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ATEROSCLEROSIS Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutor: José Ángel Rodríguez Fernández 21 enero 2009.

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1 ATEROSCLEROSIS Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutor: José Ángel Rodríguez Fernández 21 enero 2009

2 ATEROSCLEROSIS se caracteriza por: ATEROSCLEROSIS MÚSCULO LISO MACRÓFAGOS LÍPIDOS NECROSIS COLÁGENO PROLIFERACIÓN INFLAMACIÓN

3 ATEROSCLEROSIS (Evolución temporal) NORMAL ESTRÍA GRASA PLACA COMPLICADA PLACA FIBROADIPOSA PLACA VULNERABLE 1º decenio3º decenio4º decenio Strong JP. JAMA 1999;284:727 Libby P. Circulation 2001;104;

4 LA ARTERIA NORMAL ÍNTIMA ENDOTELIO Proteoglicano HEPARAN SULFATO MEMBRANA BASAL LÁMINA ELÁSTICA INTERNA MEDIA ADVENTICIA LÁMINA ELÁSTICA EXTERNA

5 ENDOTELIO: Funciones HOMEOSTASIS SANGUÍNEA (EQUILIBRO PRO-/ANTI-COAGULANTE) -MODULACIÓN TONO VASOMOTOR -REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANG (SUSTANCIAS VASOACTIVAS) Regula PROLIFERACIÓN CELULAR OXIDACIÓN DE LDL MEMBRANA SEMIPERMEABLE EQUILIBRIO local PRO-/ANTI-INFLAMATORIO NO

6 Inducida/empeorada por: -ESTRÉS OXIDATIVO -LDL oxidadas -Tabaco -Resistencia a Insulina -< HDL… - Alteración PATRÓN DE FLUJO SANGUÍNEO -HTA… < producción NO AC induce vasoconstricción > expresión moléc adhesión EFECTOS NO: Inhibidor adhesión plaquet. Reduce potencial Pro-Trombótico endotelial Inhibe adhesión monocitos DIAGNÓSTICO: Difícil Infusión selectiva intracoronaria de Acetilcolina Medida de la respuesta del diámetro del vaso cálculo de la velocidad pico del flujo coronario ECO de arteria braquial durante hiperemia reactiva NO Vit C: Kaufmann PA. Circulation 2000;102:1233 L-Arginina: Maxwell AJ. JACC 2002;39:37 - Revertida/atenuada por: -Corrección de DL (dieta / Estatinas) -IECA (Quinalapril) -Antioxidantes (Vit C, E, Folato) -Flavonoides -L-Arginina -Ejercicio aeróbico -Estrógenos NO En la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: Adhesión plaquet. facilitada Estado endotelial Pro-Trombótico Entrada de Monocitos inflamación Proliferación celular en íntima ENDOTELIO: Disfunción Endotelial Ejercicio: DeSouza CA. Circulation 2000;102:1351 IECA: Anderson TJ. JACC 2000;35:60

7 FRCV clásicos Disfunción endotelial Efectos hemodinámicos (tipo de flujo…) Factores inflamatorios/inmunológicos Endotoxinas… Hipoxia Homocisteina ¿agentes infecciosos? (virus, bacterias) PATOGENIA

8 ESTRÉS OXIDATIVO NADH/ NADPH LDL-Ch oxidado macrófago Proteoglucano LDL-Ch oxidadas: -Disrupción superficie endotelial -Citocinas proinflamatorias -> agregación plaquetaria HDL DIETA ATEROGÉNICA ACUMULACIÓN DE LÍPIDO EXTRACELULAR

9 Receptores LIMPIADORES Familia A CD 36 Macrosialina ACUMULACIÓN DE LÍPIDO INTRACELULAR

10 INFILTRACIÓN LEUCOCITARIA VCAM-1 ICAM-1 Selectina p Selectina E * * * * * * MCP-1 IL-8 * * * MARGINACIÓN EMIGRACIÓN

11 Papel de la INFLAMACIÓN * * * * * INM. INNATA INM. ADAPTATIVA * * * * * * γ + Th1 Th2 - IL-10 Th1: - IFNγ -Ligando CD40 -TNFα

