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Síndrome Anémico ¿ Cuál es su abordaje ? Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo 2009.

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1 Síndrome Anémico ¿ Cuál es su abordaje ? Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo 2009

2 Fisiopatología La eritropoyetina segredada por las células peri- tubulares renales ante una disminución del conte- nido de oxígeno tisular establece un mecanismo de feedback regulatorio para mantener los valo- res de Hb dentro de límites normales. La eritropoyetina segredada por las células peri- tubulares renales ante una disminución del conte- nido de oxígeno tisular establece un mecanismo de feedback regulatorio para mantener los valo- res de Hb dentro de límites normales. Los G.R. circulan en la sangre periférica por apro- ximadamente 90 – 120 días, siendo reemplazada el 1% de la masa globular diariamente senescen- cia. Los G.R. circulan en la sangre periférica por apro- ximadamente 90 – 120 días, siendo reemplazada el 1% de la masa globular diariamente senescen- cia.

3 Fisiopatología La anemia representa un indicio de enfermedad y puede ser la clave del diagnóstico de una enfer- medad sistémica. La anemia representa un indicio de enfermedad y puede ser la clave del diagnóstico de una enfer- medad sistémica. Lo importante es estudiar la enfermedad de base. ( inflamatoria, infecciosa,neoplásica, insuficiencia renal aguda o crónica, endocrinológica, ginecológica, gastro- enterológica ). Lo importante es estudiar la enfermedad de base. ( inflamatoria, infecciosa,neoplásica, insuficiencia renal aguda o crónica, endocrinológica, ginecológica, gastro- enterológica ).

4 Fisiopatología Las manifestaciones clínicas de la anemia al ser una respuesta de adaptación del organismo a la hipoxia tisular van a depender de la edad del pa- ciente, rapidez de la instalación de la misma y en- fermedades concomitantes Las manifestaciones clínicas de la anemia al ser una respuesta de adaptación del organismo a la hipoxia tisular van a depender de la edad del pa- ciente, rapidez de la instalación de la misma y en- fermedades concomitantes

5 Cuadro Clínico Palidez cutaneomucosa Palidez cutaneomucosa Taquicardia Taquicardia Taquipnea Taquipnea Astenia Astenia Disnea de esfuerzo Disnea de esfuerzo Soplo sistólico funcional Soplo sistólico funcional Hipotensión postural Hipotensión postural Dolor precordial Dolor precordial Acúfenos Acúfenos Cefalea Cefalea Mareos Mareos Palpitaciones Palpitaciones Alteraciones de la conducta Alteraciones de la conducta

6 Clasificación MORFOLÓGICA MORFOLÓGICA FISIOPATOLÓGICA FISIOPATOLÓGICA

7 Clasificación Morfológica Anemia microcítica hipócromia Anemia microcítica hipócromia Anemia macrocítica Anemia macrocítica - anemia megaloblástica - anemia no megaloblástica Anemia normocítica – normocrómica Anemia normocítica – normocrómica - hiperregenerativa - retis altos - hiporregeneratva - retis bajos

8 Clasificación Fisiopatológica I - Disminución de los G.R. I - Disminución de los G.R. - Fallo medular - Producción disminuída de EPO. II - Desórdenes en la maduración del GR II - Desórdenes en la maduración del GR III – Anemias por aumento de la destrucción III – Anemias por aumento de la destrucción - Defectos : Hb – membrana – metabolismo – ACS – Térmica – Oxidativa – Infecciosa – HPN - SDA - Térmica – Oxidativa – Infecciosa – HPN - SDA -

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10 Herramientas Hematológicas MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA HIGADOBAZOGANGLIOS BALANZA HEMOSTATICA Fase Vascular Fase Plaquetaria Fase Plasmática

11 Médula Ósea

12 Representación esquemática de la Hematopoyesis

13 sc M L

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15 Microambiente Medular Células basales Células basales Célula especializada – Stem Cell - Célula especializada – Stem Cell - Nutrientes : hierro – ácido fólico – B – B – B – Nutrientes : hierro – ácido fólico – B – B – B – Hormonas : Eritropoyetina - Sustancia de estimulación de los granulocítos – Trombopoyetina – Hormonas : Eritropoyetina - Sustancia de estimulación de los granulocítos – Trombopoyetina – Sistema Neuro-endócrino Sistema Neuro-endócrino Regulación de la hemopoyesis Regulación de la hemopoyesis Stress Medular Stress Medular

