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HEMORRAGIA POSTPARTO. LA HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA DESCRIPCION DE UN SUCESO MAS QUE UN DIAGNOSTICO, Y CUANDO SE ENCUENTRA, ES NECESARIO DETERMINAR SU.

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1 HEMORRAGIA POSTPARTO

2 LA HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA DESCRIPCION DE UN SUCESO MAS QUE UN DIAGNOSTICO, Y CUANDO SE ENCUENTRA, ES NECESARIO DETERMINAR SU CAUSA.

3 mujeres muere por hemorragia post parto cada año. (1 cada 4 minutos)

4 OTRAS COMPLICACIONES SDRA COAGULOPATIA SHOCK SD. SHEEHAN INFERTILIDAD

5 FACTORES DE RIESGO HAY MUCHOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PERO LA MAYORIA OCURRE SIN AVISO

6 Factores predisponentes y causas de hemorragia Hemorragia desde el sitio de implantación de la placenta Atonia Uterina Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión) Tejido Placentario Retenido Cotiledón arrancado Anormalmente adherente Traumatismo del aparato genital Defectos de coagulación Adquiridas (DPPNI, Emb LA, HIE severa, sepsis, obito prolongado) Congénitas (Enf Willenbrand, PTT, def VII)

7 DEFINICION 500 CC1000 CC

8 10%

9 VOLUMEN SANGUINEO AUMENTA DE 30 A 60% ( mL) PERDIDAS MENORES NO CAMBIAN HTO. SI HTO DISMINUYE, LA PERDIDA DE SANGRE SE ESTIMA COMO: HIPERVOLEMIA CALCULADA PROPIA DEL EMBARAZO 500CC POR CADA DISMINUCION DE 3 VOLUMENES POR CIENTO DEL HTO +

10 VOLUMEN PLASMATICO TOTAL: TALLA(PULGADAS) X 50+PESO(LB) X X X TOTAL: 3100 EN EMBARAZO AUMENTA 50% : 4650

11 CLASIFICACION PRIMARIA SECUNDARIA

12 PRIMARIA

13 SECUNDARIA

14 REQUISITOS

15 LACERACIONES COAGULOPATIA RESTOS HEMATOMAS INVERSION UTERINA INVERSION UTERINA PLACENTACION ANORMAL PLACENTACION ANORMAL ATONIA

16 Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión)

17 UTEROTONICOS AGENTEDOSISVIAFRECUENCIA EFECTOS SECUNDARIOSCONTRAINDICACIONES Oxitocina (Pitocin) unidades en 1L SF Primera línea: IV ContinuaNauseas y vómitos. Intoxicación hídrica No Segunda Línea IM or Intrauterino Metergyn 0.2 mgPrimera línea: IM Cada 2-4 hHipertensión, hiotension Nauseas y vómitos. Hipertensión, preeclampsia Segunda Línea Intrauterino o VO 15-Methyl Prostaglandin F 2α (Hemabate) 0.25 mgPrimera línea: IM Cada min (8-dosis máximo) Nauseas y vómitos. Diarrea. Bochornos, escalofrios Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o hepática activa Segunda línea: Intrauterino Prostanglandina E2 (dinoprostone) 20 mgVia rectalCada 2 hNauseas y vómitos. diarrea, fiebre escalofrios cefalea Hipotensión Misoprostol Citotec mcgPrimera línea: vía rectal Única dosisTaquicardia, fiebre No Segunda Línea: vía oral

18 OXITOCINA 20 U + 1L SF: 20000mUI/1000cc: 20mUI/cc: 1000cc/8h: 125cc/h 2,08cc/min: 40mUI/min 40 U : 8,33cc/min:+ 1L SF: 40000mUI/1000cc: 40mUI/cc: 1000cc/2h: 500cc/h 8,33cc/min 333mUI/min

19 ATONIA: M ASAJE BIMANUAL

20 TAPONAMIENTO DE LA CAVIDAD UTERINA CUANDO SE ACONSEJA?????

21 BALON DE TAPONAMIENTO Después de parto vaginal y sangrado que no cede

22 TECNICAS QUIRURGICAS CUANDO SE USAN?????

23 SUTURA CUADRADA HEMOSTATICA MULTIPLE LIGADURA ARTERIAS HIPOGASTRICA O UTERINAS TECNICA DE B-LYNCH TECNICA QUIRURGICA

24 LIGADURA DE ARTERIA UTERINA

25 LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA Procedimiento dificil Éxito en menos del 50% Puede lesionar estructuras adyacentes No parece interferir con la reproducción subsiguiente

