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Alberto J. Pérez Pérez MIR Cardiología. Tutor: José Manuel Vázquez Rodríguez DIAGNOSTICANDO LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. (DESDE EL ECG HASTA LA CORONARIOGRAFÍA)

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1 Alberto J. Pérez Pérez MIR Cardiología. Tutor: José Manuel Vázquez Rodríguez DIAGNOSTICANDO LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. (DESDE EL ECG HASTA LA CORONARIOGRAFÍA) Ventajas, limitaciones y algoritmo de decisiones a la hora de indicar una prueba

2 Calcificación placa Placa calcificada Cambios metabólicos Disfunción diastólica Disfunción sistólica Cambios en la onda ST-T Dolor torácico ECG Gated SPECT ECO ECO PET, SPECT Disminución de la perfusión PET, SPECT, RMC CT SCAN Ca- score Disf. Endotelial Enf. Microvascular Estenosis moderada Estenosis severa CASCADA ISQUÉMICA Adapted from O`Rourke et al. Hursts the Heart. 12th edition McGraw Hill New York

3 INDICE Técnicas funcionales – Ergometría – Eco stress / ejercicio – SPECT – PET – RMN Técnicas anatómicas – TC Coronary calcium score – Angiografía TC

4 ERGOMETRÍA CONVENCIONAL TÉCNICAS FUNCIONALES

5 ERGOMETRÍA CONVENCIONAL VENTAJAS – Alta accesibilidad 1-3 – Bajo coste – Buena estratificación del pronóstico – Clase 1 en 5 : Evaluación inicial de pacientes con sospecha o CI conocida Pacientes con CI conocida estable que sufren cambios en status clínico Angina inestable de bajo riesgo tras 8-12 h libres de isquemia Angina inestable de riesgo intermedio tras 72 h libres de isquemia 1.Goldschlager N et al. Ann Intern Med. 1976; 85: 277–286 2.Chaitman BR. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 1195– Kligfield P et al. Am J Cardiol. 1994; 73: 1209– Garber AM et al. Ann Intern Med Dec 21;131(12): Gibbons RJ. Circulation Oct 1;106(14):

6 ERGOMETRÍA CONVENCIONAL LIMITACIONES – Baja sensibilidad (68%) y especificidad (77%) 1,2 Alta variabilidad Características basales de la población estudiada 3 – No válido en pacientes con 4 : Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) Ritmo de MP ventricular Depresión del ST > 1mm en reposo BRIHH – No localiza la isquemia – Gran número de contraindicaciones 5 1.Gianrossi R et al. Circulation 80:87, Garber AM et al. Ann Intern Med Dec 21;131(12):98 3.Froelicher VF et al. Ann Intern Med. 1998; 128: Gibbons RJ. Circulation Oct 1;106(14): Chaitman BR. Braunwalds Heart disease. 7º Ed. Elsevier 2005

7 ECO EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO TÉCNICAS FUNCIONALES

8 ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO VENTAJAS 1,2 – Fácil realización y amplia disponibilidad. – Mínimo discomfort. – Ausencia de radiación – Relativamente barata 3 – Estudio completo (morfológico y funcional del corazón) – Localiza zona isquémica y permite valorar viabilidad miocárdica – Rápida disponibilidad del resultado. – S y E aceptables: Eco-ejercicio. S: 84%, E: 82% 4 Eco-dobutamina: S: 80%, E: 84% 4 Eco-dipiridamol: S:72 %, E: 92% 5 1.Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B 3.Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 4.Bax JJ et al. In Zaret et al (eds). State of the art and future directions. Philadelphia. Mosby, Albuquerque FL aet al. Am J Cardiol. 87,

9 Limitaciones – Alta dependencia operador – Poco sensible a la hora de detectar enfermedad de 1 vaso (eco post-ejercicio) – Difícil diferenciar isquemia residual / infarto – No análisis cuantitativo de la imagen – Mala ventana – 15 % pacientes no toleran stress fcológico – Solo permite detectar isquemia. No imagen coronaria ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Braunwalds. Tratado de Cardiología 7º Ed Elsevier Saunders