16 Médula Osea Hemosiderina

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18 Los elementos formes de la sangre están constituídos por: Los elementos formes de la sangre están constituídos por: Glóbulos Rojos Glóbulos Blancos Plaquetas Elementos Formes Sangre Periférica

19 Sangre Periférica

20 Indices Hemáticos Hb. Hb. Hto. Hto. VCM VCM HCM HCM CHCM CHCM Morfología Morfología

21 Morfología Anisocitosis Anisocitosis Poiquilocitosis Poiquilocitosis Plasma ictérico Plasma ictérico

22 Morfología

23 Anemia Hipocrómica

24 Esferocitosis

25 Anemia Megaloblástica

26 Eliptocitosis – Estomatocitosis - Acantocitosis

27 Cuerpo de Howell Jolly - Acantocitos

28 Cambios Leucoeritroblásticos Células en Lágrimas

29 Anemia Hemolítica

30 Blastos

31 Blastos

32 Granulación Tóxica de los Granulocitos

33 El Reticulocito El recuento de reticulocitos es una de las pruebas que se tiene para evaluar inicialmente una disminución de la concentración de hemoglobina. Si no hay datos de pérdida crónica de sangre,el recuento de reticulocitos permite juzgar si la producción reducida de eritrocitos o su destrucción acelerada es responsable de la anemia.

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35 Recuento Absoluto de Reticulocitos Con objeto de calcular el índice de producción de eritrocitos Con objeto de calcular el índice de producción de eritrocitos por la médula ósea, deben hacerse dos ajustes al porcentaje por la médula ósea, deben hacerse dos ajustes al porcentaje de eritrocitos que son reticulocitos, de acuerdo al informe de eritrocitos que son reticulocitos, de acuerdo al informe del laboratorio clínico. del laboratorio clínico. Lo primero que se debe hacer, es que el porcentaje de Lo primero que se debe hacer, es que el porcentaje de reticulocitos se convierte al número absoluto de reticulocitos reticulocitos se convierte al número absoluto de reticulocitos por unidad de volumen de eritrocitos ( Hto % ). por unidad de volumen de eritrocitos ( Hto % ). El recuento de reticulocitos representa el porcentaje de eritrocitos que son reticulocitos. El recuento de reticulocitos representa el porcentaje de eritrocitos que son reticulocitos.

36 Fórmula Reticulocitos dados = Hto del pcte x % Retis Hto real del pcte Indice de Producción Reticulocitaria = Retis Corregidos ( días ) Indice de Producción Reticulocitaria ( IPR ) se interpreta : - IPR < 2,9 anemia arregenerativa - IPR > 2,9 anemia regenerativa

37 Ejemplo Hto : 24 ml/dl Hto : 24 ml/dl Retis : 13 % Retis : 13 % Retis Corregidos : 13 x = 6.9 % Retis Corregidos : 13 x = 6.9 % IPR : Retis Corregidos 6,9 % IPR : Retis Corregidos 6,9 % = IPR : = IPR : días 2 2 días 2 IPR : 2.9 = Regenerativa IPR : 2.9 = Regenerativa

38 Exámenes de laboratorio y Gabinete Valores de los nutrientes en sangre : Valores de los nutrientes en sangre : - Fe S - IS – CFES – - B - B - B - Ac. Fólico – US – Rx Tórax - TAC - MO - US – Rx Tórax - TAC - MO -

39 Anemia / Preguntarse siempre, asociado a una pancitopenia con….. Esplenomegalia Adenomegalias Esplenomegalia AdenomegaliasLeucoeritroblastosis Retis Retis

