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Ponente: Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación Moderador: Dr. Jesús Rico Feijoó Anestesiología y Reanimación.

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1 Ponente: Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación Moderador: Dr. Jesús Rico Feijoó Anestesiología y Reanimación

2 TODO UN RETO

3 MORTALIDAD: 1400 /día 40-60% INCIDENCIA: casos/100000habit

4 EMERGENTE

5 1.Declaración de Barcelona (2002) 2.Guidelines (2004) 3.Aplicación, valoración y aprendizaje Reducir la mortalidad de la sepsis severa un 25% en 5 años

6 DECLARACIÓN DE BARCELONA

7 GUIDELINES American Association of Critical Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

8

9 3ª FASE APLICACIÓN VALORACIÓN APRENDIZAJE

10

11 Sepsis vs Sepsis severa Shock séptico

12 SIRS Tª > 38 o < 36ºC Fc > 90 lpm Fr > 20 rpm o paCO2 < 32 mmHg o VM Leucos > o 10% cayados PROBABILIDAD 2 Criterios: 32% 3 Criterios: 36% 4 Criterios: 45% 1/3

13 SEPSIS + SEPSIS Infección documentada o sospechada + Tª > 38.3ºC o < 36ºC FcC > 90 lpm Taquipnea Alteración nivel de conciencia Edema importante o balance + Gluc > 120 mg/dl Leuc > o < 4000 Desv izqda Prot C react > 2 SD Procalcitonina > 2 SD SvcO2 > 70% IC > 3.5

14 SEPSIS SEVERA Sepsis FRACASO ORGÁNICO PaO2 / FIO2 < 300 Oliguria aguda Creat > 2 mg/dl INR > 1.5 o TTPa > 60´´ Plaq < / ul BT > 2 mg/dl HIPOPERFUSIÓN Lactato > 2 mmol/l HIPOTENSIÓN SBP < 90 mmHg MAP < 70 mmHg SBP > 40 mmHg

15 SHOCK SÉPTICO Fallo circulatorio agudo inexplicable por otras causas –SBP < 90mmHg, –MAP < 60 –Descenso SBP > 40 mmHg A pesar de reposición de volumen

16 SHOCK REFRACTARIO TAM > 60 mmHg pero: –Dopa > 0.15 mcg/kg/min –Noradr > 0.25 mcg/kg/min CORTICOTERAPIA

17 SCREENING

18 Sepsis vs Sepsis severa Shock séptico

19 HERRAMIENTA DE DESPISTAJE

20

21 SCREENING LÁCTICO

22 ÁCIDO LÁCTICO (arterial) Metabolismo anaerobioMetabolismo anaerobioHipoperfusión con o sin hipotensión >4 Shock séptico>4 Shock séptico

23 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA

24 HEMOCULTIVOS Antes de AB Al menos 2 –Uno de cada acceso vascular que lleve más de 48h y otro nuevo 30-50% son + Protocolo Grado D

25 ANTIBIOTERAPIA < 3 o 1 hora Susceptibilidad Amplio espectro Asociaciones Penetración Revisión cada horas Descalonamiento Grado E Grado B Grado E

26 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO

27 OBJETIVOS 1ª 6 h PVC 8-12 mmHg PAM > 65mmHg Diuresis > 0.5 ml/Kg/h SvcO2 > 70% Grado B

28 In-hospital mortality (all patients) Standard therapy EGDT 28-day mortality 60-day mortality NNT to prevent 1 event (death) = 6-8 Mortality (%) The Importance of Early Goal-Directed Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:

29 FLUIDOTERAPIA HIPOPERFUSIÓN Lactato > 4 mmol/lHIPOTENSIÓN SBP < 90 mmHg MAP < 70 mmHg SBP > 40 mmHg No esperar

30 FLUID CHALLENGE: Cristaloides: ml/30min Coloide: ml/30min Mínimo: 20 ml/kg de cristaloide o su coloide correspondiente ( g/kg). Edema agudo de pulmón FLUIDOTERAPIA >Vol de disribución >Cantidad >Edema Más baratos OBJETIVO PVC: 8-12 mmHg Grado E

31 VASOPRESORES Si PAM < 65 mmHg a pesar de fluidoterapia Dopamina: – Fc y VS TAM y GC –Mejora función sistólica –Más taquicardia y más arritmias Noradr: – TAM por vasoconstricción directa –Más potente Grado D

32 Vasopresina: –Vasoconstrictor directo – uds/min –No afecta al crono ni inotropismo – GC y Flujo hepatoesplénico Si no hay respuesta pensar en : –Depresión de la función miocárdica –Insuficiencia adrenal –Neumotórax a tensión –Taponamiento cardiaco –

33 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES

34 SHOCK SÉPTICO y/o LÁCTICO>4 PVC = 8 – 12 mmHg SvO2 > 70% Si HTO< 30% : C de Hm Dobutamina (máximo 20 g/kg/min) Si TAM baja: añadir vasopresores (hasta TAM > 65) Grado B

