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Fisiopatología 2008 Tiroides Dr Francisco Bermúdez Cordero UCR - HSJD.

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Presentación del tema: "Fisiopatología 2008 Tiroides Dr Francisco Bermúdez Cordero UCR - HSJD."— Transcripción de la presentación:

1 Fisiopatología 2008 Tiroides Dr Francisco Bermúdez Cordero UCR - HSJD

2 Glándula tiroides El órgano endocrino más grande El órgano endocrino más grande Cara anterior del cuello Cara anterior del cuello Tiene forma de H Tiene forma de H Pesa entre 10 y 20 gramos Pesa entre 10 y 20 gramos Relación con el largo de la falange distal del examinado Relación con el largo de la falange distal del examinado

3 Funciónes de la Glándula Tiroides Secretar yodotironinas Secretar yodotironinas Tetrayodotironina (T 4 o Tiroxina) Tetrayodotironina (T 4 o Tiroxina) Triyodotironina (T 3 ) Triyodotironina (T 3 ) Tirocalcitonina (calcitonina) Tirocalcitonina (calcitonina) Participa de la regulación del metabolismo del calcio Participa de la regulación del metabolismo del calcio Secretada por las células parafoliculares Secretada por las células parafoliculares

4 Histología de la Tiroides Formada por folículos llenos de coloide Rodeados por una capa de células epiteliales Sintetizan tiroglobulina al lumen folicular Biosíntesis de hormonas tiroideas ocurre en la interfase célula-coloide Endocitosis al lumen Exocitosis al torrente sanguíneo

5 Síntesis, almacenaje y secreción de hormonas tiroideas Células tiroideas concentran yodo por la acción de la bomba de Na+ K + ATP=asa en la membrana basal Concentración de yodo intracelular 25 a 50 X la del plasma (atrapamiento) Contenido de yodo intracelular +/- 600 µg/g de tejido

6 Yodo intracelular es rapidamente oxidado a forma más reactiva en presencia de peroxidasa principalmente en la membrana apical Rápidamente organificado Se incorpora a a grupos tirosilo de la tiroglobulina sintetizada por las células foliculares Los grupos tirosilo son yodizados en una o dos posiciones formando mono (MIT) y di ( DIT) yodo-tironinas en la molécula de tiroglobulina

7 Tales reacciones ocurren en la interfase célula folicular-coloide, antes de la secreción de la tiroglobulina al coloide TSH estimula : Captación Captación Organificación Organificación Síntesis de tiroglobulina Síntesis de tiroglobulina Acoplamiento Acoplamiento Incorporación del coloide dentro de las células foliculares por endocitosis Incorporación del coloide dentro de las células foliculares por endocitosis También los pasos que siguen También los pasos que siguen

8 Las gotas de coloide intracelular se funden con los lisosomas que contienen proteasas que migran rápidamente al sitio de endociosis -----> degradación de las moléculas de tiroglobulina y las unidades yodadas ingresan al citoplasma. Las moléculas de MIT y DIT son rápidamente deyodizadas por desalogenasas citoplásmicas y los resíduos de tirosil y yodo pueden ser re- utilizados en la síntesis de tiroglobulina nueva T 3 y T 4 son liberadas a la circulación general

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11 Hormonas tiroideas Respecto al metabolismo del yodo Respecto al metabolismo del yodo 59 a 65 % yodo Tironinas yodadas Tironinas yodadas Derivan de la yodización de los anillos fenólicos de los resíduos de tirosina en la tiroglobulina Derivan de la yodización de los anillos fenólicos de los resíduos de tirosina en la tiroglobulina Forman MIT y DIT Forman MIT y DIT Por acoplamiento forman T 3 y T 4 Por acoplamiento forman T 3 y T 4

12 TSH Origen Hipofisiario Hormona glicoproteica Compuesta por 2 subunidades: y Compuesta por 2 subunidades: y 31 Kda Inhibidores de la secreción de TSH: DopaminaGlucocorticoidesSomatostatina…

