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CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010.

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1 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010

2 LA MUERTE ESTÁ TAN SEGURA DE SU VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA VIDA DE VENTAJA

3 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. PROGRAMA: Comunicación con el paciente y la familia Control de los síntomas Sedación Terminal

4 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P % Ddos de cáncer fallece en domicilio, (se pueden aplicar tb a otras patologías, tipo: ELA) Múltiples planes de C Paliativos Soporte en los EAP y apoyo en los ESAD Alta frecuentación servicios urgencias: déficit de atención en domicilio - ¡¡Preveer!!

5 CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. ¡¡Aun!!: Miedo a opioides Miedo a la muerte, a cómo afrontarla por parte del profesional y a cómo será por parte del paciente Problemas Falta de tiempo ?? Reservar horario (si consulta diaria) Ir fuera de días consulta (si consulta intermitente) Trabas de material... Apoyarse en la Unidad de CP Descoordinación y desautorización AP – AE.

6 LA VERDAD OS HARÁ LIBRES Información veraz Información simultánea (salvo detalles o deseo expreso del paciente) Información progresiva Dejar siempre abierta una luz a la esperanza (distinto de la posibilidad de curación), que es cambiante

7 LA MUERTE NUNCA ES BUSCADA, VIENE Enmanuel Lévinas

8 LA MUERTE CARA A CARA Nuestra actitud Superación de la ansiedad ante la muerte NO PASA NADA ¿Para qué afrontar la muerte?

9 NUESTRA ACTITUD Los médicos no solían estar involucrados. Al llegar a cierto punto, simplemente desahuciaban al enfermo. Ahora tienen que asumir una nueva función de acompañamiento y cuidado para la que no todos están preparados. Ansiedad: A menudo nos sentimos impotentes y cuestionados Frecuentemente alivian su ansiedad con el distanciamiento y la impermeabilidad afectiva

10 ES MÁS FÁCIL SOPORTAR LA MUERTE SIN PENSAR EN ELLA, QUE SOPORTAR SU PENSAMIENTO SIN MORIR Blas Pascal

11 SUPERACIÓN DE LA ANSIEDAD FRENTE A LA MUERTE Los profesionales necesitan controlar esa ansiedad para poder ayudar y comunicarse con los moribundos Los pacientes lo necesitan para poder vivir y morir en paz, e incluso para poder afrontar la muerte y vivir una vida más auténtica

12 SOMOS EL MODO DE CÓMO AFRONTAMOS EL MORIR Sócrates

13 ¡ NO PASA NADA ! MIRAR A LO LEJOS. Hay que aprovechar para mirar a la muerte cuando la presentimos lejos. La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo.

14 ¡ NO PASA NADA ! La idea de la muerte no se opone a la paz interior, a la plenitud o la alegría. Y una relación adecuada con esta idea es condición para todo lo anterior. La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo ¡ SI QUIERES VIDA PREPARA LA MUERTE !

15 LA ESPECIE HUMANA ES LA ÚNICA PARA LA QUE LA MUERTE ESTÁ PRESENTE DURANTE TODA SU VIDA

16 ¿PARA QUÉ AFRONTAR LA MUERTE? La muerte puede ser consejera de decisiones y maestra de prioridades Hay que mirar a la muerte para mantener y hacer prosperar el negocio de la vida La muerte puede intensificar y revalorizar la vida

17 OBJETIVO TRANSMITIR: A-. CONTROL DE LOS SINTOMAS B-. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE HASTA EL FINAL

18 VIAS DE ADMON DE TRTO Fácil,eficaz, menos agresiva, menos ef secundarios Elección: oral (o sublingual) o transdérmica Alternativas: Subcutánra, rectal, intraespinal NUNCA: Intramuscular o IV (en domicilio)

19 VIAS DE ADMON DE TRTO VSC: Evita 1er paso hepático, siempre disponible, fácil de cambiar, poco agresiva, no precisa control continuo, no precisa ingreso, conserva la autonomía del paciente y puede ser usada por él y por su familia Influyen en la absorción: tipo de fármaco, si hay IC, shock, edemas, fibrosis, celulitis...

