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FIEBRE : CONSIDERACIONES Y MANEJO Dr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZ SERVICIO MEDICINA - 4 H.N.N.

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1 FIEBRE : CONSIDERACIONES Y MANEJO Dr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZ SERVICIO MEDICINA - 4 H.N.N.

2 De los tres grandes flagelos que afligen a la humanidad - fiebre, hambre y guerra - por mucho el más terrible es la fiebre Sir William Osler

3 Fiebre: Consideraciones Presente en 30-50% de los niños que acuden a una consulta de Urgencias Presente en 30-50% de los niños que acuden a una consulta de Urgencias Es la manifestación más frecuente de enfermedad Es la manifestación más frecuente de enfermedad Acompaña a enfermedades comunes y graves Acompaña a enfermedades comunes y graves Sus causas y manejo han generado polémica desde los albores de la Medicina Sus causas y manejo han generado polémica desde los albores de la Medicina

4 Fiebre: Definiciones Sensación febril: fiebre no cuantificada Sensación febril: fiebre no cuantificada Hiperpirexia: Temperatura corporal mayor de 41°C Hiperpirexia: Temperatura corporal mayor de 41°C Hipertermia: Elevaciòn de temperatura corporal no mediada por el hipotálamo Hipertermia: Elevaciòn de temperatura corporal no mediada por el hipotálamo Fiebre: Temperatura corporal ectal mayor de 38°C, mediada por una elevación del centro regulatorio hipotalámico. Fiebre: Temperatura corporal ectal mayor de 38°C, mediada por una elevación del centro regulatorio hipotalámico.

5 Medición de la T corporalr Ritmo circadiano Ritmo circadiano Estándar de oro: medición rectal con termómetro de mercurio Estándar de oro: medición rectal con termómetro de mercurio Termómetros: mercurio, cinta, digital, infrarrojo timpánico, otros sensores Termómetros: mercurio, cinta, digital, infrarrojo timpánico, otros sensores Tiempo de medición Tiempo de medición Correlación de acuerdo a sitios: rectal > bucal > axilar e inguinal Correlación de acuerdo a sitios: rectal > bucal > axilar e inguinal

6 Fisiopatología de la fiebre Infecciones, toxinas, otros inductores de pirógenos endógenos Monocitos, macrófagos, células endoteliales, linfocitos B, células mesangiales, otras células Pírógenos endógenos, citoquinas: IL-1, IL-6, FNT, IFN Fiebre Conservación de calor Producción de calor Elevación del termostato Prostaglandina E-2 Centro termorregulador del hipotálamo Circulación Antipiréticos centrales Antipiréticos centrales Antipiréticos sistémicos Antipiréticos sistémicos

7 Fisiopatología de la fiebre Monocito/ macrófago Monocito/ macrófago Estímulo endógeno o exógeno Célula del huésped PLA 2 Araquidonato Ciclooxigenasa Célula del huésped PLA 2 Araquidonato Ciclooxigenasa PGE 2 Citoquinas pirogénicas en circulación (IL-1, FNT. IL-6, IFN ) Región preóptica en el Hipotálamo anterior BHE Neurona termosensitiva termostato ? Retroalimentación T dependiente en la expresión de citoquinas pirógenas

8 Fases de la fiebre Ascenso Ascenso Frialdad cutánea distal, acrocianosis, escalofríos, ausencia de sudoración Frialdad cutánea distal, acrocianosis, escalofríos, ausencia de sudoración Meseta Meseta Cese de escalofríos, piel caliente en manos y pies Cese de escalofríos, piel caliente en manos y pies Descenso Descenso Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo

9 Historia en un paciente febril Inicio y duración Inicio y duración Signos y síntomas asociados Signos y síntomas asociados Historia de enfermedades febriles Historia de enfermedades febriles Medicamentos utilizados, dosis y frecuencia Medicamentos utilizados, dosis y frecuencia Inmunizaciones recibidas Inmunizaciones recibidas Contactos recientes, viajes a zonas endémicas Contactos recientes, viajes a zonas endémicas

10 Examen Físico: De cabeza a pies De cabeza a pies ABC ABC Respuesta social Respuesta social Estado mental o de conciencia Estado mental o de conciencia Patrón respiratorio Patrón respiratorio Piel y perfusión periférica Piel y perfusión periférica

11 Factores que afectan la apariencia clínica Extrínsecos Extrínsecos Tipo de infección Tipo de infección Hambre o sed Hambre o sed Incomodidad o dolor Incomodidad o dolor Ansiedad de separación o a extraños Ansiedad de separación o a extraños Deshidratación Deshidratación Experiencia del observador Experiencia del observador Intrínsecos Intrínsecos Estado de desarrollo psicomotor Estado de desarrollo psicomotor Inmadurez inmunológica Inmadurez inmunológica

