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Decisiones sanitarias en adolescentes: aspectos éticos y legales Hospital de Basurto Mayo 2006 Hospital de Basurto Mayo 2006.

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1 Decisiones sanitarias en adolescentes: aspectos éticos y legales Hospital de Basurto Mayo 2006 Hospital de Basurto Mayo 2006

2 Ley 41/2002 de 14 de noviembre Capítulo IV - artículo 9 Se otorgará el consentimiento por representación… cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención…después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Pero…. Se otorgará el consentimiento por representación… cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención…después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Pero….

3 En caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente (Art. 9.3) En caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente (Art. 9.3)

4 Hechos reflejados en la ley Solicitar consentimiento en menores inmaduros La escucha a menores entre años La mayoría de edad en la práctica, a efectos sanitarios, por encima de los 16 años La responsabilidad del profesional a la hora de decidir acerca de la participación de los padres y tutores en este último supuesto Se excluyen: IVE, ensayos y TRA Solicitar consentimiento en menores inmaduros La escucha a menores entre años La mayoría de edad en la práctica, a efectos sanitarios, por encima de los 16 años La responsabilidad del profesional a la hora de decidir acerca de la participación de los padres y tutores en este último supuesto Se excluyen: IVE, ensayos y TRA

5 Lo último: Ley 3/2005 del 18 de febrero de Atención y Protección a la Infancia y Adolescencia El espíritu: La mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección de la infancia es promover su autonomía como sujetos Terminología –Personas menores de edad: niños, niñas y adolescentes –Principio del interés superior de las personas menores de edad El espíritu: La mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección de la infancia es promover su autonomía como sujetos Terminología –Personas menores de edad: niños, niñas y adolescentes –Principio del interés superior de las personas menores de edad

6 Derecho a la promoción y la protección de la salud (artículo 18) Derecho a la confidencialidad de la historia clínica y la historia social A ser informados A otorgar o negar consentimiento A no ser sometidos a experimentación A cuantos derechos se contemplan en las normativas de aplicación en los servicios de salud Derecho a la confidencialidad de la historia clínica y la historia social A ser informados A otorgar o negar consentimiento A no ser sometidos a experimentación A cuantos derechos se contemplan en las normativas de aplicación en los servicios de salud

7 Derechos de padres, madres, tutores o guardadores legales Información acerca del estado de salud, Acerca de las pruebas diagnósticas o terapéuticas (y a prestar consentimiento) Intervención judicial previa prescripción médica Información acerca del estado de salud, Acerca de las pruebas diagnósticas o terapéuticas (y a prestar consentimiento) Intervención judicial previa prescripción médica

8 Principios de actuación administrativa (artículo 20) Potenciar el tratamiento ambulatorio Hospitalización lo más breve posible De ser hospitalizados: –Información adaptada –Atención individualizada y por el mismo equipo –A estar acompañados y a contactar –A evitar la hospitalización junto a adultos –A disponer de locales adaptados y con medios Potenciar el tratamiento ambulatorio Hospitalización lo más breve posible De ser hospitalizados: –Información adaptada –Atención individualizada y por el mismo equipo –A estar acompañados y a contactar –A evitar la hospitalización junto a adultos –A disponer de locales adaptados y con medios

9 Las dudas /Los problemas ¿Estamos preparados los profesionales para esta mayoría de edad de los adolescentes? ¿Qué criterios pueden orientar la participación de los padres? –Capacidad del menor: menor maduro –Gravedad de la intervención –Tipo de proceso ¿Cómo manejar la responsabilidad ética y legal en este contexto? ¿Estamos preparados los profesionales para esta mayoría de edad de los adolescentes? ¿Qué criterios pueden orientar la participación de los padres? –Capacidad del menor: menor maduro –Gravedad de la intervención –Tipo de proceso ¿Cómo manejar la responsabilidad ética y legal en este contexto?

