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Decisiones sanitarias en adolescentes: aspectos éticos y legales

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Presentación del tema: "Decisiones sanitarias en adolescentes: aspectos éticos y legales"— Transcripción de la presentación:

1 Decisiones sanitarias en adolescentes: aspectos éticos y legales
El desarrollo de una ética aplicada a las decisiones sanitarias en nuestro país ha tenido varios hitos, pero entre ellos yo señalaría la promulgación de Ley 41/2002 o Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Y la destacaría por es una ley que parece hecha por bioéticos y que contiene en su seno uno de los elementos básicos que la bioética intenta promover en la asistencia sanitaria, esto es, el reconocimiento de los derechos de los pacientes como eje básico en las relaciones clínico-asistenciales, y desde ahí la trascendencia de promover la dignidad humana, en la praxis sanitaria, a través de otros medios como 1. El respeto a la intimidad: lo que supone una atención específica a la confidencialidad como derecho de usuarios y pacientes, con lo que ello supone de transformación en la recogida, custodia, acceso y disposición de datos sanitarios 2. La autonomía: ejercida en la libre decisión sobre aquellos aspectos que conciernen a los sujetos Y, por tanto, un espaldarazo definitivo al consentimiento informado, mucho más allá de los meros formularios escritos. Hospital de Basurto Mayo 2006

2 Ley 41/2002 de 14 de noviembre Capítulo IV - artículo 9
Se otorgará el consentimiento por representación… cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención…después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Pero…. Pero no todo resulta fácil ni clarificador en la ley (y eso que lleva más de dos años en funcionamiento). Cuando uno la lee con detenimiento se encuentra en el Capitulo IV (“El respeto a la autonomía del paciente”), en su artículo 9 (que trata de los “Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación”) la descripción de aquellos supuestos En los que se excepciona el consentimiento informado: - renuncia del paciente - riesgo para la salud pública - riesgo inmediato grave para la salud física o psíquica del paciente y no es posible consultarle 2. En los que una tercera persona o personas toman la decisión por el paciente - paciente incapaz de hecho o de derecho - y, este es el tema que centra esta pequeña presentación” cuando se trate de de un paciente menor de edad que no sea capaz de comprender… (leer)

3 En caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente (Art. 9.3)

4 Hechos reflejados en la ley
Solicitar consentimiento en menores inmaduros La escucha a menores entre años La “mayoría de edad” en la práctica, a efectos sanitarios, por encima de los 16 años La responsabilidad del profesional a la hora de decidir acerca de la participación de los padres y tutores en este último supuesto Se excluyen: IVE, ensayos y TRA Esta regulación nos obliga a: Solicitar el consentimiento por representación en menores inmaduros ( y por tanto nos insta a valorar la posibilidad de estar ante un menor maduro) A informar a mayores de 12 años A considerar mayores de edad a menores emancipados y a mayores de 16 años, pero también a Informar a padres y a hacerles partícipes en aquellos casos que los profesionales consideren de “grave riesgo” (y anoto que no se habla de riesgo vital) Recordamos que se excluyen la interrupción voluntaria del embarazo (el CP habla de abuso no consentido por debajo de 13 años, con lo que valida el que consienta a partir de esa edad), la práctica de ensayos clínicos (en las que debe asentir, al menor todo mayor de 12 años) y la práctica de técnicas de reproducción asistida (no reguladas en la minoria de edad), que se rigen por disposiciones especiales, en las que no vamos a entrar para evitar que esta presentación se prolongue interminablemente.

5 Lo último: Ley 3/2005 del 18 de febrero de Atención y Protección a la Infancia y Adolescencia
El espíritu: “La mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección de la infancia es promover su autonomía como sujetos” Terminología Personas menores de edad: niños, niñas y adolescentes Principio del interés superior de las personas menores de edad

6 Derecho a la promoción y la protección de la salud (artículo 18)
Derecho a la confidencialidad de la historia clínica y la historia social A ser informados A otorgar o negar consentimiento A no ser sometidos a experimentación A cuantos derechos se contemplan en las normativas de aplicación en los servicios de salud

7 Derechos de padres, madres, tutores o guardadores legales
Información acerca del estado de salud, Acerca de las pruebas diagnósticas o terapéuticas (y a prestar consentimiento) Intervención judicial previa prescripción médica