12 Fiebre: Factores de Riesgo Derivaciones ventrículoperitoneales Derivaciones ventrículoperitoneales Catéteres venosos centrales Catéteres venosos centrales Drepanocitosis Drepanocitosis Inmunodeficiencias Inmunodeficiencias Fibrosis quística Fibrosis quística Convulsiones febriles Convulsiones febriles Quimioterapia Quimioterapia Tratamiento prolongado con esteroides Tratamiento prolongado con esteroides

13 Tipos de Fiebre: Fiebre de corta duración con signos de localización Fiebre de corta duración con signos de localización Fiebre de corta duración sin signos de localización (FSSL) Fiebre de corta duración sin signos de localización (FSSL) Fiebre de origen oscuro Fiebre de origen oscuro

14 Causas de FSSL: Infecciones Infecciones Arropamiento Arropamiento Temperatura ambiental elevada Temperatura ambiental elevada Intoxicaciones Intoxicaciones Ejercicio Ejercicio Deshidratación hipernatrémica Deshidratación hipernatrémica Vacunas Vacunas

15 FSSL en niños < de 2 años Con un buen estado general (sin letargia, sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin factores de riesgo: Con un buen estado general (sin letargia, sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin factores de riesgo: Tratamiento sintomático Tratamiento sintomático Hemograma y EGO si fiebre dura más de 48 horas sin signos de localización Hemograma y EGO si fiebre dura más de 48 horas sin signos de localización Seguimiento ambulatorio Seguimiento ambulatorio

16 Lactantes y bacteremia oculta 1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios 1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de laboratorio identificados 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de laboratorio identificados 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con antibióticos 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con antibióticos Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la bacteremia reduce el riesgo de secuelas Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la bacteremia reduce el riesgo de secuelas 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL (Pediatrics 92: 1-12, 1993) 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL (Pediatrics 92: 1-12, 1993)

17 Consideraciones (recomendaciones 1993) Costo económico, emocional y psicosocial (toma de muestras, seguimiento, contaminantes) Costo económico, emocional y psicosocial (toma de muestras, seguimiento, contaminantes) Complicaciones por antibióticos innecesarios Complicaciones por antibióticos innecesarios Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con nuevas vacunas Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con nuevas vacunas Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples antibióticos Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples antibióticos Duda de la efectividad del uso de antibióticos en prevención de secuelas Duda de la efectividad del uso de antibióticos en prevención de secuelas

18 Bacteremia oculta en lactantes post HIB Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection and outcome. Pediatrics 2000; 106: Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection and outcome. Pediatrics 2000; 106: pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo con hemocultivo ( ) 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo con hemocultivo ( ) Bacteremia oculta: 1.9%. S pneumoniae con 83%, (resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos parenterales). No hubo casos de H influenzae Bacteremia oculta: 1.9%. S pneumoniae con 83%, (resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos parenterales). No hubo casos de H influenzae Contaminación: 2.1%. Contaminación: 2.1%. Meningitis o muerte: 0.03% Meningitis o muerte: 0.03%

19 FSSL en niños de 2 a 24 meses Asegurar buen estado general y ausencia de factores de riesgo Asegurar buen estado general y ausencia de factores de riesgo Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay seguimiento: Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay seguimiento: Hemograma Hemograma Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios EGO y urocultivo EGO y urocultivo Proteína C reactiva Pediatrics 2001; 108: Proteína C reactiva Pediatrics 2001; 108:

20 Fiebre en lactantes con síndromes virales Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: pacientes de 3m a 3a con T >39°C pacientes de 3m a 3a con T >39°C Virosis en 1347 pacientes Virosis en 1347 pacientes Hemocultivo en 866 (65%) Hemocultivo en 866 (65%) Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de niños con broquiolitis. Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de niños con broquiolitis. Ningun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremia Ningun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremia

21 Escala de observación de YaleDatos Normal (1) Moderado (3) Grave (5) Calidad del llanto Fuerte, tono normal o contento Quejido o sollozo Débil o gemido de tono alto Reacción a los padres Llanto breve o contento sin llorar Llora a ratos Llanto continuo o apenas responde Conciencia Despierto, atento Dormido pero despierta rápido Ojos cerrados, breve despertar o luego de estímulo Se duerme o no despierta ColorRosado Extremid pálidas o acrocianosis Pálido, cianótico, moteado o cenizo Hidratación Piel y ojos bien Mucosas bien Boca ligeramente seca Piel pastosa,,ojos hund, boca seca Respuesta social Sonríe o alerta Sonríe poco o poco alerta No sonríe, rostro ansioso, apagado, inexpresivo

22 Niños con FSSL de 28 a 60 días Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10% Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10% Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo (criterios de Filadelfia) Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo (criterios de Filadelfia) Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas sin administrar antibióticos Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas sin administrar antibióticos No cumple todos los criterios, o no cumple ningún criterio: hospitalizar y administrar antibioticoterapia endovenosa No cumple todos los criterios, o no cumple ningún criterio: hospitalizar y administrar antibioticoterapia endovenosa

