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PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB.

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1 PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

2 Problema clínico común. Amplias repercusiones: Morbilidad. Satisfacción del paciente. Costo. Afecta 20 – 30% de los ptes en las primeras 24 hrs POP. Retraso al alta: 20 min. 1% de los ptes: readmisión. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

3 Una de las quejas más comunes luego de anestesia general. Causa importante de insatisfacción en recuperación. Europa: utilizado en encuestas para evaluar calidad del sistema. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

4 CONSECUENCIAS DEHISCENCIA DE SUTURA RUPTURA ESOFÁGICA ALT. ELECTROLITOS ASPIRACIÓN PULMONAR Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

5 DOS ÁREAS DEL CEREBRO INVOLUCRADAS Centro del Vómito CV Formación reticular lateral del tronco encefálico. Músc. liso y estriado. Zona Desencadenante Quimiorreceptora CTZ Piso del IV ventrículo. Fuera de la barrera hemato-encefálica. Quimiosensible. (mdtos). Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

6 VARIOS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS HISTAMINA H1 DOPAMINA D2 SEROTONINA 5 – HT3 ACETILCOLINA Muscarinicos. NEUROQUININA 1 Sustancia P OPIOIDES Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

7 Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press Antiemetics. Chapter 54.

8 CV CTZ Aferencias GI Corteza Tronco cerebral sup Aparato vestibular Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press Antiemetics. Chapter 54.

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10 CENTRO DEL VÓMITO Aferencias: Vago. Hipogloso. Glosofaringeo. Trigémino. Facial. Intestino Superior. Nervios espinales que inervan los músculos Abdominales y el Diafragma. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

11 ESTRATEGIAS IDENTIFICAR LOS INDIVIDUOS EN RIESGO REDUCCIÓN DE RIESGOINTERVENCIONES FARMACOLÓGICASINTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

12 Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

13 SAMBA. Consenso previo ensayos comparativos antieméticos desde febrero Anestesiólogos, cirujanos, químicos farmacéuticos, enfermera anestesista, perianestesista, expertos en bioestadística. Expertos de Europa y Australia. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

14 1. Identificar los ppales factores de riesgo de PONV en adultos y niños. 2. Establecer factores que reduzcan los riesgos de PONV. 3. Determinar los ttos más efectivos en monoterapia y en régimenes de combinación para la profilaxis de PONV incluyendo enfoques farmacológicos y no farmacológicos. 4. Determinar el enfoque óptimo para el tratamiento de PONV con o sin profilaxis. 5. Determinar la dosis óptima y el tiempo de profilaxis. 6. Evaluar la relación costo-efectividad de las diversas estrategias en el manejo de PONV. 7. Crear un algoritmo para identificar a las personas de mayor riesgo de PONV y sugerir una eficaz estrategia de tratamiento. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

15 ADULTOS Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

16 NIÑOS Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

17 Propofol: NNT 5. Neostigmina > 2,5 mg Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

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19 PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA Antagonistas 5-HT. (ondasetron, dolasetrón, granisetrón y tropisetron). Esteroides. (dexametasona). Fenotiazinas. (prometazina, proclorperazina). Feniletilamina. (efedrina). Butirofenonas. (droperidol, haloperidol). Antihistamíonicos. (dimenhidrinato). Anticolinérgicos. (escopolamina transdérmica). Ptes con riesgo moderado – severo. Evidencia actual no soporta la profilaxis de PONV a todos los procedimientos Cx. (mdtos genéricos: puede soportar profilaxis universal C/E). Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

20 ANTAGONISTAS 5-HT (ONDANSETRON) Final de la cirugía. 4 mg. NNT 6: vómito. NNT 7: náuseas. NNH 36: cefalea. NNH 31: elevación de enzimas hepáticas. NNH 23: estreñimiento. Efectivos para tto de PONV establecido. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

21 ANTAGONISTA 5- HIDROXITRIPTAMINA (5 –HT) Adecuada tolerancia. Efectos adversos raros: Cefalea. Estreñimiento. Enrojecimiento. Bradicardia. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

22 DEXAMETASONA Do profilácticas mg IV. Eficacia similar a 4 mg de Ondansetron. Recomendada en la inducción de la anestesia. Pocos efectos secundarios. Precaución en diabéticos. NNT 4. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

23 BUTIROFENONAS Do profilácticas de Droperidol: 0,625 – 1,25 mg IV. Eficacia similar a Ondansetron. NNT 5. Más efectivo al final de la Cx. Reduce el riesgo aumentado de Opioides. NNT 3 con PCA. Do bajas para efectos CV. Retirada del mercado. Haloperidol: 0,5 – 2 mg IM/IV. NNT 4 – 6. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