10 SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT) Ventajas – Alteraciones perfusión – Buena S (91 %) y E (88 %) 1 – Poca dependencia operador 2 – Estadificación pronóstica a corto plazo – Diferencia mejor isquemia / infarto que eco-stress – Permite valorar viabilidad miocárdica S (76%) y E (100%) 2 Gated-SPECT Th 201 Transporte transmembrana TC 99m- Sestamibi (actividad mitocondrial) 3 – Alternativa RMN para evaluar función miocárdica (87 % concordancia) 4 1.Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 2.Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B 3.Lee TH et al. N Engl J Med Jun 14;344(24): Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:

11 Limitaciones – Cooperación del paciente (artefactos de movimiento) – Artefactos de atenuación – Difícil de interpretar en ocasiones. – Tiempo – Resolución que eco – Fcos. Antiisquémicos artefactos – Isquemia equilibrada – Infraestimación miocardio viable – Radiación Th-201 > TC-99m – Sospecha embarazo. SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT) Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Luis Rguez. Padial Cardiología 1º ed Aula Médica. Madrid Braunwalds. Tratado de Cardiología 7º Ed Elsevier Saunders

12 IMAGEN VS NO IMAGEN KIRSTEN E et al. JAMA. 1998;280(10):

13 POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY PET TÉCNICAS FUNCIONALES

14 POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET) Ventajas 1 – Referencia viabilidad 5 ( S 88% y E 73 % 6 ) – Perfusión miocárdica en términos absolutos correción precisa de la atenuación – Cuantificación reserva de flujo Evaluación función endotelial Detección precoz de aterosclerosis 2,3 – S y E en torno al 90 % para dx de CI 4 – Rb-82 no necesita ciclotrón (generador comercial) 1.Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Di Carli MF et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: Dayanikli F et al. Circulation 1994;90: Klocke FJ et al. Circulation 2003;108: Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B 6.Bax JJ et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:

15 PET vs SPECT Josef Machac, MD Nuclear Medicine, The Mount Sinai School of Medicine of New York University, New York, NY, USA

16 Limitaciones Extremadamente caro Necesidad de ciclotrón en la mayoría de los casos Radiación Larga duración del proceso ( min) No superior a SPECT en cuanto a pronóstico en viabilidad POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET) Berger M et al. AJR Am J Roentgenol Aug;181(2): Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Braunwald. Tratado de Cardiología 7º ED Elsevier Saunders

17 PET VS SPECT Revascularización miocárdica Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.

18 PET VS SPECT Tratamiento médico Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.

19 RMN CARDIACA TÉCNICAS FUNCIONALES

20 RMN CARDIACA Ventajas – Resolución – No Radiación. – No malas ventanas 2 – Angiografía RMN S 72 % y E 87% comparada con angiografía convencional 1 – Isquemia subepicardica/subendocárdica Síndrome X 3 – CMR en tiempo real cuando gating no posible – Reserva de flujo – S 100% para NSTEMI – Dolor torácico atípico en urgencias 4,5 1.Schuijf JD et al. Am Heart J;151: Wahl A et al. Radiology 2004;233: Ingkanisorn WP et al. J Cardiovasc Magn Reson 2006;8: Jahnke C et al. Circulation 2007;115: Kwong RY et al.Circulation 2003;107; Dodd, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;189:

21 RMN cardiaca Limitaciones – Coste – Equipo multidisciplinar experto – Entrenamiento a fondo poco disponible – Indicaciones CV no aprobadas por FDA Implicaciones económicas – Claustrofobia – Dispositivos sensibles a campos electromagnéticos (MP, Implantes cocleares…) – Arritmias e insuficiencia respiratoria: calidad. Bandettini et al.Heart 2008;94:1485–1495

22 ECO DOB. VS RMN DOB P<0,05 Nagel E et al. Circulation 1999;99;

23 SPECT y RMN Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. Elsevier Wagner A et al. Lancet 361:374, 2003.

24 Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. Elsevier Klein C et al. Circulation 105:162, PET y RMN

25 TC CORONARY CALCIUM SCORE TÉCNICAS ANATÓMICAS

26 TAC - CORONARY CALCIUM SCORE Ventajas – Detección muy precoz de ATS S 95 % tras corrección CCS>0 1 – Factor predictor de eventos independiente 2,3 Re-clasificación de riesgo intermedio 6 A CCS mayor p de EC significativa 4 Correlación entre CCS y px a largo plazo 5 – No contraste – radiación y corta duración – Información sobre otras estructuras TX 1.Budoff MJ. Circulation 2002;105: Arad Y et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: Taylor AJ et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: Harberl R et al. J Am Coll Cardiol 2001;37: Greenland P et al. JAMA 2004;291: Hoff JA et al. Am J Cardiol. 2001;87:

