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Hospital Posadas Estrategias de tratamiento para los trastornos de ansiedad Rodolfo Liceaga 26 de Junio de 2009.

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1 Hospital Posadas Estrategias de tratamiento para los trastornos de ansiedad Rodolfo Liceaga 26 de Junio de 2009

2 ¿Son sinónimos? Ansiedad Miedo Pánico Angustia Preocupación R. Liceaga

3 Cx sensoriales primarias Cx Asociativas CPF AMÍGDALA Tálamo Hipotálamo Cx Cingulada Anterior Hipocampo CRH ACTH Cortisol Núcleos del Tronco Encefálico Locus coeruleus Rafe medial Rafe dorsal S. Alvano 2004 (Avatares de la clínica/ modif.) Parahipocampo 5HT2 5HT1 A Áreas para el apagado y modulación por el sistema serotonérgico Gaba

4 Sistemas moduladores de la ansiedad Complejo Gaba-BZD Complejo Gaba-BZD Locus coeruleus-Noradrenalina Locus coeruleus-Noradrenalina Serotonina Serotonina Sist. Dopaminérgico Sist. Dopaminérgico Sist. Neuroendócrino Sist. Neuroendócrino E. Cascardo AATA R. Liceaga

5 Drogas aprobadas por la FDA para los Trastornos de Ansiedad Escitalopram: TAG y TDM Citalopram: TDM Paroxetina: Para todos y TDM Sertralina: Para todos, (menos el TAG) y TDM Fluvoxamina: TOC Fluoxetin a:,TOC/ Tbul.y TDM APA Annual Meeting Alprazolam y Clonazepan: TP Buspirona: TAG Venlafaxina XR: TAG, TAS, TP y TDM R. Liceaga

6 Principales efectos resultantes del bloqueo de los diferentes subtipos de receptores 5HT Bloqueo Efecto clínico 5-HT 2A AD,ansiolítico, (-) síntomas negativos de la esquizofrenia, (+) funciones cognitivas, (-) SEP, aumento de la fase IV del sueño (profundo, reparador), mareos, sedación, confusión 5-HT 2C AD, (+) apetito y peso, (-) inquietud motriz, sedación 5-HT 3 Antiemético Sert AD y antiobsesivo, trastornos Gl, disfunción sexual, cefaleas, acatisia, (-) apetito, efectos variables sobre la ansiedad, insomnio R. Liceaga

7 EstimulaciónEfecto clínico 5-HT 1A AD,ansiolítico, mareos 5-HT 2A CL: agitación, ansiedad o ataque de pánico (en el inicio del tratamiento) GB: acatisia, retardo PM (o parkinsonismo), distonías CS: (-) sueño REM y cambios en arquitectura del sueño (fase IV, profundo y reparador, a fase I, liviano) ME: inhibición de reflejos espinales del orgasmo y la eyaculación MC: (-) actividad dopaminérgica: apatía o (-) libido 5-HT 2C (-) apetito CL: igual que 5-HT 2A 5-HT 3 5-HT 4 Náuseas, cefaleas, vómitos, (+) motilidad intestinal, molestias Gl, diarrea Principales efectos resultantes de la estimulación de los diferentes subtipos de receptores 5HT

8 Rango de dosis de los ISRS ISRSRango de dosis (mg/día) Citalopram20-60 Escitalopram10-30 Fluoxetina10-80 Fluvoxamina Paroxetina20-50 Sertralina R. Liceaga

9 ISRS: Farmacocinética FluoxetinaSertralina Citalopram Escitalopram ParoxetinaFluvoxamina Unión a proteínas 94%99%80%95%77% T 1/2 D. Madre hs hs.33 hs.20 hs.15 hs. T ½ metabolito 4-16 días66 hs.N/A N/A: no es aplicable Jufé G. R. Liceaga

10 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA POSITIVO Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo Amplio margen de seguridad en sobredosis Generan menor dependencia que los ansiolíticos NEGATIVO Inicio de acción no inmediato Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales. R. Liceaga

