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Clínica San Rafael de Heredia Dr. Max Barrantes Jiménez. Pedíatra.

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1 Clínica San Rafael de Heredia Dr. Max Barrantes Jiménez. Pedíatra

2 Trastorno de déficit de atención con hiperactividad e impulsividad

3 Alteraciones del desarrollo Desarrollo: se puede dividir en 5 áreas de habilidades: Visual-motora Lenguaje (cognitivo) Motora. Social. Adaptativa. Discapacidades del desarrollo: son trastornos neurológicos interrelacionados, no progresivos de presentación en la infancia.

4 DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual): Sistema de clasificación de los trastornos del aprendizaje. Trastornos del aprendizaje. Trastornos de la lectura Trastornos de la escritura Trastornos del cálculo Desordenes de conducta Trastornos de la atención y comportamiento perturbador.

5 Trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA Trastornos del aprendizaje Desordenes de la conducta: Déficit de atención/desorden de hiperactividad (DADH): Este es un desorden neurológico del comportamiento caracterizado por desatención (poca capacidad para prestar atención a una tarea), puede o no acompañarse de impulsividad e hiperactividad motora, más grave o frecuente de lo observado en sujetos de la misma edad.

6 Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad Etiología: factores genéticos que intervienen en el desarrollo cerebral pre y post natal. Epidemiología: % de los niños en edad escolar. TDA-HA es más frecuente en varones 4:1.

7 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Con frecuencia aparece asociado a trastornos del sueño, al trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastornos de ansiedad (desorden de ansiedad por separación, terrores nocturnos, fobia social, desorden de pánico), trastornos en el estado de animo y trastornos del aprendizaje. Se debe evaluar al pte para descartar un posible retardo mental, como causa de sus problemas de aprendizaje.

8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Evaluación clínica: Se debe evaluar el neurodesarrollo del niño. Preocupación del progenitor Historia familiar de violencia. Informe escolar Infecciones prenatales y apgar Reacción a la separación de los padres. Antecedentes de hiperactividad Trastornos del sueño. Ambidiestro Fallas en el equilibrio (disdiadococinesia) Descartar toxicidad por plomo y disfunciones tiroideas. Descartar retardo mental. Frecuente en hogares disfuncionales.

9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad El diagnóstico se hace más evidente cuando entran a la educación formal, suelen ser descritos como desobedientes y provocan el enojo de otros niños. No parecen aprender de las consecuencias negativas de su conducta. Pueden ser niños con DA pasivos (inatentos). El diagnostico requiere 6 manifestaciones del grupo de síntomas de inatención, seis del de impulsividad/hiperactividad, o de ambos. Hay niños cuyos síntomas son predominantemente de déficit atencional y otros de hiperactividad/impulsividad. El diagnóstico requiere que los síntomas sean evidentes antes de los 7 años y permanezcan al menos 6 meses. Deben observarse en la casa y en la escuela. Debe afectar el éxito del niño en la escuela y en lo social.

10 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad A. Existen 1 o 2: 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo, usualmente se pueden evaluar en tres ambientes (hogar, escolar y religioso): Desatención: (1) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (2) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (3) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (4) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (5) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (6) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (7) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (8) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (9) a menudo es descuidado en las actividades diarias

11 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (1) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (2) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (3) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (4) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (5) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (6) a menudo habla en exceso Impulsividad (1) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (2) a menudo tiene dificultades para guardar turno (3) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

12 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00) Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01) Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

13 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Diagnostico diferencial: Pueden tener de fondo trastornos psiquiátricos caracterizados por: conductas desafiantes, agresividad, ansiedad, depresión, psicosis, autismo, retardo mental.

