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ANESTESIA HIPOTENSIVA JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES FEBRERO 2012.

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1 ANESTESIA HIPOTENSIVA JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES FEBRERO 2012

2 Definición ANESTESIA HIPOTENSIVA Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico. PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA

3 Beneficios Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones Campos Qx limpios Mejora la visibilidad en microQx. ORL - Malformaciones AV – Neurocx Diferenciación de tejido maligno y no maligno Identificación de estructuras Tiempo quirúrgico? Anestesia hipotensiva

4 BASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA

5 Anestesia hipotensiva Distribución de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio

6 CONCEPTOS BÁSICOS Anestesia hipotensiva Hipotensión por GC y/o RVS GC adecuado para: – Proveer O 2 y sustratos energéticos – Remover productos de desecho Efectos adversos según magnitud y duración Riesgos > res : Isquemia cerebral y miocardica

7 CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO

8 CONCEPTOS BÁSICOS Anestesia hipotensiva

9 CONCEPTOS BÁSICOS Anestesia hipotensiva

10 Dificultades Objetivos de hipotensión en grandes vasos y no en micro circulación Diferencias en regulación según órgano Aún no esta muy esclarecido hipotensión en microcirculación LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES A LA P° DEL CAMPO QUIRÚRGICO LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES A LA P° DEL CAMPO QUIRÚRGICO

11 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Riesgo Isquemia Seguridad – PAM mm Hg – PPC 30 – 40 mm Hg Vigilar adecuada oxigenación FSC < 50 mm Hg frena la rta a PaCO2 (esto no se presenta con nitroprusiato) Isorane mantiene metabolismo cerebral con PPC < 30 (neuroprotección?) Anestesia hipotensiva

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14 Mantener entrega O 2 para las necesidades metabólicas Taquicardia refleja – (Nitroprusiato, Ca ++ antagonistas ) – Isquemia por taquicardia CI: Enfermedad Coronaria Robo coronario – Nitroprusiato, Isorane, etc de la perfusión < 55 mmHg Anestesia hipotensiva

15 PULMONES Espacio muerto (V/Q) Shunt intrapulmonar oxigenación, CO2 Ventilación mecánica a todos Anestesia hipotensiva

16 Buen mecanismo de autorregulación. Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión) PAM < 75 mmHg TFG. Rápida recuperación sin secuelas No aumento de azoados Riñones Anestesia hipotensiva

17 PAM PIO. Nutrición ppalmente por vasos uveales. La PAM perfusión: complicaciones: – Visión borrosa – Ceguera Posición en cirugía: – Evitar presión externa. Ojos Anestesia hipotensiva

18 USO RACIONAL DE HIPOTENSIÓN CONTROLADA

19 Mejorar el campo quirúrgico Anestesia hipotensiva Pocos estudios No criterios claros de hipotensión Valoración de visibilidad subjetiva Útil para – Cx endoscópica de SPN – Osteotomía mandibular – Timpanoplastia

20 Reducción hasta del 50% de perdidas Múltiples estudios lo soportan Útil en: – Osteotomía mandibular – Cx columna – Artroplastia de rodilla y cadera – Prostatectomía radical Reducción de sangrado Anestesia hipotensiva

21 Nivel de hipotensión. Hasta obtener el efecto deseado. – Pérdidas sanguíneas. Moderadas PA Significativamente las pérdidas. – Visibilidad quirúrgica. Generalmente requieren menor presión. Anestesia hipotensiva Reducción de sangrado

22 Morbilidad T. Alogénica: 1/1000 Efectos técnica hipotensiva no pueden tener mayor morbimortalidad Reducción de sangrado Anestesia hipotensiva

23 Mortalidad: 0.055% 0.055% Enf coexistentes Hipotensión extrema Mala selección del paciente Morbilidad: 3.3% Mareo Despertar tardío Síncope Isquemia miocárdica Trombosis retina ACV Sangrado POP Anuria Límites y complicaciones Anestesia hipotensiva

24 ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL

25 Fácil de administrar Rápido inicio y rápido fin Eliminación rápida sin metabolitos activos Pocos efectos sobre órganos vitales Efecto predecible y dosis dependiente Agente hipotensor ideal Anestesia hipotensiva

26 Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón Riesgo de embolismo Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional. – Remanso Sanguíneo y bloqueo simpático Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstricción)Mecánicas Anestesia hipotensiva

27 PEEP Retorno Venoso PA. PVC la PPC. ISQUEMIA CEREBRAL Anestesia hipotensiva

28 Simpatectomía Dilat venosa RV GC PA. Desventajas: – Impredecible. – No fácilmente titulable – Duración variable – Hipotensión marcada Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera Epidural: la mejor técnica para prótesis de cadera Anestesia hipotensiva Anestesia raquidea

