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Cirugía de Revascularización de Miocardio vs. Angioplastía: Tratamiento 5 estrellas Lima, 2007 Dr. Julio A. Morón Castro Instituto Nacional del Corazón.

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1 Cirugía de Revascularización de Miocardio vs. Angioplastía: Tratamiento 5 estrellas Lima, 2007 Dr. Julio A. Morón Castro Instituto Nacional del Corazón - Essalud O

2 CABG PCI PCI Uso inicial Uso en EMV y TCI Eficacia en EMV y TCI Tx médico mejorado Mejoras técnicas CRM vs. ACTP : Historia y tendencia actual años10 años FuerteDébil ASA, estatinas, ACEI OPCABG, injertos arteriales DES

3 1.Impacto de la angioplastía sobre la cirugía. 2. Resultados de la cirugía. 3. Estudios comparativos. 4. Análisis críticos. 5. Pespectivas. Tópicos

4 PCI vs. CABG (UK) data: Ludman

5 Tendencias en cirugía y procedimientos cardiovasculares USA : MILES

6 Prolonga la vida (TCI – DA – multiarteriales –Prolonga la vida (TCI – DA – multiarteriales – baja función VI). Yusuf et al. Lancet 1994.; 334: baja función VI). Yusuf et al. Lancet 1994.; 334: Mejora la anginaMejora la angina Arteria mamaria a D.Anterior es elpatrón de oro.Arteria mamaria a D.Anterior es elpatrón de oro. Injertos arteriales mejoran los resultados tardíos.Injertos arteriales mejoran los resultados tardíos. La RM sin CEC es menos traumáticaLa RM sin CEC es menos traumática Factores de riesgo iguales para coronarias y safenasFactores de riesgo iguales para coronarias y safenas ¿Qué sabemos de la cirugía de RM 35 años después?

7 ¡ CABG es el Gold estándar ! Porque reduce la mortalidad comparada al tratamiento médico 100% de satisfacción garantizada

8 Arteria mamaria 19 años después

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10 Cirugía de Revascularización de Miocardio Arteria mamaria Izquierda : Patencia a 15 años 96.4% Patencies of 2,127 arterial to coronary conduits over 15 years James Tatoulis, FRACS a*, Brian F. Buxton, FRACS b, John A. Fuller, FRACP b a Royal Melbourne Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia, b Epworth Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia Presented at the Thirty-ninth Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, San Diego, CA, Jan 31–Feb 2, 2003 Ann Thoracic Surg 2004; 77:

11 Promedio 1 ó 2 vasos 3 vasos TCI Función de VI normal Función de VI anormal PEG negativa PEG positiva Angina I - II Angina III - IV Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Extensión de la supervivencia con CABG comparada con el tratamiento médico a 10 años Meses Yusuf et al. Lancet 1994.; 334:563-70

12 2650 pacientes seguidos por 10 años en 7 ramdomizados trials de Cabg vs tx médico Yusuf et al. Lancet 1994.; 334: Extensión de la supervivencia con CABG comparado con el tratamientoExtensión de la supervivencia con CABG comparado con el tratamiento médico a los 10 años. Mejoría de los síntomas en pacientes sometidos a CABG con enfermedadMejoría de los síntomas en pacientes sometidos a CABG con enfermedad TCI o tres vasos especialmente con DA proximal. Beneficio de la cirugía en pacientes con mala función ventricularBeneficio de la cirugía en pacientes con mala función ventricular Los beneficios de la cirugía fueron subestimados porque: Los pacientes fueron de bajo riesgo predominantemente.Los pacientes fueron de bajo riesgo predominantemente. Alrededor del 40% pacientes con tx médico se sometieron a CABGAlrededor del 40% pacientes con tx médico se sometieron a CABG y ellos fueron analizados como si siguieran tx médico. y ellos fueron analizados como si siguieran tx médico. Sólo un 10% recibió AMISólo un 10% recibió AMI No hubo beneficio de CRM en pacientes con 1 o 2 vasosNo hubo beneficio de CRM en pacientes con 1 o 2 vasos y función de VI normal.