26 SUTURA DE B-LYNCH PUNTOS DE SUTURA COMPRESIVOS EN EL UTERO CATGUT CROMICO

27

28

29 SUTURA CUADRADA MULTIPLE

30 EMBOLIZACION ARTERIAL CUANDO SE INDICA?????

31 EMBOLIZACION ARTERIAL Para hemorragia posparto imposible de tratar

32 LACERACIONES COAGULOPATIA RESTOS HEMATOMAS INVERSION UTERINA INVERSION UTERINA PLACENTACION ANORMAL PLACENTACION ANORMAL ATONIA

33 REPARACION DE DESGARROS

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36 LACERACIONES COAGULOPATIA RESTOS HEMATOMAS INVERSION UTERINA INVERSION UTERINA PLACENTACION ANORMAL PLACENTACION ANORMAL ATONIA

37 EN GENERAL, LA HEMOSTASIA EN AUSENCIA DE LIGADURA QUIRURGICA DEPENDE DE VASOESPASMO INTRINSICO Y DE LA FORMACION DE COAGULO A NIVEL LOCAL. LO MAS IMPORTANTE PARA LOGRAR LA HEMOSTASIA SON LA RETRACCION Y CONTRACCION EFICACES DEL MIOMETRIO PARA COMPRIMIR EL FORMIDABLE NUMERO DE VASOS RELATIVAMENTE GRANDES Y OBLITERAR SU LUZ LOS FRAGMENTOS ADHERENTES DE PLACENTA O LOS COAGULOS SANGUINEOS GRANDES EVITAN LA CONTRACCION Y RETRACCION DEL MIOMETRIO Y ALTERAN LA HEMOSTASIA

38 PUEDE OCURRIR HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DE UN UTERO HIPOTONICO AUNQUE MECANISMOS DE COAGULACION DE LA SANGRE MATERNA SEAN BASTANTE NORMALES POR EL CONTRARIO, SI EL MIOMETRIO EN EL SITIO DE IMPLANTACION DESOLLADO Y ADYACENTE AL MISMO SE CONTRAE Y RETRAE DE FORMA VIGOROSA, LA HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DEL SITIO DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA ES POCO PROBABLE AUN CUANDO HAYA ALTERACIONES GRAVES DEL MECANISMO DE COAGULACION

39 EXPLORACION MANUAL UTERINA

40 LACERACIONES COAGULOPATIA RESTOS HEMATOMAS INVERSION UTERINA INVERSION UTERINA PLACENTACION ANORMAL PLACENTACION ANORMAL ATONIA

41 HEMATOMA

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43 LACERACIONES COAGULOPATIA RESTOS HEMATOMAS INVERSION UTERINA INVERSION UTERINA PLACENTACION ANORMAL PLACENTACION ANORMAL ATONIA

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45 PLACENTACION ANORMAL Cesarea anterior Placenta previa (x 54) AFP mayor 2,5OMoM (x8,3) B-HCG mayor 2,5 MoM (x3,9) Edad materna mayor a 35 años (3,2) SUBCENTURIATA

46 LACERACIONES COAGULOPATIA RESTOS HEMATOMAS INVERSION UTERINA INVERSION UTERINA PLACENTACION ANORMAL PLACENTACION ANORMAL ATONIA

47 M ANEJO EN INVERSION UTERINA

48 MANEJO EN RUPTURA UTERINA

49 LACERACIONES COAGULOPATIA RESTOS HEMATOMAS INVERSION UTERINA INVERSION UTERINA PLACENTACION ANORMAL PLACENTACION ANORMAL ATONIA

50 VIA EXTRINSECAVIA INTRINSECA

51

52 E MBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO Hay casos reportados en donde la única manifestación de E.L.A es coagulopatía y sangrado no explicado LA tiene factor tisular Pasa a Circulación Se une a factor VII Se activa cascada de la coagulación El LA. directamente es capaz de activar el factor X que es la parte de la cascada común y ahí se va ha generar trombina y fibrina consume todos los factores de coagulación

53 O BITO / DPPNI Se generan un tipo de sustancias??? Se pegan al factor VII Se activa cascada de la coagulación

54 O TRAS MEDIDAS FACTOR VIIa RECOMBINANTE?

55 La FDA ha autorizado para hemorragia en personas con: Hemofilia, Ac´s adquiridos contra componentes de la via intrinseca Deficiencia congénita de factor VII Otros han explorado su utilidad para hemorragia debida a otras causas incluyendo hemorragia post parto. Tratamiento parece promisorio pero se han informado complicaciones trombóticas y se necesitan mas estudios

56 M ECANISMO DE ACCION Lesión endotelial Se expresa colágeno subendotelial con el factor tisular Se inyecta el factor VII que se pega al factor tisular Se activa la cascada de la coagulación por la vía común genera trombina y fibrina forma un coagulo

57 COSTO $1.400 el mg. Cada dosis es de 90 ucgrs/Kg. eso es mas o menos 5-6 mg. 9 mil dólares y esa dosis eventualmente hay que repetirla a las 2 horas – 4 horas, según condición de la paciente.

