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NIÑO FEBRIL menor de 6m DRA. IDA CONCHA MURRAY RED DE URGENCIA UC Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile.

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1 NIÑO FEBRIL menor de 6m DRA. IDA CONCHA MURRAY RED DE URGENCIA UC Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

2 ¿Cuando hay fiebre? Sobre temperatura rectal de 38ºC Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

3 FIEBRE Es una respuesta adaptativa compleja, parte de la reacción de fase aguda: Fenómenos autonómicos Fenómenos neuroendocrinos y Fenómenos conductuales Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

4 FIEBRE Se produce un aumento en el punto de regulación del termostato de la tº corporal, en el Hipotálamo, zona preóptica Cambio en el set point hipotalámico Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

5 ¿Por qué se produce este cambio? M.O., endotoxinas y otras sust. exógenas monocitos/macrófagos Liberación de citoquinas que estimula PgE2 Cambio en el set point hipotalámico Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

6 ¿Para qué subir la tº corporal? Aumenta la eficiencia de los macrofagos en destruir M.O. invasores. Disminuye la replicación de los M.O. invasores Ventaja adaptativa del S.Inmune Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

7 ¿ Cómo se adapta el organismo? Fundamentalmente, redistribuyendo flujo desde la piel a los lechos más profundos. Disminuyendo sudoración Disminuyendo vasopresina Disminuyendo superficie expuesta Búsqueda de ambientes cálidos Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

8 ¿Por qué bajar la tº? Bajar aquellas tº que producen daño : sobre 41-42ºC Bajar tº en pacientes en que hay enfermedad de base en que la fiebre va a producir más problemas. Cuando el niño se siente mal. En general sobre 39ºC Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

9 ¿Con qué bajar la fiebre? Con terapia medicamentosa: Acetaminofeno Ibuprofeno Medidas físicas: Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

10 Efectos de los medicamentos Efecto a nivel central: Disminuyen el set point hipotálamico, a través de su acción antiprostaglandinas. Acción periférica. Alteran la respuesta antiinflamatoria. Acción analgésica. Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

11 ¿Qué tan frecuente es la fiebre en un menor de 6 meses? En general es rara Más frecuente en familias con muchos niños Más frecuente si asiste a sala cuna Mas frecuente en período otoño-invierno y luego en época de verano Más frecuente en pacientes con enfermedad de base. Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

12 Labor del médico de emergencia Reconocer entre todos los niños febriles al grupo que tiene una infección seria y de mayor riesgo para realizar una bacteremia o sepsis Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

13 ¿Qué hacer con un menor de 6 meses febril? Si ABC está estable, haga una anamnesis detallada, un examen físico acucioso y observe cuidadosamente al niño: En alrededor del 7-10% no habrá foco evidente y habrá que realizar exámenes. Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

14 Escala de observación de Yale ¿cómo es su llanto? ¿reacción al estímulo paterno? ¿está alerta? ¿color de la piel? ¿hidratación? ¿ respuesta al estímulo social? No apta para el menor de 2 meses Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

15 Riesgo de bacteremia con t°sobre 39°C 3-11% entre los menores de 3m y 36 m, con un promedio de 4% Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

16 ¿Con qué germenes se produce? Streptococo Pneumoniae 85 % Haemophilus Influenzae tipo B 10 % Neissera Meningitidis 3% Salmonella 5% Riesgo post vacuna Hib 1,5-2,3% Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

17 Principal germen: St. Pneumoniae La mayoría se resuelve en forma espontanea. 25 % tienden a la bacteremia 2,5 % - 8 % meningitis 6 - 7% otras complicaciones focales Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

18 Riesgo de meningitis en pacientes con bacteremia Depende del germen: St. pneumoniae 8 % Hi B 14 % N. Meningitidis 58% Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

19 ¿Qué pasa con el menor de 90 días febril y sin foco? Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

20 En menor de 90 días febril sin foco La evaluación clínica es poco confiable. Existe una probabilidad promedio de enfermedad seria de un 8,6 %. Hacer Exámenes Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

21 Lactantes febriles menor de 90 días de bajo riesgo Buen aspecto general Previamente sano Sin evidencias de infección de piel, oídos o tejidos blandos Criterios de Rochester Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

22 Lactantes menor de 90 días febriles de bajo riesgo Laboratorio RB bac. Menor a 1500/mm3 Sedimento urinario menor a 10 leuc./ campo Si hay diarrea menos que 5 leuc/campo Criterios de Rochester Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

23 Lactantes febriles de bajo riesgo entre días Riesgo de tener infección bacteriana seria sólo de un 1,4 % Manejo ambulatorio con observación hrs. Cultivos y Ceftriaxona 50mg/kg Cultivos y Observación Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

24 Lactantes entre días febriles que no cumplen criterio de bajo riesgo Hospitalizar, dar Antibióticos a la espera de resultado de cultivos de sangre, orina y LCR Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

25 Menores de 28 días febriles Hospitalizar, Tomar cultivos Tratar con Antibióticos Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

26 Primera infección a descartar Infección del tracto urinario: 7% hombre menores de 6 meses y el 8% en las mujeres de menos de 1 año Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

27 Lactantes febriles 3m-36m sin foco Combinar Clínica (Yale) con Laboratorio inespecífico (RB y diferencial, VHS, PCR) para tomar Hemocultivos o PL RB Menor de 5000 o Mayor de 15000,VHS de 30 o más Sugerente de bacteremia Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

28 Fiebre sin foco 0-90 días 91-36m No tóxico, de bajo riesgo Observar o TTO empírico Toxico, Estabilizar Hospitalizar No Toxico alto riesgo: Hospitalizar ¿Tóxico? SI NO Hospitalizar Cultivos,AB Si t° es 39°C o más: Orina, Uro ó RB,VHS PCR, Hemo, AB McCarthy Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

29 Cuestionamiento a esta conducta Valor predictivo positivo del Recto.Blancos sobre15000/mm3 para bacteremia oculta 8-15 % Bacteremia por HiB prácticamente desaparecieron con vacuna anti HiB Sólo una pequeña proporción de niños con bacteremia por St. Pneumoniae tendrán una enfermedad con peligro de RIP Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

30 Cuestionamiento En suma, hay que realizar a 600 niños con Fiebre s/foco un hemograma y a los 200 que están sobre los GB/mm3 tratar con Ceftriaxona para prevenir 1 meningitis Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

31 ¿Pero que debe hacer el médico de emergencia? Evaluar juiciosamente cada caso. Buscar un posible foco bacteriano Si hay signos de toxicidad realizar ex, hospitalizar y tratar con AB Si el lactante se ve bien y no tiene foco puede optar por Ex.urinarios y si son negativos Observar y asegurarse un buen seguimiento Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile


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