40 Anemia / Pancitopenia Interrelaciones Clínicas

41 Anemia / Pancitopenia

42 Causas de Pancitopenias 1. Pancitopenia con Médula Ósea hipocelular a- Anemia aplásica adquirida c - Hiperesplenismo a- Anemia aplásica adquirida c - Hiperesplenismo b- Anemia aplásica constitucional d - Defic. B 12 y folato b- Anemia aplásica constitucional d - Defic. B 12 y folato c- Exposición a sustancias químicas o factores físicos, e - Infección sobreaguda c- Exposición a sustancias químicas o factores físicos, e - Infección sobreaguda incluyendo radiación ionizante y fármacos 3. Pancitopenia con sustitución de incluyendo radiación ionizante y fármacos 3. Pancitopenia con sustitución de quimioterapéuticos. de la Médula Ósea : quimioterapéuticos. de la Médula Ósea : d - Algunas enfermedades malignas hematológicas, a – Metástasis Tumorales M.O. d - Algunas enfermedades malignas hematológicas, a – Metástasis Tumorales M.O. por ejemplo, mielodisplasia y leucemia aleucémica b - Enf. Metabólicas por ejemplo, mielodisplasia y leucemia aleucémica b - Enf. Metabólicas c - Osteoporosis c - Osteoporosis 2. Pancitopenia con celularidad normal o aumentada de d - Mielofibrosis origen hematopoyético. origen hematopoyético. a – Algunas enfermedades malignas hematológicas, por a – Algunas enfermedades malignas hematológicas, por ejemplo, mielodisplasia y algunas leucemias, linfomas ejemplo, mielodisplasia y algunas leucemias, linfomas y mieloma. y mieloma. b – Hemoglobinuria paroxística nocturna. ( HPN ) b – Hemoglobinuria paroxística nocturna. ( HPN )

43 Causas más frecuentes de pancitopenias Anemia Aplásica : es un fracaso de la médula ósea origi- nado por una serie de causas y caracterizado por la destru- cción o supresión de las células madres, con la consiguien- te pancitopenia. Anemia Aplásica : es un fracaso de la médula ósea origi- nado por una serie de causas y caracterizado por la destru- cción o supresión de las células madres, con la consiguien- te pancitopenia. La Médula Ósea es hipoplásica ( desértica y grasosa ) en au- sencia de leucemia y o de infiltración maligna. La Médula Ósea es hipoplásica ( desértica y grasosa ) en au- sencia de leucemia y o de infiltración maligna. SInónimos : Anemia Refractaria SInónimos : Anemia Refractaria Anemia hipoplásica Anemia hipoplásica

44 Síndrome Mielo Displásico Los Síndromes Mielo Displásicos ( SMD ) constituyen un grupo de tras- tornos clonales caracterizados por citopenias progresivas y dishema- topoyesis. Los Síndromes Mielo Displásicos ( SMD ) constituyen un grupo de tras- tornos clonales caracterizados por citopenias progresivas y dishema- topoyesis. La etiología de los SMD primarios es desconocida. La etiología de los SMD primarios es desconocida. La secundaria pueden deberse al uso de: ( 20% ) La secundaria pueden deberse al uso de: ( 20% ) - antineoplásicos - productos químicos y en los niños, se asocian con enfer- - productos químicos y en los niños, se asocian con enfer- medades constitucionales. medades constitucionales. Sus características biológicas alteran la hematopoyesis,por altera-ciones citogenéticas, moleculares e inmunológicas. Sus características biológicas alteran la hematopoyesis,por altera-ciones citogenéticas, moleculares e inmunológicas.

45 Clasificación SMD AR anemia refractaria AR anemia refractaria ARS anemia refractaria simple ARS anemia refractaria simple AREB anemia refractaria con exceso de blastos AREB anemia refractaria con exceso de blastos AREB-t anemia refractaria con exceso de blastos en trans- formación AREB-t anemia refractaria con exceso de blastos en trans- formación LMMC leucemia monocítica ( hiperplasia mieloide de tipo monocítica ). LMMC leucemia monocítica ( hiperplasia mieloide de tipo monocítica ).

46 AREB AREB-T ARS SMD AR LLC Leucemias LLA SMP MF PV T.E. LMC LMMC LMA Síndrome Mielodisplásico HPN

47 Cómo se debe abordar un paciente con anemia / pancitopenia

48 Etimológicamente, anemia significa sin sangre. Anemia es un descenso de los niveles normales de la Hb, Hto y GR debajo de los valores aceptados como normales. La anemia no es una en- fermedad, sino la manifestación clínica y de laboratorio de una enfermedad de fondo. Definición de Anemia

49 Se debe contestar uno tres preguntas 1. ¿Existe anemia? 1. ¿Existe anemia? 2. ¿Qué tipo de anemia? 2. ¿Qué tipo de anemia? 3. ¿Cuál es la causa de esa anemia? 3. ¿Cuál es la causa de esa anemia?

