Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna

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1 Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna
Cáncer de Esófago Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna SEPTIEMBRE 2010 J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

2 WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.
Epidemiología El cáncer de esófago es la 8° neoplasia más común del mundo: casos (3.8%) Es la 6° causa de muerte por cáncer: casos (5.4%) 80% El cáncer de esófago se presenta de forma más frecuente en países en vías de desarrollo y vemos como la incidencia disminuye en países más desarrollados. México corresponde al área de centro américa con una incidencia baja. En esta gráfica también observamos que la incidencia es mayor en hombre que en mujeres en todas las regiones (2-4 veces más común) Finalmente la mortalidad por esta patología va a la par con la incidencia, lo cual se explica ya que generalmente el diagnóstico se hace cuando se encuentra en etapas avanzadas y el tratamiento hasta ahora no ha logrado modificar el pronóstico de esta enfermedad. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

3 15 560 nuevos casos 14 000 muertes 1.4-400 en 100 000 hab
WHO: GLOBOCAN Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008. nuevos casos muertes en hab La incidencia varía de acuerdo al área geográfica, siendo mayor en Asia, África e Iran. Los paíseas en rojo obscuro llegan a tener una incidencia mayor de 100 por cada hab. E incluso la incidencia varía dentro de un mismo país, como sucede en China donde puedes encontrar desde 1.4 hasta 400 casos por hab en diferentes regiones debido a prácticas culturales distintas En EU se calcularon alrededor de nuevos casos en el 2007 y esperando unas muertes por ésta enfermedad México se encuentra entre las regiones con menor incidencia por ésta patología J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

4 WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.
Y en México ?? Cancer Incidence Mortality Number ASR (W)  Lip, oral cavity 2300 2.4 708 0.7  Nasopharynx 100 0.1 61  Other pharynx 700 409 0.4  Oesophagus 1316 1.4 1104 1.1  Stomach 7859 7.9 6751 6.7  Colorectum 6347 6.5 4009 4.0  Liver 6178 6.3 6153 6.2  Gallbladder 3790 2406 2.5  Pancreas 4129 4.2 3976 4.1  Larynx 1611 1.7 1066  Lung 9148 9.4 8807 9.0  Melanoma of skin 1266 1.3 514 0.5  Breast 13939 27.2 5217 10.1  Cervix uteri 10186 19.2 5061 9.7  Corpus uteri 2606 5.4 1142 2.3  Ovary 2910 5.6 1851 3.6  Prostate 14917 33.4 5938 12.2  Testis 2528 4.3 450 0.8  Kidney 3595 3.8 1892 2.0  Bladder 2331 935 0.9  Brain, nervous system 2998 2.9 2255  Thyroid 3195 3.0 599 0.6  Hodgkin lymphoma 1057 1.0 531  Non-Hodgkin lymphoma 4276 2402  Multiple myeloma 944  Leukaemia 6105 5.7 4588  All cancers excl. non-melanoma skin cancer 127604 128.4 77708 77.6 De acuerdo a cifras de la WHO del 2008, en México existen 1316 casos con 1104 muertes por ésta entidad En la gráfica observamos cómo la incidencia aumenta proporcionalmente con la edad (aumentando a partir de los 45 años y siendo significativa a partir de los 55 años de edad) y cómo ésta va a la par con la mortalidad. También en nuestro país la incidencia y mortalidad es mucho mayor en hombres que en mujeres. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

5 Factores de riesgo Factores hereditarios
Casos familiares de Ca de esófago epidermoide se han documentado en lugares con alta prevalencia Casos familiares de esófago de Barrett también se han descrito Factores de riesgo ambientales en común o predisposición genética ?? Aunque no se han determinado genes predisponentes para ésta patología, en países de alta prevalencia se han encontrado casos familiares como lo es en China J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

