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EMERGENCIAS ANORECTALES M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile.

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1 EMERGENCIAS ANORECTALES M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

2 EMERGENCIAS ANORECTALES La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil. Hipocrates

3 EMERGENCIAS ANORECTALES Emergencias Anorrectales Caso Clínico Introducción Anatomía, Anamnesis y Ex Físico Patología Anorrectal –Hemorroides –Fisuras –Abscesos –Fístulas –Prolapsos –Cuerpos extraños

4 EMERGENCIAS ANORECTALES Caso clínico Vitelio, 82 años. Postrado, vive en la casa de su nieta. HTA sin tratamiento. Llevado en ambulancia (Nov 2004) al Hospital Sótero del Río.

5 EMERGENCIAS ANORECTALES Caso clínico Motivo consulta (en el dato) "Intestino Afuera Paciente soporoso. HDN estable.

6 EMERGENCIAS ANORECTALES

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8 Caso clínico Intra operatorio: lesión circular bien delimitada en la cara anterior del recto, de 3cms. de diámetro. Se introduce el yeyuno a cavidad abdominal, el cual está vital, y se realiza una operación de Hartman.

9 EMERGENCIAS ANORECTALES Caso clínico Los familiares (ahora desaparecidos) en un intento "de ayudarloa tener deposiciones, pues llevaba 5 días constipado, le introducen un palo al paciente por el ano.

10 EMERGENCIAS ANORECTALES

11 Introducción La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria. En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.

12 EMERGENCIAS ANORECTALES Anatomía Esfínter Interno (musc. liso e involuntario) Continuación de musc. circular del recto. Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) Continuación musc. puborectal.

13 EMERGENCIAS ANORECTALES

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15

16 Anatomía

17 EMERGENCIAS ANORECTALES Historia Sangramientos, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal. Dolor: –Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia. Histora previa –Antecedentes de cáncer, radiación pélvica. –Enfermedad inflamatoria intestinal –Pólipos –Inmunocompromiso, Diabetes. –Alteraciones en la coagulación. –Prácticas sexuales anales.

18 EMERGENCIAS ANORECTALES Historia Cambios en hábito intestinal o en la forma de las deposiciones. Color, consistencia, frecuencia de deposiciones. Presencia de sangre (principal causa de consulta) –mezclada en las deposiciones, se aprecia en el baño o independiente de ellas. Eliminación de gases.

19 EMERGENCIAS ANORECTALES Sangrado rectal indoloro –Hemorroides internos –Cáncer o lesiones precancerosas. Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel –Fisura o hemorroides externos Mucosidad sanguinolenta –Cáncer, EII o proctitis. Historia

20 EMERGENCIAS ANORECTALES Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto Melena es proximal al Treitz Historia

21 EMERGENCIAS ANORECTALES Proctalgia fugax: –episodios de dolor rectal lacinante, severos, que generalmente ocurren en las noches. –Asintomáticos entre los ataques. –Examen rectal normal. –Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones de piso pélvico. –Manejo es con baños de asiento, y diazepam. Historia

22 EMERGENCIAS ANORECTALES Procurar privacidad y comodidad para el paciente Decúbito lateral. Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado. Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas. Examen Físico

23 EMERGENCIAS ANORECTALES Inspección Lesiones piel, cambios coloración, masas. Palpación masas para evaluar induración y dolor.

24 EMERGENCIAS ANORECTALES Tacto rectal Evaluar integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal. Areas de induración, próstata, etc

25 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Existen desde la existencia del hombre. Personajes como Napoleón, tenían hemorroides.

26 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Es la patología rectal más frecuente. Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones) Igual en ambos sexos. Aumenta con la edad (45-65 años).

27 EMERGENCIAS ANORECTALES Plexo hemorroidal interno drena al sist portal Plexo hemorroidal externo drena a vena cava inferior.

28 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Los hemorroides no son varices! Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores). Sangre arterial generalmente. Otros síntomas: –Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

29 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes. Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.

30 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides INTERNOS Suprapectíneos Plexo submucoso Drenaje venoso portal Inervación escasa

31 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Internos Se clasifican en 4 según el grado de prolapso. H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados. Si hay descarga mucosa sanguinolenta sospechar prolapso.

32 EMERGENCIAS ANORECTALES

33 Hemorroides Internos Manejo Poco dolor, reductible: –Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos. –Reducción manual.

34 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Internos Manejo Sangrado: manejo no quirúrgico –Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn)

35 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Internos Manejo Endoscópico Manejo Endoscópico –Ligadura con bandas elásticas. –Escleroterapia. –Fotocoagulación infraroja. –Ablación con láser. –Dióxido de carbono.