12 INFLAMACIÓN PCR ¿Efecto directo en la aterogenia? -Se encuentra en las lesiones -Se une a LDL facilita su captación por macrófagos -Induce expresión de molec. de adhesión -Su administración a animales favorece la aterosclerosis. Zwaka TP. Circulation 2001;103:1194 Pasceri V. Circulation 2000;102: Reactante de fase aguda. -Producido por hepatocitos, tej adiposo y macrófagos - FUNCIÓN: activa el complemento, interviene en fagocitosis - Predictor independiente de eventos CV - Tto con Estatinas de pacientes sanos con PCR elevada y LDL normal, disminuye eventos CV JUPITER N Eng J Med 2008; 359: En prevención secundaria (C isquémica) - Tto con Estatinas a altas dosis reduce la progresión de la aterosclerosis por su efecto sobre LDL y PCR REVERSAL N Engl J Med 2005;352: Polimorfismos del gen de PCR asociados a niveles elevados de PCR no se asocian en sí mismos a un riesgo CV elevado En contra N Engl J Med 2008;359:1897. A favor

13 RESUMEN NADH/ NADPH * * * * * * * * * Modificado de: Faxon DP, Fuster V, Libby P. Circulation 2004;109:2617

14 FOCALIDAD HETEROGENEIDAD ESPACIAL: - Predilección por: -Lugares proximales -Bifurcaciones -Vasos muy ramificados ¿base hidrodinámica? Aorta Abdominal Prevalencia de Estrías Grasas % Prevalencia de ateromas % Edad, a (n=559) Edad, a (n=610) Modificado de: Strong JP. JAMA 1999;284:727 Hagiwara H. Circulation 1998;98:2584

15 CLASIFICACIÓN AHA Stary HC. Circulation 1995;92: I II III LES INICIAL ESTRÍA GRASA PREATEROMA

16 Stary HC. Circulation 1995;92: IVV VI ATEROMA FIBROATEROMA PLACA COMPLICADA CLASIFICACIÓN AHA

17 ESTENOSIS ARTERIAL Schoenhagen P. Circulation 2000;101:598 Bezerra HG. Cardiovasc Pathol 2001;10:189 Pasterkamp G. Cardiovasc Res. 2000;45(4): LEE REMODELADO NEGATIVO < Área de placa Angina Estable Fibrosis REMODELADO POSITIVO > Área de placa SC Agudos Lesiones ecolucentes en IVUS (> contenido lipídico)

18 ROTURA DE PLACA Y TROMBOSIS PLACA VULNERABLE: - Cubierta fibrosa fina - Ausencia relativa de cél m lisas - Acumulación importante de macrófagos y lípidos DESEQUILIBRIO ENTRE FUERZAS - que inciden sobre placa y - resistencia mecánica de la cubierta fibrosa DEGRADACIÓN DE MATRIZ EXTRACELULAR - metaloproteasas - Fagocitosis I II Fuster V. JACC 2005;46: TROMBOSIS: -Sustrato trombogénico dependiente de la placa (lípidos, trombo residual, macrófagos) y FT -Grado de estenosis -Equilibrio coagulante sistémico (FRCV clásicos + FT circulante)

19 EROSIÓN SUPERFICIAL Y TROMBOSIS PLACA VULNERABLE: -Cubierta fibrosa fina -Ausencia relativa de células musculares lisas -Acumulación importante de macrófagos y lípidos MECANISMO DESCONOCIDO - IAM en mujeres, hiperTG y DM - Apoptosis? Descamación por metaloprot.?

20 PLACA VULNERABLE (la futura placa responsable) Naghavi M. Circulation 2003;108: CRITERIOS MAYORES: -Inflamación activa (monocitos/macrófagos) -Cubierta fina con gran núcleo lipídico -Erosión endotelial con agregación plaquetaria superficial -Placa fisurada -Estenosis >90% CRITERIOS MENORES: -Nódulo superficial calcificado -Amarillo brillante -Hemorragia intra-placa -Disfunción endotelial -Remodelado positivo TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS: RMN TAC OCT IVUS PET HISTOLOGÍA VIRTUAL … ¡NINGUNA TÉCNICA AISLADA ES EFICAZ!