13 … TSH La TRH es el principal regulador positivo de la síntesis y secreción de TSH Las hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH La TSH se libera en forma pulsátil Presenta ritmo circadiano con máxima liberación por la noche Tiene una vida media plsmática de 50 minutos

14 Caacterísticas de la TSH Es el mejor marcador del estado de la función tiroidea Hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH Liberación en pulsos

15 Yodotironinas producidas por la glándula tiroides La principal es la tiroxina (T 4 ) Concentración de las hormnas tiroideas En la glándula es T 3 ± 15 T 3 ± 15 µg / g (0.02 µmol / L) T 4 ± 200 T 4 ± 200 µg / g (0.3 µmol / L) En plasma: T 3 T nmol / L T T nmol / L

16 Metabolismo del yodo Escaso en las montañas Escaso en las montañas Abundante en las costas Abundante en las costas La glándula tiroides atrapa y concentra yodo La glándula tiroides atrapa y concentra yodo Sintetiza y almacena hormonas tiroideas en la tiroglobulina Sintetiza y almacena hormonas tiroideas en la tiroglobulina Ingesta < 50 g de yodo por día bocio e hipotiroidismo Ingesta < 50 g de yodo por día bocio e hipotiroidismo

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18 Indices de consumo y metabolismo del yodo Yoduria de 24 horas refleja la ingesta de yodo Yoduria de 24 horas refleja la ingesta de yodo La captación de radioyodo es: La captación de radioyodo es: Inversamente proporcional al tamaño del pool de yodo y Inversamente proporcional al tamaño del pool de yodo y Directamente proporcional a la actividad tiroidea Directamente proporcional a la actividad tiroidea

19 Síntesis y secreción de hormonas tiroideas ATRAPAMIENTO. Transporte activo de I - a través de la membrana basal a la célula tiroidea 2. OXIDACION. Del yodo y yodización de de los residuos de tirosilo en la tiroglobulina 3. ACOPLAMIENTO de las moléculas de yodotirosina dentro de la tiroglobulina para formar T 3 y T 4

20 4 PROTEOLISIS de la tiroglobulina con la liberación de yodotironinas y yodo tirosinas 5 DEYODIZACION de yodotirosinas dentro de la célula tiroidea con conservación y reutilización del yodo liberado 6 5 DEYODIZACION intratiroidea de T 4 a T 3. bajo ciertas circunstancias

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22 Transporte de Hormonas Tiroideas Globulina transportadora de hormonas tiroideas Transtiretina (TBPA) Albumina

23 GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) 1. Transporta 70 % de las hormonas tiroideas circulantes 2. Andrógenos, glucocorticoides y enfermedad no tiroidea severa TBG

24 GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) 3. Salicilatos, fenitoína, fenilbutazona y diazepan compiten con las hormonas tiroideas por los sitios de ligadura 4. Heparina estimula protein lipasa que libera ácidos grasos libres que desplazan a las hormonas tiroideas de la TBG

25 TRANSTIRETINA O TBPA 1. Transporta 10 % de la T 4 circulante 2. Mínima afinidad por T 3

26 ALBUMINA 1. Transporta 15 % de las hormonas tiroideas 2. Principal fuente de T 4 y T 3 libres

27 Receptores de Hormonas Tiroideas La hormona libre atraviesa la membrana celular a. Por difusión b. Por transportador En citoplasma se fija a receptor nuclear específico T 4 5 deyodinasa T 3 (hormona activa)

28 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 1 DESARROLO FETAL T. Fetal es funcionante a las ± 11semanas T. Fetal es funcionante a las ± 11semanas Poco transporte transplacentario madre-feto Poco transporte transplacentario madre-feto Permite desarrollo cerebral temprano Permite desarrollo cerebral temprano Hs. Tiroideas necesarias para: Hs. Tiroideas necesarias para: Desarrollo cerebral y Maduración esquelética fetales

29 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 2. EFECTOS METABOLICOS Î consumo de oxígeno Î consumo de oxígeno Producción de calor Producción de calor Î formación de radicales libres Î formación de radicales libres 3. EFECTOS CARDIOVASCULARES Efectos inotrópico y cronotrópicos + Efectos inotrópico y cronotrópicos +