27 Berman DS et al. Semin. Nucl Med. 2007;37:2-16

28 Copyright© 2004, Advanced Body Scan of Newport Acacia St. Suite 140, Newport Beach, CA 92660

29 Limitaciones – Calcio = ATS pero ATS no implica calcio 1 6% pacientes riesgo intermedio únicamente placas no calcificadas 2 – Cantidad de calcio porcentaje estenosis coronaria 3 – Cantidad de calcio vulnerabilidad de la placa 4 – No costo-efectiva el pacientes con p. pretest de EC 5 TAC - CORONARY CALCIUM SCORE 1.Stary HC et al. Circulation 1995;92: Hausleiter J et al. J AmColl Cardiol. 2006;48: Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-5 4.Greenland P et al. J Am Coll Cardiol. 2007:49: Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:

30 CCS & SPECT Berman DS et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: Berman DS et al.Semin Nucl Med 2007;37:2-16

31 Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:

32 CCS, SPECT & ANGIOGRAFÍA VARON 30 AÑOS. ASINTOMÁTICO. ALTO RIESGO CI AGATSTON= 1180

33 CORONARIOGRAFÍA TC TÉCNICAS ANATÓMICAS

34 CORONARIOGRAFÍA TC VENTAJAS – Elevada resolución témporo-espacial – Rápida cobertura de todo el corazón (6-12 sec ) TCx64 – S % media 87 % y E 95-98% 97 E media 97 % según estudios y equipos utilizados – Coste aceptable – Urgencias: Técnica triple rule-out Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1253-

35 CORONARIOGRAFÍA TC "la idea de tratar grandes masas de población para, por medio del diagnóstico de imagen, conocer quién tiene alguna alteración, está pasada de moda y no es rentable".

36 LIMITACIONES – Radiación modulación de tubo – Sobreestimación estenosis – Tiempos (30-40 s) y artefactos de movimiento TCx4 – Ritmo cardíaco irregular y /o FC rápidas (> 70 lat/min) – Calcificación severa o segmentos < 1mm ø – Nefrotoxicidad y/o alergia – BB – 55 % pacientes con ATS en MSCT no tenían isquemia en SPECT 1 CORONARIOGRAFÍA TC De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11): SchuijJf JD et al. Am Coll Cardiol 48:2508–2514, 2006

37 CORONARIOGRAFÍA TC Schuijf, J. D. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:

38 CORONARIOGRAFÍA TC Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:

39 COSTE PRUEBAS Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36

40 SPECT ECO- ESFUERZO TC-CALCIOTC-CGRM Disponibilidad Detección de isquemia Detección de Viabilidad Detección de Infarto Detección de EC Calidad en cualquier paciente Radiación (mSV) Precio MedioBajoMedioAlto Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B

41 ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

42 ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS. PREGUNTAS ¿sintomas? ¿probabilidad pretest de Enf.coronaria / Riesgo de eventos? ¿De que disponemos? ¿Qué vamos a hacer?

43 HEART SCORE ESC https://escol.escardio.org/heartscore3/calc.aspx?model=europelow

44 ALGORITMOS DE DECISIONES Pacientes sintomáticos ECG basal Necesidad de localizar isquemia Ergometría No isquemiaisquemia No Concluyente Eco stress SPECT Valorar otra causa Cuadro sospechoso de isquemia TAC Coronarias Angiografía Coronaria Tratamiento Medico Revascularización (+) (-) Sospecha de Necrosis Valoración de Viabilidad PET RMN Viabilidad NOSI

45 ALGORITMOS DE DECISIONES Pacientes asintomáticos Riesgo a 10 años de IAM o muerte CV Bajo (< 10 %) Prevención primaria Estilo cardiosaludable Control de F de Riesgo Intermedio % EBTC- CCS Score Agatston < 400 > 400 Prevención secundaria Similar a Diabéticos Alto (> 10 %) Eco stress SPECT RNM stress TAC Coronarias (-) Angiografía Coronaria (+)


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