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CARCINOMA COLORRECTAL: HISTORIA NATURAL, TRATAMIENTO Y MEDIDAS PALIATIVAS J. FELIU S. ONCOLOGÍA MÉDICA. H. LA PAZ. MADRID.

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1 CARCINOMA COLORRECTAL: HISTORIA NATURAL, TRATAMIENTO Y MEDIDAS PALIATIVAS J. FELIU S. ONCOLOGÍA MÉDICA. H. LA PAZ. MADRID

2 IMPORTANCIA Tercera neoplasia en los países desarrollados Tercera causa de muerte por cáncer Su incidencia aumenta con la edad: 5% por debajo de los 40 años

3 EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA MEDIA EN ESPAÑA: VARONES: 22.7/ habitantes/año MUJERES: 18.4/ habitantes/año GUIPUZCOA VARONES: 33.3/ habitantes/año MUJERES: 21.5/ habitantes/año GRANADA VARONES: 17.2/ habitantes/año MUJERES: 12.8/ habitantes/año

4 CÁNCER COLORRECTAL ETIOLOGIA AMBIENTALES GENÉTICOS 85% 15%

5 FACTORES AMBIENTALES Dietéticos Actividad física Tabaco, asbesto, herbicidas Alcohol Patologías previas E. Inflamatoria intestinal Radioterapia pélvica Ca. Colon Pólipos

6 FACTORES DIETÉTICOS Exceso de grasas Exceso de calorías Alcohol Tabaco Escasa ingesta de fibra, frutas y verduras PREDISPONENTES

7 CA. COLON: PREVENCIÓN Dieta rica en fibras (20-30 gr /día). Reducir la ingesta de grasas por debajo del 30% del aporte calórico Reducir el consumo de alimentos ricos en colesterol Consumir diariamente frutas (cítricos y vegetales) CONSUMO DE DOSIS BAJAS DE ASPIRINA ¿ESTATINAS? ¿ SUPLEMENTOS DE VITAMINAS, CAROTENOS Y RETINOIDES?

8 MODELO GENÉTICO PROPUESTO POR VOGELSTEIN PARA LA CARCINOGÉNESIS DEL CA. COLO-RECTAL EPITELIO NORMAL EPITELIO NORMAL CARCINOMA METÁSTASIS Otras mutaciones ADENOMA EN FASE INTERM. ADENOMA EN FASE INTERM. ADENOMA EN FASE TARDÍA ADENOMA EN FASE TARDÍA Pérdida del DCC (18q) Pérdida del p53 (17p) HIPERPROLIF. DEL EPITELIO HIPERPROLIF. DEL EPITELIO ADENOMA EN FASE PRECOZ ADENOMA EN FASE PRECOZ Mutación del 5q o Hipometilación pérdida del FAP del ADN Mutación del 12 p (Kras)

9 Diagnóstico Precoz Población >50 años HOH / 1-2 a y/o sigmoidoscopia / 5a. o colonoscopia /10 a. Si antecedentes familiares de 1º grado: Descartar historia de PAF/CCNHP Empezar a los 40 años Colonoscopia cada 5 años

10 CA. COLORRECTAL: CLÍNICA LOCALIZACIÓN: PREDOMINA RECTO- SIGMA (60%) DEPENDE DE LA LOCALIZACIÓN IZQUIERDA: obstrucción, dolor, sangrado rectal, tenesmo rectal DERECHA: anemia crónica, pérdida de peso, masa abdominal

11 ANATOMÍA PATOLÓGICA EL 95% SON ADENOCARCINOMAS 10% ADENOMUCINOSO ANILLO DE SELLO RAROS: INDIFERENCIADO, ADENOESCAMOSOS, ESCAMOSOS OTROS: CARCINOIDE (RECTO), LINFOMA...

12 DISEMINACIÓN LINFÁTICA: REQUIERE LA INFILTRACIÓN PARCIAL DE LA PARED INTESTINAL. PERICÓLICOS MESENTÉRICOS PARAÓRTICOS HEMATÓGENA VÍA PORTAL HEMORROIDALES MEDIAS E INFERIORES TRANSCELÓMICA

13 DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración física Exploraciones complementarias: colonoscopia y enema Estudio de extensión: RX tórax, ECO, TAC, RNM, PET Ca. de Recto: RNM recto infiltración del mesorrecto

14 CA. COLON: MARCADORES TUMORALES: CEA Se eleva en el 40-60% de los casos Su elevación preoperatoria implica peor pronóstico que si es normal Tras resecar el primario, se normaliza en 2-3 semanas Su elevación puede preceder en varios meses la recidiva