30 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 4. EFECTO SIMPATICO receptores adrenérgicos en receptores adrenérgicos en Músculos cardíaco y esquelético Tejido adiposo y Linfocitos receptores adrenérgicos en corazón receptores adrenérgicos en corazón Amplifican acción de catecolaminas

31 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 5. EFECTOS PULMONARES Mantienen los estímulos normales de hipoxia e hipercapnia sobre el centro respiratorio Mantienen los estímulos normales de hipoxia e hipercapnia sobre el centro respiratorio 6. EFECTOS GASTROINTESTINALES la motilidad intestinal la motilidad intestinal

32 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 7. EFECTOS HEMATOLOGICOS Por de las demandas de O 2 en el hipertiroidismo aumentan: Por de las demandas de O 2 en el hipertiroidismo aumentan: Producción de eritropoyetina Producción de eritropoyetina Eritropoyesis Eritropoyesis Volumen sanguíneo no por Volumen sanguíneo no por Hemodilución Hemodilución del recambio de eritrocitos del recambio de eritrocitos

33 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 8. EFECTOS ESQUELETICOS De remodelación ósea con predominio de la resorción De remodelación ósea con predominio de la resorción Calcemia Calcemia Calciuria Calciuria Excreción de marcadores de resorción ósea Excreción de marcadores de resorción ósea

34 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 9. EFECTOS NEUROMUSCULARES En el hipertiroidismo hay: En el hipertiroidismo hay: Pérdida de tejido muscular Pérdida de tejido muscular Miopatía Miopatía Creatinuria expontánea ocasional Creatinuria expontánea ocasional Cambios en los ROT Cambios en los ROT

35 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 10. LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS AumentanGluconeogénesisGlucogenólisis Absorción intestinal de glucosa Liberación de ácidos grasos y glicerol por lipólisis Disminuyen Colesterolemia Colesterolemia

36 Efectos Fisiológicos de las Hormonas Tiroideas 11. ENDOCRINOLOGICOS Aceleran recambio metabólico de drogas y hormonas (ej. cortisol) Aceleran recambio metabólico de drogas y hormonas (ej. cortisol) Trastornan ovulación tanto en hiper como en hipotiroidismo Trastornan ovulación tanto en hiper como en hipotiroidismo Infertilidad > en hipotiroidismo Infertilidad > en hipotiroidismo Producen hiperprolactinemia por TRH en hipotiroidismo Producen hiperprolactinemia por TRH en hipotiroidismo

37 HIPOTIROIDISMO Ø Es de inicio lento Ø De diagnóstico a veces difícil Ø Frecuente en personas mayores Ø Los síntomas se pueden confundir con los del envejecimiento

38 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Deteroro de la memoria Deteroro de la memoria Indiferencia y apatía Indiferencia y apatía Enlentecimiento mental y físico Enlentecimiento mental y físico Hablado lento y ronco Hablado lento y ronco Fatiga, somnolencia e intolerancia al ejercicio Fatiga, somnolencia e intolerancia al ejercicio Ataxia cerebelosa Ataxia cerebelosa Neuropatía periférica (Tunel Carpal) Neuropatía periférica (Tunel Carpal) Retardo mental (neonatos e infantes) Retardo mental (neonatos e infantes)

39 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Bradicardia Bradicardia Derrame pericárdico Derrame pericárdico ECG con voltajes bajos ECG con voltajes bajos Hipertensión arterial (30 %). Reversible Hipertensión arterial (30 %). Reversible Hipercolesterolemia ( de EAC) Hipercolesterolemia ( de EAC)

40 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Respuesta a hipercapnia o hipoxia Depresión del estímulo respiratorio Derrame pleural Apnea del sueño Hipersensibilidad a sedantes

41 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL Disminución de la motilidad intestinal Constipación Ileo paralítico Megacolon hipotiroideo

42 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Reflejos osteotendinosos lentos Reflejos osteotendinosos lentos Rigidez muscular Rigidez muscular Calambres Calambres Aumento del volumen muscular Aumento del volumen muscular Debildad muscular Debildad muscular