6 Factores de riesgo: epidermoide
Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18): Factores de riesgo: epidermoide Tabaquismo (56.9%) Consumo de alcohol (72.4%) Dieta pobre en frutas y vegetales (28.7%) Otros factores dietéticos Género masculino en regiones de baja incidencia Zonas urbanas Bajo estrato socioeconómico Tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo, siendo proporcional el riesgo a la duración e intensidad del mismo, sin embargo, al suspender éste hábito, disminuye hasta 50% el riesgo, siendo ésta disminución proporcional al tiempo que se suspenda. alcohol: cantidad y tipo de bebida son importantes en el desarrollo de cáncer de ésofago. El alcohol actúa como un irritante mecánico por sí solo, contirubye a una dieta deficiente y aumenta la susceptibilidad a otros carcinógenos. Suspender el hábito no ha demostrado disminuir el riesgo. Dieta: compuestos nitrosos, bebidas y alimentos calientes, deficiencia de selenio, deficiencia de zinc; frutas y verduras crudas con un factor protector - En un estudio multicéntrico en el que se evaluó el riesgo atribuible a la población de acuerdo a los factores de riesgo que presentaban los pacientes, de 221 casos con cáncer epidermoide estudiados, en éste porcentaje de pacientes se encontraron en cada uno de éstos factores de riesgo y se determinó que en conjuntos los tres factores de riesgo son responsables del 89.4% de todos los casos de ca epidermoide. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

7 Alteraciones esofágicas previas Tilosis (cromosoma 17q25.1 – gen TOC)
Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamos-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96 (5): Alteraciones esofágicas previas Tilosis (cromosoma 17q25.1 – gen TOC) Síndrome de Plummer-Vinson/Paterson-Kelly Infección VPH Otras neoplasias en cabeza y cuello Infección por H. pylori (cagA)+ gastritis crónica atrófica - Alteraciones previas: acalasia (después de 14 años), estenosis por caústicos (después de 41 años) - Tilosis: hiperqueratosis palmoplantar + papilomas esofágicos; mayor riesgo asociado a la forma hereditaria (AD) por lo que se recomienda realizar un screening a partir de los 30 años; éste gen se encuentra alterado también en algunas formas de cáncer esporádico. Plummer-Vinson/Paterson-Kelly: anemia ferropénica, glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas esofágicas (10% desarrolla cáncer de esófago) la infección por el VPH puede contribuir a la patogéncesa de cáncer epidermoide en áreas de alta incidencia como Asia, y Sur de África. Otras neoplasias epidermoides de cabeza y cuello: en pacientes con neoplasias de los tractos digestivo y respiratorio superior, tiene una riesgo de 4% al año de presentar una segunda neoplasia primaria, y de éstas, el 10% se desarrollan en esófago. Sin embargo, no existen evidencias suficientes para recomendar endoscopias de rutina para los pacientes con un ca epidermoide en cabeza y cuello, sin embargo, al momento del diagnóstico se puede realizar una sola endoscopia en busca de una neoplasia de esófago sincrónica. aunque la infección por H. pylori por sí sola no incrementa el riesgo de ca epidermoide de esófago, se ha encontrado que la asociación entre la infección con H. pylori cagA y la gsatritis atrófica incrementa el riesgo de ésta. Se explica probablemtne porque la gastritis atrófica promueve el sobrecrecimiento bacteriano lo que favorece la formación de nitrosaminas, las cuales favorecen el desarrollo de ca epideromoide J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