15 CA. COLORRECTAL 25% 75% METÁSTASIS LOCALIZADOS RESULTADOS TERAPÉUTICOS 60-70% 30-40% S.L.E. A LOS 5 AÑOS RECIDIVAS

16 Supervivencia por estadio Mucosa Pared intestinal Ganglios linfáticos Metastasis SubmucosaA B1 B1 B1 B1 B 2 C B 2 CD ESTADIOSUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS IA90-95% IB180-85% IIB250-70% IIIC20-50% IVD 0-5%

17 RECIDIVA CA DE COLON: Metástasis a distancia: 33% Recidiva local: 3-12% CA DE RECTO: Recidiva local (25-50%) B2: 25-30% C: 40-80% Quimioterapia y Radioterapia

18 TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CA. COLON ESTADIO C. Reduce la mortalidad global en un 30%. Aumenta la SLE a 3 años desde el 50% al 73% 5FU-LV-OXALIPLATINO (FOLFOX) Capecitabina-Oxaliplatino (XELOX) Capecitabina

19 TRATAMIENTO ADYUVANTE EN EL CA. COLON ESTADIO B2. NO TRATAR NSABP C-03: BENEFICIO PARA EL I.L.E. Y S.G. NO TRATAR NSABP C-03: BENEFICIO PARA EL I.L.E. Y S.G. OBSTRUCCIÓN INVASIÓN DE ÓRGANOS ADYAC. PERFORACIÓN < 12 GANGLIOS POBREMENTE DIFERENCIADO INVASIÓN VASCULAR, VAINAS N. CEA ELEVADO OTROS OBSTRUCCIÓN INVASIÓN DE ÓRGANOS ADYAC. PERFORACIÓN < 12 GANGLIOS POBREMENTE DIFERENCIADO INVASIÓN VASCULAR, VAINAS N. CEA ELEVADO OTROS FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FACTORES DE MAL PRONÓSTICO AUSENCIA DE FACTORES DE MAL PRONÓSTICO AUSENCIA DE FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

20 TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA EL CA. DE RECTO (B2-C). Debe utilizarse la radioterapia y quimioterapia como tratamiento adyuvante en los pacientes con ca. de recto de alto riesgo (B2 y C) RECOMENDACIONES DEL NIH (1990) DISMINUYE LA TASA DE RECIDIVAS LOCALES (25% 11%) AUMENTA LA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS (26% 45%)

21 CIRUGÍA DEL CÁNCER DE RECTO Resección anterior baja: 1/3 superior y 1/3 medio de recto Amputación abdómino-perineal: 1/3 inferior de recto Colostomía permanente Disfunción urológica Impotencia EL EMPLEO DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA SEGUIDOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA DEL ESFÍNTER REDUCE LAS RECIDIVAS LOCALES

22 CÁNCER DE COLON DISEMINADO

23 CA. COLORRECTAL AVANZADO: QUIMIOTERAPIA Soporte 5 FU bolo 5-FU IC Combinacion IRINOTECAN Combinación OXALIPLATINO Asociación con Bevacizumab y Cetuximab SUPERVIVENCIASUPERVIVENCIA ¿Cronificar la enfermedad?

24 Ca. De Colon Diseminado Tasa de respuestas 40-60% Tiempo hasta la progresión: 9-11 m S. Global: meses Puede hacer operables pacientes que inicialmente no lo eran Metástasis hepáticas Metástasis pulmonares

25 TRATAMIENTO DEL CCR AVANZADO 5FU-LV CPT-11 (FOLFIRI) OXALIPLATINO (FOLFOX) Capecitabina Bevacizumab (antiangiogénesis) Probablemente no importe tanto el orden en que se emplean como el hecho de aplicar todos los fármacos activos Cetuximab o Panitumumab (anti EGFR) si KRAS nativo

26 CA. COLO-RECTAL: SITUACIONES ESPECIALES Ca. Recto localmente avanzado Recidivas presacras Tumor rectal que sangra Metástasis óseas RADIOTERAPIA CIRUGÍA Metástasis hepáticas (<4 y <5 cm) Metástasis pulmonares Recidivas locales Obstrucciones intestinales