43 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LA PIEL Resequedad y aspereza Resequedad y aspereza Hiperqueratosis Hiperqueratosis Cabello ralo y fino Cabello ralo y fino Disminución de pelo y vello corporal Disminución de pelo y vello corporal Uñas quebradizas Uñas quebradizas Carotenemia Carotenemia Edema duro Edema duro

44 CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO Disminución del metabolismo basal Intolerancia al frío Aumento de peso Disminución del recambio de T 4 Disminución del recambio de T 4 Disminución del metabolismo de drogas Disminución del metabolismo de drogas Hiperprolactinemia y galactorrea Hiperprolactinemia y galactorrea Menorragia e infertilidad Menorragia e infertilidad Aumento de volumen de la silla turca Aumento de volumen de la silla turca

45 HIPERTIROIDISMO Manifestaciones clínicas asociados a niveles circulantes elevados de hormonas tiroideas. Hipertiroidismo / tirotoxicosis

46 Causas de hipertiroidismo 1. Enfermedad de Graves,Basedow y Parry La causa más común, 2. Adenomas tóxicos: Adenoma único, autónomoAdenomas múltiples Adenoma único, autónomoAdenomas múltiples Enfermedad de Plumer: BMN Tóxico 3. Tiroiditis sub-aguda 4. Enfermedad de Jod Basedow 5. Tirotoxicosis facticia 6. Struma ovarii

47 7. TSH oma 7. TSH oma 8. Tiroiditis de Hashimoto (transitorio) 8. Tiroiditis de Hashimoto (transitorio) 9. Embarazo y tumores del trofoblasto 9. Embarazo y tumores del trofoblasto 10. Carcinoma de tiroides 11. Tirotoxicosis asociada a amiodarona 3 % de los pacientes que toman amiodarona

48 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SNC Nerviosismo Nerviosismo Labilidad emocional Labilidad emocional Temblor fino Temblor fino Fatiga agitada Fatiga agitada Hiperreflexia Hiperreflexia Trastornos del sueño Trastornos del sueño Trastornos oculares simpáticos Trastornos oculares simpáticos Apatía (en viejos} Apatía (en viejos}

49 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL APARATO DIGESTIVO Aumento de la motilidad intestinal HiperdefecaciónDiarrea

50 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Debilidad muscular proximal Debilidad muscular proximal Atrofia muscular Atrofia muscular Hiperreflexia Hiperreflexia Osteoporosis Osteoporosis

51 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LA PIEL Aterciopelada (húmeda y fina) Aterciopelada (húmeda y fina) Caliente Caliente Onicolisis Onicolisis Pelo fino Pelo fino Caída de cabello Caída de cabello Hiperhidrosis Hiperhidrosis

52 CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO EN LOS SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO Intolerancia al calor Aumento de peso con apetito conservado o aumentado Oligomenorrea o amenorrea Ginecomastia

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54 SINDROME DEL T 3 BAJO SINONIMOS: Síndrome del T 3 bajo Síndrome del eutiroideo enfermo Síndrome de enfermedad no tiroidea

55 SINDROME DEL T 3 BAJO SE ASOCIA A: Enfermedad sistémica severa Enfermedad sistémica severa Trauma Trauma Cirugía Cirugía Pérdida importante de peso Pérdida importante de peso Trastornos siquiátricos Trastornos siquiátricos Anorexia Anorexia Alteración en las hormonas tiroideas correlaciona con la severidad de la enfermedad

56 SINDROME DEL T 3 BAJO El descenso del nivel de T 3 representa el final del espectro de la respuesta del Sistema Endocrinológico a la enfermedad con aumento de: ACTH ACTHCortisol Citokinas (TNF e Interleukinas 1 y 6)

57 VARIANTES DEL SINDROME DEL T 3 BAJO 1. T 3 bajo con T 4 normal 1. T 3 bajo con T 4 normal Es la forma más común Hay de la deyodización de T 4 a T 3 Por de la 5 deyodinasa rT 3 no se metaboliza a rT 2 Disminuye el recambio proteico


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