8 Principios de actuación administrativa (artículo 20)
Potenciar el tratamiento ambulatorio Hospitalización lo más breve posible De ser hospitalizados: Información adaptada Atención individualizada y por el mismo equipo A estar acompañados y a contactar A evitar la hospitalización junto a adultos A disponer de locales adaptados y con medios

9 Las dudas /Los problemas
¿Estamos preparados los profesionales para esta mayoría de edad de los adolescentes? ¿Qué criterios pueden orientar la participación de los padres? Capacidad del menor: “menor maduro” Gravedad de la intervención Tipo de proceso ¿Cómo manejar la responsabilidad ética y legal en este contexto? De ahí surgen dudas y problemas evidentes 1.¿Estamos preparados los profesionales para esta mayoría de edad de los adolescentes? Nos ha costado mucho, y nos está costando, con colectivos adultos, como los Testigos de Jehová, y no siempre estamos preparados para aceptar con facilidad que el paciente discrepe, rechace nuestras propuestas o elija las alternativas menos indicadas, como para pensar que con adolescentes será más fácil 2.¿Qué criterios pueden orientar la participación de los padres? Capacidad del menor: “menor maduro” Gravedad de la intervención Tipo de proceso 3.¿Cómo manejar la responsabilidad ética y legal en este contexto?

10 Los “lugares” más problemáticos
Sexualidad Consumo de sustancias Trastornos mentales Situaciones de riesgo vital Negativa a someterse a procedimientos “beneficiosos” Los desacuerdos filio-parentales Por otra parte no todo el monte es igualmente espinoso. Para los profesionales los lugares más problemáticos son aquellos en los que la no participación de terceros puede suponer asumir mayores cotas de responsabilidad compartida entre el menor y el profesional: Sexualidad; medidas contraceptivas, ETS y conductas de riesgo, embarazos no deseados e interrupción del embarazo, etc. Consumo de sustancias Trastornos mentales: en especial en el ámbito ambulatorio cuando se discute la toma de tratamiento, o cuando se precisan medidas de apoyo como en los trastornos de alimentación Situaciones de riesgo vital: como pueden ser el rechazo de medidas que prolonguen la vida o intervenciones de beneficio dudosos en enfermedades potencialmente mortales. Negativa a someterse a procedimientos “beneficiosos” e indicados Los desacuerdos filio-parentales

11 Un esquema de análisis El problema de la minoría de edad en un plano longitudinal La evolución de la legislación (en nuestro país y en otros) La evaluación de la capacidad y los aspectos prácticos de aplicación en menores UN ESQUEMA DE ANÁLISIS Nada original. Citar mis fuentes El problema de la minoría de edad en un plano longitudinal: Ver cómo se han considerado los menores y adolescentes en el desarrollo social a lo largo de los diferentes siglos La evolución de la legislación (en nuestro país y en otros): Como sabemos la legislación suele reflejar los valores mayoritariamente asumidos en una sociedad y por tanto la normativa suele emerger tras un proceso de consenso, que no suele ser unánime, pero que aúna el sentir de la mayor parte de la población. Eso supone que, en general, para que el proceso sea correcto, democrático, el proceso de debate social debe preceder a la actividad legislativa. Esto supone un cierto retraso entre la maduración moral de una sociedad y la expresión legislativa de esa madurez, que se salva mediante declaraciones. La evaluación de la capacidad y los aspectos prácticos de aplicación en menores