58 TRANSFUSIONES SANGUINEAS

59 TERAPIA SANGUINEA COMPONENTECONTENIDOSVOL EFECTO ANTICIPADO (POR UNIDAD) GLOBULOS ROJOS EMPACADOS GR, GB, plasma300 mlAumento en hemoglobina de 1g/dL PLAQUETASplaquetas, rbc, wbc, plasma 50 mlAumento en el recuento de plaquetas de 7,500/mm 3 PLASMA FRESCO CONGELADO fibrinógeno, antitrombina III, factores de coagulación, plasma 250 mlAumento del fibrinógeno by 5-10mg/dL CRIOPRECIPITADOfibrinógeno, factor VIII, vWF, factor XIII 40 mlAumento del fibrinógeno de 5-10mg/dL

60 TRANSFUSIÓN Y RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN INFECCIONRIESGO DE TRANSMISION HIV-1, HIV-2 1 in 1,900,000 Hepatitis B1 in 140,000 Hepatitis C1 in 1,000,000 HTLV I Y II1 in 650,000 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Glóbulos rojos1 in 600,000 Plaquetas1 in 12,000

61 TRALI LESION PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON TRANSFUSION CUADRO CLINICO GRAVE 1.DISNEA 2.HIPOXIA 3.EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO OCURRE 6 HRS DESPUES DE LA TRANSFUSION PATOGENIE DESCONOCIDA MECANISMO DE LESION DE CAPILARES PULMONARES PARECEN INCLUIR PRODUCTOS LIPIDOS PROVENIENTES DE COMPONENTES ALMACENADOS, ASI COMO DE REACCIONES DE LEUCOCITOS

62 MANEJO MEDICO ADECUADO

63 MANEJO H: Help E: Evaluation M:Massage O: Oxitocin S: SOP T: Trauma and Tissues A: Application of sutures S: Sistematic interventions I:Intern tx (embolización) S: Subtotal o total HTA

64

65 PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS APP: Negativo APnP: Negativo AQx: Colecistectomia AGO: G9P5A3, Emb 38+5 sem MC: Fase Activa de labor de parto. Ingreso a las 20:30 horas (22/5/09) CASO CLINICO

66 Parto vaginal eutócico (23/05/09). Desgarro Perineal Grado I Sangrado aumentado Útero involucionado Tx (indicado 5:50am): SF alt SM 1L IV c/8h + 30U pitocin Metergyn 1 amp IM stat 5:32 a.m

67 EVOLUCION con sangrado leve-moderado PA: 115/70 y FC 130 lat x min Tx: LUI sin evidencia de restos SF 1L IV a chorro Trendelenburg Pitocin igual Avisar por cambios CASO CLINICO 6:00 a.m

68 EVOLUCION PA 40/30 Revisión en sala de expulsivo Sangrado moderado en capa Útero inadecuadamente contraido Tx: SF 1L IV a chorro Reserva (GRE, PK´s, PFC y crioprecipitados) Monitoreo Laboratorios (hemograma. P. coagulación y fibrinógeno) CASO CLINICO 7:00 a.m

69 EVOLUCION PA: 95/57 y FC: 92 lat x min STV leve y útero involucionado contraído Tx: SF 2L IV stat y dextran 500cc IV O2 x nc Transfundir 4U GRE CASO CLINICO 7:15 a.m

70 EVOLUCION PAM <60 y FC 136 lat x min Paciente desorientada Laboratorio informa que no hay sangre O Rh- Tx: Se indica transfundir GRE y crioprecipitados. No se tiene pruebas cruzadas Pruebas confirmatorias tardan 40 minutos CASO CLINICO 7:40 a.m

71 EVOLUCION. PA 87/69 y FC 135 lat x min. Sat O2: 89% Tx: Se intuba Se inicia transfusión GRE CASO CLINICO 7:50 a.m

72 EVOLUCION. Impresiona coagulopatía y shock hipovolémico que no responde a líquidos Tx: Se decide estabilizar a la paciente y llevar a SOP para HTA Sangrado en capa de difícil hemostasia PCR que sale con maniobras Nuevo PCR que persiste en asistolia a pesar de 30 minutos de maniobras de soporte avanzado. Se declara fallecida a las 9:40 hrs CASO CLINICO 8:00 a.m

73 MUCHAS GRACIAS


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