27 Cáncer Colo-rectal: Tratamiento Sintomático

28 CA. COLON: SÍNTOMAS OBSTRUCCIÓN DOLOR VISCERAL ASCITIS NÁUSEAS / VÓMITOS ANOREXIA ASTENIA

29 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL TIPOS Total Parcial (Crisis suboclusiva) Alta (Int. Delgado) Baja (Int. Grueso) SINTOMATOLOGÍA Dolor cólico (Borborigmo) % D. Continuo (Distensión abdominal).. 90% Náusea / Vómitos % Ausencia de defecación

30 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: CIRUGÍA FACTORESA FAVOREN CONTRA ESTADO GENERALBUENOMALO SITUACIÓN BASALAUTONOMÍADEPENDENCIA SÍNT. CONTROLADOSSINT. DE CONTROL DIFÍCIL DIAGN. CLÍNICOCAUSA BENIGNAASCITIS PALPABLE OCLUSIÓN A UN SÓLOCARCINOMATOSIS PERIT. NIVEL Y FÁCILMENTEOCLUSIÓN A MÚLTIPLES REVERSIBLENIVELES. ¿RADIOTERAPIA? POSIBIL. DE TTO.PRESENTEAUSENTE SISTÉMICO J.Planas y A. Tuca. Cuidados Paliativos en Oncología (Batiste y cols.). 1996: CA. RECTO: RESECCIÓN LÁSER COLOCACIÓN STEM

31 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: TTO. CONSERVADOR Aspiración nasogástrica Dieta absoluta Reposición hidroelectrolítica Medicación antiemética Alivia el dolor y los vómitos en el 80% de los enfermos Puede resolver las crisis suboclusivas (recaen > 50%) Sólo indicado por un corto periodo de tiempo

32 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: TTO. SINTOMÁTICO / PALIATIVO Dolor continuo: Morfina D. Cólico: Buscapina, escapolamina Náuseas /vómitos: Haloperidol, largactil ¿Metoclopropamida?: obstrucciones bajas Dexametasona Granisetrón, Ocreótido Evitar la sonda N/G, sueroterapia y hospitalización Control correcto: un vómito/día y dolor EVA< 3 Alternativa a la sonda N/G: gastrostomía percutánea

33 Obstrucción Intestinal: Nutrición Parenteral Criterios para N.P.Domiciliaria Esperanza de vida > 3 meses Aceptable estado funcional (IK > 50) Apoyo familiar y del paciente

34 Ca. de Colon: Dolor Visceral DOLOR VISCERAL Metamizol /AINES Opiáceos Corticoides (Dexametasona: 1-2 mg/d)

35 S. de Aplastamiento Gástrico Saciedad precoz, molestias epigástricas, N / V, acidez, hipo... Comer poco y muchas veces Evitar la ingesta abundante de líquidos Metoclopramida, antiácidos Analgesia

36 Ascitis Mal pronóstico Invasión hepática con hipertensión portal Dieta baja en sal, diuréticos (espironolactona) Carcinomatosis peritoneal Intentar diuréticos (edemas) Paracentesis

37 CA. DE RECTO: SÍNTOMAS OBSTRUCCIÓN DOLOR NEUROPÁTICO ÓSEO VISCERAL RECTORRAGIA METRORRAGIA TENESMO IMPOTENCIA u FÍSTULAS –ENTERO-CUTÁNEA –RECTO-VESICAL –RECTO-VAGINAL u S. UROLÓGICOS –CISTITIS –HEMATURIA –NEMATURIA –FECALURIA –HIDRONEFROSIS

38 CA. RECTO: SÍNTOMAS (I) D. NEUROPÁTICO (INFILTRACIÓN DEL PLEXO LUMBOSACRO). ANALGESIA: Opiáceos +/- AINE + Antidepresivos + Corticoides +/- Antiepilépticos RADIOTERAPIA PERFUSIÓN EPIDURAL O INTRATECAL DE MORFINA

39 Ca. Recto: Síntomas (II) RECTORRAGIA / METRORRAGIA. Radioterapia / Fulguración con Láser TENESMO ESPASMOLÍTICOS OTROS Diltiazem y bloqueadores de canales del ca. Fenotiacinas Bloqueo neurolítico

40 Ca. de Recto: Síntomas (III) FÍSTULA RECTAL / ANAL Cirugía Antisépticos orales Antibioticos: Metroimidazol

41 Ca. de Recto: Síntomas (IV) SÍNTOMAS UROLÓGICOS HEMATURIA Sonda vesical y lavados Si persiste: cistoscopia y electrocoagulación Formalina intravesical 1-4% HIDRONEFROSIS PIG-TAIL


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