12 El menor: un concepto social en cambio
Nuestros orígenes culturales: niños y adolescentes como adultos incompletos Incapacidad como a priori “Pertenencia” a padres y tutores La autonomía moral en la época moderna (a partir del S. XVI) Los límites de la patria potestad La teoría del menor maduro Nuestra cultura occidental ha bebido fundamentalmente de la cultura griega, que es una cultura, desde el punto de vista ético, radicalmente naturalista. En este marco los menores y adolescentes se consideraban seres incapaces per se, poseídos por los instintos, impulsivos, apasionados, ingenuos y caprichosos, y, por todo ello, incapaces de evaluar de forma racional y prudente los conflictos y dilemas morales que pudieran tener que afrontar. En este esquema la infancia y la adolescencia no son sino inevitables etapas camino de la madurez, que no pueden evitarse, y en las que resulta definitiva la intervención de los adultos para evitar que puedan dañarse a sí mismos. En esta concepción los menores son auténticos minusválidos físicos, psíquicos y morales, que pertenecen a padres y tutores que tienen que ejercer con ellos su labor de forma responsable y eficaz, de forma que puedan convertirse en adultos útiles a la sociedad. El menor tiene como función obedecer y respetar a su mayores, para colaborar en esa transformación. Como vemos en una visión absolutamente asimétrica y paternalista de la relación progenitores-hijos, en la que plantearse la capacidad de decisión de un menor no cabe, ni siquiera en un nivel de mera hipótesis. Como sabemos la llegada de la Modernidad nos trae la idea de la autonomía moral del sujeto y permite, a partir del siglo XVI, que vaya produciéndose un cambio (que ha durado siglos) en la concepción del hombre, de la mujer, de los enfermos, y de los niños. Sirvan de ejemplo las reflexiones de John Locke (1690) sobre los límites del ejercicio del poder paternal. Todos sabemos, sin embargo, que la situación no ha sufrido un cambio considerable hasta las últimas décadas. Como en otros aspectos relacionados con la bioética, son los norteamericanos quienes abren fuego, y ya en la década de los 50 pueden leerse varias publicaciones centradas en el análisis del problema que plantea la capacidad de un menor para consentir y cómo se compatibiliza esto el ejercicio de la patria potestad. Este análisis se acompaña del desarrollo de la doctrina jurídica del menor maduro, concepto que ya se maneja en sentencias de los años 40 (Bonner v. Moran, 1941, en la que se rechazó el consentimiento de un adolescente de 15 años en ausencia del consentimiento materno) y de 1956 (Lacey v. Laird: en el caso de una adolescente que se sometió a cirugía plástica sin el consentimiento de sus padres).

13 Los motores del cambio (Simón y Barrio, 1997)
El siglo XX en USA Los postulados de la psicología evolutiva El desarrollo de la teoría legal sobre el menor maduro La participación de menores en la investigación Los cambios definitivos en la concepción del menor y de su capacidad para participar en la toma de decisiones sanitarias, como vemos, son liderados por Estados Unidos, y canalizan los impulsos generados en tres frentes: Los postulados de la psicología evolutiva, como resultado de las investigaciones sobre las capacidades cognitivas y morales de los niños El desarrollo de la teoría legal sobre el menor maduro que los EEUU exportaron a otros países en la década de los 80 La participación de menores en la investigación y los cuestionamiento sobre su licitud, en especial tras llegar al conocimiento de la opinión pública determinados ensayos realizados con niños deficientes institucionalizados (Willowbrock-NY, con virus de la hepatitis)

14 El desarrollo cognitivo y moral
Piaget (1932): El criterio moral del niño Kohlberg (1958): Tesis doctoral Desarrollo de las formas de razonamiento y elección entre los 10 y los 16 años Estudio de Weithorn y Campbell (1982) Como afirma Simón en el capítulo de Ética de la práctica clínica, que se refiere a las decisiones en menores, no “puede confundirse la madurez moral con la capacidad moral, incluso con la capacidad juridica”. En los años 30, Piaget publicó un estudio en el que defendía que el niño evoluciona desde un estadio premoral a otro de respeto a la autoridad de los individuos o de las cosas. Decía que el “realismo” del niño pequeño (entre los 3 y 8 años) le hace identificar lo real con lo moral, instalado en una “heteronomía” en la que lo las normas morales, como las físicas, son inmutablesm absolutas, sagradas e intocables. A partir de este punto se produce un lento proceso de interiorización de normas, en el que se va distanciando de las demandas externas a favor de la consolidación de los principios internos (lo que conocemos como autonomía), proceso que identifica —entre los 8 y 11— los criterios internos con el principio de justicia, que evoluciona a partir de esos años hacia el principio de equidad. Kohlberg elaboró una propuesta mucho menos precoz. Establecía vínculos entre el desarrollo del razonamiento lógico y moral, y negaba que el desarrollo moral pudiera darse por concluido en edades tan tempranas. Enseguida veremos el desarrollo de los estadios de desarrollo moral que estableció Kohlberg, pero terminaré esta breve instroducción histórica diciendo que todas estas teorías son las que han intentado aplicarse a la toma de decisiones sanitarias en menores y han sido instrumentos de numerosos estudios. De entre ellos uno de los más citados ha sido el de Weithorn y Campbell (1982). En él analizaron la capacidad de 96 sujetos en cuatro edades distintas (9, 14, 18 y 21 años), que debían afrontar cuatro dilemas morales hipotéticos que implicaban decisiones sanitarias (diabetes, depresión, epilepsia y enuresis). La hipótesis de partida, esto es, que los individuos de 18 años no se diferenciarían significativamente de los de 18 y 21 y sí de los de 9, fueron completamente confirmados.