13 BARI ARTS CASS RITA SOS LAUSANNE RITA ERACI GABI EAST CABRI MASS TOULOSE SIMA ERACI II AWESOME MASS II SUMMARY EPIC BENSTENT LATE

14 Estudio BARI Selección de pacientes 18 centros Elegibles para evaluación : 25,200 Elegibles para ramdomización 12,530 pacientes Exclusión angiográfica8,420Exclusión angiográfica8,420 Elegibles4,110Elegibles4,110 Consentimiento1,829Consentimiento1,829 N Engl J Med 335: Nº

15 Estudio BARI Consideraciones Fueron rechazados 6,000Fueron rechazados 6,000 95% por hemodinamistas y 5% por cirujanos95% por hemodinamistas y 5% por cirujanos Poco más de 62% tenían lesiones de DAPoco más de 62% tenían lesiones de DA Triarterial pero, incluían lesiones de 50%.Triarterial pero, incluían lesiones de 50%. La mayoría tenían FE > 35%La mayoría tenían FE > 35% Dr R. Favaloro

16 BARI Supervivencia a 5 años

17 Estudio BARI Libre de procedimientos a los 5 años CRM 93.9 % PTCA47.8 %

18 Fue el Estudio Bari adecuadamente diseñado? Diseñado para detectar una diferencia de mortalidad de 2.5% de 2,400 paciente con EMV, sólo se logró reclutar 1,829 pacientes. no fue estadísticamente significativo porque el reclutamiento fue menor al diseñado originalmenteEn promedio la diferencia de mortalidad fue 2.9 %, favoreciendo CRM ( más alto que la diferencia propuesta), pero no fue estadísticamente significativo porque el reclutamiento fue menor al diseñado originalmente. Conclusión errónea No existe diferencia de mortalidad entre PCI y CABG en pacientes con EMV ¡ Mentira estadística !

19 Continua la saga del estudio BARI A los 7 años la mortalidad relativa de la PTCA fue 15 % mayor que CABG. P=.043 JACC abril 2000 Respuesta de los defensores de la ACTP: Saquen a los diabéticos. Una vez que están fuera, BARI Saquen a los diabéticos. Una vez que están fuera, BARI demuestra que la supervivencia es igual en ambos grupos demuestra que la supervivencia es igual en ambos grupos Mortalidad a 7 años CRMACTP ¡ pero estos fueron realizados sólo con dilatación, ¡ pero estos fueron realizados sólo con dilatación, los stents han cambiado el mundo ! los stents han cambiado el mundo ! ¡ Doble mentira !

20 MASS I. Evolución libre de eventos cardiacos Whady Hueb, MD. Heart Institute University of São Paulo, BRAZIL. ACC 2001

21 PCI no es efectivo tanto como CABG en el mundo real Sobrevida a largo plazo en pacientes con EMV después de CABG o PCI Conclusion : En la práctica actual la supervivencia para pacientes con enfermedad de 3 vasos es mejor con CABG que con PCI, es una observación que los médicos tratantes deberían considerar cuidadosamente cuando decidan una revascularización de miocardio.

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23 Un vaso sin DA Un vaso sin DA proximal Un vaso con DA proximal Dos vaso sin DA Dos vasos sin DA proximal Dos vaso con DA proximal Tres vasos sin DA proximal Tres vasos con DA proximal CABG mejor PCI mejor

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25 Estudio ARTS I. Población de 1,205 pacientes Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344: Lesión de 2 vasos Lesión de 3 vasos F. Eyección >50% Diabéticos 67% 30% 100% 18% 90 % de lesiones en DA

26 Otros criterios de exclusión Bifurcaciones Arterias calcificadas Ramos laterales Anatomía compleja Arterias con trombos Obstrucciones Largas (> de 20 mm) Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:

27 MACE A 5 AÑOS CABGPCIP CABG (%) <0.001 PCI REPETIDO (%) <0.001 CUALQUIER REVASCULARIZACION (%) <0.001 CUALQUIER EVENTO (%) <0.001 ARTS I : MACE a 5 años Conclusión : a 5 años no hay diferencia de mortalidad entre angioplastía vs cirugía