8 Factores de riesgo: adenocarcinoma
Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18): Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA Aug 11;304(6): Factores de riesgo: adenocarcinoma Tabaquismo (39.7%) Sobrepeso / obesidad (41.4%) Historia de reflujo GE (29.7%) Dieta pobre en frutas y vegetales (15.3%) Bifosfonatos (??) Ausencia de infección por H. pylori - A diferencia del epidermoide, el consumo de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo menos importantes para el desarrollo de adenocarcinoma. Tabaquismo: incrementa al doble el riesgo en pacientes que fuman más de una cajetilla al día y a diferencia del epidermoide, el suspender el hábito no disminuye el riesgo. Obesidad central: aumenta el riesgo debido a que predispone a hernia hiatal, aumenta la presión intragástrica lo que promueve los síntomas de reflujo y también hay un aumento en las concentraciones de insluina y ILGF-1 que promueven la proliferación celular en el mismo estudio multicéntrico que ya comentamos, se estudiaron 293 pacientes con adenocarcinoma, y en ellos se encontró que éstos 4 factores conllevan un riesgo de casi 80% de desarrollar ésta neoplasia. Bifosfonatos: La esofagitis es un efecto adverso conocido de los bifosfonatos orales. La FDA contraindicó éstos medicamentos en paciente con esófago de Barrett en el 2008 debido a que se encontró que incrementaban el riesgo de desarrollar adenocarcinoma. En el 2010 se ha publicado un artículo en el que se estudiaron > pacientes en Inglaterra que utilizan bifosfonatos y no se encontró una relación con el desarrollo de cáncer de esófago. se considera a la infección por H. pylori un factor protector para el desarrollo de adenocarcinoma; su efecto radica en que la producción de grandes cantidades de amonio disminuye la acidez intragástrica y por lo tanto el daño al epitelio esofágico. La disminución de la infección es proporcional al aumento de esofagitis y el EB J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

9 Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.
Esófago de Barrett Metaplasia: el epitelio escamoso normal es reemplazado por epitelio columnar intestinal La frecuencia y la cronicidad de los síntomas de ERGE son buenos predictores de EB Diagnóstico endoscópico e histológico: Cefalización de las unión escamocolumnar (circunferencial / lengüetas) Epitelio intestinal con células caliciformes - El EB es el factor más importante que por sí solo predispone al adenocarcinoma, ya que su presencia confiere un riesgo de 40 hasta 125 veces mayor que el de la población general. El riesgo y la extensión del EB son proporcionales a la cantidad de ácido a la que se expone el esófago en su parte distal, y ambas están relacionadas con la presencia de hernias hiatales. Hay que tomar en cuenta que la severidad de los síntomas no correlaciona con el riesgo de desarrollar EB; la cronicidad (# de años con síntomas de reflujo) y la frecuencia de los síntomas son mejores predictores. aunque podemos encontrar otros tipos de epitelio como gástrico y de la unión esofagogástrica en el EB, el epitelio intestinal con células caliciformes es el que está asociado a desarrollo de un proceso neoplásico J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

10 Esófago normal v.s. Esófago de Barrett
Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: Esófago normal v.s. Esófago de Barrett Unión escamocolumnar Epitelio escamoso normal Esófago de Barret t Metaplasia intestinal Epitelio escamoso es blanco / rosa pálido y epitelio columnar es asalmonado C. “ metaplasia esofágica sospechosa por endoscopia” Se suele clasificar en Segmentos cortos (<3 cm) o largos (>3 cm);tmbn hay aumento del riesgo de cáncer en segmentos cortos J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

11 Estrategia de seguimiento costo-efectiva
Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: Esófago de Barrett 0.5% Displasia de bajo grado Displasia de alto grado % Adeno carcinoma La población en riesgo de desarrollar EB es grande, sin embargo la incidencia de adenocarcinoma aún es baja Estrategia de seguimiento costo-efectiva Estratificación de pacientes en riesgo Biomarcadores de progresión de la enfermedad Genes de predisposición - La metaplasia del epitelio produce un tejido más resistente al ácido, por lo que el desarrollar EB puede ser una respuesta adaptativa inicial para evitar las complicaciones del reflujo crónico: hemorragia y estenosis -Se ha documentado algunos pacientes con EB que llevan seguimiento endoscopico, que han progresado a adenocarcinoma sin detectarse displasia en las biopsias. No se sabe si es por falla en la toma de biospias o si es posible que del EB se salte al adenocarcinoma. Estratificar pacientes con ERGE que desarrollarán EB y aquellos con EB que desarrollarán adenocarcinoma; identificar pacientes con bajo riesgo y evitar endoscopias innecesarias J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

