ENFERMEDAD INTERSTICIAL DIFUSA

Presentación del tema: "ENFERMEDAD INTERSTICIAL DIFUSA"— Transcripción de la presentación:

1 ENFERMEDAD INTERSTICIAL DIFUSA
Fibrosis pulmonar idiopática Enfermedad del colágeno vascular Neumoconiosis Sarcoidosis Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedad intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria ENFERMEDAD DE ORIGEN VASCULAR Embolismo, hemorragia e infarto Hipertensión Síndrome de hemorragia pulmonar INFECCIONES PULMONARES

2 ENFERMEDAD INTERSTICIAL DIFUSA
FIBROSANTES Fibrosis pulmonar idiopática (neumonía intersticial usual) (15%) Neumonía intersticial inespecífica Neumonía organizante criptogenética Asociada a enfermedades del colágeno vascular (10%) Neumoconiosis (25%) Asociada a tratamientos (radiación, fármacos) GRANULOMATOSAS Sarcoidosis (20%) Neumonitis por hipersensibilidad TABACO-ASOCIADA Neumonía intersticial descamativa Bronquiolitis respiratoria-enfermedad intersticial Las enfermedades intersticiales difusas son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por afectación difusa y crónica del tejido conectivo intersticial, principalmente del más periférico y delicado en las paredes alveolares.. Muchas de estas entidades son de etiología y patogenia desconocida, sin embargo, tienen en común sintomatología clínica y hallazgos radiológicos, lo que justifica incluirlos en un grupo. Este grupo de enfermedades son aproximadamente el 15% de procesos pulmonares no infecciosos. En general los cambios clínicos y funcionales son de tipo restricitvo, los pacientes tienen disnea, taquipnea, y cianosis sin signos de obstrucción. Funcionalmente tiene reducción de la capacidad de difusión del Co2. Las radiografias muestran pequeños nódulos, lineas irregulares y sombras en vidrio deslustrado. Eventualmente, hipertensión pulmonar y fallo cardiaco derecho se . Estas enfermedades se diferencian en los primeras fases, en cambio, en estadios finales, destruyen el pulmón dando lugar al llamado pulmón en panal de abeja o honey coomb. En frecuencia, las mas frecuentes (25%) las relacionadas con el ambiente (laboral o doméstico), sarcoidosis (20%), y las enfermedades del colágeno vascular (10%) y la fibrosis pulmonar idiopática el 15%. Actualmente, se piensa que independientemente de la causa, la alteración primera que ocurre es una alveolitis que es acúmulo de células inflamatorias y células efectoras inmunes en las paredes alveolares

3 Neumopatías restrictivas crónicas

4 Síndrome clínico-patológico Pacientes de 40-70 años. Disnea insidiosa
FIBROSIS PULMONAR IDIÓPATICA Síndrome clínico-patológico Pacientes de años. Disnea insidiosa Supervivencia media 3 años Morfología: ( patrón de neumonía intersticial usual) Pulmones firmes y superficie pleural irregular (empedrado) Lóbulos inferiores, áreas subpleurales y septos interlobul. Lesión básica y precoz son los “focos fibroblásticos” Fibrosis parcheada con diferente cronología Patrón en panal de abeja (colapso de paredes alveolares y formación de quistes Patogenia: ciclos repetidos de injuria alveolar de etiología desconocida

5 Neumonía intersticial usual

6 Fibrosis pulmonar idiopática Foco fibroblástico
El término de fibrosis pulmonar idiopática se refiere a un síndrome clinicopatológico y el termino de neumonia intersticial usual hace referencia al patrón patológico. Hay que tener en cuenta que este patrón también se puede ver en otras enfermedades sobre todo en enfermedades del colágeno vascular y en asbestosis. En la patogénesis actualmente se producen ciclos repetidos de injuria pulmonar aguda causando alveolitis., y esto da lugar a la producción de los llamados focos fibroblásticos. Macroscopicamente los pulmones estan firmes y las lesiones tienen una distribución mayoritaria en lóbulos inferiores y áreas subpleurales . Las características histológicas son los focos fibroblásticos que van a producir fibrosis intersticial parcheada, que varía en intensidad y con el tiempo. Con el tiempo las lesiones se hacen más colágenas y menos celulares, coexistiendo ambas lesiones, jóvenes y antiguas. Con el tiempo la destrucción de las paredes alveolares lleva a la formación de fibrosis y quistes el llamado panel de abeja. La fii comienza insidiosamente con disnea en pacientes entre 40 y 70 años.

7 NEUMONÍA ORGANIZANTE CRIPTOGENÉTICA
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (Bono) Etiología: desconocida Clínica: Tos, disnea. RX: áreas consolidación bronquiolar y subpleural Patología: pseudopólipos fibrosos en ductos alveolares, alvéolos y menor medida en bronquiolos, en la misma fase evolutiva Puede haber recuperación sola o con tratamiento esteroideo. La neumonía organizante criptogenética es el término actual para el de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa o bono como la llaman los neumólogos. Es un síndrome clínicopatológico de etiología desconocida. Los pacientes se presentan con tos y disnea y tienen en las radiografias áreas de consolidación peribronquiolares y subpleurales. El examen histológico revela tejido conectivo laxo constituyendo a modo de pseudopólipos que obliteran los ductos alveolares, los alvéolos y en menor medida los bronquiolos. Este tejido conectivo obliterante esta en la misma fase evolutiva en todas las lesiones y por otro lado el parenquima pulmonar restante está bien Algunos pacientes recuperan espontáneamente y otros tras tratamiento esteroideo. El patrón histológico de obliteración fibrosa de ductos alveolares puede darse también en otras entidades de etiología infecciosa viral, bacteriana., por drogas y asociada a enfermedades del colágeno

8 .Lupus eritematoso sistém. .Complicaciones comunes
ENFERMEDADES DEL COLÁGENO VASCULAR .Lupus eritematoso sistém. Pleuritis (50%) Neumonitis aguda lúpica (DAD) Hemorragia (2%). Fibrosis intersticial .Complicaciones comunes .Puede ser el comienzo o aparecer en el curso .Solapamiento de patrones . Esclerodermia Fibrosis intersticial (80%) Hipertensión pulmonar (15%-50%) . A. Reumatoide Pleuritis (20%) Fibrosis intersticial difusa Nódulos reumatoides COP (boop) Hipertensión Las complicaciones pleuropulmonares son comunes en pacientes con enfermedades sistémicas especialmente en las enfermedades del tejido conectivo y la enfermedad inflamatoria intestinal. Las complicaciones pulmonares pueden aparecer en el curso de la enfermedad pero a veces son el comienzo. Otra característica es que puede haber solapamiento de patrones, es decir, en una entidad se puede dar más de un patrón de afectación. Estudiaremos los cuatro cuadros más importantes. La artritis reumatoide es una artritis crónica no supurativa . En la a.reumatoide una amplia variedad de complicaciones pulmonares se producen: Derrame pleural y pleuritis son las más comunes que se producen entre un 3 y 20% de los pacientes, generalmente cuando está la enfermedad establecida. Entre las enfermedades intersticiales se producen fibrosis de tipo usual y bronquiolitis obliterante.Las complicaciones vasculares son raras. Los nódulos reumatoides se producen con enfermedad avanzada y son asintomáticos a no ser que se infecten El lupus eritematoso sistémico es un desorden inmune sistémico caracterizado por la formación de autoanticuerpos en contra de antígenos nucleares y depósitos de complejos inmunes.En el lupus eritematoso sistémico, una de las manifestaciones más comunes es la afectación pleural (derrame o pleuritis) que ocurre en la mitad de los pacientes, generalmente en el curso de la enfermedad pero puede ser el inicio. La neumonitis aguda lúpica es una complicación grave con cuadro de distress respiratorio agudo y cambios histológicos tipo daño alveolar difuso La hemorragia alveolar difusa ocurre en aproximadamente 2% de los pacientes con lupus La esclerodermia es un desorden inmune sistémico caracterizado por inflamación y fibrosis de la piel, órganos internos y vasos. Las complicaciones pulmonares son la causa más común de muerte en la esclerodermia. La más frecuente suele ser la fibrosis intersticial con patrón de usual o no específica. La hipertensión pulmonar es indistinguible de la hipertensión primaria y puede conducir a COR pulmonar y muerte. La dermatomiosis/polimiositis son miopatias inflamatorias idiopáticas.Lo más común es la neumonía por aspiración que ocurre en un 20% de pacientes debido a debilidad en los músculos estriados del tracto aéreo-digestivo. La fibrosis intersticial de tipo usual u otras ocurre del orden de hasta un 30% de pacientes. Puede también, haber insuficiencia respiratoria por debilidad de musculatura intercostal .Dermatomiositis/polimis. Neumonía por aspiración (20%) Fibrosis intersticial (5-30%)