21 MIOCARDIO VULNERABLE PLACA VULNERABLE vs PACIENTE VULNERABLE Naghavi M. Circulation 2003;108: Naghavi M. Circulation 2003;108: SANGRE VULNERABLE MIOCARDIO VULNERABLE PLACA VULNERABLE PACIENTE VULNERABLE MARCADORES DE VULNERABILIDAD SANGUÍNEA: -Marcadores de Hipercoagulabilidad (fibrinógeno, Dim D…) -Activación y agregación plaquetaria aumentadas -Aumento de Factores de Coagulación -Actividad fibrinolítica endógena disminuida -Viscosidad aumentada -Hipercoagulabilidad transitoria (tabaco, deshidratación…) CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA -Alteraciones ECG -Trastorno de perfusión y viabilidad -Contractilidad anormal SIN ISQUEMIA MIOCÁRDICA : -Hiperactividad simpática / autonómica -HVI -Cardiomiopatía / Miocarditis -Valvulopatía -Trastornos electrofisiológicos… MARCADORES DE TRASTORNOS SISTÉMICOS: -Perfil lipídico alterado -Marcadores de inflamación: PCR, CD40l, leucocitosis -Hiperglucemia -Marcadores de apoptosis -Marcadores de peroxidación lipídica… PLACA VULNERABLE SANGRE VULNERABLE

22 PACIENTE VULNERABLE Guías SHAPE Naghavi M. Am J Cardiol 2006; 98: 2H

23 Bild DE. Circulation Mar 15;111(10): Clouse ME. Circulation 2006;113:125 Morcillo C. Rev Esp Cardiol. 2007;60: SCORE DE CALCIO CORONARIO -TAC multicorte sin contraste - Score correlación lineal con área total de placa se relaciona con riesgo de eventos -Alta Sensibilidad para detectar Ca -Alto VPN - Score 0 muy alto VPN - Diámetro área de Calcio : (pobre correlación con gº estenosis) 1 mm: estenosis ligera 3mm: estenosis significativa SCORE de Calcio RIESGO CV 0BAJO 1-100MEDIO >100ALTO PACIENTE VULNERABLE Guías SHAPE GROSOR ÍNTIMA-MEDIA CAROTÍDEA - ECO 2D imagen longitudinal de la carótida común Promedio de 5 medidas Imagen en diástole - Normal <1mm Interfase media-adventicia Interfase luz- íntima

24 ¿¿REGRESIÓN?? Disminución LDL y volumen de ateroma Disminución PCR y volumen de ateroma REVERSAL N Engl J Med 2005;352:29-38.

25 CASOS ESPECIALES: REESTENOSIS tras la intervención arterial Tras angioplastia con balón estenosis recidiva a los 6 meses en 1/3 casos REMODELADO NEGATIVO (constricción de adventicia) + STENT REESTENOSIS -Depende únicamente de la íntima. - Tejido mixomatoso: cels m lisas matriz extracelular laxa y muy hidratada Pasterkamp G. Cardiovasc Res. 2000;45(4):843-52

26 MECANISMOS INMUNITARIOS LIPOPROTEÍNAS ARTERIOPATÍA ASOCIADA AL TRASPLANTE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR -Excéntrica - Focal - Lípidos -Concéntrica - Difusa - Sin núcleo lipídico Mayoría de los casos Rahmani M. Circulation Res. 2006;99: CASOS ESPECIALES: ATEROSCLEROSIS ACELERADA tras el Trasplante Cardiaco

27 METALOPROTEASAS (MMP) DEGRADACIÓN de colágeno y elastina Th2 APOPTOSIS de cel m lisas de media y adventicia CASOS ESPECIALES: ENFERMEDAD ANEURISMÁTICA Predomina el componente APOPTÓTICO / DESTRUCTIVO

28 INFECCIÓN CRÓNICA Inducción de un estado inflamatorio sistémico Endotoxinas bacterianas circulantes HSP60 Cambios hemodinámicos… Daño vascular directo Blankenber S. Circulation. 2001;103:2915 Horne BD. Circulation. 2003;107:258 CMV: - > expresión receptor scavenger - > respuesta de la íntima a la lesión vascular - se asocia a > marcadores inflamación (PCR, IL6) Tto con Estatinas Chlamydia pneumoniae X Coxsackie B: MS por IAM H pylori: IAM prematuro ?? CARGA INFECCIOSA CORRELACIÓN CON: -Presencia y severidad de Enf Coronaria -Riesgo de IAM y muerte -Disfunción endotelial CASOS ESPECIALES: INFECCIÓN Y ATEROSCLEROSIS Andreoletti L. JACC 2007;50:2207 Rupprecht HJ. Circulation 2001; 104:25


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