11 Complicaciones observadas en el final del tratamiento: Supresión del Fármaco (Diferentes motivos para realizar los controles psiquiátricos) ç Rebote: Expresión exagerada de los síntomas originales tras interrumpir la medicación. ç Recaída: Reaparición de los síntomas del trastorno, cuando se interrumpe la medicación, (hasta los 2 o 3 meses). ç Recurrencia: Reaparición de los síntomas del trastorno, cuando se interrumpe la medicación (después de los 2 o 3 meses). ç Abstinencia: Reacciones adversas, psicológicas y fisiológicas, que aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que produce dependencia R. Liceaga

12 Propiedades de las BZD Ansiolítica / Antifóbica Sedante Anticonvulsivante Miorrelajante Hipnófora R. Liceaga

13 Efectos Adversos de las BZD Somnolencia Trastornos Mnésicos Mareos Temblor Disartria - Ataxia Reacciones paradojales Retención urinaria – hipertensión ocular Galactorrea - Amenorrea Trastornos de la Sexualidad R. Liceaga

14 BENZODIACEPINAS POSITIVO Rápida atenuación de síntomas Efecto antipanicoso inmediato Mayor efecto a nivel físico NEGATIVO Riesgo de dependencia Efectos adversos más significativos: sedación, trastornos mnésicos, temblor, trastornos en la función sexual. R. Liceaga

15 Trastorno de Pánico Tratamiento farmacológico Dr. Rodolfo Liceaga

16 Normativas Internacionales para el Tratamiento del T. de Pánico 1)ISRS s/c BZD, según necesidad; considerar: Urgencia e imperiosidad de afrontamiento a situaciones temidas, en gral. Riesgo de pérdida laboral, escolar o académica. Necesidad de hospitalización y/o rápida intervención por comorbilidades. 2) Duración total: a) meses (APA) b) meses (AATA) c) No menor de 6 meses (NIMH) * Para las BZD: días iniciales (aprox.) R. Liceaga

17 Normativas Internacionales para el Tratamiento del Pánico (cont.) 3) Períodos de discontinuación a) BZD: 10% de dosis por semana b) ISRS: 25% de dosis c/15-30 días 4) Recaídas o recurrencias: reinsertar esquema de droga/s a dosis, anteriormente efectiva. 5) Necesidad de reemplazo: a) Por efectos adversos: Nefazodone b) Por falta de respuesta: Venlafaxina (no Bupropión) 6) Si no hay comorbilidad riesgosa, pueden considerarse las preferencias del paciente. Observación: a diferencia de lo que sucede en los trastornos del estado de ánimo el mantenimiento de ISRS a dosis efectivas tiene un efecto profiláctico de recaídas o recurrencias, casi total. (Matig Mavissakalian, Cleveland / Ohio Imipramina: 6, 12, 18, 24 meses en el TP, 10 años de seguimiento) R. Liceaga

18 Farmacoterapia del paciente con un T. de Pánico dentro de un Tratamiento Integrado con TCC Psicoeducación Aceptación de la medicación Asegurar la Tolerabilidad Atenuación sintomática (no supresión completa) Momento propicio para el inicio de las Tareas de Exposición Dosis farmacológicas dependientes de 1. respuesta individual 2. evolución Mantenimiento de dosis ante la estabilidad en la mejoría sintomática Reducción progresiva de dosis / alta farmacológica R. Liceaga

19 ç 15-20% : persisten AP durante todo el tratamiento inicial. ç 30-46% : recuperados, pero sin retorno a la normalidad luego del tratamiento inicial. (Beck et al., 1992; Clarck et al. 1994; Brown - Barlow 1991) ç 40-90% : persisten síntomas aislados en estudios de seguimiento de 1a 5 años. (Nagy et al.1989/93; Pollack 1993) Predictores negativos: »severidad de síntomas »trastornos de personalidad »tiempo de evolución »presencia de conductas evitativas Respuesta al tratamiento La persistencia de síntomas en los pacientes recuperados parece ser más común que la remisión completa La persistencia de síntomas en los pacientes recuperados parece ser más común que la remisión completa R. Liceaga

20 Probabilidad de Recuperación TAG vs. TP vs.TDM (HARP) años recuperación % R. Liceaga

21 Recaídas siguientes a la Recuperación (%) TAG vs. TP vs.TDM (HARP) R. Liceaga

22 Trastorno de Ansiedad Generalizada Tratamiento Farmacológico R. Liceaga

23 Trastorno de Ansiedad Generalizada (DSM-IV).Ansiedad y preocupación excesiva e incontrolable sobre una amplia gama de acontecimientos, que se prolongan más de 6 meses. Síntomas asociados: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, concentración dificultosa, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño. Trastorno de Ansiedad Generalizada (Síntomas cognitivos) Sobre-estimación de la probabilidad de que ocurran eventos negativos Pensamiento catastrófico. R. Liceaga