9 Enfermedades pulmonares causadas por el depósito de
NEUMOCONIOSIS Enfermedades pulmonares causadas por el depósito de polvo inorgánico y orgánico inhalado, en el lugar de trabajo *Fibrosis *Desarrollo en décadas *Toxicidad relacionada con el polvo y respuesta del huésped Polvo: 1-5 mmicras, cantidad y naturaleza del polvo Huésped: Eficacia de mecanismos de aclaramiento y susceptibilidad individual *Patología diagnóstica: nódulos silicóticos y los asbestos Patología de sospecha + confirmación hª clínica La neumoconiosis literalmente significa polvo en el pulmón y se refiere a las enfermedades del pulmón relacionadas con la inhalación de polvos inorgánicos en el lugar de trabajo. La reacción del pulmón a esos polvos es fibrosis. Generalmente son enfermedades que se desarrollan en décadas. Las alteraciones patológicas son alteraciones fibróticas o granulomatosas. La toxicidad y por tanto la fibrogenicidad de las partículas inorgánicas está en relación a a ambos la naturaleza del polvo y la naturaleza de la respuesta del huésped Una característica importante de la toxicidad de las partículas es el diámetro aereodinámico, estando el máximo riesgo en partículas que van de 1 a 5 milimicras, pues tienen gran probabilidad de ser depositadas y retenidas en el tracto respiratorio. Además son importantes determinantes, la cantidad total acumulada y las características intrínsecas del polvo, en el proceso fibrosante Los factores claves del huésped van a ser la eficacia en los mecanismos de aclaramiento y la susceptibilidad individual Los hallazgos patológicos van a ser diagnósticos en los nódulos silicóticos y en la asbestosis y sólo cambios morfológicos de sospecha que necesitan ser confirmados con la historia clínica.

10 NEUMOCONIOSIS Polvo de carbón: Antracosis Máculas y nódulos
Fibrosis masiva progresiva Síndrome de Caplan Sílice Silicosis. Síndrome de Caplan Asbesto: Asbestosis (fibrosis intersticial) Placas fibrosas pleurales, derrames Mesotelioma. Ca. de pulmón etc. Berilio Beriliosis aguda. Granulomatosis Ca. pulmón Óxido de Fe: Siderosis ´Cada una de las neumoconiosis se relaciona con un polvo inhalado. El polvo de carbón típico de los mineros de minas de carbón produce un espectro amplio de lesiones morfológicas. La más inocua es la antracosis que es el depósito de polvo en el pulmón y que también ocurre en las personas urbanas y en los fumadores de tabaco. Se observa polvo en macrófagos en bronquios, ganglios,intersticio pulmonar y pleura. En los mineros tendríamos una forma simple denominada Máculas o nódulos que consistiría de depósitos de polvo con escasa fibrosis y poco alteración funcional. Y una forma complicada que es la fibrosis masiva progresiva que requiere muchos años de contacto y se caracteriza por cicatrices entre 2 y 10 cms y múltiples e histológicamente es fibrosis y pigmento antracótico. La fibrosis masiva progresiva lleva a disfunción pulmonar, hipertensión y cor pulmonale. La silicosis es una neumoconiosis causada por la sílice. Actualmente es la neumoconiosis más prevalente en el mundo. Morfológicamente se caracteriza en los estadios tempranos por finos nódulos en lóbulos superiores y si la enfermedad progresa llega a crear gruesos nódulos que pueden coalescer e incluso cavitarse. La clínica es marcada disfunción de la capacidad funcional Se habla de síndrome de Caplan cuando Los asbestos es una familia de silicatos hidratados cristalinos que forman fibras. Las patologías que forman son asbestosis: placas fibrosas pleurales y derrames pleurales, fibrosis intersticial parenquimatosa (asbestosis) y mesotelioma maligno. La fibrosis intersticial difusa es indistinguible de la idiopática excepto por la presencia de los cuerpos de asbestos que son las fibras de asbesto revestidas por material proteináceo con hierro y en contraste a la silicosis y comienza en los lóbulos inferiores. Evoluciona a hipertensión y cor pulmonale. L Las placas pleurales es la más común manifestación de la exposición a asbestos. Son placas bien circunscritas blanquecinas de colágeno denso se desarrollan en los aspectos anteriores, posterolaterales y pleura diafragmática y no contienen cuerpos de asbestos, sin embargo no se dan en pacientes que no hayan tenido contacto. El mesotelioma tumor maligno de la pleura es un tumor raro en la población de 2 a 17 casos por millón de habitantes y aumenta el riesgo hasta mil veces en personas con exposición laboral a asbestos. También tienen más riesgo de carcinomas

11 A N T R A C O S I S

12 Antracosis Linfáticos: pulmón Bronquios Ganglios Pleura Máculas
Y nódulos 1-2mm Poca altera ción funcional El término de neumoconiosis fue acuñado para describir enfermedades pulmonares no neoplásicas por reacción a inhalación de polvos minerales. Sin embargo, hoy día incluyen materiales orgánicos, inorgánicos, humos químicos y vapores. La antracosis es la forma simple de neumoconiosis y afecta no sólo a los mineros, sino también a las personas que vivimos en las ciudades y se deposita en linfáticos. Otra forma simple son las máculas y nódulos de 1a2mm. en las que además del depósito de polvo se produce un aumento de fibras de reticulina Se deposita predominantemente en lóbulos superiores y zonas altas de lóbulo inferior e inicialmente en la vecindad del bronquiolo respiratorio pero sigue habiendo poca alteración funcional

