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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México.

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1 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México

2 : se reconoce la descompresión proximal : se reconoce la descompresión proximal Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica 1933: eficacia de la SNG 1933: eficacia de la SNG Aerofagia: principal causa de distención en obstrucción Aerofagia: principal causa de distención en obstrucción 1912: valor de la resucitación con fluidos IV 1912: valor de la resucitación con fluidos IV 1920: Rx Abdomen en el diagnóstico 1920: Rx Abdomen en el diagnóstico

3 Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugía Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugía Evitar peritonitis o gangrena Evitar peritonitis o gangrena Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT Disminuyó la morbi-mortalidad Disminuyó la morbi-mortalidad

4 OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueado Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueado A diferencia: obstrucción neurogénica y funcional A diferencia: obstrucción neurogénica y funcional Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucción Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucción Íleo o Pseudooclusión Íleo o Pseudooclusión

5 OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL Obstrucción simple: Obstrucción simple: -Parcial o completa -Sin compromiso del flujo sanguíneo Obstrucción compleja (estrangulación): Obstrucción compleja (estrangulación): -Necrosis y gangrena son inminentes -Usualmente son obstrucciones completas -Algunas obstrucciones parciales estrangulación

6 CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN Proximal o alta: Proximal o alta:-Píloro-Duodeno -Yeyuno proximal Intermedio: Intermedio: -Yeyuno medio -Ileon proximal Distal o baja: Distal o baja: -Ileon distal -Válvula ileocecal -Colon y recto

7 CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA A- Intraluminal A- Intraluminal B- Intramural B- Intramural C- Extrínseca o Extramural C- Extrínseca o Extramural

8 INTRALUMINAL Cuerpos extraños Cuerpos extraños Bario Bario Bezoar Bezoar Heces Heces Cálculos Cálculos Meconio (fibrosis quística) Meconio (fibrosis quística) Parásitos Parásitos Intusucepción Intusucepción Lesiones exofíticas Lesiones exofíticas Otras Otras

9 INTRAMURAL Congénita: Congénita: -Atresia, estenosis -Duplicación intestinal -Divertículo de Meckel Inflamatorio: Inflamatorio: -Enf. Crohn -Diverticulitis -Isquemia intestinal -Enteritis por radiación -Inducido medicamentos AINES Neoplasias: Neoplasias: -Primarias: malignas o benignas -Secundarias: metástasis Traumáticas: Traumáticas: -Hematoma intramural del duodeno

10 EXTRÍNSECAS Adherencias Adherencias-Congénitas-Postoperatorias-Postinflamatorias Hernias: Hernias:-Externas-Internas Vólvulus Vólvulus Efecto externo de masa: Efecto externo de masa:-Absceso -Páncreas anular -Carcinomatosis: cancer regado en cavidad abdominal en peritoneo -Endometriosis -Embarazo: raro -Pseudoquiste pancreático

11 Obstrucciones de Asa Abierta vs Cerrada Asa abierta: en un solo punto Asa abierta: en un solo punto -descompresión proximal posible -vómito o SNG Asa cerrada (ciega): en 2 puntos Asa cerrada (ciega): en 2 puntos -ambos segmentos cerrados -acumula gas y secreciones -adherencias + torción -hernia incarcerada -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula ileocecal competente

12 Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensión, puede llegar a vómito fecaloide Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensión, puede llegar a vómito fecaloide Dolor abdominal: dolor abdominal localizado resistencia involuntaria Dolor abdominal: dolor abdominal localizado resistencia involuntaria Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinal Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinal

13 FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Obstrucción: acumula líquido y gas Obstrucción: acumula líquido y gas Síntomas y complicaciones: variables Síntomas y complicaciones: variables Volumen luminal Volumen luminal Proliferación bacteriana Proliferación bacteriana Alteraciones en la motilidad y perfusión Alteraciones en la motilidad y perfusión

14 GAS INTESTINAL 80% gas en Rx Abdomen: aerofagia 80% gas en Rx Abdomen: aerofagia Obstrucción: Obstrucción: -70% nitrógeno % oxígeno -6-9% CO2 -1% hidrógeno -1% metano Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aire SNG Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aire SNG

15 FLORA INTESTINAL Contribuyen a la función digestiva Contribuyen a la función digestiva Estómago e ID proximal Aerobios Gram + Estómago e ID proximal Aerobios Gram + Ileon y Colon Aerobios Gram – y Anaerobios Ileon y Colon Aerobios Gram – y Anaerobios Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta Ecología alterada ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas estásis Ecología alterada ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas estásis Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidad Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidad

16 FLUIDO INTESTINAL distención y presión intraluminal distención y presión intraluminal Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivas Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivas Cambios en circulación mesentérica Cambios en circulación mesentérica Liberación de toxinas bacterianas Liberación de toxinas bacterianas Presión luminal 20 cms H2O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y agua Presión luminal 20 cms H2O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y agua

17 FLUIDO INTESTINAL Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2O Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2O Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O VIP (péptido intestinal vasoactivo) VIP (péptido intestinal vasoactivo) Prostaglandinas Prostaglandinas

18 FLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL Obstrucción Respuesta microvascular Obstrucción Respuesta microvascular Gradiente hidrostático fluidos mucosa lumen Gradiente hidrostático fluidos mucosa lumen Presión aumenta flujo sanguíneo inicialmente Presión aumenta flujo sanguíneo inicialmente Presión flujo sanguíneo comprometido Presión flujo sanguíneo comprometido Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edema Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edema

19 MOTILIDAD INTESTINAL Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricos Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricos Segmento obstruido se relaja: Segmento obstruido se relaja: -relajación receptiva -hasta donde no haya compromiso vascular de la pared Períodos intensos de actividad: peristalsis Períodos intensos de actividad: peristalsis Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar de la presión Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar de la presión Contracciones desorganizadas e inefectivas Contracciones desorganizadas e inefectivas

20 COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Asa Cerrada: Asa Cerrada: -Evolucionan más rápidamente -Se entiende mejor si se piensa en la más común y simple: Apendicitis Aguda -Fecalito obstruye la luz del apéndice - secresión moco y peristalsis -Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio) -Náusea y vómito: respuesta refleja hiperperistalsis hrs continua secresión de moco - de presión intraluminal estasis, crec. bacteriano -Disrupción mucosa

21 COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL -Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la pared -Reclutamiento de células inflamatorias -Inflamación intensa + exudado local -Dolor migra a FID -Fiebre y taquicardia hrs : compromiso vascular gangrena y perforación -Plastrón vs peritonitis -Toxinas y bacteriano circulación sistémica shock -Igual: adherencia de Intestino Delgado adherencia de Intestino Delgado hernia hernia torción de Intestino Grueso torción de Intestino Grueso

22 COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Asa abierta: Asa abierta: -Evolución menos rápida -Descompresión proximal: vómito o SNG -Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o intestinal -Trastorno hidroelectrolítico -Alcalosis metabólica -Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia

23 PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 síntomas principales: 4 síntomas principales: -Dolor abdominal -Vómito-Distención-Constipación Diagnósticos diferenciales: Diagnósticos diferenciales:-Apendicitis-Diverticulitis -Úlcera péptica perforada -Colecistitis-Colédocolitiasis-Otros

24 PRESENTACIÓN CLÍNICA 4 factores claves en historia y ex. Físico: 4 factores claves en historia y ex. Físico: -Cirugía abdominal previa -Caract. dolor (intermitente vs constante) -Distensión abdominal -Ruidos intestinales aumentados Rx de Abdomen: no específicas Rx de Abdomen: no específicas Labs: Labs: -complicaciones deshidratación, estrangulación y sepsis

25 PRESENTACIÓN CLÍNICA Estrangulación: Estrangulación: -Signos peritonitis -Pérdidas de líquidos (3er espacio) -Toxicidad sistémica -Resistencia abdominal involuntaria -Gasto urinario -Gasto urinario -Fiebre y taquicardia -Leucocitosis Indicación de cirugía Indicación de cirugía

26 PRESENTACIÓN CLÍNICA Isquemia intestinal: Isquemia intestinal: -Acidosis metabólica - amilasa sérica - fosfato inorgánico - ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP) - lactato sérico No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnóstico No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnóstico

27 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Rx Abdomen: Rx Abdomen: -Simple y acostado (decúbito lateral) -Confirmar el diagnóstico -Localizar el sitio de obstrucción -Distensión de asas proximales a la obstrucción -Niveles hidroaéreos -Aire libre: perforación de víscera hueca -Ausencia de aire distal (recto) -ID dilatado > 3 cms -Colon proximal > 8-10 cms -Sigmoides > 4-5 cms -Asa centinela (asa fija)

28 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Estudios de contraste: Estudios de contraste: -Tránsito intestinal -Colon por enema -Serie gastroduodenal -Pueden identificar el sitio de obstrucción -Inclusive identificar la etiología -En casos obvios: dolor abdominal dolor abdominal náusea y vómitos náusea y vómitos múltiples niveles HA y colapso colon múltiples niveles HA y colapso colon diagnóstico clínico: no estudio contrastado diagnóstico clínico: no estudio contrastado