50 HOMBREMUJER NIÑO (1-10 años) HOMBRES (>60 años) EMBARAZADA HEMOGLOBINA (g/dl) < 13 < 12 < 11 HEMATOCRITO (ml/dl) < 40 < 37 < 34 GLÓBULOS ROJOS (millones/mm3) < 4.3 < 4 < 3.7 Investigar anemia cuando

51 Indice Eritrocitario Volumen Corpuscular Medio (VCM) HEMATOCRITO X 10 MILLONES DE GR MILLONES DE GR MACROCITOSIS > 99 fl NORMOCITOSIS fl MICROCITOSIS < 80 fl

52 ¿ Cómo se calcula el VCM ? Fórmula : Hematocrito x 100 Ejemplo: Hb: 10 Hto: 33 Fórmula : Hematocrito x 100 Ejemplo: Hb: 10 Hto: 33 No de GR No de GR En la práctica clínica resulta útil multiplicar el Hto. X 100 y dividir luego por las dos primeras cifras del recuento globular. En la práctica clínica resulta útil multiplicar el Hto. X 100 y dividir luego por las dos primeras cifras del recuento globular. El resultado se expresa en fentolitros o picogramos El resultado se expresa en fentolitros o picogramos En el caso de nuestro paciente el valor es de 77 fl ( 33 x 100/43 = 76,74 ), el cual define una anemia microcítica debido a que los valores normales van de fl. En el caso de nuestro paciente el valor es de 77 fl ( 33 x 100/43 = 76,74 ), el cual define una anemia microcítica debido a que los valores normales van de fl.

53 Amplitud de distribución de eritrocitos ( rdw ): normal VCM Bajo. Microcitosis VCM Normal Normocitosis VCM Alto Macrocitosis Talasemia heterocigota Hemoglobinopatías no Anémicas ( AS, AC ) Anemia Aplástica Anemias enfermedades crónicas QuimioterapiaPreleucemia LMC Hemorragia Aguda Esferocitosis Hereditaria Mielotoxicidad o aplasia DM o Enferm. Renal

54 Amplitud de distribución de Eritrocitos ( rdw ) Alta VCM Bajo VCM Normal VCM Alto Anemia Ferropénica importante Defic. De Folato o Vit B12 Temprana con o sin anemias Deficiencia de Folatos o Vit. B12 Beta-talasemia Hemoglobinopatías anémicas ( SS, sc ) Anemiainmunohemolítica Hemoglobina H AnemiaSideroblásticaLLCr Recuento Alto Mielofibrosis Aglutininas Frías Anemias por deficienicas nutricionales

55 Indice Eritrocitario Hemoglobina Corpuscular Media ( HCM ) HEMOGLOBINA X 10 MILLONES DE GR MILLONES DE GR HIPERCROMÍA > 32 pg/dl NORMOCROMÍA pg/dl HIPOCROMÍA < 28 pg/dl

56 Indice Eritrocitario Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular ( CMHC ) HEMOGLOBINA X 100 HEMATOCRITO HEMATOCRITO HIPERCROMÍA > 35% NORMOCROMÍA 31-35% HIPOCROMÍA < 31%

57 Anemias VCMCMHCHCM MACROCÍTICA HIPERCRÓMICA > 99 > 35 > 32 NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA < 80 < 30 < 28

58 Clasificación de las Anemias RELATIVA ABSOLUTA

59 Anemia Relativa Volumen Eritrocitario Normal con volumen Plasmático Elevado. EMBARAZO DESNUTRICIÓN HIPOALBUMINEMIA CIRROSIS ALCÓHOLICA SOBREHIDRATACIÓN INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA RENAL HIPERALDOSTERONISMO MACROGLOBULINEMIA ESPLENOMEGALIA GIGANTESCA

