HEMORRAGIA POSTPARTO.

Presentación del tema: "HEMORRAGIA POSTPARTO."— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIA POSTPARTO

2 LA HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA DESCRIPCION DE UN SUCESO MAS QUE UN DIAGNOSTICO, Y CUANDO SE ENCUENTRA, ES NECESARIO DETERMINAR SU CAUSA.

3 140 000 mujeres muere por hemorragia post parto cada año
mujeres muere por hemorragia post parto cada año. (1 cada 4 minutos)

4 SD. SHEEHAN SDRA COAGULOPATIA INFERTILIDAD SHOCK OTRAS COMPLICACIONES
70 30 125 SHOCK

5 FACTORES DE RIESGO HAY MUCHOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PERO LA MAYORIA OCURRE SIN AVISO

6 Factores predisponentes y causas de hemorragia
Hemorragia desde el sitio de implantación de la placenta Atonia Uterina Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión) Tejido Placentario Retenido Cotiledón arrancado Anormalmente adherente Traumatismo del aparato genital Defectos de coagulación Adquiridas (DPPNI, Emb LA, HIE severa, sepsis, obito prolongado) Congénitas (Enf Willenbrand, PTT, def VII)

7 DEFINICION 500 CC 1000 CC

8 ↓ 10%

9 + VOLUMEN SANGUINEO AUMENTA DE 30 A 60% (1500-2000mL)
PERDIDAS MENORES NO CAMBIAN HTO. SI HTO DISMINUYE, LA PERDIDA DE SANGRE SE ESTIMA COMO: HIPERVOLEMIA CALCULADA PROPIA DEL EMBARAZO 500CC POR CADA DISMINUCION DE 3 VOLUMENES POR CIENTO DEL HTO +

10 EN EMBARAZO AUMENTA 50% 3100 + 1550: 4650 VOLUMEN PLASMATICO TOTAL:
TALLA(PULGADAS) X 50+PESO(LB) X25 2 64X X25 TOTAL: 3100 EN EMBARAZO AUMENTA 50% : 4650

11 CLASIFICACION SECUNDARIA PRIMARIA

12 PRIMARIA

13 SECUNDARIA

14 REQUISITOS

15 ATONIA PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES INVERSION UTERINA RESTOS
COAGULOPATIA HEMATOMAS

16 ATONIA Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido
Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión)

17 UTEROTONICOS Oxitocina (Pitocin) Metergyn
AGENTE DOSIS VIA FRECUENCIA EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES Oxitocina (Pitocin) 10-80 unidades en 1L SF Primera línea: IV Continua Nauseas y vómitos. Intoxicación hídrica No Segunda Línea IM or Intrauterino Metergyn 0.2 mg Primera línea: IM Cada 2-4 h Hipertensión, hiotension Nauseas y vómitos. Hipertensión, preeclampsia Segunda Línea Intrauterino o VO 15-Methyl Prostaglandin F2α(Hemabate) 0.25 mg Cada min (8-dosis máximo) Diarrea. Bochornos, escalofrios Enfermedad cardiaca, pulmonar , renal o hepática activa Segunda línea: Intrauterino Prostanglandina E2 (dinoprostone) 20 mg Via rectal Cada 2 h diarrea, fiebre escalofrios cefalea Hipotensión Misoprostol Citotec mcg Primera línea: vía rectal Única dosis Taquicardia, fiebre Segunda Línea: vía oral

18 oxitocina 20 U + 1L SF: 20000mUI/1000cc: 20mUI/cc: 1000cc/8h: 125cc/h
2,08cc/min: 40mUI/min 40 U : 8,33cc/min:+ 1L SF: 40000mUI/1000cc: 40mUI/cc: 1000cc/2h: 500cc/h 8,33cc/min 333mUI/min

19 ATONIA: Masaje bimanual

20 TAPONAMIENTO DE LA CAVIDAD UTERINA
CUANDO SE ACONSEJA?????

21 Después de parto vaginal y sangrado que no cede
BALON DE TAPONAMIENTO Después de parto vaginal y sangrado que no cede

22 TECNICAS QUIRURGICAS CUANDO SE USAN?????

23 SUTURA CUADRADA HEMOSTATICA MULTIPLE LIGADURA ARTERIAS HIPOGASTRICA
O UTERINAS TECNICA DE B-LYNCH TECNICA QUIRURGICA

24 LIGADURA DE ARTERIA UTERINA

25 LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA
Procedimiento dificil Éxito en menos del 50% Puede lesionar estructuras adyacentes No parece interferir con la reproducción subsiguiente