28 1981, Andreas Gruntzig: ¡Yo puedo tratar su su obstrucción coronaria con este pequeño catéter o puedo llamar al Dr. Guyton para abrir su tórax !. 1981, Andreas Gruntzig: ¡Yo puedo tratar su su obstrucción coronaria con este pequeño catéter o puedo llamar al Dr. Guyton para abrir su tórax !. En 1981, no hubo oposición a la declaración del Dr. Gruntzig, pues no había datos. En 1981, no hubo oposición a la declaración del Dr. Gruntzig, pues no había datos. En 2006, el intervencionista : Los stents con drogas han resuelto el problema que teníamos con las reestenosis. Déjenos desobstruir sus coronarias con stents. No hay diferencia en la mortalidad y podemos siempre regresar a realizar un by pass si se necesita. No queremos abrir su tórax. En 2006, el intervencionista : Los stents con drogas han resuelto el problema que teníamos con las reestenosis. Déjenos desobstruir sus coronarias con stents. No hay diferencia en la mortalidad y podemos siempre regresar a realizar un by pass si se necesita. No queremos abrir su tórax. ERROR La mortalidad no es la misma !

29 NY CABG and Stent Registries ~ 60,000 patients 1997 –2000 NEJM 2005;352:2174 Exceso de mortalidad relativa a 3 años con angioplastía inicial vs. Cirugía inicial

30 Pero muchos pacientes reconsiderarían su opción si ellos escucharan decir al cirujano, para enfermedad de tres vasos con D. anterior: La cirugía de coronaria es el procedimiento que le brinda el mejor chance de estar libre de angina y si Ud. tiene a la angioplastía como primera opción, Ud. Tiene el 46% más de probabilidad de morir en los tres años siguientes comparado a la cirugía como, primer procedimiento. Pero muchos pacientes reconsiderarían su opción si ellos escucharan decir al cirujano, para enfermedad de tres vasos con D. anterior: La cirugía de coronaria es el procedimiento que le brinda el mejor chance de estar libre de angina y si Ud. tiene a la angioplastía como primera opción, Ud. Tiene el 46% más de probabilidad de morir en los tres años siguientes comparado a la cirugía como, primer procedimiento. Ahora todos preferiríamos la angioplastía como Ahora todos preferiríamos la angioplastía como el primer procedimiento si la mortalidad fuera la misma, como le hacen creer a los pacientes.

31 Estudio S.O.S ( Surgery or Stent)

32 Mortalidad a 2 años. Estudio SOS (Surgery or Stent)

33 Estudio S.O.S El estudio S.O.S tiene una diferencia en mortalidad a favor de CABG. La comunidad cardiológica intervencionista masivamente ignoró los resultados del estudio SOS porque no vieron con agrado estos resultados resultados. E. Topol

34 Respuesta a los resultados tempranos del SOS: Pero estos fueron Stents de primera generación (BMS), los stents con drogas (DES) han cambiado el mundo No es verdad No es verdad La mortalidad no beneficia a los DES comparados a los stents sin drogas (Bare Metal Stents).

35 Estudios con Stents con drogras (DES) Rapamicina Syrolimus FIM RAVEL SIRIUS

36 Estudio RAVEL Criterios de exclusión DiabetesDiabetes ReestenosisReestenosis Vasos pequeñosVasos pequeños Stents previosStents previos InfartoInfarto Función baja de VIFunción baja de VI

37 00000 Reestenosis

38 % Reestenosis – 6 meses % Muerte – 5 años ¡Sustituir conclusiones puede ser peligroso! Presentado en el WCC 2006 Estudio Ravel

39 Estudio SIRIUS Seguimiento a 1 año Reestenosis proximal5.2% Reestenosis intra stent2.0% Reestenosis distal2.0% Significado de la lesión intra stent Martin León. París. 2002

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44 Reacción inflamatoria inducida por Stents 80 citas bibliográficas Gomes y Buffolo. Sao Paulo2005

45 Stent Thrombosis a los 12 meses – single de novo lesions vs. MVD Stent Thrombosis a los 12 meses – single de novo lesions vs. MVD Stent thrombosis puede ser raro en pacientes seleccionados en indicaciones on-label, pero Stent thrombosis puede ser raro en pacientes seleccionados en indicaciones on-label, pero Stent trombosis es >7 veces mayor en indicacionesoff-label DES en enfermedad multivaso Stent trombosis es >7 veces mayor en indicacionesoff-label DES en enfermedad multivaso FDA presentation 12/7/06: RCTs presented to FDA vs post-market registries from companies Trombosis del stent es un problema real en off-label DES para enfermedad multivaso (MVD )

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47 Cuál es la escala del problema con la trombosis de stents en más de seis millones de Stents con drogas implantados?