24 ¿Qué tratamos cuando tratamos el TAG? Dos diferentes posturas diagnósticas: RICKELS: Modelo más fisiológico: El criterio diagnóstico más relevante surge del número y severidad de los síntomas ansiosos y no de la preocupación excesiva ni de la duración del trastorno. DSM IV: Modelo más cognitivo: Preocupación excesiva. Difícil de controlar. Tres de seis síntomas. 6 meses o más. R. Liceaga

25 TAG Errores diagnósticos frecuentes en la actualidad Sub_ Dx 1. A pesar de cumplirse los criterios Dx del DSM IV-R suele escucharse: ¨Ud es así, muy nervioso¨ (BZD) ¨Ud está muy estresado, necesita vacaciones o una licencia¨ ¨Está contracturado por la computadora¨ (BZD, DAINE, Miorrelajantes) ¨Ud no tiene nada, está sano¨ Sobre_ Dx 1.M. de consulta: Insomnio, contracturas musculares, cefalea. ¨¿Ud es muy nervioso, no?... Ud tiene un trastorno de ansiedad generalizada, le recomiendo que vea a un psicólogo o a un psiquiatra ¨ R. Liceaga

26 La PE me protege (¨preocuparse mucho¨) Sería una irresponsabilidad no preocuparse La preocupación me permite estar preparado Al preocuparme controlo los acontecimientos Preocuparse es ocuparse Preocuparse es bueno No preocuparse es malo Mi preocupación es lógica y justificada Creencias distorsionadas acerca de la preocupación en el TAG R. Liceaga

27 Dos elementos a tener en cuenta al comienzo del tratamiento: Egosintonía: Pacientes que consultan por síntomas que no relacionan con Preocupación Excesiva Comorbilidad: Sólo 1 de cada 4 pacientes con TAG no la presenta R. Liceaga

28 Alternativas Farmacológicas para el tratamiento del TAG Benzodiacepinas (FDA) Antidepresivos: –ISRS: Escitalopram, Paroxetina –Otros: Venlafaxina XR, Milnaciprán, Mirtazapina Nefazodone, Trazodone, Reboxetina, ATC, IMAO Agonistas Parciales: Buspirona Otros: Moduladores Gabaérgicos: Pregabalina, Gabapentin, Valproato Beta bloqueantes Hidroxicina Relajantes musculares R. Liceaga

29 FARMACOTERAPIA del TRASTORNO de ANSIEDAD SOCIAL Colegio Médico de la Pcia. de Bs. AS. Distrito IV Rodolfo Liceaga Estrategias de tratamiento Trastorno de Ansiedad Social Rodolfo Liceaga

30 Efecto de la Psicoeducación Global Tranquilizador (Positivo) Sobre la Evolución del Trastorno en si mismo < APE completos Casi nulo TP TAS R. Liceaga

31 Superposición con otros Trastornos FOBIA SOCIAL F. E. 38 % T. P. x Evitación 58 % Dependencia del alcohol 24 % TEPT 16 % TAG 13 % Agorafobia 23 % T. P. 11 % Depresión Mayor 37 % Distimia 15 % De Magee et al, 1996 R. Liceaga

32 Algorithm for treating discrete social anxiety disorder Sareen & Stein 2000 Discrete social phobia Self-help programmes (e.g. public speaking practice) Poor responseAs needed medication beta-blockers (avoid if history of asthma, heart failure) Benzodiazepines (avoid if history of substance abuse) Response ? Yes No Referral to therapist for behaviour therapy NO futher treatment Good response R. Liceaga

33 Generalized social phobia SSRI (paroxetine, fluvoxamine, etc.) (8-10 weeks) EitherCBT (if available) Remission ? Yes No Switch to different SSRI or MAOI Combine psychotherapy and pharmacotherapy Change to Bz. (if no history of substance abuse) Remission ? No Yes Try various combinations (eg., SSRI + Bz) Re-evaluate diagnosis Try novel agents (eg. venlafaxine, bupropion, nefazodone) Maintenance for one year, with self-exposure Algorithm for treating generalized social anxiety disorder Sareen & Stein 2000 R. Liceaga