10 Los lugares más problemáticos Sexualidad Consumo de sustancias Trastornos mentales Situaciones de riesgo vital Negativa a someterse a procedimientos beneficiosos Los desacuerdos filio-parentales Sexualidad Consumo de sustancias Trastornos mentales Situaciones de riesgo vital Negativa a someterse a procedimientos beneficiosos Los desacuerdos filio-parentales

11 Un esquema de análisis El problema de la minoría de edad en un plano longitudinal La evolución de la legislación (en nuestro país y en otros) La evaluación de la capacidad y los aspectos prácticos de aplicación en menores El problema de la minoría de edad en un plano longitudinal La evolución de la legislación (en nuestro país y en otros) La evaluación de la capacidad y los aspectos prácticos de aplicación en menores

12 El menor: un concepto social en cambio Nuestros orígenes culturales: niños y adolescentes como adultos incompletos –Incapacidad como a priori –Pertenencia a padres y tutores La autonomía moral en la época moderna (a partir del S. XVI) –Los límites de la patria potestad –La teoría del menor maduro Nuestros orígenes culturales: niños y adolescentes como adultos incompletos –Incapacidad como a priori –Pertenencia a padres y tutores La autonomía moral en la época moderna (a partir del S. XVI) –Los límites de la patria potestad –La teoría del menor maduro

13 Los motores del cambio (Simón y Barrio, 1997) El siglo XX en USA Los postulados de la psicología evolutiva El desarrollo de la teoría legal sobre el menor maduro La participación de menores en la investigación El siglo XX en USA Los postulados de la psicología evolutiva El desarrollo de la teoría legal sobre el menor maduro La participación de menores en la investigación

14 El desarrollo cognitivo y moral Piaget (1932): El criterio moral del niño Kohlberg (1958): Tesis doctoral Desarrollo de las formas de razonamiento y elección entre los 10 y los 16 años Estudio de Weithorn y Campbell (1982) Piaget (1932): El criterio moral del niño Kohlberg (1958): Tesis doctoral Desarrollo de las formas de razonamiento y elección entre los 10 y los 16 años Estudio de Weithorn y Campbell (1982)

15 Los estadios de Kohlberg Nivel Preconvencional (80% de los <12 años) –Estadio 1 (<9a.): Moralidad heterónoma –Estadio 2 (9-12a.): Moralidad individualista, instrumental Nivel Convencional (12 años a adultos) –Estadio 3 (12-16a.): Moralidad de la normativa interpersonal –Estadio 4 (>16a.): Moralidad del sistema social Nivel Posconvencional o de principios (pocos) –Estadio 5: Moralidad de los derechos humanos y el bienestar social –Estadio 6: Moralidad de principios éticos universales, universalizables, reversibles y prescriptivos Nivel Preconvencional (80% de los <12 años) –Estadio 1 (<9a.): Moralidad heterónoma –Estadio 2 (9-12a.): Moralidad individualista, instrumental Nivel Convencional (12 años a adultos) –Estadio 3 (12-16a.): Moralidad de la normativa interpersonal –Estadio 4 (>16a.): Moralidad del sistema social Nivel Posconvencional o de principios (pocos) –Estadio 5: Moralidad de los derechos humanos y el bienestar social –Estadio 6: Moralidad de principios éticos universales, universalizables, reversibles y prescriptivos

16 El desarrollo del marco legal S. XVIII: menor emancipado 1959: Carta de Derechos del Niño (ONU) USA (década de los 70) Minor Treatment Statutes: Permite la decisión a partir de los años –Planificación familiar y aborto –ETS –Drogas y alcoholismo Década de los 80: Aceptación casi generalizada de la teoría del menor maduro S. XVIII: menor emancipado 1959: Carta de Derechos del Niño (ONU) USA (década de los 70) Minor Treatment Statutes: Permite la decisión a partir de los años –Planificación familiar y aborto –ETS –Drogas y alcoholismo Década de los 80: Aceptación casi generalizada de la teoría del menor maduro

17 En nuestro país… Vamos con algo de retraso...Constitución (1978): Art La fundamental diferencia entre La fundamental diferencia entre – la capacidad jurídica –la capacidad de obrar: de hecho y de derecho Código Civil (modif. 1981): Título VII Ley Orgánica relativa a la intimidad (1982) Ley del Menor (1996) Ley de Responsabilidad penal del menor (2000) Vamos con algo de retraso...Constitución (1978): Art La fundamental diferencia entre La fundamental diferencia entre – la capacidad jurídica –la capacidad de obrar: de hecho y de derecho Código Civil (modif. 1981): Título VII Ley Orgánica relativa a la intimidad (1982) Ley del Menor (1996) Ley de Responsabilidad penal del menor (2000)