23 Criterios de Filadelfia Buen aspecto general Buen aspecto general Padres confiables, facilidad de transporte Padres confiables, facilidad de transporte Previamente sano Previamente sano RNT, sin internamientos ni AB previos, sin hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad subyacente ni crónica RNT, sin internamientos ni AB previos, sin hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad subyacente ni crónica Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u oído Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u oído Laboratorio y gabinete normales Laboratorio y gabinete normales Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con <10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias, Rx tórax sin infiltrados Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con <10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias, Rx tórax sin infiltrados

24 Fiebre en lactantes menores Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993; 329: Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993; 329: niños de 29 a 56 días febriles con evaluación por sepsis 747 niños de 29 a 56 días febriles con evaluación por sepsis 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y hospitalizados, 287 sin criterios, sin Ab 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y hospitalizados, 287 sin criterios, sin Ab Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno no se identificó con los criterios Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno no se identificó con los criterios

25 Diagnóstico Final de Lactantes con Fiebre: CategoríaN° (%) CategoríaN° (%) Síndrome viral450 (60.2) Síndrome viral450 (60.2) Meningitis aséptica101 (13.5) Meningitis aséptica101 (13.5) Infección bacteriana seria65 (8.7) Infección bacteriana seria65 (8.7) GE no bacteriana47 (6.3) GE no bacteriana47 (6.3) Bronquiolitis34 (4.6) Bronquiolitis34 (4.6) Neumonía28 (3.7) Neumonía28 (3.7) Otitis media18 (3.4) Otitis media18 (3.4) Cistitis no bacteriana 3 (0.4) Cistitis no bacteriana 3 (0.4) Varicela 1 (0.1) Varicela 1 (0.1)

26 Fiebre en niños R.N.: Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: RN febriles. IBS: 32 (12.6%) 254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%) 109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia) 5 de esos con infección bacteriana seria 109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia) 5 de esos con infección bacteriana seria Riesgo de clasificar como bajo riesgo hasta a 1 de cada 10 RN Riesgo de clasificar como bajo riesgo hasta a 1 de cada 10 RN

27 Fiebre en niños R.N.: Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr 2000; 39: Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr 2000; 39: neonatos con T mayor de 38°C rectal 372 neonatos con T mayor de 38°C rectal Infección bacteriana seria: 45 (12%) IU 8.6%, bacteremia en 3.2% Infección bacteriana seria: 45 (12%) IU 8.6%, bacteremia en 3.2% Un 3% del total de RN con infección bacteriana seria complían con los criterios de bajo riesgo de Filadelfia y de Boston Un 3% del total de RN con infección bacteriana seria complían con los criterios de bajo riesgo de Filadelfia y de Boston

28 Fiebre en niños R.N.: Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17% Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17% Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo riesgo Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo riesgo Hospitalizar Hospitalizar Tomar Rx de tórax, hemograma, EGO y cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si tiene diarrea) Tomar Rx de tórax, hemograma, EGO y cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si tiene diarrea) Antibióticoterapia parenteral desde el inicio Antibióticoterapia parenteral desde el inicio

29 Falacias con respecto a fiebre Correlación entre fiebre y gravedad Correlación entre fiebre y gravedad Daño neurológico con fiebre alta Daño neurológico con fiebre alta Dentición como causa de la fiebre Dentición como causa de la fiebre Fiebre como sinónimo de infección bacteriana Fiebre como sinónimo de infección bacteriana Correlación entre respuesta a antipiréticos y etiología o gravedad Correlación entre respuesta a antipiréticos y etiología o gravedad Temor exagerado a convulsiones Temor exagerado a convulsiones

30 ¿Y si el padre quiere un antibiótico? No negarse a prescribirlo inicialmente No negarse a prescribirlo inicialmente Historia y examen físico detallado Historia y examen físico detallado Explicar lo que el niño no tiene Explicar lo que el niño no tiene Describir los hallazgos del paciente Describir los hallazgos del paciente Explicar que la fiebre puede ser causada por una infección viral Explicar que la fiebre puede ser causada por una infección viral Aclarar la evolución usual de la enfermedad Aclarar la evolución usual de la enfermedad Mencionar las razones para reconsultar Mencionar las razones para reconsultar

31 Fiebre: consejos a los padres La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolencia Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolencia Puede durar lo que dura la enfermedad Puede durar lo que dura la enfermedad Es usualmente una defensa corporal Es usualmente una defensa corporal No necesita ser tratada siempre No necesita ser tratada siempre Es más importante el estado general que la temperatura corporal Es más importante el estado general que la temperatura corporal

32 Al salir Jesús de la sinagoga fue a casa de Simón. La suegra de Simón estaba con fiebre muy alta y le rogaron por ella. Jesús se inclinó hacia ella, dio una orden a la fiebre y ésta desapareció. Ella se levantó al instante y se puso a atenderlos Lucas 4: 38-39


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