35 CATÉTER VENOSO CENTRAL –ScVO2 Consumo de oxígeno Baja: –Aumento demandas –Incapacidad del GC para las demandas –PVC: Reposición de fluidos Aumenta en VM con PEEP

36 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES SvcO>70% C de Hm DOBUTAMINA PVC: 8-12

37 OBJETIVOS 1ª 6 h PVC 8-12 mmHg PAM > 65mmHg Diuresis > 0.5 ml/Kg/h SvcO2 > 70% Grado B

38 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES SvcO>70% C de Hm DOBUTAMINA PVC: 8-12

39 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES SvcO>70% C de Hm DOBUTAMINA PVC: 8-12 MEDIDAS GENERALES CORTICOIDES GLUCEMIA rhAPC VENTILACIÓN

40 ¿ CORTICOTERAPIA ? Insuficiencia adrenal relativa ( 50-75%) Resistencia periférica a los corticoides Efectos sobre el tono vascular Efecto sobre la respuesta inflamatoria Aumenta la supervivencia

41 CORTICOTERAPIA Si requiere vasopresores HIDROCORTISONA mg/día (7días) No usar dosis mayores Test ACTH?? Cuando y como retirarlos??? Sin miedo a la inmunosupresión Grado A Grado C

42 SHOCK REFRACTARIO TAM > 60 mmHg pero: –Dopa > 0.15 mcg/kg/min –Noradr > 0.25 mcg/kg/min CORTICOTERAPIA

43 CORTICOTERAPIA Si requiere vasopresores HIDROCORTISONA mg/día (7días) No usar dosis mayores Test ACTH?? Cuando y como retirarlos??? Sin miedo a la inmunosupresión

44 Anticoagulante endógeno con propiedades antinflamatorias Indicaciones: APACHE > 25 y/o Shock séptico y/o Fracaso multiorgánico y/o SDRA-Sepsis Contraindicaciones: –Sangrado activo –ACV hace menos de 3m –TCE severo, Cx SNC menos de 2m –Tx con riesgo de hemorragia –Cateter epidural –Tumor cerebral Grado B DROTRECOGIN ALFA (ACTIVADO)

45 % Placebo (n-840) Mortality (%) 24.7% Drotrecogin alfa (activated) (n=850) 6.1% absolute reduction in mortality Primary analysis results 2-sided p-value Adjusted relative risk reduction 19.4% Increase in odds of survival 38.1% Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: Results: 28-Day All-Cause Mortality

46 Mortality and Numbers of Organs Failing Percent Mortality Placebo Drotrecogin Number of Organs Failing at Entry Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90

47 Reduce la mitad la prevalencia de: –Bacteriemias –Inflamación prolongada –IRA con hemodiálisis o ultrafiltración –Polineuropatía del crítico –Necesidades transfusionales CONTROL DE GLUCEMIA

48 <150 mg/dl Bomba de infusión de Insulina Glucosa o dieta (evitar hipogluc) Monitorización: –Inicial: min –Estabilizado: 4 horas Grado E Grado D

49 VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN P plateau <30cmH2O P plateau <30cmH2O Vt bajos (6ml/kg) Hipercapnia permitida –No si HIC o acidosis láctica PEEP –Según FiO2 Decúbito prono –SDRA con FiO2 o PEEP elevadas Semiincorporado a 45º Grado B Grado C Grado E Grado C

50 % Mortality ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol Results: Mortality Adapted from Figure 1, page 1306, with permission from The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342: ml/kg 12 ml/kg

51 BUNDLE RESUCITACIÓN Láctico Hemocultivos previos a la antibióterapia Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora) Si hipotensión y/o lactato >4 –Fluid challenge –Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg) Shock séptico y/o lactato >4 (objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%) –Concentrados de Hm si HTO <30% –Dobutamina

52 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES SvcO>70% C de Hm DOBUTAMINA PVC: 8-12 MEDIDAS GENERALES CORTICOIDES GLUCEMIA rhAPC VENTILACIÓN

53 BUNDLE MANEJO Corticoides a bajas dosis Drotrecogin alfa activado Glucemias <150mg/dl Ventilación protectora

54 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES SvcO>70% C de Hm DOBUTAMINA PVC: 8-12 MEDIDAS GENERALES CORTICOIDES GLUCEMIA rhAPC VENTILACIÓN

55 SCREENING LÁCTICO FOCO DE INFECCIÓN HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES SvcO>70% C de Hm DOBUTAMINA PVC: 8-12 MEDIDAS ESPECÍFICAS

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57 SCREENING FOCO DE INFECCIÓN LÁCTICO MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA MANEJO HEMODINÁMICO HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES SvcO>70% C de Hm DOBUTAMINA PVC: 8-12 MEDIDAS GENERALES CORTICOIDES GLUCEMIA rhAPC VENTILACIÓN