34 Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia A)Gray estudia sobre animales el efecto de los IRSS y los IRNA en el sistema septohipocámpico y logró una disminución transitoria de la ansiedad y recaídas a diferentes intervalos luego de la discontinuación medicamentosa. Hipotetiza que los cambios cognitivos positivos son más perdurables con TCC sola. Fármacos que actúan sobre el sistema septohipocámpico a dosis que anulan por completo la ansiedad no permiten cambios biológicos importantes sostenidos ante la exposición gradual. R. Liceaga

35 Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia (Cont.) B) Otto (1996), Fara (1996), Barlow, Gorman, Shear et al. Y Woods ( 1997) hipotetizan que el tratamiento farmacológico por diferentes mecanismos interferiría en los efectos a largo plazo en la TCC para el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad. R. Liceaga

36 Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia (Cont.) C) Otto (2001): La medicación parece ser utilizada como conducta de reaseguro, sobre todo con el modelo de indicación de tomas según necesidad. R. Liceaga

37 TCC Grupal + F. Terapia para Fobia Social Heimberg y Becker (2002) ¿Es una simple adición de dos recursos? (Sinergismo de suma) ¿Estos recursos potencian la eficacia global? (Sinergismo de potenciación) ¿Estos recursos pueden disminuir la eficacia del otro o la global del tratamiento? (2 + 2 = <4) Ambos autores plantean acerca de la combinación: R. Liceaga

38 Escala de Ansiedad Social de Liebowitz a las 24 semanas Todos los pacientes que entraron en tratamiento Semana 24 Pretratamiento Placebo Combinado Escala de Ansiedad Social de Liebowitz: Puntaje Total Heimberg, R. ADAA 23rd National Conference Marzo,2003. Canadá Fenelzina TCC Grupal Resultados preliminares R. Liceaga

39 Hallazgos preliminares del Segundo Estudio realizado por Heimberg-Liewbowitz sobre el Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social Es común que el tratamiento combinado tenga una mejor performance que el placebo El tratamiento combinado resultó, en general, más efectivo que la fenelzina El tratamiento combinado fue siempre más efectivo que la Terapia Grupal Cognitiva Comportamental La fenelzina fue, en general, más efectiva que el placebo, pero nunca superó a la terapia grupal cognitiva y comportamental Los hallazgos fueron similares luego de la etapa de mantenimiento Heimberg, R. ADAA 23rd National Conference Marzo,2003. Canadá R. Liceaga

40 1. Generalizado leve TCC (1 o individual; luego grupal) 2. Generalizado moderado o severo A- Con sintomatología predominantemente cognitiva: ISRS / VLFX / IMAO / otros AD/ BZD B- Con sintomatología predominantemente física o mixta: ISRS / VLFX / IMAO / otros AD/BZD + Beta bloqueantes (eventualmente) En ambos casos, fármacoterapia combinada con TCC (individual / grupal) Estrategias de tratamiento del T.A. Social R. Liceaga

41 Estrategias de tratamiento del T.A. Social (cont.) 3. No generalizado, pero con fobias específicas a situaciones imprevisibles o inesperadas, pero probables Ej.: * Ser llamados por el jefe * Pruebas o exámenes orales, por sorpresa * Encuentros casuales / invitación inexcusable a comer o a tomar algo Si la probabilidad es alta o la ansiedad anticipatoria es importante se trata como el TAS generalizado (leve o severo) R. Liceaga

42 Estrategias de tratamiento del T.A. Social (cont.) 4. No generalizado, de performance o de rendimiento propiamente dicho y de situaciones programadas Ej.: * Exámenes orales, dar discursos, tocar instrumentos musicales, realizar ejercicios físicos ante público presente, etc: BZD y/o Beta bloq + AD (si son frecuentes ) y TCC (si hay margen de tiempo) R. Liceaga

43 MUCHAS GRACIAS!!!! Hospital PosadasHospital Posadas Rodolfo LiceagaRodolfo Liceaga 26 de Junio de de Junio de 2009


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