15 Los estadios de Kohlberg
Nivel Preconvencional (80% de los <12 años) Estadio 1 (<9a.): Moralidad heterónoma Estadio 2 (9-12a.): Moralidad individualista, instrumental Nivel Convencional (12 años a adultos) Estadio 3 (12-16a.): Moralidad de la normativa interpersonal Estadio 4 (>16a.): Moralidad del sistema social Nivel Posconvencional o de principios (pocos) Estadio 5: Moralidad de los derechos humanos y el bienestar social Estadio 6: Moralidad de principios éticos universales, universalizables, reversibles y prescriptivos Hay que decir que Kohlberg ha ido sometiendo su teoría a sucesivas reformulaciones, pero básicamente el esquema puede formularse como sigue: Nivel Preconvencional (80% de los >12 años): Es la forma más primitiva de razonamiento moral. En él el individuo se somete a reglas y convenciones sin comprender adecuadamente su significado y su función. Las acata simplemente por la presión externa. No existe el futuro, todo es inmediato. Estadio 1 (para los menores de 9 años): Moralidad heterónoma---- Existe otro que dice los que está bien o lo que está mal Estadio 2 (entre 9 y 12 años): Moralidad individualista, instrumental---- Es bueno aquello por lo que yo recibo premio o experimento placer. Es malo aquello que me produce sufrimiento o condiciona castigo. Nivel Convencional (12 años a adultos): Se caracteriza porque el individuo se somete a las reglas y convenciones porque las reconoce como tales y como importantes para mantener una convivencia pacífica Estadio 3: (12 a 16 años) Moralidad de la normativa interpersonal. La moral en el grupo en el que vive Estadio 4: (mayores de 16 años) Moralidad del sistema social. La moral en la sociedad en su conjunto Nivel Posconvencional o de principios (pocos): en este estadio el sujeto enjuicia las normas y convenciones sociales en función de los valores y principios morales que las sustentan. Puede plantearse una actitud crítica cuando no se ajustan adecuadamente. Estadio 5: Moralidad de los derechos humanos y el bienestar social Estadio 6: Moralidad de principios éticos universales, universalizables, reversibles y prescriptivos Kohlberg llega a cuestionar este último estadio y afirma que la mayor parte de los adultos no evolucionan más allá del estadio 4, y si lo hacen lo hacen en edades más bien tardías. De hecho Kohlberg habla de la madurez moral más como un proceso de estabilización en el nivel convencional que como un progreso a niveles superiores. Vemos como el desarrollo moral parece alcanzar una cierta madurez entre los años. Mucho de los adolescentes de estas edades poseen códigos morales incluso más avanzados que los de sus progenitores. Este ha sido uno de los factores de desarrollo de la que comentábamos como “teoría del menor maduro”.

16 El desarrollo del marco legal
S. XVIII: “menor emancipado” 1959: Carta de Derechos del Niño (ONU) USA (década de los 70) Minor Treatment Statutes: Permite la decisión a partir de los años Planificación familiar y aborto ETS Drogas y alcoholismo Década de los 80: Aceptación casi generalizada de la teoría del menor maduro Las leyes liberales del siglo XIX situaban la mayoría de edad en 21 años y la posibilidad de emancipación en 18 (aunque la regulación de la emancipación es muy anterior). Recordemos que el menor emancipado es, a efectos legales, un mayor de edad, y que la emancipación se obtiene por sentencia judicial a petición del menor, por acuerdo con los progenitores o por el hecho de contraer matrimonio. En nuestra época las edades han disminuida a 18 y 16 años, respectivamente, pero con una consideración legal, cada vez más extendida de que es posible que el sujeto adquiera madurez con anterioridad a esa fecha. La ONU en 1959, en la Carta de los Derechos del Niño, ya estaba señalando a niños y adolescentes como sujetos de derechos, algo que se manifestó aún más claramente en la Primera Carta de Derechos de los Pacientes en esto estaba calando en la sociedad norteamericana y dio lugar, a lo largo de la década de los 70 a las leyes estatales para el tratamiento de menores (minor treatment statutes), que reconocen la capacidad decisoria de adolescentes entre los 14 y 16 años (según estados) para intervenciones relacionadas con Planificación familiar y aborto ETS Drogas y alcoholismo Desde la década de los 80 se produce una aceptación casi generalizada de la teoría del menor maduro, incluso fuera de las intervenciones citadas, aunque ha que aclarar dos extremos, que suelen restringir su aplicación: la edad y el tipo de decisión Nunca se han aplicado en USA para sujetos de menos de 14 años (se aplica la regla de los siete) Se tiende a admitir que sea aplicada sin intervención judicial sólo en decisiones de bajo riesgo y alto beneficio. Cuando el riesgo es elevado, la intervención judicial y la necesidad de confirmación de los progenitores es prácticamente la norma.