12 > 50 años con síntomas de reflujo Síntomas de alarma
ACG ASGE AGA BSG Fecha 2008 2006 2005 Screening Individualizado ERGE crónica > 50 años con síntomas de reflujo Síntomas de alarma Diagnóstico Metaplasia intestinal Esófago de Barrett Metaplasia columnar Seguimiento Sin displasia Displasia no definida Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Dos veces el primer año y después cada 3 años -- Dos veces en 6m y después cada año si hay regresión en 2 bx continuas - Repetir a los 3m; resección de mucosa si irregularidad ; seguimiento cada 3m, ablación o qx en caso de mucosa aplanada Igual Repetir la biopsia después de 8 semanas de IBP Repetir a los 6m y luego cada año si persiste Qx o tx endoscopico; en no candidatos seguimiento cada 3m por un año y luego menos frecuente si hay 2 bx continuas sin displasia Repetir al año y si no hay displasia cada 5 años Repetir cada año Confirmación por dos patólogos; qx o tx endoscopico; seguimiento cada 3 m Cada 2 años, si apropiado Repetir después de tx con IBP Cada 6 m si persiste la displasia; cada 2-3 años si hay regresión en 2 bx consecutivas Qx si se confirma por dos patólogos; ablación endoscopica o resección mucosa en no candidatos a qx En esta tabla se establece una comparación de las recomendaciones que distintas asociaciones tienen para el seguimiento de los pacientes con EB, sin embargo, hay que tomar en cuenta que ningún screening ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad debido a la baja incidencia de desarrrollar adenoCa, ya que no disminuyen la mortalidad ni sonestrategias costo-efectivas. Síntomas de alarma: pérdida de peso, disfagia, vómito recurrente, anemia para el dx se recomienda tomar por lo menos 8 biopsias al azar, cada 2 cm a lo largo del EB Las sociedades americanas requieren el hallazgo de células caliciformes para el dx de EB, sin embargo, la sociedad Británica de GE no lo requiere En general existe el consenso de que los pacientes sin displasia o con displasia de bajo grado sean manejados conservadoramente; la frecuencia de la endoscopia varía con las instituciones. Existe mayor controversia en los pacientes con displasia de alto grado. Tres modalidades de tratamiento: 1.- qx. Se han reportado 10-50% de piezas quirúrgicas con cáncer oculto. Gran morbimortalidad (mortalidad de 20% a 30 días) 2.- endoscopico. Mucosectomia o ablación + supresión del ácido = regeneración del epitelio escamoso 3.- seguimiento frecuente La elección depende de las características del paciente J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

13 Tratamiento antireflujo
Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003;196(5):706 Randomized trials in the treatment of Barrett's esophagus. Dis Esophagus 2005;18:291 Tratamiento antireflujo Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, et al El tratamiento quirúrgico antireflujo produce regresión del epitelio metaplásico e impide la progresión de la displasia de bajo grado a una displasia de alto grado Faybush EM, Sampliner RE En pacientes con EB, no hay diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento médico y la funduplicatura tipo Nissen para evitar la progresión a displasia / adenocarcinoma - Primer erstudio del 2003: no existen otros estudios que apoyen estos resultados de forma contundente - Segundo estudio 2005: estudio prospectivo, aleatorizado en el que se comparó el tratamiento médico contra el tx qx y no se encontraron diferencias significativas en la progresión a displasia / adenocarcinoma y ésto se explica ya que la qx impide que el epitelio siga dañándose por el ácido gástrico pero no tiene efecto en los cambios moleculares que ya se dieron en el tejido. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

