobrevida: 13.3 m16.8 m *Sobrevida 17%23% *6 años libre de enfermedad …

40 Tratamiento: QT/RT primaria RTOG cQT + RTv.s.RT (5FU/Cisp + 50 Gy)(64 Gy) *Media de sobrevida 14 m9 m * Sobrevida a los 5 años 27%0% *Persistencia / recurrencia 47%65% **Otro estudio demostró que no hay diferencia entre la dosis standard de RT (50 Gy) y dosis altas (64 Gy) en combinación con QT (5FU / cisplatino)

41 Tratamiento: QT/RT preqx CROSS QT + RT + Qxv.s. Qx (carboplatino /paclitaxel) Sobrevida FFCD 9901 QT + RT + Qxv.s.Qx (5FU / Cisplatino) *Mortalidad postqx CALGB 9781 QT + RT + Qxv.s.Qx (5FU / Cisplatino) *Sobrevida media 4.5 años1.8 años

42 Tratamiento: biológicos EGFR cetuximab erlutinib* VEGFRbevacizumab HER2trastuzumab** * SWOG ** TOGA

43 Medidas paliativas Al diagnóstico: 50% tienen un carcinoma que se extiende fuera de los bordes locorregionales del tumor primario < 60% de los pacientes con carcinomas locorregionales pueden ser sometidos a una resección curativa 70-80% de las piezas patológicas presentan metástasis en nódulos linfáticos regionales

44 Endoscopicas Indicado en disfagia Efecto sostenido Dos modalidades: ablación y dilatación + colocación de stent No mejoran los parámetros nutricionales Los stents metálicos autoexpandibles son efectivos para el tratamiento de fístulas traqueoesofágicas

45 Braquiterapia Indicada en disfagia Isótopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento Ha demostrado ser más eficaz y tener menor # de complicaciones que los stents Efecto temporal

46 Pronóstico


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