13 Máculas y nódulos

14 Fibrosis masiva Progresiva Años de contacto Múltiples lesiones
2-10 cms: polvo de carbón+ fibrosis + cavitación. LS Disfunción pulmonar Severa Cor pulmonale Por último estaría la forma complicada la fibrosis masiva progresiva que afecta principalmente a lóbulos superiores y produce grandes masas de 2 a 10 cms, con polvo y gran fibrosis con cavitación y múltiples que acaban destruyendo el pulmón

15 SILICOSIS AVANZADA (FMP) Lóbulos superiores Nódulo silicótico
La silicosis es la neumoconiosis más prevalente en el mundo y es muy fibrosante. Se produce por la inhalación de sílice que es un dióxido de silicon. Puede ser cristalino o amorfo, la forma cristalina es la forma más fibrosante. Las partículas una vez inhaladas interaccionan con macrófagos que producen liberación de de mediadores, de tipo interleukina 1 y TNF que van a poner en marcha el fenómeno reparativo de fibrosis. La lesión básica es el nódulo que son capas concéntricas de fibrosis con cristales de sílice, estos no se ven con el M.O., es necesario verlos con luz polarizada. Estos nódulos se inician en lóbulos superiores y con el tiempo pueden llegar a hacer grandes masas de fibrosis que pueden cavitarse. Se pueden complicar con facilidad con tuberculosis. Disfunción pulmonar severa con cianosis hipoxemia y cor pulmonale. En forma temprana forman nódulos pequeños en LS en los que hay una fibrosis colágena que forman auténticas cicatrices

16 Nódulo silicótico Fibrosis concéntrica con partículas de sílice
(luz polarizada)

17 Fibrosis pulmonar difusa Lóbulos inferiores
Cuerpo de asbesto La asbestosis es el nombre de la neumoconiosis producida por asbesto. El asbesto es una familia de silicatos hidratados que forman fibras. Existen diferentes tipos de fibras y algunas por sus propiedades aerodinámicas y solubilidad son más patógenas. Además de los efectos tóxicos de tipo fibrosante son muy oncogénicos, gran propiedad de inducir tumores. Se denomina asbestosis la fibrosis pulmonar difusa provocada por los cuerpos de asbesto. Se produce en LI y como característica presenta los cuerpos de asbesto que son las fibras envueltas en una cápsula proteinácea Otra alteración inducida por el asbesto son las placas pleurales, que son placas fibrosas circunscritas En la pleura parietal casi siempre inducida por la exposición a asbesto pero en las que no se encuentran cuerpos de asbesto. Además efecto cancerígeno . Elevan por cinco el riesgo de producir cáncer de pulmón y por mil el riesgo de sufrir mesotelioma de pleura. ASBESTOSIS Fibrosis pulmonar difusa Lóbulos inferiores

18 Placas pleurales Pleura parietal Mesotelioma Ca. Pulmón ASBESTOSIS
No cuerpos de asbesto Mesotelioma Ca. Pulmón La afectación pleural en asbestosis son las placas pleurales que se producen con exposición a asbesto pero no se encuentran cuerpos de asbesto, Se producen en pleura parietal en aspectos posterolateral y anterior y diafragmática Ambos mesotelioma y ca. de pulmón se producen en la exposición a asbestos. Se eleva el riesgo de Carcinoma por cinco y el de mesotelioma por mil

19 SARCOIDOSIS Es una enfermedad sistémica granulomatosa
Etiología desconocida Afectación: 90% ganglios hiliares y pulmón. Base inmunológica. Predisposición genética CD4/CD8 de 5/1 a 15/1 en alvéolos. citoquinas (IL-2 e Interf. gamma, IL-8, TNF Hipergammaglobulinemia policlonal Pulmón: Granulomas no necrotizantes: linfáticos, vasos y bronquios Nódulos de 1 a 2 cms. Ganglios hiliares y mediastínicos Piel (50%), Bazo (75%), Hígado, Ojos (50%) Clínica: muy variable. 70% se recuperan La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada por granulomas no caseificantes (necrotizantes) en muchos tejidos y órganos. Puede tener muchos patrones clínicos pero la afectación bilateral de pulmones y ganglios hiliares pulmonares visible en radiografías ocurre en el 90% de los casos. Aunque la etiología es desconocida diversas líneas de evidencia sugieren que es una enfermedad de regulación inmune desordenada en individuos predispuestos genéticamente. Por un lado existen anormalidades inmunológicas locales: acúmulos de linfocitos CD4 resultando en una relación CD4/CD8 que va de 5/1 a 15/1 y expansiones oligoclonales de linfocitos Aumento de citoquinas IL-2, interferon gamma que producen expansión de células T y de macrófagos. Aumento local de interleuquina 8 TNF y proteína macrófago inflamatoria que favorecen el reclutamiento de linfocitos T y monocitos que contribuyen a la formación de granulomas. El TNF es liberado por los macrófagos alveolares activados y es un marcador de actividad de la enfermedad. Adicionalmente hay anormalidades inmunológicas sistémicas con hipergammaglobulinemia policlonal, otra manifestación de la disregulación de los linfocitos T helper. La influencia de condiciones genéticas puede verse por presencia de casos familiares y raciales y asociación con ciertos genotipos. Morfológicamente todos los tejidos afectados muestran la presencia de granulomas no caseificantes, compuestos por agregados de histiocitos epiteliodes con células gigantes de tipo Langhans o tipo cuerpo extraño, sin necrosis. Con el tiempo estos los granulomas pueden fibrosarse y hialinizarse. Pueden tener en su interior concreciones calcificadas que se llaman los cuerpos de Schaumann y cuerpos asteroides. Los pulmones son un asiento común para los granulomas que pueden tener distribución en linfáticos, peribronquiales y alrededor de vasos Pueden llegar a constituir nódulos hasta de 1 a 2 cms. Los ganglios hiliares y mediastínicos se afectan en casi todos los casos pero puede afectarse casi cualquier ganglio del organismo. El bazo se afecta en tres cuartos de los casos pero es agrandado en solo un quinto. El hígado es afectado en menor proporción que el bazo. Lesiones de piel se encuentran en un tercio a la mitad de casos. Los ojos y glándulas asociadas se afectan casi en la mitad de casos. La clínica es muy variable dependiendo de la distribución y severidad de las lesiones. Sigue un curso impredecible caracterizado por cursos de cronicidad y de activación, y pueden recuperarse en un 70% a veces de forma espontánea y a veces con terapéutica corticoidea.

20 Sarcoidosis pulmonar

21 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Espectro de lesiones pulmonares, predominantemente intersticiales y granulomatosas. Representan una reacción inmunológica por exposición intensa y prolongada a polvos orgánicos inhalados. Hipersensibilidad III (c.inmunes) y tipo IV (granulomas) (Pulmón del granjero, pulmón del criador de palomas, pulmón del aire acondicionado) Fiebre, disnea y tos exposición Fallo respiratorio progresivo Lesión inicial en el alvéolo (“alveolitis alérgica extrínseca”) Distribución peribronquiolar. Granulomas sin necrosis en 2/3 pacientes y neumonitis intersticial Fibrosis El término de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca describe un espectro de lesiones pulmonares, predominantemente intersticiales y granulomatosas y representan una reacción inmunológica a exposición a antígenos orgánicos inhalados. Sólo una minoría de individuos expuestos a antígenos potenciales desarrollan esta enfermedad clínica y solamente después de semanas o meses de exposición al antígeno es decir se da en individuos con sensibilidad anormal, con mecanismos de reacción de hipersensibilidad tipo III, mediada por complejos inmunes (se evidencian anticuerpos en el suero de los pacientes) y reacciones de hipersensibilidad tipo IV, o hipersensibilidad retardada, con la presencia de granulomas sin necrosis, reacciones mediadas por linfocitos T. En este grupo de lesiones se han propuesto numerosos nombres específicos dependiendo de la exposición u ocupación de que se trate. De los más conocidos son el llamado pulmón del granjero, el pulmón del cuidador de palomas. En muchos de los casos los antígenos son esporas, bacterias termofílicas, o proteínas animales o productos bacterianos que están en el polvo inhalado.