60 Anemia Absoluta VOLUMEN ERITROCITARIO TOTAL DISMINUÍDO SE CLASIFICA SEGÚN CRITERIOS MORFOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS. Morfológica : De acuerdo al tamaño del GR ( macrocíticas, normocíticas y microcíticas ) y la concentración de hemoglobina del mismo ( normocrómicas, hipocrómicas e hipercrómicas ) Anemia Macrocítica Anemia Normo - Normo Anemia Microcítica Hipocrómica Fisiopatológica : Explica los mecanismos de producción de anemia y se divide en 3 grupos : Anemia por déficit de producción ( eritropoyesis disminuída ) Anemia por exceso de destrucción ( hemólisis aumentada ) Anemia por pérdida de sangre

61 Anemia Absoluta por disminución de producción ( Retis normales o bajos ) Anemia relacionada a trastornos en la proliferación de la célula germinal ( Stem Cell ) - Multipotencial: Aplasia medular - Unipotencial: Anemia eritrocítica pura Anemia por alteración de la síntesis de ADN - Anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico y vitamina B12 Anemia por alteración en la síntesis de la hemoglobina - Déficit de Fe - Talasemias - Anemias refractaria (Sd. Mielodisplásico) Anemia de la IRC y hepatopatías

62 Anemia Absoluta Anemia Absoluta por exceso de destrucción ( Retis altos > 2.5 y aumento de bilirrubina indirecta ) Anemias hemolíticas por : – – Defectos intracorpusculares usualmente hereditarios – – Defecto de membrana : ovalocitosis, esferocitosis – – Deficiencia enzimática : déficit de G6 PD y PK – – Globina anormal : desbalance en síntesis de cadenas alfa/beta ( talasemias ), hemoglobinopatías – – Defectos extracorpusculares : medio externo, inóspito al GR – – Trauma mecánico : anemia hemolítica cardiaca por prótesis – – Daño por productos químicos o toxinas o infección por microorganismos. – – Anticuerpos : anemia hemolítica adquirida – – Sensibilidad aumentada al complemento ( HPN )

63 Anemia por pérdida de sangre Agudas : – – Sangramiento agudo – – Hemólisis aguda severa Crónico :

64 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NÚMERO DE RETICULOCITOS CORREGIDOS ANEMIAS ARREGENERATIVAS (Centrales) Retis Bajos – Normales Anemias por disminución de la producción o eritropoyesis inadecuada. REGENERATIVAS (Periféricas) Retis más de 2.5% Anemias debidas predominan- temente a exceso de destrucción o anemias hemolíticas Pico reticulocitario al octavo días de tx con hematínicos Pico reticulocitario al octavo día de una hemorragia aguda Anemia Absoluta

65 Leucocitos

66 Hemograma de Schilling Adultos Valores normales realtivos %mm Valores normales absolutos ul 5000 a Leucocitos 00Mieloblasto 00Progranulocito 00Mielocitos a 100 Metamielocitos ( Juveniles ) a 600 Células en Banda a Segmentados Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos

67 Interpretación del Leucograma Uno de los estudios de más amplia difusión y que brinda gran ayuda, en el estudio de todo paciente, es el leucograma Uno de los estudios de más amplia difusión y que brinda gran ayuda, en el estudio de todo paciente, es el leucograma El leucograma consta de dos partes fundamentales: El leucograma consta de dos partes fundamentales: El cómputo leucocitario y El cómputo leucocitario y el análisis diferencial de los leucocitos el análisis diferencial de los leucocitos

68 El segundo aspecto que brinda el leucograma Diferencial de los leucocitos y nunca en forma aislada Diferencial de los leucocitos y nunca en forma aislada

69 Herramientas Hematológicas MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA HIGADOBAZOGANGLIOS BALANZA HEMOSTATICA Fase Vascular Fase Plaquetaria Fase Plasmática

70 Herramientas MEDULA ÓSEA MEDULA ÓSEA SANGRE PERIFÉRICA SANGRE PERIFÉRICA ÓRGANOS ÓRGANOS BALANZA HEMOSTÁTICA BALANZA HEMOSTÁTICA

71 Balanza Hemostática VASCULAR PLAQUETARIA VASCULAR PLAQUETARIA PLASMATICA HEMORRAGIA TROMBOSIS


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