36 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico Hemorroidectomía: a)Falla manejo médico y endoscópico. b)Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura). c)Preferencia del paciente. d)Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa.

37 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides grado 4 Prolapso rojo, oscuro y doloroso. Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. Muy sensible a la palpación. Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal

38 EMERGENCIAS ANORECTALES Se puede necrosar la mucosa. Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención urinaria. Para la reducción manual requieren anestesia local y sedación. Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos. Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal

39 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides EXTERNOS Infrapectíneos Plexo subcutáneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado

40 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Externos Manejo médico –Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral. –Analgésicos. –Ablandador deposiciones. Dolor sólo si están trombosados

41 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal Trombo o coágulo dentro del lumen venoso. Inicio brusco, y dolor intenso permanente. Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse. No hay relación con la defecación.

42 EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados. Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.

43 EMERGENCIAS ANORECTALES La inspección anal confirma el diagnóstico. Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión. Puede existir, edema severo ocultando el coágulo. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal

44 EMERGENCIAS ANORECTALES Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado. Trombosis acompañadas de edema. –Reposo –Calor local húmedo (baños de asiento) –Analgésicos –Ablandador las deposiciones Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

45 EMERGENCIAS ANORECTALES El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Evitar estadía prolongada en el baño. lavatory is not the library Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

46 EMERGENCIAS ANORECTALES Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo. Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

47 EMERGENCIAS ANORECTALES El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis evacuación espontánea del coáguloalivio inmediato. La evacuación espontánea es usualmente incompleta. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal

48 EMERGENCIAS ANORECTALES Trombosis Hemorroidal Manejo en SU Paciente poco sintomático: –Manejo no quirúrgico. –Educar al paciente, dieta, suspender deportes. –Se resolverá en 2 semanas aprox. Drenaje espóntaneo: –Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa.

49 EMERGENCIAS ANORECTALES Trombosis Hemorroidal Manejo Paciente muy sintomático: –Dolor intenso u obstrucción anal. –Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un Emergenciólogo.

50 EMERGENCIAS ANORECTALES Trombo doloroso y visible. Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato). Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal. Presionar el hemorroide para sacar el trombo. Remover la piel que rodea el coágulo Presión local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al obrar por 4 a 5 días. Trombosis hemorroidal Drenaje

51 EMERGENCIAS ANORECTALES Plicoma Regresión del trombo pliegue de piel plicoma anal. A veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. Es asintomático.

52 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura

53 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal. Mayoría son idiopáticas. Otras etiologías: –Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa) –Infecciones –Aumento de la presión del esfínter anal.

54 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Se ubican en la línea media, que es el punto estructural más débil (90% posteriores, 10% anteriores) Fisuras laterales –Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc.

55 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Gran dolor rectal al obrar, puede provocar lipotimia. Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura. Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas después de la defecación. Puede acompañarse de sangrado escaso.

56 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Difícil visualización por dolor. Tono esfínter anal muy aumentado. Idealmente observar con anoscopio. Utilizar lidocaina en gel para examinar. Retracción lateral alrededor del ano para observarla.

57 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Esfínter Interno Hipertónico Proctalgia Isquemia local Dificultad en cicatrización No hay relajación del esfínter Dificultad en defecación Traumatismo canal anal por paso de heces duras

58 EMERGENCIAS ANORECTALES En la línea media 90% Posteriores 10% Anteriores 1 % ambas Fisura Anal Aguda

59 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Incidencia igual en ambos sexos, Mujeres anterior Mayor incidencia a los años El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.

60 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Tratamiento médico –calor local húmedo –Analgésicos –ablandador las deposiciones Dolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuración-dolor. Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas cirugía.

61 EMERGENCIAS ANORECTALES Esfinterotomía lateral Sección del esfínter interno en porción distal. Ocasional incontinencia.

62 EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Supositorios de corticoides+anestésicos. Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización. Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)

63 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

64 EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta por canales anales espacio interesfinteriano espacios perirrectales absceso. Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintérico (20-25%) Supraelevador (<5%)

65 EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Frecuente entre los años Hombre:Mujer = 3:1 Predisponentes –Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión.

66 EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación. De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.

67 EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Tacto rectal hipotonía esfinteriana y palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal. Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.

68 EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Tratamiento Es siempre una urgencia. Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico). Drenaje en pabellón, con anestesia general o de raquídea.