48 Cuál es la escala del problema de la trombosis de stents en más de seis millones de Stents con drogas implantados ? Aceptado universalmente que hay un problema pero de escala no clara a causa de : Aceptado universalmente que hay un problema pero de escala no clara a causa de : Duración limitada y falta de seguimiento ( follow up)Duración limitada y falta de seguimiento ( follow up) La FDA ( dic 2006) acepta un riesgo elevado de trombosis con uso off label ( fuera de recomendación ).La FDA ( dic 2006) acepta un riesgo elevado de trombosis con uso off label ( fuera de recomendación ). La trombosis puede ocurrir incluso con dos antiplaquetarios pero de alto riesgo si : La trombosis puede ocurrir incluso con dos antiplaquetarios pero de alto riesgo si : Uno o ambos antiplaquetarios son suspendidosUno o ambos antiplaquetarios son suspendidos Lesiones no indicadas (Off label) (largas, múltiples, bifurcaciones) = 80%Lesiones no indicadas (Off label) (largas, múltiples, bifurcaciones) = 80% Pacientes añosos, diabéticos, baja FE, IRC.Pacientes añosos, diabéticos, baja FE, IRC. AHA /ACC recomiendan ASA + Clopidogrel por > 1 año ( JACC 2007) AHA /ACC recomiendan ASA + Clopidogrel por > 1 año ( JACC 2007) Riesgo de sangradoRiesgo de sangrado Costo de clopidogrel ( $ 1400 / año)Costo de clopidogrel ( $ 1400 / año) Debatiendo los riesgos de los DES. Shuchman NEJM

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50 ¿ Son las recomendaciones para PCI en EMV adecuadas?

51 Porqué la PCI está reemplazando CABG contra toda la evidencia disponible ? Califf RM. Stenting or Surgery. JACC 2005; 46: Es posible que la mayoría de gente que va a una angiografía coronaria, no sepa la historia completa cuando toman la decisión de una angioplastía…auto referencia… Incentivos financieros….sin opinión quirúrgica el paciente no está en posición de una racional decisión. Yusuf S. : Congreso Mundial de Cardiología, Barcelona, Set El uso de PCI está establecido en el IMA, angina inestable de alto riesgo y shock cardiogénico. Sin embargo su uso en la enfermedad estable es una pregunta cardiogénico. Sin embargo su uso en la enfermedad estable es una pregunta totalmente diferente. El abuso de la PCI es un cambio solapado en la cultura de la cardiología que necesita ser revertido. No hay influencia beneficiosa sobre la cardiología que necesita ser revertido. No hay influencia beneficiosa sobre la mortalidad. La PCI no previene un ataque cardiaco. Todo lo que estamos haciendo es proporcionar alivio de corto plazo a la angina. No son las reestenosis las que matan sino las miles de lesiones que Uds. no ven. Intereses financieros.. Compañías farmaceúticas que invierten billones de dólaresIntereses financieros.. Compañías farmaceúticas que invierten billones de dólares en DES, y Cardiólogos en USA y Canadá que reciben pagos por procedimientos de angioplastías.

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61 Impacto en la mortalidad

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63 La Carátula del LANCET Enero 2006:

64 … Cardiólogos : Juez y jurado … Los pacientes con enfermedad coronaria son referidos a los cardiólogos. Los cardiólogos investigan al paciente. Los cardiólogos deciden la estrategia de revascularización. En muchos sistemas de salud, los cardió- logos reciben pagos directos por el procedimiento de angioplastía ( PCI).

65 Cirugía de Revascularización de Miocardio : Tratamiento 5 estrellas

66 ¡ Muchas Gracias !


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