29 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES -No mejoría poco tiempo cirugía -Sospecha estrangulación o perforación: contraindica estudio contrastado -Medio hidrosoluble -Bario: imágenes más claras imágenes más claras si fuga peritonitis severa si fuga peritonitis severa si se sospecha perforación contraindicado si se sospecha perforación contraindicado

30 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Tomografía Computarizada (TAC): Tomografía Computarizada (TAC): -Puede dar claramente la localización -Si es completa o incompleta -Naturaleza de la obstrucción: malignidad -Patologías adicionales: metástasis, ascitis -Datos de obstrucción: estrechez estrechez edema mesentérico edema mesentérico engrosamiento de la pared engrosamiento de la pared aire intramural (neumatosis) aire intramural (neumatosis)

31 RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Ultrasonido (US): Ultrasonido (US): -Abundante líquido libre peritoneal -Asa dilatada akinética -Si diagnóstico de estrangulación es obvio -Estudios de imágenes son innecesarias -No retrasar resucitación y Cirugía

32 CONSIDERACIONES GENERALES 5 preguntas clave: 5 preguntas clave: 1-El dolor está fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos? 2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas? 3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del pH? 4-Es la obstrucción completa o incompleta? 5-Hay posibilidad de estrangulación?

33 CONSIDERACIONES GENERALES Diagnóstico: Diagnóstico: 1-Examen físico 2-Exámenes de laboratorio 3-Radiografías y estudios de imágenes

34 CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO NVO (nada vía oral) NVO (nada vía oral) Soluciones IV (lactato o salino) Soluciones IV (lactato o salino) Restaurar balance hidroelectrolítico Restaurar balance hidroelectrolítico Valoración periódica de electrolitos y pH Valoración periódica de electrolitos y pH Sonda Foley (Gasto Urinario) Sonda Foley (Gasto Urinario)

35 CONSIDERACIONES GENERALES MANEJO Monitoreo cardiaco no invasivo Monitoreo cardiaco no invasivo Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz) Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz) SNG: descomprime y previene aerofagia SNG: descomprime y previene aerofagia Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominal Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominal Contra aerobios Gram- y Anaerobios Contra aerobios Gram- y Anaerobios Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos

36 INDICACIONES DE CIRUGÍA Rápido progreso de distensión y dolor abdominal Rápido progreso de distensión y dolor abdominal Datos de peritonitis Datos de peritonitis Fiebre Fiebre gasto urinario gasto urinario Leucocitosis Leucocitosis Hiperamilasemia Hiperamilasemia Acidosis metabólica Acidosis metabólica No resolución del cuadro en 24 a 48 hrs No resolución del cuadro en 24 a 48 hrs

37 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN Adherencias Adherencias Adherencias tempranas Adherencias tempranas Hernias: Hernias: Internas Internas Externas Externas Íleo biliar Íleo biliar Intusucepción Intusucepción Enf. Crohn Enf. Crohn Malignidad Malignidad Vólvulus Vólvulus Enteritis por radiación Enteritis por radiación

38 ROL DE LAPAROSCOPÍA Herramienta útil: diagnóstica y terapéutica Herramienta útil: diagnóstica y terapéutica Liberación de adherencias Liberación de adherencias Enterolitotomía: íleo biliar Enterolitotomía: íleo biliar Fijación de vólvulus Fijación de vólvulus Produce menos adherencias Produce menos adherencias

39 ÍLEO PARALÍTICO Neurogénico: Neurogénico: -Lesión medular -Tumor retroperitoneal -Cólico renoureteral Metabólico: Metabólico:-Hipokalemia-Uremia -Trast. Ca y Mg -Hipotiroidismo -Cetoacidosis diabética Farmacológica: Farmacológica:-Anticolinérgicos-Opiáceos-Antihistamínicos-Psicotrópicos-Haloperidol-Antidepresivos Infecciosas: Infecciosas: -Sepsis sistémica -Neumonía-Peritonitis-Tétanos

40 PSEUDOBSTRUCCIÓN Síndrome de Ogilvie Síndrome de Ogilvie Íleo paralítico colon : doloroso Íleo paralítico colon : doloroso Distensión: ciego y colon transverso Distensión: ciego y colon transverso No obstrucción mecánica No obstrucción mecánica Riesgo de perforación y peritonitis Riesgo de perforación y peritonitis

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53 MUCHASGRACIAS!!!


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