14 Quimioprevención Maley C. (2007)
Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX-2 inhibitors in an animal model of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2002;122(4):1101 Multistage carciogenesis in Barrett's esophagus. Cancer Lett 2007;245:22 Quimioprevención La carcinogénesis en el EB está relacionada con aumento en la expresión de COX-2 Maley C. (2007) Metanálisis: demostró una asociación protectora de aspirina / AINES y cáncer de esófago Estudio AspECT Fase III Esomeprazol + aspirina Se ha demostrado que la carcinogénesis en el EB está relacionada con una aumento en la expresión de COX-2 En el 2007 se publicó un estudio en el que se encontró una asociación protectora de la aspirina y otros AINES (selectivos y no selectivos) para el desarrollo de adenoCa en pacientes con EB. Actualmente se está llevando a cabo el estudio AspECT en Inglaterra, que es un estudio de fase III aleatorizado en el que se pretende evaluar la progresión de pacientes con EB a displasia de alto grado / adenoCa. Se dividieron en grupos que recibieron esomeprazol a bajas o altas dosis con o sin aspirina concomitante. Hasta el momento se han reclutado a más de 9,000 pacientes y los resultados preliminares se publicarán en el 2011. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

15 Patología Cáncer epidermoide Adenocarcinoma Otros:
Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed., 1999 W. B. Saunders Patología Cáncer epidermoide Adenocarcinoma Otros: Carcinoma indiferenciado Linfoma Sarcoma Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide quístico Melanoma maligno Carcinoma de células pequeñas El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma corresponden al 95% de los tumores malignos del esófago. linfoma: raramente se presenta en el esófago como una neoplasia primariamente y generalmente se trata de una extensión de otro sitio Éstos tres tipos histológicos se comportan clínicamente igual que los carcinomas más frecuentes y presentan el mismo pronóstico. es extremadamente raro y se presenta como un pólipo intraesofágico de color variable (dependiendo de la producción de melanina); el pronóstico es muy malo aún con una terapia agresiva células pequeñas: generalmente producen varias hormonas como PTH, secretina, factor estimulante de colonias de granulocitos y gastrina; por lo que por lo general los pacientes se presentan con manifestaciones sistémicas. Por lo general presentan respuesta a la quimiradiación pero finalmente presentan metástasis a distancia. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

16 New classification of oesophageal and gastric
New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842 Tipo histológico - Aunque la mayoría del cáncer esofágico es de tipo epidermoide, con los años ha aumentado la prevalencia del adenocarcinoma - El adenocarcinoma fue más frecuente en los varones, mientras que el epidermoide lo fue en las mujeres - La mediana de edad fue identica en ambos grupos - El adenocarcinoma se presentó muy notablemente en el tercio inferior, y aunque el epidermoide también fue más frecuente en el tercio inferior no existe una diferencia tan marcado con el resto de los sitios J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

17 Incidencia por tipo histológico
New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842 Incidencia por tipo histológico En EU y otros países occidentales se ha observado un incremento en la incidencia de adenoCa, sin embargo, el epidermoide sigue siendo el tipo histológico más prevalente en el mundo. Hombres Mujeres De 1974 a 1993 la incidencia acumulada de cáncer de esófago incrementó significativamente en hombres de 1.25 a 1.72 y permaneció relativamente constante en mujeres a 0.7% El aumento en la incidencia de adenoCa va de la mano con el aumento de la frecuencia de ERGE y obesidad. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

18 Carcinoma epidermoide
Tercio medio (40%), tercio distal (30%), tercio proximal (10%) Pólipos pequeños, epitelio denudado o placas Cromoendoscopia: tinción con Lugol Raza negra y asiática - Debido a que las lesiones son sutiles (área friable o eritematosa), la tinción con Lugol ayuda al dx ya que tiñe las células escamosas normales ricas en glucogeno y las malignas no se tiñen por que carecen de glucogeno J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

19 Adenocarcinoma Esófago distal Úlcera, placa, nódulo, estenosis
Caucásicos

20 Tumores de la unión gastroesofágica
Tipo I: adenocarcinoma del esófago distal Tipo II: cáncer gástrico del cardias Tipo III: cáncer gástrico del subcardias J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