24 BUTIROFENONAS Retirada por efectos secundarios CV. Antagonista receptores D2. CTZ. Reduce la estimulación del CV. Antagonismo receptores alfa-adrenérgicos. Hipotensión. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

25 DIMENHIDRINATO Eficacia similar a ondansetron, dexametasona y droperidol. Do 1 mg/kg IV. No hay datos suficientes para establecer en momento óptimo de administración. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

26 ESCOPOLAMINA TRANSDÉRMICA Útil como complemento a otras terapias farmacológicas. NNT 6. Se aplica la noche previa a la Cx o 2 – 4 hrs antes de finalizar el acto anestésico. NNH 5,6: alteraciones visuales. NNH 13: sequedad en boca. NNH 50: mareos. Útil en analgesia. PCA. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

27 TERAPIA COMBINADA Adultos con riesgo moderado. Eficacia superior a la monoterapia. Diferentes mecanismos de acción. Ondansetron – Droperidol. (Do máx 1 mg IV) Ondansetron – Dexametasona. (Do máx 10 mg IV). Do máx ondansetron 4 mg. Do óptimas por definir. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

28 FALTA DE EVIDENCIA O EVIDENCIA LIMITADA Tratamientos ineficaces: Metoclopramida D0 10 mg. Cannabinoides. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

29 PROFILAXIS NO FARMACOLÓGICA Acupuntura. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Estimulación del punto de acupuntura. Acupresión. NNT 5. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

30 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Acupuntura. Acupresión del punto P6. Estimulación con aguja. Estimulación de nervio o presión. 5 cm encima del pliegue de la muñeca ventral, entre el flexor radial del carpo y el palmar largo del 1er dedo. Previo a la inducción. Meta-análisis: Efectividad solo en náusea POP. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

31 NUEVAS TERAPIAS Resultados prometedores: Antagonistas de opioides. Antagonistas neuroquinina Nk-1. Do bajas de naloxona: 0,25 mcg/kg/hr. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

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34 Administrar un fármaco diferente al utilizado en la profilaxis. Si no se administró profilaxis: Antagonista 5-HT. Do menores a las utilizadas en profilaxis. Ondansetron 1 mg. Dexametasona 2 – 4 mg IV. Droperidol 0,625 mg IV. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

35 Propofol 20 mg como Do de rescate. Eficacia similar a ondansetron. Repetir en mdto de la profilaxis en las primeras 6 hrs POP no confiere beneficio. Realizar si terapia triple no tiene efecto. Excepto dexametasona y escopolamina parche. Descartar otros efectos desencadenantes. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

36 Tranquilizar el paciente. Verificar signos vitales. Evaluación rápida de otras causas: Hipotensión, distensión abdominal, obstrucción de sonda nasogástrica. Uso gradual de mdtos antieméticos: Repetir Do de mdtos que se han dado como profilaxis no es efectivo. Tto primera línea: Ondansetron 4 mg. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

37 Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

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39 BENZAMIDAS Metoclopramida. Débil acción. NNT 13. D0 altas. 20 mg o más al final de Cx es más efectiva. Bloqueo de receptores D2. CTZ Efectos procinéticos. Snt. Extrapiramidales: 72 hrs luego de Do única. Mujeres jóvenes. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

40 ANTIHISTAMINICOS Antagonistas H1. Ciclizina. Efectos secundarios: Dolor inyección. (pH 3,2). Taquicardia. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10: Elsevier

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42 No hay un consenso común del umbral ideal para riesgo de NVPO, para garantizar su prevención. Ideal: Realizar una evaluación individual del riesgo. Ninguna de las herramientas disponibles parece satisfacer todas las necesidades. Una proporción considerable de ptes con riesgo moderado a alto riesgo reciben deficiente atención médica. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

43 Restricción de la administración de mdtos antieméticos en pacientes con riesgo implícito por la posibilidad de los efectos secundarios. Antieméticos genéricos disponibles. Bajo costo. Baja incidencia de efectos secundarios. Todos los pacientes podrían beneficiarse de tres o más antieméticos durante el curso de la cirugía para reducir la incidencia de NVPO. Todos los pacientes sometidos a una anestesia general (anestésicos inhalatorios y los opioides) deben ser elegibles para recibir a por lo menos dos antieméticos. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

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