18 ¿Qué se infiere? El reconocimiento de los niveles progresivos de autonomía La titularidad exclusiva en los llamados derechos personalísimos El papel benefactor de los padres, limitado por el grado de madurez y por el interés del menor La diferencia clara por debajo de 12 y por encima de 16 años La promoción de la autonomía como objetivo ineludible de la sociedad en su conjunto El reconocimiento de los niveles progresivos de autonomía La titularidad exclusiva en los llamados derechos personalísimos El papel benefactor de los padres, limitado por el grado de madurez y por el interés del menor La diferencia clara por debajo de 12 y por encima de 16 años La promoción de la autonomía como objetivo ineludible de la sociedad en su conjunto

19 ¿Cómo decidir en la práctica? Debemos saber que estamos en un campo sobre el que se ha publicado muy poco

20 Muchos problemas Indicaciones –Visión adultomorfa –Limitación de la investigación in vivo Organización –Limitación de espacios y recursos –Estructuras poco adaptadas Toma de decisiones: un buen lío entre autonomía y beneficencia (¿son realmente cosas tan diferentes?) Indicaciones –Visión adultomorfa –Limitación de la investigación in vivo Organización –Limitación de espacios y recursos –Estructuras poco adaptadas Toma de decisiones: un buen lío entre autonomía y beneficencia (¿son realmente cosas tan diferentes?)

21 La capacidad… un problema Las buenas prácticas clínicas: más allá de la indicación –El respeto a la autonomía –Evitar las aberraciones Paternalismo absoluto Abandono autonomista –Plantear la autonomía como algo a promover El problema con los adolescentes no es diferentes del que nos plantean otros sujetos Las buenas prácticas clínicas: más allá de la indicación –El respeto a la autonomía –Evitar las aberraciones Paternalismo absoluto Abandono autonomista –Plantear la autonomía como algo a promover El problema con los adolescentes no es diferentes del que nos plantean otros sujetos

22 Criterios de Capacidad Buchanam y Brock (1989): Deciding for others. The ethics of surrogates decision-making Comprensión y comunicación –Habilidades intelectuales o cognitivas –Aptitudes proyectivas –Posibilidades comunicativas Razonamiento y deliberación: –Razonamiento probabilístico –Evaluación de alternativas –Sopesar consecuencias Escala de valores Comprensión y comunicación –Habilidades intelectuales o cognitivas –Aptitudes proyectivas –Posibilidades comunicativas Razonamiento y deliberación: –Razonamiento probabilístico –Evaluación de alternativas –Sopesar consecuencias Escala de valores

23 Algunos elementos que pueden ayudar (1) La valoración es para un momento concreto y para una decisión concreta Esquematizar la valoración –Capacidad de razonamiento –Grado de comprensión –Voluntariedad –Naturaleza de la decisión Aplicar la corrección necesaria (escala móvil de Drane) –Conocer y asentir –Comprender y elegir –Apreciar y decidir La valoración es para un momento concreto y para una decisión concreta Esquematizar la valoración –Capacidad de razonamiento –Grado de comprensión –Voluntariedad –Naturaleza de la decisión Aplicar la corrección necesaria (escala móvil de Drane) –Conocer y asentir –Comprender y elegir –Apreciar y decidir

24 Algunos elementos que pueden ayudar (2) Evitar posturas dilemáticas Promover un marco de deliberación –Establecer una relación seria y respetuosa Confidencialidad Escucha activa Identificación de los propios temores y prejuicios –Evaluar no sólo la situación del adolescente sino también el marco familiar El papel mediador del profesional Evitar posturas dilemáticas Promover un marco de deliberación –Establecer una relación seria y respetuosa Confidencialidad Escucha activa Identificación de los propios temores y prejuicios –Evaluar no sólo la situación del adolescente sino también el marco familiar El papel mediador del profesional


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