21 Diseminación linfática
Cervical Mediastino superior Cervical y tercio superior Paratraqueal Hiliar Subcarinal Periesofágica Pericárdica Tercio medio Mediastino bajo Eje celiaco Tercio inferior Hay varios factores que favorecen la diseminación linfática en los pacientes con ca de esófago, entre ellos el hecho de que los vasos se encuentran en la lamina propia, a diferencia del resto del tracto GI que se encuentran en la muscular de la mucosa el tercio medio también puede presentar diseminación caudal. Sin embargo, se ha encontrado que tumores que se encuentran en el tercio superior presentan diseminación a nódulos linfáticos inferiores y viceversa, motivo por el cual, se recomendaba la linfadenectomía cervical, mediastinica y abdominal. Recientemente se han realizado estudios en los que se ha probabdo que la diseminación a distancia está relacionada con la categoría T de la clasificación TNM y que ésta sólo se presenta si ya han sido invadidos ganglios regionales, por lo que actualmente se recomienda sólo la linfadenectomía parcial y la determinación de ganglio centinela. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

22 Metástasis Micrometástasis: recaídas
Modalidades terapeúticas locorregionales + sistémicas Factores predictores: invasión tumoral y diseminación linfática Hígado (35%), pulmón (20%), hueso (9%), suprarrenales (2%), encéfalo (2%) en paciente que fueron sometidos a resección qx y que han presentado recaídas, se han documentado la presencia de micrometástasis en las piezas qx, lo que explica las recaídas; por lo que está recomendado el tratamiento locorregional y sistémico J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

23 Manifestaciones clínicas
Disfagia progresiva Pérdida de peso Odinofagia Malestar retroesternal Anemia Fístulas (neumonía, hemorragia masiva) Tos, ronquera Dolor óseo Las manifestaciones clínicas se presentan cuando la enfermedad ya es avanzada. La disfagia se presenta cuando el lumen del esófago es < de 13 mm La pérdida de peso es por la disfagia, cambios de la dieta y anorexia Anemia por hemorragia crónica J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

24 Diagnóstico: Endoscopia
la endoscopia nos permite evaluar la extensión de la neoplasia en el esófago y si ésta se extiende hacia el estómago y permite una evaluaicón precisa de la localización del tumor. Cáncer esofágico superficial, etapa temprana Estenosis del esófago maligna Masa ulcerada en el esófago distal Masa ulcerada circunferencial J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

25 Diagnóstico: Histología
Cáncer epidermoide bien diferenciado, invasivo, del lado izquierdo. Epitelio escamoso normal del lado derecho. Perlas de queratina en las flechas. Adenocarcinoma con distorsión de la arquitectura glandular En un cepillado del epitelio esofágico podemos observar células con atipia con un núcleo alargado y poco citoplasma, que se desperenden fácilmente debido a sus características de malignidad. Si se suman los resultados de la biopsia con los resultados del citológico del cepillado obtenemos una precisión diagnóstica de casi el 100% J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

26 Diagnóstico: US endoscópico
Determinación de la categoría T (85%) y N (75%) Aspiración con aguja fina para determinar N (85-100%) Operador-dependiente El EUS delinea con claridad las capas de la pared esofágica para determinar la profundidad de la misma, así como determina la forma, bordes, ecogenicidad y tamaño de los nódulos linfáticos para determinar la categoría N. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

27 Diagnóstico: TC Tórax, abdomen y pelvis
Detecta metástasis pulmonares / hepáticas y datos sugestivos de carcinomatosis peritoneal (100%) Involucro de aorta e invasión traqueobronquial (90%)