29 Anestésicos Inhalados Iso CMRO2 y PA Bajas dosis, no PIC Altas dosis: – PIC – Perdida de autorregulación – Edema cerebral, injuria, isquemia RVS (Iso) GC (Halot y Enflu) HTA rebote Taquicardia refleja simpático SNCCardiovascular Usar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantes

30 Opioides Como coadyuvantes en AH X bloqueo simpatico Morfina, fentanyl, remifentanil Remi es el más usado actualmente En adición a sevo y propofol La mejor técnica hipotensiva, combinado con inhalado o propofol Anestesia hipotensiva

31 Drugs 2007; 67 (7):

32 NITROPRUSIATO DE SODIO Dilatación ppalmente arteriolar Rápido inicio y recuperación, corta acción No afecta contractilidad cardíaca, pero puede variar el GC según volemia Riesgo de toxicidad Activa el eje RAA reflejamente No afecta el FSC y mantiene la autorregulación Anestesia hipotensiva

33 NITROGLICERINA Dilatación ppal venular de capacitancia, con rápido inicio de acción Esto puede afectar el GC si hay compromiso de la precarga Compensación simpática rta bifásica Rta alterada BAG Anestesia hipotensiva

34 DERIVADOS PURINICOS ATP y ADENOSINA Metabolismo a Ac úrico Dilatación de vasos de resistencia Aumento del GC, FSC y PIC Vasodilatación coronaria riesgo Robo Riesgo de Bloqueo AV Anestesia hipotensiva

35 TRIMETAFAN Bloqueador ganglionar No selectivo Parasimpático y Simpático Corta duración, metabolismo por colinesterasas plasmáticas Riesgo de liberar histamina, potenciar Sch Mezclado con nitroprusiato le disminuye la toxicidad y el riesgo de hipotensión severa Anestesia hipotensiva

36 BLOQUEADORES ADRENORECEPTORES FENTOLAMINA – Bloqueo adrenérgico ESMOLOL – bloqueador cardio selectivo LABETALOL – Bloqueador – Sinergia con agentes inhalador – Enmascaran rta adrenal a la pérdida sanguínea Anestesia hipotensiva

37 OTROS… HIDRALAZINA – Relaja músculo liso, disminuyendo RVS NICARDIPINA – Calcio antagonista – Dialta vasos periféricos – No afecta tanto función miocárdica PROSTAGLANDINA E1 – En estudios, parece adecuada Anestesia hipotensiva

38 INDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVA

39 Grandes procedimientos ortopédicos – Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada Grandes tumores Cx exanguinante Cabeza y cuello Procedimientos de Cx plástica Testigos de Jehová Indicaciones Anestesia hipotensiva

40 sangrado – campo qx visible Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc transfusión en 50% No sangrado POP adhesión del cemento al hueso incidencia de TVP requerimientos LEV Cirugía Ortopédica Anestesia hipotensiva

41 Menos sangrado Mayor visibilidad QX Cx oído: microcirugía Oído medio: menor obliteración y fibrosis Cx nariz: menor sangrado, mejor resultado Cirugía de ORL Anestesia hipotensiva

42 TÉCNICAS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

43 ORL Campo Qx exangüe (oído) Técnicas y acceso Qx difíciles Imposibilidad de controlar sangrado con clampaje o electro bisturí Elevar cabecera 15-20º + Farmacos Anestesia hipotensiva

44

45 Cx pediátrica Halogenados usados: Iso, Sevo Remifentanil + sevo: – Oído medio – Adecuado campo Qx – No complicaciones Anestesia hipotensiva

46

47 Ortopedia

48 Oromaxilofacial

49 Urología

50 Neurocirugía

51 Enfermedad renal, hepática o pulmonar severas ECV, enf carotídea EAOC Diabetes mellitus Anemia e hipovolemia Reserva cardiovascular. Enf coronaria Inestabilidad hemodinámica. HTA no tratada Inexperiencia Contraindicaciones Anestesia hipotensiva

52 Monitoreo EKG PANI Oxímetro + pletismografía Capnografía Temperatura (> perdida por dilatación) Gasto urinario (Cx prolongada) CVC: Cx exsanguinante PAI: Nitroprusiato o nitroglicerina Electrolitos y hematológicos: Individualizar Anestesia hipotensiva

53 Por muchos triunfos que consiga la mente, por muchos dones que enriquezcan la humanidad, no habrá en el transcurso de los siglos una hora más dulce que aquella en que la esperanza, la duda y el temor contemplaron, en medio de profundo silencio, a un cerebro audaz decretar con voluntad casi divina la muerte del dolor. WEIR MITCHELL 1896 Anestesia hipotensiva


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