69 EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso. Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

70 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

71 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Perianal 40-45% Superficial Masa palapable dolorosa cercana al margen anal Más fácil de diagnosticar Compromiso sistémico muy raro.

72 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

73 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Isquiorectal 20-25% Fuera de los musculos del esfinter Se logra palpar el TR Profundo Sobre la línea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis

74 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

75 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Interesfintérico 20-25% En el espacio entre ambos esfínteres. Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto. Dolor es de ubicación más alta. No se ve, se logra tocar al TR.

76 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

77 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Supralevator < 5% Fiebre 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo. Herradura Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal) Difícil diagnóstico.

78 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Antibióticos: –Tratamiento primario es DRENAJE –Inmunosupresión,diabetes, enf valvular –Pacientes febriles –34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fístulas.

79 EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal: SU Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) –indicar reposo –calor local –Analgésicos –y control muy estricto de la evolución.

80 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia? Controversial. Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia. La mayoría de las veces sólo se logra ver una pequeña parte. Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el pabellón, la mayoría de las veces.

81 EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia? Cuáles? –Sólo los perianales –Paciente que no se ve tóxico –Sin factores de riesgo como diabetes, inmunosupresión. –No parece tener un absceso complicado –Paciente cooperador

82 EMERGENCIAS ANORECTALES Fístulas Perianales Fístula: Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel. Fístula es la manifestación crónica de un absceso.

83 EMERGENCIAS ANORECTALES Fístulas Perianales Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente).

84 EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán. 4 tipos –Interesfintérica (70%) –Transesfintérica (25%) –Supraesfintérica (5%) –Extraesfintérica (1%)

85 EMERGENCIAS ANORECTALES InteresfinterianaTransesfinteriana Fistulas Perianales

86 EMERGENCIAS ANORECTALES ExtraesfinterianaSupraesfinteriana Fistulas Perianales

87 EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños. Clínica: –Descarga anal –Ano húmedo –Dolor TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

88 EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales Útil US para el dgco Tratamiento –Quirúrgico –Crohn: NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)

89 EMERGENCIAS ANORECTALES Sepsis Perineal Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante. Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar. Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos.

90 EMERGENCIAS ANORECTALES Fecaloma Acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras.

91 EMERGENCIAS ANORECTALES Fecaloma Clínica Pujo, dolor y tenesmo rectal. Puede haber incontinencia, o deposiciones de pequeña cantidad. Examen rectal: relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, pétrea.

92 EMERGENCIAS ANORECTALES Fecaloma Tratamiento Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema. Si esto falla vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia Fecaloma complicado Hartmann.

93 EMERGENCIAS ANORECTALES Prurito Anal Causa más común salida de deposiciones y mucosidad por el ano. Dermatológicas: –dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano. Infecciones –Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma humano y abscesos locales. –Parasitos en niños. Enfermedades sistémicaas –diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e hiperbilirrubinemia. Hemorroides (raro) y cáncer anal.

94 EMERGENCIAS ANORECTALES Prurito Anal Tratamiento Depende del agente causal. Aseo diario y después de cada deposición con agua. Evitar aseo excesivo aumenta irritación. No rascarse ni usar papel confort.

95 EMERGENCIAS ANORECTALES Prolapso Rectal Protrusion del recto a través del canal anal. > 60 años. Mujeres 3-10 veces más frecuente. Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico. A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar. Tto definitivo es quirúrgico.

96 EMERGENCIAS ANORECTALES Proctopexia Pexia del Recto al sacro.

97 EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos. Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto.

98 EMERGENCIAS ANORECTALES Se pueden introducir intencionalmente en relación a juegos sexuales o a conductas bizarras. Cuerpos Extraños

99 EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Dolor intenso durante la defecación. Frecuente ubicación en unión anorectal. Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación. Se palpan en el TR Examen abdominal y radiografías para excluir perforación.

100 EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Si es palpable anestesia local subcutánea y submucosa Dilatación anal remoción del objeto.

101 EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Si no es palpable hospitalizar. –Observar y esperar su expulsión espontánea –Remover con sigmoido o proctoscopio –Anestesia general y laparotomía.

102 EMERGENCIAS ANORECTALES Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación. Cuerpos Extraños

103 EMERGENCIAS ANORECTALES Resumen Absceso Anorrectal: SU NO DRENAR EN BOX más grandes y profundos de lo que se logra apreciar. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje, provoca molestias y dolor al paciente. Alto riesgo de desarrollar una fístula anorrectal. (>50%)

104 EMERGENCIAS ANORECTALES Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable. Medicina Hipocrática


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