22 Neumonitis por hipersensibilidad
Granulomas no necrotizantes pequeños

23 ENFERMEDAD INTERSTICIAL ASOCIADA A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA
La BR es una lesión histológica común en fumadores de cigarrillos. Clínica: Disnea y tos en fumador 40-50a Función pulmonar alterada Lesiones de imagen Morfología: Lesiones focales bronquiolocentrícas Agregados de macrófagos con polvo En bronquiolos respiratorios de 1º y 2º orden, ductos alveolares y alvéolos adyacentes Leve inflamación y fibrosis peribronquiolar Recuperación con el cese del tabaco La bronquiolitis respiratoria es una lesión histológica común en fumadores de cigarrillos. Caracterizada por la presencia de macrófagos pigmentados en bronquiolos de 1º y 2º orden ductos alveolares y alvéolos. En las formas leves se ve como un hallazgo incidental en pulmones de fumadores y exfumadores. En cambio el termino de enfermedad intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria se usa para pacientes que desarrollan síntomas pulmonares significativos con alteración de la función pulmonar y lesiones de imagen visibles en las radiografías. Los síntomas son usualmente disnea y tos en pacientes que son típicamente fumadores con alteraciones de la función respiratoria. Morfológicamente los cambios son focales y tienen una distribución bronquiolocéntríca Los bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y alvéolos tienen agregados de macrófagos con polvo fino en su citoplasma. Hay un infiltrado linfocitario y discreta fibrosis de pared alveolar. En área peribronquiolar. La recuperación ocurre con el cese del tabaco

24 Adquirida: etiología desconocida y no familiar. 90% casos
PROTEINOSIS ALVEOLAR Acumulación de surfactante acelular en los alvéolos y espacio bronquiolar Adquirida: etiología desconocida y no familiar. 90% casos Ac. Anti-GM-CSF Congénita: En algunos casos base genética Secundaria: Silicosis a., intolerancia a proteínas, tumores Pulmones: Peso y volumen Espacio alveolar relleno con precipitado granular, denso PAS+, La proteinosis alveolar es una enfermedad rara caracterizada por la acumulación de material surfactante en los alvéolos y espacio bronquiolar. Esto se observa como opacificaciones bilaterales y focales en las radiografías. Existen tres formas. Una adquirida que es el 90% de todas las PA, de etiología desconocida y no familiar. Actualmente se piensa que el auto anticuerpo anti-GM-CSF es patogénico en el desarrollo de la enfermedad. Estos anticuerpos inhiben la del GM-CSF (factor de crecimiento hematopoyético) endógeno, que favorecen la limpieza de barrido de los macrófagos alveolares, quedando esta función paralizada y acumulándose la sustancia surfactante. Una forma congénita que es una rara causa de distress respiratorio del RN y que en algunos está identificada l la base genética, transmitida de manera autosómica recesiva. En la mayoría no está identificado. La secundaria es incomún. Las causas subyacentes pueden ser: silicosis aguda y otros síndromes constitucionales, desórdenes de inmunodeficiencia, malignidades y intolerancia a proteínas. Los pulmones muestran los espacios alveolares rellenos de material granular proteínico-lipídico, Pas+, Con técnicas inmunohistoquímicas se observa positividad para las proteínas surfactantes A y C. Este material produce aumento de peso y volumen del pulmón., produciendo grandes áreas de consolidación en el pulmón, con mínima reacción inflamatoria. Los pacientes adultos presentan disnea de comienzo insidioso, tos y abundantes esputos de aspecto gelatinoso, por años. Los pacientes tienen riesgo de hacer infecciones secundarias con una gran variedad de microorganismos. En algunos pacientes el curso es benigno con eventual resolución de la lesión. La forma congénita es fatal, muriendo en 3 a 6 meses. Clínica: Disnea de comienzo insidioso, tos y abundantes esputos de aspecto gelatinoso Infecciones secundarias Curan algunos pacientes

25 ENFERMEDADES DE ORIGEN VASCULAR
. EMBOLISMO PULMONAR, HEMORRAGIA E INFARTO . HIPERTENSIÓN PULMONAR . SÍNDROMES DE HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA En el gran grupo de las enfermedades vasculares vamos a estudiar tres grupos de etiología y patogenia muy diferente. Por un lado el tromboembolismo pulmonar, hemorragia e infarto. En segundo lugar la hipertensión pulmonar y por último un grupo mucho menos frecuente de enfermedades que causan hemorragia pulmonar.

26 EMBOLISMO PULMONAR, HEMORRAGIA E INFARTO
Los trombos de a. pulmonares son casi siempre de origen embólico. Origen:Venas profundas de las piernas 95% Incidencia autopsia: 1% en pacientes hospitalizados generales 30%-65% quemaduras, trauma o fracturas Complicación: Pacientes con cardiopatía o cáncer Inmovilizaciones por días o semanas (fract. cadera) Hipercoagulabilidad primaria y secundaria Consecuencias fisiopatologícas: Factores: Tamaño del vaso ocluido, Extensión de obstrucción del flujo s., del nº del émbolos y del estado cardiovascular Consecuencias: Compromiso respiratorio (área no perfundida) Compromiso hemodinámico : resistencia al flujo sanguíneo pulmonar hipertensión pulmonar fallo cardiaco D. Los trombos que ocluyen las arterias pulmonares son casi siempre de origen embólico. Trombosis de grandes vasos in situ, y se desarrollan casi siempre en situaciones de hipertensión pulmonar, arterioesclerosis pulmonar y fallo cardiaco. El origen de la mayor parte de los émbolos proviene de las venas profundas de las piernas. La incidencia de embolismo pulmonar en autopsia varía de 1% en la población pacientes generales de hospitales, hasta un 30% a 60% en pacientes que mueren después de sufrir quemaduras, trauma o fracturas. El embolismo pulmonar es una complicación en pacientes que sufren alguna enfermedad subyacente tal como enfermedad cardiaca o cáncer, o en pacientes que están inmovilizados por días o semanas, siendo la fractura de cadera un alto riesgo. Estados de hipercoagubilidad primarios ( síndrome antifosfolípido, hiperhomocistinemia, , etc ) y secundarios(obesidad, cirugía reciente, uso de anticonceptivos, embarazo, etc.) son factores de riesgo La respuesta patofisiológica y significado clínico del embolismo pulmonar dependen de varios factores, entre ellos del tamaño del vaso ocluido, de la extensión de la obstrucción del flujo y del número de émbolos y del estado cardiovascular del paciente. Las consecuencias patofisiológicas principales son: el compromiso respiratorio que afecta al área pulmonar no perfundida aunque si ventilada y el compromiso hemodinámico como consecuencia de la resistencia aumentada secundaria a la obstrucción, que puede conducir a hipertensión pulmonar y pueden causar fallo cardiaco derecho agudo.