26 SUTURA DE B-LYNCH puntos de sutura compresivos en el utero
CATGUT CROMICO

27

28

29 SUTURA CUADRADA MULTIPLE

30 EMBOLIZACION ARTERIAL
CUANDO SE INDICA?????

31 EMBOLIZACION ARTERIAL
Para hemorragia posparto imposible de tratar

32 ATONIA PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES INVERSION UTERINA RESTOS
COAGULOPATIA HEMATOMAS

33 REPARACION DE DESGARROS

34 REPARACION DE DESGARROS

35 REPARACION DE DESGARROS

36 ATONIA PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES INVERSION UTERINA RESTOS
COAGULOPATIA HEMATOMAS

37 EN GENERAL, LA HEMOSTASIA EN AUSENCIA DE LIGADURA QUIRURGICA DEPENDE DE VASOESPASMO INTRINSICO Y DE LA FORMACION DE COAGULO A NIVEL LOCAL. LO MAS IMPORTANTE PARA LOGRAR LA HEMOSTASIA SON LA RETRACCION Y CONTRACCION EFICACES DEL MIOMETRIO PARA COMPRIMIR EL FORMIDABLE NUMERO DE VASOS RELATIVAMENTE GRANDES Y OBLITERAR SU LUZ LOS FRAGMENTOS ADHERENTES DE PLACENTA O LOS COAGULOS SANGUINEOS GRANDES EVITAN LA CONTRACCION Y RETRACCION DEL MIOMETRIO Y ALTERAN LA HEMOSTASIA

38 PUEDE OCURRIR HEMORRAGIA LETAL A
PARTIR DE UN UTERO HIPOTONICO AUNQUE MECANISMOS DE COAGULACION DE LA SANGRE MATERNA SEAN BASTANTE NORMALES POR EL CONTRARIO, SI EL MIOMETRIO EN EL SITIO DE IMPLANTACION DESOLLADO Y ADYACENTE AL MISMO SE CONTRAE Y RETRAE DE FORMA VIGOROSA, LA HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DEL SITIO DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA ES POCO PROBABLE AUN CUANDO HAYA ALTERACIONES GRAVES DEL MECANISMO DE COAGULACION

39 EXPLORACION MANUAL UTERINA

40 ATONIA PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES INVERSION UTERINA RESTOS
COAGULOPATIA HEMATOMAS

41 HEMATOMA

42 HEMATOMA

43 ATONIA PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES INVERSION UTERINA RESTOS
COAGULOPATIA HEMATOMAS

44

45 PLACENTACION ANORMAL Cesarea anterior Placenta previa (x 54)
AFP mayor 2,5OMoM (x8,3) B-HCG mayor 2,5 MoM (x3,9) Edad materna mayor a 35 años (3,2) SUBCENTURIATA

46 ATONIA PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES INVERSION UTERINA RESTOS
COAGULOPATIA HEMATOMAS

47 Manejo en inversion uterina

48 MANEJO EN RUPTURA UTERINA

49 ATONIA PLACENTACION ANORMAL LACERACIONES INVERSION UTERINA RESTOS
COAGULOPATIA HEMATOMAS

50 VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA

51

52 Embolia de liquido amniotico
Hay casos reportados en donde la única manifestación de E.L.A es coagulopatía y sangrado no explicado LA tiene factor tisular Pasa a Circulación Se une a factor VII Se activa cascada de la coagulación El LA. directamente es capaz de activar el factor X que es la parte de la cascada común y ahí se va ha generar trombina y fibrina consume todos los factores de coagulación

53 Obito/ dppni Se generan un tipo de sustancias???
Se pegan al factor VII Se activa cascada de la coagulación

54 Otras medidas FACTOR VIIa RECOMBINANTE?

55 La FDA ha autorizado para hemorragia en personas con:
Hemofilia, Ac´s adquiridos contra componentes de la via intrinseca Deficiencia congénita de factor VII Otros han explorado su utilidad para hemorragia debida a otras causas incluyendo hemorragia post parto. Tratamiento parece promisorio pero se han informado complicaciones trombóticas y se necesitan mas estudios

56 Mecanismo de accion Lesión endotelial
Se expresa colágeno subendotelial con el factor tisular Se inyecta el factor VII que se pega al factor tisular Se activa la cascada de la coagulación por la vía común genera trombina y fibrina forma un coagulo

57 costo $1.400 el mg. Cada dosis es de 90 ucgrs/Kg. eso es mas o menos 5-6 mg. 9 mil dólares y esa dosis eventualmente hay que repetirla a las 2 horas – 4 horas, según condición de la paciente.