17 En nuestro país… Vamos con algo de retraso...Constitución (1978): Art. 39.4 La fundamental diferencia entre la capacidad jurídica la capacidad de obrar: de hecho y de derecho Código Civil (modif. 1981): Título VII Ley Orgánica relativa a la intimidad (1982) Ley del Menor (1996) Ley de Responsabilidad penal del menor (2000) La evolución histórica es paralela en nuestro país, con la única salvedad del hecho de que la peculiar situación política del desarrollo de los derechos se vio frenada durante casi 8 lustros. La llegada de la democracia propició un replanteamiento acelerado de la tradicional visión del menor como incapaz, reflejada en la Constitución de 1978, algo que ha ido progresando también a medida que se producía la adhesión de España a diferentes tratados, pactos y declaraciones internacionales que promovían los derechos del menor. Conviene aclarar que, en el Derecho Español, se han diferenciado tradicionalmente dos formas de “capacidad”: La capacidad jurídica: que es la que permite que los sujetos sean titulares de relaciones jurídicas, así como que sean titulares de derechos y obligaciones. Se trata de una aptitud estática, igual para todos, esencial y consustancial a la dignidad. Esta es consustancial al ser humano, no puede ser cuestionada en menores, ni en ningún otro sujeto. Todos somos titules de Frente a ésta, la capacidad de obrar, que es la aptitud o idoneidad para realizar eficazmente los actos jurídicos, y por tanto para ejercer adecuadamente derechos y obligaciones. Esta es una aptitud dinámica. Ya no se trata de quien es titular de derechos sino de si ese alguien es capaz de ejercerlos adecuadamente, de ser actor. Con ello se asume que no todas las personas tienen esa capacidad, que puede ser variable. Esta variabilidad permite que la ley, reconozca que, como consecuencia de alteraciones de la inteligencia o de la voluntad, se produzcan limitaciones en esa capacidad e incluso pueda determinarse una incapacidad. En la capacidad de obrar de obrar se diferencia: La capacidad de obrar de hecho o natural: que hace referencia a las condiciones naturales en las que una persona se encuentra para ejercer sus derechos. Esta es una condición necesaria, para la validez legal de un acto La capacidad de obrar de derecho o legal: que hace referencia a las limitaciones que la ley establece, independientemente de la capacidad de hecho. A los mayores de edad y a los menores emancipados, el Derecho les presume plena capacidad de obrar de hecho y les reconoce capacidad de obrar de derecho. Por tanto, la validez jurídica de un acto depende de que el sujeto tenga capacidad de obrar de hecho y capacidad de obrar legal. En nuestro ordenamiento jurídico existe un pleno reconocimiento de la capacidad de obrar del menor cuando se trata del ejercicio de derechos fundamentales de la persona, entre los que se encuentran la vida, la salud y la libertad. El requisito único es qu demuestre suficiente capacidad de obrar de hecho. Esto encuentra reflejo en diferentes normativas: Código Civil (modif. 1981): Título VII : que limita el ejercicio de la patria potestad, estableciendo que “se excluye la representación por patria potestad de aquellos actos relativos a derechos de la personalidad u otros, que el hijo, de acuerdo on las leyes y con sus condciones de madurez, pueda realizar por sí mismo”. También establece limitaciones en aquellas situaciones en las que se produce un “conflicto de intereses entre padres e hijos”. Ley Orgánica relativa al derecho al honor, a la intimidad personal y a la propia imagen (1982), que obliga a que sean los propios menores quienes presten consentimiento. Ley del Menor (1996): reconocimiento de la titularidad de derechos y de una capacidad progresiva para ejercerlos. Se reconoce el papel social del menor y la necesidad de darle progresivo protagonismo, especialmente en aquellos asuntos que le conciernen. “Las limitaciones a la capacidad de obrar se aplicarán de forma restrictiva”. Se lee cada vez y se aplica el criterio de que el menor participe, sea oído siempre y decida siempre que sus condiciones de madurez lo permitan. 4. Ley de Responsabilidad penal del menor (2000): establece un tratamiento penal muy similar a los mayores de 16 años y a los adultos.