27 Trombo: ME

28 EMBOLISMOS E INFARTO PULMONARES: Morfología
E. Arteria pulmonar principal o ramas mayores Muerte Bloqueo sanguíneo al pulmón Fallo cardiaco derecho (COR pulmonale agudo) E. Arteria pulmonar pequeña: Estado cardiovascular bueno A. Bronquial suplencia HEMORRAGIA resolución E. cardiovascular malo (enfer. cardiaca o pulmonar) INFARTO Infarto: No jóvenes. Lóbulos inferiores (3/4 partes de los infartos) macro: Tamaños variables. Triangular. Base hacia la pleura Rojo (48h) Pálido (lisis Hgb) Blanco (cicatriz fibrosa) Histología: necrosis isquémica E Infarto séptico E. múltiples Hipertensión Si el embolo es grande y ocluye la a. pulmonar principal o ramas mayores se va a producir la muerte del paciente por bloqueo sanguíneo al pulmón y fallo agudo del corazón derecho también llamado cor pulmonale agudo. Si el embolismo ocurre en una arteria pulmonar pequeña y el estado cardiovascular del paciente es bueno la vasculatura bronquial arterial va actuar de suplencia y se va a producir una hemorragia que generalmente se resuelve. En cambio, si el estado cardiovascular del paciente es malo se va a producir un infarto. La mayoría de infartos se producen en lóbulos inferiores y pueden ser de tamaño muy variable desde muy pequeños a varios centímetros y tienen una forma triangular con la base hacia la pleura y el vértice en el vaso ocluido. En las primeras 48 horas tienen color rojo e histológicamente muestran necrosis isquémica, posteriormente se vuelven amarillentos por la lisis de la hemoglobina y posteriormente blancos por la cicatrización. Si el émbolo está infectado se traduce en un émbolo séptico con posibilidad de convertirse en un absceso. Los síntomas clínicos en los infartos son disnea, taquipnea, fiebre, dolor, tos y hemoptisis Es importante saber que un émbolo pequeño puede presagiar uno mayor, en pacientes con una enfermedad subyacente (riesgo hasta de 30%). Existen embolismos pulmonares no trombóticos que pueden ser por aire (iatrogénico), médula ósea (después de trauma), graso después de trauma y cirugía, líquido amniótico después del parto, y cuerpo extraño en casos de drogadición.

29 Infarto periférico Trombo en a. pulmonar
Estos dos ejemplos ilustran las dos posibilidades expuestas: a la derecha vemos un trombo de gran tamaño que afecta a la a. pulmonar principal y va a producir cor pulmonale agudo con muerte del paciente. En la izquierda vemos un infarto periférico como resultado de un trombo en una arteria periférica pequeña. Se puede ver su forma triangular con la base hacia la pleura y el vértice en el trombo ocluido.

30 INFARTOS MÚLTIPLES TROMBO ORGANIZADO
En esta imagen vemos dos infartos de forma triangular. A la derecha vemos un trombo organizado en un vaso arterial, con luz dilatada ocupado por sangre y fibrina TROMBO ORGANIZADO

31 Evolución clínica de Tromboembolia pulmonar
La mayoría no dan clínica porque son pequeñas y se eliminan por actividad fibrinolítica En 5% muerte súbita (cor pulmonale agudo) Infarto: disnea Riesgo aumentado de sufrir una nueva embolia

32 HIPERTENSIÓN PULMONAR
. ¼ presión sistémica . Primaria o idiopática ( esporádica, familiar, BMPR2) . Secundaria : EPOC, intersticial, cardiaca congénita y adquirida, tromboembol. recurrente, y enfermedades autoinmunes . Morfología: Solapamiento entre primaria y secundaria Arteriolas y a. pequeñas (30-400mmicras) Hipertrofia media + fibrosis intimal de la luz a. pulmonar plexogénica . Clínica: Disnea y fatiga La vasculatura pulmonar es normalmente de baja resistencia y tiene un octavo de presión respecto a la presión sanguínea sistémica. En hipertensión pulmonar llega a un cuarto de la presión sistémica Existen una forma primaria o idiopática que a su vez puede ser esporádica y en menos veces familiar (menos del 6%). Actualmente las investigaciones apuntan a que en la hipertensión pulmonar primaria está causada por mutaciones en el gen BMPR2 (bone morphogenetic proteine receptor tipo 2).que se encuentran en el 50% de los casos familiares y en el 26% de los casos esporádicos. No hay una enfermedad pulmonar subyacente, se da predominantemente en mujeres de 20 a 40 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad, y el pronóstico es malo. La hipertensión secundaria es la más frecuente y puede ser secundaria a EPOC, enf. Intersticial pulmonar, en problemas cardiacos congénitos o adquiridos tromboembolismos recurrentes que aummenta la resistencia a la vasculatura pulmonar, y enfermedades autoinmunes por ejemplo la esclerosis sistémica. Frecuentemente existen similitudes entre los cambios histológicos encontrados entre ambas formas, primaria y secundaria. Los cambios vasculares pueden afectar el árbol arterial completo desde el tronco de la arteria pulmonar hasta las arteriolas, pero las arteriolas y arterias pequeñas (30 a 400 milimicras) son las más severamente afectadas con hipertrofia de la media (aumento en grosor) y fibrosis intimal con marcado estrechamiento de la luz La hipertensión secundaria se produce cuando hay alteraciones cardiopulmonares que aumentan la resistencia vascular pulmonar o cardiaca. Entre ellas están las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o intersticiales, en las que hay hipoxia y destrucción del alveolo con disminución de capilares que causa aumento de la resistencia pulmonar y secundariamente aumento de la presión. En las enfermedades cardiacas congénitas o adquiridas. Por ejemplo una estenosis mitral produce aumento de resistencia en las venas pulmonares y secundariamente aumento de la presión arterial pulmonar. En los tromboembolismos recurrentes y en enfermedades autoinmunes predominantemente la esclerosis sistémica La morfología es muy similar en ambas formas y afecta a todo el sistema arterial desde el tronco de la arteria pulmonar, pero las lesiones son más prominentes en las arteriolas y arterias pequeñas entre 30 y 400 milimicras. Se produce una gran hiperrofia de la media y fibrosis intimal con marcada reducción de la luz vascular y en casos extremos da lugar a la arteriopatía pulmonar plexogénica que consiste en un ovillo de capilares que expanden el vaso La clínica es más llamativa en hipertensión primaria con disnea y fatiga y suele ser una enfermedad de mujeres entre 20 y 40 años.