14 Tabla de descripción cualitativa de los puntajes de CI del WISC.III CI Clasificación 130 y másMuy superior Superior Media alta Promedio 80 – 89Media baja 70-79Limítrofe 69 y menosDeficiente

15 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Tratamiento: Una combinación de una intervención psicosocial y psicofarmacológica. Es importante la participación del niño, los padres y el colegio Rutina diaria: con pocas reglas sencillas y claras. Utilizar ayudas audio visuales, y recompensas mediante elogios. Recomendar y desarrollar hábitos de estudio. Manejo con límites firmes. Premios por cumplimiento, perdida de privilegios o consecuencias negativas como tiempo fuera. Tiempo de relajación. Poner fuera de alcance objetos frágiles o peligrosos. Técnicas de modificación de conducta con contratos, sistemas de vales o puntos. Valorar psicoterapia cuando el niño responde a la desaprobación con depresión, baja autoestima o aislamiento Mantener una adecuada comunicación con la escuela solicitando informes al diagnóstico y para evaluar respuesta al tratamiento. Adecuación curricular significativa CI de 70 o menos, se disminuye el nivel de las evaluaciones y se prolonga el tiempo de las mismas.

16 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Tratamiento: Es una patología crónica. La decisión a cerca de la medicación debe tomar en cuenta los puntos de vista de padres y profesores. Cuando la desaprobación de otros le ocasiona al niño baja autoestima, depresión o aislamiento social. Es importante no limitarse a una sola forma de tratamiento como la farmacológica, por lo contrario intentar una terapia multimodal que incluya entrenamiento a los padres (limites, modificación de conducta, supervisión). Entrenamiento en habilidades sociales (ayudas audio visuales)

17 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Tratamiento farmacológico: Se ha demostrado la eficacia de los estimulantes para mejorar el déficit de atención. Los antidepresivos tricíclicos en la reducción de la hiperactividad e impulsividad. Los estimulantes no van a mejorar la retención de la información y no van ayudar a controlar la cólera. No van a mejorar la interacción con los compañeros. Disminuyen el riesgo de que estos niños se impliquen en conductas delictivas durante la adolescencia. Los padres deben firmar una hoja de consentimiento informado.

18 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Metilfenidato (Ritalina): tab de 10 mg, eficaz en 75-80% Dosis: 0,3 – 2 mg/Kg/día, > 6 años La ritalina tiene efecto bloqueando la recaptación de dopamina y norepinefrina. El bloqueo de la norepinefrina mejora el déficit atencional. Imipramina actúa con este mecanismo. El bloqueo de la dopamina mejora la impulsividad. Se debe firmar hoja de consentimiento. EKG al inicio del tratamiento y se repite cada 2 años Test Psicométricos en todos los mayores de 6 años. Inicia su efecto a los 30 minutos y tiene una duración de 2-4 horas. Horario de administración 6:30, 10:30 y 14:00. No administrar >16 horas por insomnio. No masticar. Mejora eficacia si se administra 30 antes de comida. La eficacia se evalúa luego de 2-3 semanas de uso. Se suspende en vacaciones y en fines de semana Control de peso, talla perímetro abdominal y si hay sobrepeso perfil de lípidos. Una vez al año hemograma y función hepática y renal. La dosis se individualiza con cada paciente. Iniciar con mitad de dosis en 1er semana y luego aumentar hasta optimizar la dosis y de acuerdo a respuesta. Psicología tiene un taller de DA y otro de manejo de límites.

19 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Metilfenidato: Efectos secundarios Ritalina puede causar sensación de angustia, nerviosismo, temblores, taquicardia, cefalea, gastritis con vómitos, diarrea, perdida de apetito, agresividad, detención del crecimiento, tics, y frialdad distal. En niños altamente impulsivos se debe valorar las combinaciones farmacológicas. Se puede asociar a Imipramina en casos de enuresis, insomnio, negativismo y ansiedad. Se puede asociar a Valproato o Carbamazepina para mejorar el componente de impulsividad y como estabilizadores de la conducta. Controlar con niveles sanguíneos. Se puede asociar con Floxetina en casos de depresión, conductas obsesivas y en casos de auto agresión.

20 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Tratamiento farmacológico Antidepresivos tricíclicos: Imipramina Eficaces en el % TDA. Dosis: 10 mg/día aumentando hasta 30 mg en mayores de 5 años. Útiles cuando hay tics o síndrome de la Tourette. En pacientes con ansiedad o depresión. No son de primera elección. Pueden disminuir el umbral convulsivo. Precaución en arritmias e ICC. EKG previo.


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