18 ¿Qué se infiere? El reconocimiento de los niveles progresivos de autonomía La titularidad exclusiva en los llamados derechos personalísimos El papel “benefactor de los padres”, limitado por el grado de madurez y por el interés del menor La diferencia clara por debajo de 12 y por encima de 16 años La promoción de la autonomía como objetivo ineludible de la sociedad en su conjunto De esto cabe deducir que, pese a lo que pudiera parecer en un principio, la Ley de autonomía no hace sino reflejar una filosofía en el tratamiento jurídico del menor, que ya viene de años atrás y que puede resumirse en los siguientes puntos: El reconocimiento de los niveles progresivos de autonomía La titularidad exclusiva en los llamados derechos personalísimos El papel “benefactor de los padres”, limitado por el grado de madurez, pero considerando que no e sun ejercicio ilimitado de la patria potestad sino la búsqueda del mejor interés del menor La diferencia clara por debajo de 12 y por encima de 16 años La promoción de la autonomía como objetivo ineludible de la sociedad en su conjunto

19 ¿Cómo decidir en la práctica?
Debemos saber que estamos en un campo sobre el que se ha publicado muy poco Resulta curioso que, pese a la ingente cantidad de literatura sobre los derechos de los menores, lo que se ha publicado, en todo el mundo, sobre la reflexión bioética acerca de la capacidad de los menores para decidir en cuestiones asistenciales, es muy poco (por no decir, casi nada). He podido encontrar un artículo reciente, titulado “Adolescencia, medicina y derecho: las relaciones peligrosas (parafraseando el título de Choderlos de Laclos que relataba las relaciones entre la Marquesa de Merteuil y el Vizconde de Valmont). Esperaba encontrar alguna luz y lo que he encontrado ha sido, básicamente, un análisis de las incongruencias legales en USA en la legislación sanitaria en el caso de los adolescentes. Tendremos, por tanto, que buscar en otros marcos de reflexión.

20 Muchos problemas Indicaciones Organización
Visión adultomorfa Limitación de la investigación in vivo Organización Limitación de espacios y recursos Estructuras poco adaptadas Toma de decisiones: un buen lío entre autonomía y beneficencia (¿son realmente cosas tan diferentes?)

21 La capacidad… un problema
Las buenas prácticas clínicas: más allá de la indicación El respeto a la autonomía Evitar las aberraciones Paternalismo absoluto Abandono autonomista Plantear la autonomía como algo “a promover” El problema con los adolescentes no es diferentes del que nos plantean otros sujetos Las buenas prácticas clínicas: más allá de la indicación El respeto a la autonomía Evitar las aberraciones Paternalismo absoluto Abandono autonomista Plantear la autonomía como algo “a promover” El problema del consentimiento informado con los adolescentes no es diferente del que nos plantean otros sujetos. Bien es cierto que es a menudo una etapa de incertidumbre y cambio en el que el individuo, buscando sus propios criterios, puede tender a distanciarse de los criterios de aquellos que le rodean, en la llamada “fase de protesta” que, por otra parte, tiene un profundo significado moral. Pero no podemos asumir planteamientos que centren todo el problema en si el adolescente es o no maduro. Tenemos que buscar elementos que nos permitan identificar si se cumplen los mínimos criterios que acrediten su capacidad de obrar de hecho.