33 Hipertensión Hipertrofia de la media Fibrosis intimal
Disminución de la luz Arteriolas y a. pequeñas (30-400)

34 Neumonitis intersticial necrotizante hemorrágica +
SÍNDROMES DE HEMORRAGIA PULMONAR Síndrome de Goodpasture E. autoinmune rara (AutoAc. Cadena alfa3 colágenoIV) Neumonitis intersticial necrotizante hemorrágica + glomerulonefritis rápidamente progresiva Hombres jóvenes. Hemoptisis, síntomas respiratorios RX: consolidación Hemosiderosis pulmonar idiopática Hemorragia alveolar difusa intermitente Comienzo insidioso, tos productiva, hemoptisis, anemia Hemorragia y hemosiderosis Niños El síndrome de Goodpasture es una enfermedad autoinmune rara caracterizada por autoanticuerpos contra la cadena alfa 3 del colágeno IV. Esto va a producir necrosis de la pared capilar con neumonitis intersticial necrotizante hemorrágica y glomerulonefritis rápidamente progresiva. Se produce en hombres jóvenes y produce clínica de hemoptisis y síntomas respiratorios. En las radiografías se van a ver áreas de consolidación La hemosiderosis pulmonar idiopática es una hemorragia alveolar intermitente difusa. Tiene un comienzo insidioso, tos productiva y hemoptisis. Histológicamente muestra hemorragia intraalveolar y hemosiderosis en los septos. No hay capilaritis ni inflamación. Suele producirse en niños, y menos en adultos.

35 Enfermedad autoinmune (vasculitis necrotizante)
GRANULOMATOSIS DE WEGENER Enfermedad autoinmune (vasculitis necrotizante) Granulomas necrotizantes agudos en t. respiratorio sup e inf. Vasculitis necrotizante o granulomatosa Glomerulonefritis necrotizante Vasculitis necrotizante La enf. Fe wegener es una enfermedad autoinmune caracterizada por vasculitis necrotizante. Se caracteriza por granulomas necrotizantes agudo en tracto respiratorio superior o inferior o ambos y vasculitis necortizante y granulomatosa en pulmón y

36 INFECCIONES PULMONARES
. Las infecciones del tracto respiratorio son las más frecuentes del organismo . Virus: mayoría de infecciones del tracto superior (resfriado común y faringitis) . Bacterias, virus, mycoplasma y hongos: mayoría de infecciones del tracto r. inferior (neumonía) . Neumonía: infección del parénquima pulmonar Las infecciones del tracto respiratorio son más frecuentes que las infecciones de cualquier otro órgano y son una de las principales causas de absentismo laboral en el mundo. La mayoría de infecciones del tracto superior, el resfriado común y la faringitis, están causados por virus. Sin embargo, bacterias, virus mycoplasma y hongos son los agentes etiológicos de las infecciones del pulmón, que es lo que llamamos neumonía Por definición podemos decir que la neumonía es la infección del parénquima pulmonar

37 Mecanismos de defensa están deteriorados:
NEUMONÍA Mecanismos de defensa están deteriorados: * Pérdida o supresión del reflejo de la tos * Lesión en el aparato mucociliar * Interferencia con a. bactericída y fagocitaria de macrófagos alveolares *Congestión y edema pulmonar *Acumulación de secreciones La resistencia del paciente está disminuida * Déficit inmunitarios * Enfermedades crónicas Vía de entrada: Tracto respiratorio superior Vía hematógena Como deciámos la neumonía es la infección del pulmón causada por un agente infeccioso. Y para que se produzca, se tienen que dar otras circunstancias añadidas: bien que los mecanismos de defensa estén deteriorados o la resistencia del paciente disminuida. Los mecanismos defensivos pueden deteriorarse en múltiple situaciones, por ejemplo: si existe perdida del reflejo o mecanismo de la tos, como resultado de coma, anestesia, enfermedades neuromusculares drogas o dolor de tórax etc. Lesión en el sistema mucociliar por humo de tabaco, inhalación de gases calientes o corrosivos, enfermedades virales o genéticas (síndrome del cilio inmóvil). Interferencias con la acción bactericida o fagocitaria de los macrófagos producida por alcohol, humo de tabaco, anoxia e intoxicación por oxígeno. Congestión y edema pulmonar y en acúmulo de secreciones, bien en la fibrosis quística del páncreas o en cuadros obstructivos. La resistencia del huésped está disminuida en defectos de la inmunidad innata, en inmunodeficiencia humoral y en defectos de la inmunidad celular. Por toro lado, en está el concepto de vía de entrada, es decir por dónde ha llegado el patógeno. La mayoría de veces ha sido a través del tracto superior, pero en ocasiones es vía hematógena es decir el paciente tiene una infección en otro órgano y se transmite a través de la sangre hasta el pulmón y esta afectación secundaria puede ser indistinguible de una afectación primaria.

38 NEUMONÍA: CLASIFICACIÓN
Neumonía aguda adquirida en la comunidad Neumonía atípica “ “ Neumonía nosocomial Neumonía por aspiración Neumonía en pacientes inmunodeprimidos La clasificación de las neumonías puede ser etiológica en función del agente etiológico que orienta hacia el tratamiento, y puede ser clínica en función del ambiente de contacto y síntomas. Pero conjuntamente son muy prácticas

39 Etiología: Estreptococo pneumoniae (neumococo) Moraxela catarralis
NEUMONÍA AGUDA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD Etiología: Estreptococo pneumoniae (neumococo) Hemofilus influenza Moraxela catarralis Estafilococo aureus. Legionela neumofila Klebsiela neumoniae Morfología: Bronconeumonía: Consolidación lobulillar Neumonía lobar: “ Lobar Las neumonías agudas adquiridas en la comunidad pueden pueden ser bacterianas y virales. Entre las bacterianas el agente etiológico más común es el neumococo. El hemofilus influenza es más frecuente en la edad pediátrica y puede producir mortalidad. La moxarela catarralis esta aumentando como agente etiológico fundamentalmente en los mayores. El estafilococo puede ser una complicación en drogadictos por vía inravenosa. La legionela a través de agua o vapores de agua o aerosoles y que suele afectar a individuos con predisposición por tener algún problema cardiaco ó renal, o en pacientes transplantados. La klebsiella neumonia es la causa más común de neumonía gran negativo en pacientes debilitados como alcohólicos crónicos Las lesiones anatómicas o morfológicas causadas por las neumonías bacterianas se pueden separar en dos patrones mayores: la bronconeumonía y la neumonía lobar, teniendo en cuenta que estos dos patrones se solapan . La bronconeumonía es un patrón de consolidación lobulillar y la neumonía un patrón de consolidación lobar.

40 Neumonía lobar Bronconeumonía
En esta imagen podemos ver claramente los dos patrones: a la izquierda tenemos el patrón de consolidación lobar que afecta a todo el lóbulo. Se observa consolidación del tejido pulmonar que pierde el aspecto esponjoso habitual y adquiere una consistencia parecida al hígado, de ahí el nombre de hepatización (este nombre fue puesto por Morgagni un famoso médico italiano del siglo XVII que realizaba autopsias con intención de relacionar los hallazgos morfológicos con la clínica del paciente A la derecha tenemos el patrón de bronconeumonía o de consolidación lobulillar. En la que se observan nódulos de consolidación lobulillar de 1 o 2cms, que da una imagen parcheada de afectación y que puede afectar a un lóbulo a un segemnto o puede ser bilateral. La separación de patrones es desde un punto de vista morfológico y se relacona con las imágenes radiológicas, pero no tiene ninguna relación ni con el agente etiológico ni con el pronóstico, inclusive un mismo microorganismo puede producir un patrón de neumonía en un paciente y de bronconeumonía en otro paciente.