58 TRANSFUSIONES SANGUINEAS

59 TERAPIA SANGUINEA COMPONENTE CONTENIDOS VOL EFECTO ANTICIPADO
(POR UNIDAD) GLOBULOS ROJOS EMPACADOS GR, GB, plasma 300 ml Aumento en hemoglobina de 1g/dL PLAQUETAS plaquetas, rbc, wbc, plasma 50 ml Aumento en el recuento de plaquetas de 7,500/mm3 PLASMA FRESCO CONGELADO fibrinógeno, antitrombina III, factores de coagulación, plasma 250 ml Aumento del fibrinógeno by 5-10mg/dL CRIOPRECIPITADO fibrinógeno, factor VIII, vWF, factor XIII 40 ml Aumento del fibrinógeno de mg/dL

60 TRANSFUSIÓN Y RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN
INFECCION RIESGO DE TRANSMISION HIV-1, HIV-2 1 in 1,900,000 Hepatitis B 1 in 140,000 Hepatitis C 1 in 1,000,000 HTLV I Y II 1 in 650,000 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Glóbulos rojos 1 in 600,000 Plaquetas 1 in 12,000

61 TRALI LESION PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON TRANSFUSION
CUADRO CLINICO GRAVE DISNEA HIPOXIA EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO OCURRE 6 HRS DESPUES DE LA TRANSFUSION PATOGENIE DESCONOCIDA MECANISMO DE LESION DE CAPILARES PULMONARES PARECEN INCLUIR PRODUCTOS LIPIDOS PROVENIENTES DE COMPONENTES ALMACENADOS, ASI COMO DE REACCIONES DE LEUCOCITOS

62 MANEJO MEDICO ADECUADO

63 MANEJO H: Help E: Evaluation M: Massage O: Oxitocin S: SOP
T: Trauma and Tissues A: Application of sutures S: Sistematic interventions I: Intern tx (embolización) S: Subtotal o total HTA

64

65 Ingreso a las 20:30 horas (22/5/09)
CASO CLINICO PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS APP: Negativo APnP: Negativo AQx: Colecistectomia AGO: G9P5A3, Emb 38+5 sem MC: Fase Activa de labor de parto. Ingreso a las 20:30 horas (22/5/09)

66 5:32 a.m CASO CLINICO Parto vaginal eutócico (23/05/09).
Desgarro Perineal Grado I Sangrado aumentado Útero involucionado Tx (indicado 5:50am): SF alt SM 1L IV c/8h + 30U pitocin Metergyn 1 amp IM stat 5:32 a.m

67 6:00 a.m CASO CLINICO EVOLUCION Tx: con sangrado leve-moderado
PA: 115/70 y FC 130 lat x min Tx: LUI sin evidencia de restos SF 1L IV a chorro Trendelenburg Pitocin igual Avisar por cambios 6:00 a.m

68 7:00 a.m CASO CLINICO EVOLUCION Tx: PA 40/30
Revisión en sala de expulsivo Sangrado moderado en capa Útero inadecuadamente contraido Tx: SF 1L IV a chorro Reserva (GRE, PK´s, PFC y crioprecipitados) Monitoreo Laboratorios (hemograma. P. coagulación y fibrinógeno) 7:00 a.m

69 7:15 a.m CASO CLINICO EVOLUCION Tx: PA: 95/57 y FC: 92 lat x min
STV leve y útero involucionado contraído Tx: SF 2L IV stat y dextran 500cc IV O2 x nc Transfundir 4U GRE 7:15 a.m

70 7:40 a.m CASO CLINICO EVOLUCION Tx: PAM <60 y FC 136 lat x min
Paciente desorientada Laboratorio informa que no hay sangre O Rh- Tx: Se indica transfundir GRE y crioprecipitados. No se tiene pruebas cruzadas Pruebas confirmatorias tardan 40 minutos 7:40 a.m

71 7:50 a.m CASO CLINICO EVOLUCION. Tx:
PA 87/69 y FC 135 lat x min. Sat O2: 89% Tx: Se intuba Se inicia transfusión GRE

72 8:00 a.m CASO CLINICO EVOLUCION. Tx:
Impresiona coagulopatía y shock hipovolémico que no responde a líquidos Tx: Se decide estabilizar a la paciente y llevar a SOP para HTA Sangrado en capa de difícil hemostasia PCR que sale con maniobras Nuevo PCR que persiste en asistolia a pesar de 30 minutos de maniobras de soporte avanzado. Se declara fallecida a las 9:40 hrs

73 MUCHAS GRACIAS