28 Diagnóstico: PET-CT Up-stage (15%) Down-stage (20%)
Evalúa la respuesta a quimioterapia y radioterapia QT neoadyuvante: cambia modalidad del tratamiento en respondedores y no respondedores ?? Pronóstico El PET-CT detecta metástasis que no se sopechaban en 15% y descarta en 10% lesiones que se sospechaban previamente que fueran metástasis, lo que cambia el pan terapeútico hasta en 20% de los pacientes. los no respondedores a quimioterapia preqx que la suspenden y son sometidos a qx de forma inmediata tienen el mismo desenlace que aquellos no respondedores que terminan el ciclo de QT Aunque el tratamiento no cambaia, si nos sirve como pronóstico ya que se ha documentado una mayor sobrevida de los respondedores con respecto a los no respondedores. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

29 Diagnóstico: qx mínimamente invasiva
Laparoscopia y/o toracoscopia Invasión locorregional y a distancia Mayor precisión que TC + EUS y que el PET-CT Mayor morbilidad, estancia hospitalaria y costo

30 TC + EUS FNA son los estudios que tienen menor costo y son una mejor opción en comparación con otras estrategias diagnósticas para determinar el promedio de calidad de vida ajustada a años de vida CT plus EUS FNA was the least expensive and offered the most quality-adjusted life-years on average than all the other strategies J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

31 Estadiaje: recomendaciones
ESMO EF Biometría hemática Pruebas de funcionamiento renal y hepático Endoscopia TC tórax y abdomen Esofagograma + EUS FNA* PET* Laparoscopia* Europena society for medical oncology National comprehensive cancer network En caso de ser candidato a resección quirúrgica, se realizará esofagograma y EUS FNA para determinar la categoría T y N En caso de estar disponible, realizar PET para determinar metástasis distales o para diagnóstico de recurrencia En caso de T3/T4 de la unión GE, se recomienda laparoscopia para descartar metástasis peritoneales J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

32 Estadiaje: clasificación
American Joint Committee on Cancer Estadiaje: clasificación La mejor correlación de ésta clasificación con la sobrevida es cuando se realiza el estadiaje con la pieza quirúrgica. Para la determinación de la N se requieren al menos 6 nódulos linfáticos; determinar si un ganglio es regional depende de la localízación del tumor primario J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

33 American Joint Committee on Cancer
SCC or mixed histology La localización del tumor primario se define por la posición del borde superior del mismo en el esófago J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

34 Tratamiento: ESMO Limitada Avanzada Tis, T1 N0 T3-4 N0-1 M0 - Qx
- Resección endoscopica (?) T1-2 N0-1 - QT neoadyuvante QT + RT Limitada T3-4 N0-1 M0 Epidermoide - QT ó QT/RT neoady Adenocarcinoma - QT/RT (5FU/40Gy) -Qx T1-4 N0-1 M1 - Braquiterapia - Stents - QT Avanzada Present-day therapeutic interventions have had limited impact on survival, as evidenced by the case fatality rate of 90% En la enfermedad limitada la qx se considerada el tratamiento standard Resección de mucosa endoscopica está en investigación Qt neoadyuvante es considerada un tx standard en adenocarcinoma localizado En pacientes que no son candidatos a qx se recomienda quimioradiación por encima de la radioterapia sola En enfermedad avanazada, la qx no es el tratamiento standard J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

35 Tratamiento: endoscopia
Indicado en Ca epidermoide bien / moderadamente diferenciado, Tis o T1a y sin evidencia de involucro venoso/linfático. Modalidades: EMR, ESD Se combina con terapia de ablación en lesiones extensas, multifocales o lesiones aplanadas con displasia de alto grado Endoscopic mucosal resection para lesiones solitarias de 20 mm de diámetro limitadas a la mucosa Endoscopic submucosal dissection, nueva técnica utilizada en lesiones más extensas y profundas (invaden la submucosa) J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