22 Criterios de Capacidad Buchanam y Brock (1989): Deciding for others
Criterios de Capacidad Buchanam y Brock (1989): Deciding for others. The ethics of surrogates decision-making Comprensión y comunicación Habilidades intelectuales o cognitivas Aptitudes proyectivas Posibilidades comunicativas Razonamiento y deliberación: Razonamiento probabilístico Evaluación de alternativas Sopesar consecuencias Escala de valores Algunos estudios que se han promovido para establecer la capacidad en adultos, pueden ser igualmente útiles en el caso de los adolescentes. Buchanam y Brock, que participaron en la President Comission, se han dedicado especialmente a este tema. Estos autores proponen los siguientes criterios de capacidad: Comprensión y comunicación (maximizar la información adaptada, evitando tecnicismos y considerando las consecuencias vitales para el menor) El adolescente está potencial preparado para comprender la mayor parte de las situaciones. 1 Habilidades intelectuales o cognitivas: aptitudes lingüisticas y conceptuales para recibir, procesar y emitir información. 1.2 Aptitudes proyectivas Imaginación suficiente para vislumbrar como valoraría determinados estados físicos o mentales como resultado de determinada evolución o determinadas decisiones Experiencia vital relevante como sustrato 3 Posibilidades comunicativas: lenguaje hablado, escrito o gestual suficiente Razonamiento y deliberación: 2.1 Razonamiento probabilístico 2.2 Evaluación de alternativas 2.3 Sopesar consecuencias a corto, medio y largo plazo. Este puede ser un tema problemático, que orienta bien sobre la madurez. Escala de valores: poseer una escala de valores o una concepción de lo que es “bueno” que sea estable, consistente y asumida como propia

23 Algunos elementos que pueden ayudar (1)
La valoración es para un momento concreto y para una decisión concreta Esquematizar la valoración Capacidad de razonamiento Grado de comprensión Voluntariedad Naturaleza de la decisión Aplicar la corrección necesaria (escala móvil de Drane) Conocer y asentir Comprender y elegir Apreciar y decidir ALGUNOS ELEMENTOS QUE PUEDEN AYUDAR (1) Considerar siempre que la valoración es para un momento concreto y para una decisión concreta. No olvidemos que hay que garantizar, lo primero que la información se ha generado de forma adecuada, clara y comprensible. Esquematizar la valoración y reflejarla Capacidad de razonamiento Grado de comprensión Voluntariedad Naturaleza de la decisión Tenemos que ser capaces de delimitar los criterios que nos hacen sospechar una falta de capacidad Aplicar la corrección necesaria: más allá de los criterios de capacidad para la toma de decisiones sanitarias, ya Roth y cols. (1977) sugirieron que los criterios podían jerarquizarse de menor a mayor exigencia, en relación a la trascendencia de la decisión a tomar. De ahí que el rechazo de procedimientos con un ratio riesgo/beneficio favorable requerirían un criterio de competencia exigente mientras si ese ratio es desfavorable podría utilizarse un criterio de baja exigencia. Con el consentimiento se actuaría de forma inversa. Esta estrategia fue desarrollada posteriormente por Drane ( ) en su Escala móvil de competencia, en la que distingue tres grados progresivos: conocer y asentir (en el 1º), comprender y elegir (en la 2ª) y apreciar y decidir (en la 3ª) para consentir en tratamientos de eficacia dudosa o para rechazar tratamientos eficaces.

24 Algunos elementos que pueden ayudar (2)
Evitar posturas dilemáticas Promover un marco de deliberación Establecer una relación seria y respetuosa Confidencialidad Escucha activa Identificación de los propios temores y prejuicios Evaluar no sólo la situación del adolescente sino también el marco familiar El papel mediador del profesional ALGUNOS ELEMENTOS QUE PUEDEN AYUDAR (2) Evitar posturas dilemáticas (capaz/incapaz --- con padres/sin padres): especialmente cuando se trata de implicar a los padres. Tener en cuenta el marco legal, pero ser capaces de negociar su cumplimiento e incluso de retrasar su aplicación cuando sea posible. Promover un marco de deliberación en el que podemos pensar en la capacidad del adolescente como un a priori (no vamos a exigirle más de lo que podríamos exigir a un presunto adulto de 18 años) - Establecer una relación seria y respetuosa: no está mal formarse en el abordaje de adolescentes y en las peculiaridades, evitando una perspectiva adultomorfa y sesgada Confidencialidad Escucha activa (acercamiento en el lenguaje, evitar un cuestionamiento permanente) Identificación de los propios temores y prejuicios (nadie puede ayudar en conflictos que no tenga previamente resueltos) - Evaluar no sólo la situación del adolescente sino también el marco familiar 3. El papel mediador del profesional


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