58 OTRAS

59 ESTADÍOS SIRS SEPSIS SEPSIS GRAVE SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO SHOCK SÉPTICO

60 SEPSIS + Infección documentada clínica y/o microbiológicamente Tª > 38 o < 36ºC Fc > 90 lpm Fr > 20 rpm o paCO2 < 32 mmHg o Vm Leucos > o 10% cayados

61 Grados de las recomendaciones: –A: Basada en al menos dos estudios de nivel I –B: Basada en un solo estudio de nivel I –C: Basada en estudios de nivel II –D: Basada en estudios de nivel III –E: Basada en estudios de nivel IV o V Grados de la evidencia: –I: Ensayos aleatorizados de tamaño grande con resultados concluyentes –II: Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con resultados inciertos –III: Estudios no aleatorizados con controles concurrentes –IV: Estudios no aleatorizados con controles históricos, y opinión de expertos –V: Series de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos

62 FISIOPATOLOGÍA SEPSIS Reacción inflamatoria (IL-6, TNF- α,...)HIPOPERFUSIÓN Descenso de la P de perfusión por hipotensión Redistrib vascular del GC (puede estar n o ) Alteración celular SHOCK DISTRIBUTIVO

63 MAP Urinary output (mL) /.71 Capillary blood flow (mL/min/100 g) /.55 Red Cell Velocity (au) /.97 Pico 2 (mm Hg) /.12 Pa-Pico 2 (mm Hg) / mm Hg65 mm Hg85 mm HgF/LT Adapted from Table 4, page 2731, with permission from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM, Rackow ED. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:

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65 Mortality and APACHE II Quartile APACHE II Quartile *Numbers above bars indicate total deaths st (3-19)2nd (20-24)3rd (25-29)4th (30-53) Placebo Drotrecogin Mortality (percent) 26:33 57:49 58:48 118:80 Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90

66 Previo al intento de destete: –Estar despierto –Hemodinámicamente estable (sin vasopresores) –Sin nuevas complicaciones – Baja ventilación y bajas PEEP –Requerir uno niveles de FiO2 fácilmente alcanzables con gafas o ventimask

67 SUSTITUCIÓN RENAL Hemodinámicamente estable: –HVVC = Hemodiálisis intermitente Inestable: –HVVC Grado B BICARBONATO No si pH > 7.15No si pH > 7.15 Grado C

68 TreatmentBeforeAfter NaHCO3 (2 mEq/kg) pH PAOP1517 Cardiac output % NaCl pH PAOP1417 Cardiac output Changing pH Has Limited Value Cooper DJ, et al. Ann Intern Med 1990; 112:

69 PROFILAXIS TVP Heparinas no fraccionadas o de bajo Pm Si contraindicación Medios físicos Alto riesgo: –Heparina + Medios Físicos Grado A ÚLCERAS DE ESTRÉS Anti H2Anti H2 Grado C

70 HEMODERIVADOS I Sin hipoperfusión ni circunstancias estenuantes, como acidosis láctica, enfermedad coronaria, hemorragia aguda. Transfundir si Hb < 7g/dl Objetivo 7-9 g/dl Plasma fresco congelado: –Sangrado –Cx próxima Grado B Grado E

71 Transfusion Strategy in the Critically Ill Figure 2A, page 414, reproduced with permission from Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340:

72 HEMODERIVADOS II No EPO No AT-III Plaquetas: –< 5000: Transfundir – : Si riesgo de sangrado –<50000: Si sangrado o Cx próxima Grado E

73 A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595- S597

74 Actual title of painting is Hercules Kills Cerberus, by Renato Pettinato, Painting hangs in Zuccaro Place in Agira, Sicily, Italy. Used with permission of artist and the Rubolotto family.

75 Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guidelines Paediatric issues Phase 3 Implementation and education Surviving Sepsis

76 Fluid Resuscitation Aggressive fluid resuscitation with boluses of 20 ml/kg over 5-10 min Blood pressure by itself is not a reliable endpoint for resuscitation Initial resuscitation usually requires ml/kg, but more may be required

77 Hemodynamic Support Hemodynamic profile may be variable Dopamine for hypotension Epinephrine or norepinephrine for dopamine-refractory shock Dobutamine for low cardiac output state Inhaled NO useful in neonates with post- partum pulmonary hypertension and sepsis

78 Therapeutic Endpoints Capillary refill < 2 sec Warm extremities Urine output > 1 ml/kg/hr Normal mental status Decreased lactate Central venous O 2 saturation > 70%

79 Other Therapies Steroids: recommended for children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency. Activated protein C not studied adequately in children yet. GM-CSF shown to be of benefit in neonates with sepsis and neutropenia. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) may be considered in children with refractory shock or respiratory failure.


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