36 Tratamiento: cirugía Resecables No resecables Submucosa T1-3 N0-1
Qx Abierta transtorácica transhiatal MIE -Tamaño - Localizac - Experien - Preferen denectomía en bloque Linfa + Resecables Submucosa T1-3 N0-1 T4 (pericardio, pleura, diafragma) IV A c/ nódulos celiacos resecables No resecables T4 (corazón, vasos, tráquea, otros órganos) IV A con nódulos no resecables IV B con mets sistemáticas Linfadenectomía en bloque: 15 ganglios en quienes reciben QT/RT neoadyuvante; cuántos post QT/RT ?? MIE: esofagectomia mínimamente invasiva tiene menor morbilidad y estancia hospitalaria, de preferencia en pacientes ancianos J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

37 Lesiones en cualquier sitio Laparotomia Anastomosis cervical
Transhiatal Lesiones en cualquier sitio Laparotomia Anastomosis cervical Movilización gástrica

38 Lesiones en cualquier sitio Toracotomía + laparotomía
Transtorácica Lesiones en cualquier sitio Toracotomía + laparotomía Anastomosis en tórax superior Movilización gástrica Permite la exploración de mediastino

39 Tratamiento: QT neoadyuvante
MRC OE02 Qx v.s. 2cQT + Qx (5FU / Cisplatino) *Media de sobrevida: 13.3 m m *Sobrevida 17% 23% *6 años libre de enfermedad … ▲ RTOG 8911 Qx v.s. QT + Qx (5FU / Cisplatino) *Resección completa: 59% 63% * Sobrevida sin cambios J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

40 Tratamiento: QT/RT primaria
RTOG 85-01 4cQT + RT v.s. RT (5FU/Cisp + 50 Gy) (64 Gy) *Media de sobrevida 14 m 9 m * Sobrevida a los 5 años 27% 0% *Persistencia / recurrencia 47% 65% **Otro estudio demostró que no hay diferencia entre la dosis standard de RT (50 Gy) y dosis altas (64 Gy) en combinación con QT (5FU / cisplatino)

41 Tratamiento: QT/RT preqx
CROSS QT + RT + Qx v.s. Qx (carboplatino /paclitaxel) Sobrevida ▲ FFCD 9901 QT + RT + Qx v.s. Qx (5FU / Cisplatino) *Mortalidad postqx ▲ Esta modalidad de tratamiento continúa en investigación CALGB 9781 QT + RT + Qx v.s. Qx (5FU / Cisplatino) *Sobrevida media 4.5 años años J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

42 Tratamiento: biológicos
EGFR cetuximab erlutinib* VEGFR bevacizumab HER2 trastuzumab** * SWOG ** TOGA J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

43 Medidas paliativas Al diagnóstico:
50% tienen un carcinoma que se extiende fuera de los bordes locorregionales del tumor primario < 60% de los pacientes con carcinomas locorregionales pueden ser sometidos a una resección curativa 70-80% de las piezas patológicas presentan metástasis en nódulos linfáticos regionales La mayoría de las veces los clínicos se enfrentan a una enfermedad avanzada e incurable en pacientes recién diagnósticados. Los objetivos de las medidas paliativas incluyen mejorar la disfagia, restablecer el mecanismo de tragar y el apoyo nutricional J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

44 Endoscopicas Indicado en disfagia Efecto sostenido
Dos modalidades: ablación y dilatación + colocación de stent No mejoran los parámetros nutricionales Los stents metálicos autoexpandibles son efectivos para el tratamiento de fístulas traqueoesofágicas Los tratamientos endoscopicos tienen un efecto sostenido J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

45 Braquiterapia Indicada en disfagia
Isótopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento Ha demostrado ser más eficaz y tener menor # de complicaciones que los stents Efecto temporal J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):

46 Pronóstico Los avances en las técnicas qx, quimioterapia y radioterapia no han cambiado el pronóstico del cáncer de esófago en los últimos 20 años. Sin diferencia en el tipo histológico. En la enfermedad más avanzada disminuyen los porcentajes de sobrevida a 5 años. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):