41 Neumonía: morfología Consolidación lobulillar CONSOLIDACIÓN LOBAR

42 Morfología,Fases: Congestión Hepatización roja Hepatización gris
NEUMONÍA AGUDA Morfología,Fases: Congestión Hepatización roja Hepatización gris Resolución Complicaciones: Destrucción del tejido necrosis absceso Extensión infección a pleura empiema Organización Diseminación bacteriémica En las primeras fases de la neumonía el pulmón se pone rojo y pesado por aumento de la vascularización, los alveolos se llenan de fluido y aparecen los primeros leucocitos. A continuación se pasa a lo que se llama hepatización roja con una masiva exudación en el alvéolo de hematíes, fibrina y leucocitos, a continuación la hpatización gris con la desintegración de los hematíes y la persistencia de un exudado fibrinoinflamatorio y por fin el estadio de resolución en el que el exudado intralveolar sufre una digestión enzimática y fagocitado por macrófagos, y después expulsado por la tos, o es organizado por fibroblastos. Las complicaciones más habituales son: Destrucción del tejido con necrosis y formación de abscesos, extensión a pleura causando pleuritis y empiemas, organización fibroblástica causando áreas de colapso permanebte del pulmón y diseminación bacteriémica a otros órganos vitales como puede ser el cerebro, endocardio, riñón etc. causando abscesos metastásicos Clínica: Comienzo brusco, fiebre alta y tos productiva Dolor pleurítico

43 NEUMONÍA AGUDA Esta es la imagen histológica de la neumonía en la imagen de la izquierda en panorámica el parénquima pulmonar en la que vemos el gran exudado inflamatorio intraalveolar Arriba a la derecha podemos observar la fase temprana de hepatización roja en la que hay marcada congestión vascular, exudado de edema y fibrina en el alvéolo con todavía poca inflamación y abjo a la derecha tenemos lo que sería la fase de hepatización gris con gran número de leucocitos en la luz alveolar

44 NEUMONIA ATÍPICA de la COMUNIDAD
Etiología: Micoplasma neumoniae Virus influenza A y B, adenovirus, VSR, rinovirus, etc Clamidia neumoniae y la Coxiela burnetti indeterminada Morfología: Focal o lobar o bilateral Histología: Patrón intersticial de la inflamación, predominante en paredes alveolares Septos alveolares ensanchados con inflamación Exudado intraalveolar y membranas hialinas La neumonía atípica adquirida en la comunidad está producida la mayoría de veces por lel micoplasma neumoniae y se da particularmente en niños y jóvenes adultos, Pero los virus también pueden producir neumonías atípicas como el virus de la influenza, el adenovirus el virus sincitial respiratorio los rinovirus, etc También la clamidia neumoniae y la coxiela burnetti, pero a veces la causa no puede ser determinada Todos los agentes suelen empezar con infección del tracto respiratorio parecido a un resfriado y luego evolucionar o no a un cuadro respiratorio severo del tracto inferior. Las circunstancias que favorecen la extensión son desconocidas, probablemente está en relación con situación debilitante del paciente. La afectación maroscópica puede ser variable desde afectación focal a gran afectación de casi todo un lóbulo o bilateral La histología muestra patrón intersticial de la inflamación y daño alveolar con formación de membranas hialinas y exudado intralveolar

45 hospital NEUMONÍA NOSOCOMIAL . Neumonía adquirida en un ingreso en
. Enfermedad subyacente, inmunosupresión, terapia antibiótica de larga evolución y ventilación mecánica . Gram -: Enterobacterias y pseudomonas Estafilococo Son infecciones pulmonares adquiridas en el hospital en el curso de un ingreso hospitalario. Suelen afectar a pacientes que tienen una enfermedad subyacente, paciente inmunodeprimidos o con terapia antibiótica de larga evolución y especialmente proclives son los pacientes que requieren ventilación mecánica. Suelen ser complicaciones a una enfermedad subyacente, suele ser una enfermedad seria y amenazante para la vida La etiología más frecuente son las enterobacterias y pseudomonas y el estafilococo

46 NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
Aspiración de material gástrico: Vómitos repetición, coma , etc Tipo: Química y bacteriana (varios tipos de aerobios) Morfología: Necrotizante ABSCESO Curso clínico fatal La neumonía por aspiración se produce por aspiración de contenido gástrico. Suele ocurrir en pacientes con vómitos de repetición, o en paciente muy debilitados o en coma. Es un tipo de neumonía mixta de tipo químico por el jugo gástrico y bacteriana en la que suele haber mas de un germen casi siempre de tipo aerobio. Es una neumonía muy necrotizante con marcada destrucción tisular por lo que puede dar lugar a abscesos. El curso clínico suele ser fatal siendo una causa frecuente de muerte.

47 Proceso supurativo con necrosis Aspiración material infectado
ABSCESO PULMONAR Proceso supurativo con necrosis Aspiración material infectado Émbolos sépticos Neumonía abscesificada Neoplasia Misceláneas Morfología: escasos mm a cavidades de 5-6cms. Aislados o múltiples Destrucción supurativa del parénquima El absceso pulmonar es un proceso supurativo local con necrosis del tejido. Pueden estar producidos por múltiples microorganismos entre ellos el estafilococo aureus, y organismos anaerobios Los organismos causales penetran por los siguientes mecanismos: Aspiración de material infectado (alcoholismo, coma, sinusutis, sepsis gingivodental, y debilitación con disminución de la tos<; en Embolismo séptico (émbolos infectados de tromboflebitis o de vegetaciones de endocarditis infecciosa), neumonía o bronconeumonía abscesificante, infección necrotizante secundaria a neoplasia y miscelánea: traumatismos torácicos Los abscesos pueden medir escasos milímetros o varios centímetros, pueden afectar cualquier parte del pulmón o pueden ser aislados o múltiples. Los abscesos pulmonares debidos s aspiración son más frecuentes en el lado derecho, y aislados, los que se desarrollan en el curso de neumonías son más frecuentemente múltiples y basales. Los secundarios a émbolos sépticos suelen ser múltiples y dispuestos al azar. La cavidad del Absceso puede estar vacía o rellena con material supurativo, debido a si presenta o no comunicación con la vía respiratoria, que pueda ser drenado a través de ella, La clínica es de fiebre, tos y esputos purulentos o hemoptoicos. El diagnóstico de sospecha clínica tiene que ser confirmado por las radiología. El curso es variable. Con antibióticos pueden sen resolverse sin secuelas. Las complicaciones pueden ser: extensión de la infección en la cavidad pleural, y el envío de émbolos sépticos a cerebro o meninges.

48 Destrucción supurativa Absceso ABSCESO: COMPLICACIÓN BRONCONEUMONÍA
En esta imagen vemos la formación de abscesos en un cuadro de bronconeumonía, que ya dijimos que es una de las complicaciones de la neumonía . Podemos ver varias cavidades de diferentes tamaños. La histología muestra una destrucción supurativa del parénquima con destrucción de septos alveolares, lo que va a dar lugar después de la resolución a una cavidad Destrucción supurativa Absceso

49 Etiología: Micobacteria tuberculosa M. Bovis
TUBERCULOSIS Etiología: Micobacteria tuberculosa M. Bovis Infección con M.Tuberculosis hipersensibilidad retardada M. Tuberculosa macrófagos replicación (3 s) Respuesta de linfocitos Th activac. de macrófagos Bactericida IFN-gamma granulomas y necrosis caseosa La neumonía crónica es una lesión localizada en el paciente inmunocompetente y son de tipo granulomatoso. Por una lado está la tuberculosis producido por un bacilo el M. tuberculoso y existen otras neumonías crónicas granulomatosas producidas por hongos entre ellas la histoplamosis, blastomicosis y cocidiomicosis. En nuestro medio no se dan por lo que no las estudiaremos y nos centraremos en la tuberculosis La micobacteria tuberculosa es la causante de la mayoría de casos de infección en humanos con tuberculosis activa. Menor número de casos se producen por el micobacterium bobis en los tipos orofaríngeo e intestinal. La tuberculosis afecta a 1.7 billones de personas en el mundo con 8 a10 millones nuevos casos cada año y 1,7 millones de muertes. La tuberculosis ha aumentado en el mundo, en las últimas décadas, se calcula que un 20%, porque se ha desarrollado en pacientes con SIDA. Es importante en tuberculosis diferenciar entre infección que es la presencia de microorganismos que pueden o no causar enfermedad clínica. La infección con M. tuberculosis tipicamente conduce al desarrollo de la hipersensibilidad retardada. La mayoría de infecciones son causadas de persona a persona a través de pequeñas gotas por el aire,. En la mayoría de las personas la tuberculosis primaria es asintomática aunque puede causar fiebre y derrame pleural. Y se manifiesta como muy pequeñas lesiones como nódulos fibrocalcificados en el lugar de la infección. Organismo viables pueden quedar dormidos en tales lesiones por décadas. Cuando las defensas del organismo bajan la infección puede reactivarse para producir enfermedad Tipicamente la infección por M. tuberculosis produce hipersensibilidad retardada. Aproximadamente 2 a 4 semanas después de la infección, (injección intracutánea) se produce una lesión palpable. Una reacción tuberculina positiva significa que existe hipersensibilidad mediada celular a los antígenos de la tuberculosis y no diferencia entre infección y enfermedad Los mecanismo s que se producen son los siguientes: la MT. entra en los macrófagos por endocitosis donde se replica al bloquear los mecanismos de la célula. Así se produce una bacteriemia pero la mayoría de individuos son asintomáticos La cadena de eventos que se producen son: Cuando la m.tuberculos penetra en los macrófagos las bacterias se replican en el interior de los lisosomas y bloquean los mecanismos de fagocitosis produciéndose una bacteriemia a las 3 semanas de la inoculación. Los macrófagos producen linfocitos Th1 (tuberculina +) que producen activación de macrófagos los cuales tienen acción bactericida y por otro lado los linfocitos producen citoquinas principalmente IFNgamma que es clave para detener el b.tuberculoso. Produce reclutamiento de monocitos que por un lado tienen acción bactericida y por otro lado constituyen los granulomas En muchas personas estos granulomas contienen las bacterias y no causan destrucción del tejido, pero en otros enfermos con inmunidad baja producen necrosis y cavitación

50 Tuberculosis

51 TUBERCULOSIS Bacilos ácido Granuloma Alcohol resistentes epiteliode
El espectro morfológico de la tuberculosis es el siguiente : La lesión básica es el granuloma epiteliode que es una colección de macrófagos epiteliodes rodeados de corona linfocitaria. Entre los macrófagos hay células gigante smultinucleadas que se llaman células de Langhan. La confluencia de estos granulomas junto con la necrosis o caseosis da lugar al tubérculo caseoso. En estas zonas de necrosis y en el citoplasma de las células de Langhans se evidencian bacilos ácido alcohol resistentes con la técnica de Ziehl. c. Langhan Tubérculo caseoso

52 TUBERCULOSIS: MORFOLOGÍA
Primaria: Pulmonar LS o LI, subpleural Complejo de Ghon: nódulo en parénquima y ganglio Diseminación a otros órganos 95% se detiene la infección (inmunidad celular) Secundaria: Foco 1-2cms. Apical Activas: tubérculos coalescentes + necrosis central TB Pulmonar progresiva : Mayores e inmunodeprimidos. Lesión apical agrandada TB miliar : diseminación por linfáticos Lesiones de 2mm a través de todo el pulmón Derrame pleural, empiema, Tb endobronquial Tb ósea, meninges etc, aisladas. Linfadenitis La tuberculosis primaria en países donde la leche infectada ha sido eliminada la tuberculosis primaria se desarrolla casi siempre en pulmón. Los bacilos inhalados se implantan en la parte baja del LS o la parte alta del LI, usualmente próximo a la pleura, donde producen una lesión inflamatoria de 1 a 1,5 cms y los bacilos pasan a los macrófagos y luego se extienden al ganglio vecino (complejo de Gohn). Durante las primeras semanas hay una diseminación linfática y hematógena a otras partes del organismo y en el 95% de los casos el mecanismo de la sensibilidad celular detiene la infección. La tuberculosis secundaria se produce en un individuo previamente sensibilizado que puede ocurrir pronto despues de la infección primera pero más a menudo se produce por una reactivación de una lesión primaria dormida por muchas décadas después de una infección inicial. En la forma secundaria la lesión active y primera está constituida por un nódulo casi siempre apical de 1 a 2 cms. que está constituido por tubérculos activos con centro de necrosis. Y en el que se encuentran los bacilos tuberculosos. Estas lesiones pueden curar quedando una lesión fibrótica.o extenderse. La tuberculosis pulmonar progresiva ocurre en mayores y personas inmunodeprimidas. La lesión apical se agranda creando una cavidad si drena en un bronquio y puede curar o si el paciente tiene las defensas bajas puede diseminarse La TB pulmonar miliar ocurre por diseminación linfática y produce lesiones de 2 a 3 mm diseminados a través del pulmón. Con tuberculosis pulmonar progresiva se pueden producir derrames pleurales y empiema tuberculosos Algunos órganos pueden presentar tb que fueron sembrados por vía hematógena y es esta la primera manifestación: ósea, meninges

53 P U L M O N A R P R O G R E S IVA T U B E R C U L O S I S

54 TUBERCULOSIS MILIAR

55 Comunes: Citomegalovirus
NEUMONÍA : PACIENTE INMUNODEPRIMIDO Comunes: Citomegalovirus Neumocistis carinii Aspergilus Cándida albica Estafilococo aureus No comunes: Criptococo Mucor Las neumonías en pacientes inmunodeprimidos son complicaciones comunes y serias de los pacientes con la inmunidad baja por ejemplo en la inmunodeficiencia adquirida, la inmunosupresión por trasplantes pulmonares o irradiación. Por ejemplo en enfermos con SIDa casi el 100% de pacientes sufren de enfermedades oprtunistas principalmente el pneumocistis carini La mortalidad por estas enfermedades es alta *Son comunes en estos pacientes *Alta mortalidad

56 NEUMONITIS CITOMEGALOVIRUS

57 NEUMONITIS POR HERPES VIRUS

58 NEUMONÍA POR ASPERGILLUS

59 Neumocistis carini Este es un ejemplo de neumonía por neumocistis carini. En área apical vemos una lesión neumónica grande. En el examen histológico se observa un exudado intraallveolar dens e infiltrados de células plasmáticas en septos alveolares. Con técnica histoquímica de plata se observan las estructuras de neumocistis carini

60 Nóbel Medicina 09