20 VIAS DE ADMON DE TRTO VSC: IND: N/V, disfagia, intolerancia gástrica, obstrucción intestinal, estado confusional, debilidad extrema, coma y agonía DV: Cambio cada 6-7 días, salida accidental, menos efectiva si hay factores que influyen en la absorción, máximo de infusión en bolo: 2mL ZONA: Cualquiera de piel sana

21 VIAS DE ADMON DE TRTO VSC: MODO: Bolo o perfusión (infusores) Infusor: No manipulable, menos R de infección, se puede complementar con bolos, mantiene un nivel estable de fármaco en sangre FARMACOS: Morfina!!Buscapina!!Midazolam!! MeperidinaHaloperidol!!Metoclopramina TramadolDexametasonaLevomepromazina!! Furosemida*Clorpromazina**

22 CONTROL DE LOS SINTOMAS Dolor Disnea Agitación / Estado confusional N/V - Estreñimiento Insomnio Hemorragias Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria – poliuria... Trat de las complicaciones

23 DOLOR Agudo Vs crónico: benigno vs maligno (= oncológico) El dolor oncológico debe ser tratado de modo rápido y agresivo Puede asociar clínica vegetativa que tb debe ser tratada: anorexia, insomnio, estreñimiento, vómitos Evitar la sedación el mayor tiempo posible para favorecer su autonomía

24 DOLOR 2 Debe ser correctamente valorado Si hay comunicación fluida bien, si no: escala analgésica EVA o escala afectivo- facial Analgesia: escala analgésica de la OMS Co Analgesia: escala analgésica de la OMS para el dolor por daño nervioso

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26 ANALGESIA AINEs -AAS -Paracet -Metamiz -Naprox -Ibuprof -Indometac -... OPIOIDES DEBILES -Codeína -Tramadol -Buprenorfina + No opioides + Co Analgesia OPIOIDES POTENTES - Morfina - Fentanilo - Oxicodona + No opioides + Co Analgesia

27 ANALGESIA 2 -. Paracetamol: h 1 gr / 6h -. AAS: h 500 – 1gr / 6h -. Metamizol: h 500 – 2gr / 6h -. Naproxeno: h 250 – 500 mgr / 12h -. Ibuprofeno: h 200 – 600 mgr / 6h -. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar según tolerancia NO ASOCIAR AINES ; EF II GASTRICO

28 ANALGESIA 3 -. Codeína: h 60 mgr / 4h (cp y solución) -. Tramadol: h 100 – 200 mgr / 6h (cp y gotas) -. Buprenorfina: h 70 microgr / h (parche: TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX) EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREÑIMIENTO Asociar: Antieméticos y laxantes desde el inicio y comenzar por dosis bajas / medias NO ANTAGONISTA

29 ANALGESIA 4 -. Morfina: Sin techo; VO, bolos VSC / 4h o infusor; VO:Retard: 5 – 200 mgr / 12 h (MST y OGLOS. (Skenan 10 – 200mgr) Normal: / 4h: SEVREDOL 10 y 20 mgr (IND: dolor incidental y titulación) VSC: ampollas 1%: 10 mgr = 1 mL o 2%: 20mgr=1mL y 40mgr = 2mL. Dosis: 3 – 5 mgr / 4h

30 ANALGESIA 5 -. Fentanilo: Sin techo; VTD / 72–48h o VSL (ad) VTD: DUROGESIC MATRIX 12 (2.1 mgr) – 100 (16.8 mgr) y MATRIFEN 12 ( 2.1 mgr) (16.8 mgr). VSL: ACTIQ 200 – 1600 mcgr (IND: dolor incidental)

31 ANALGESIA 6 -. Oxicodona: Sin techo; VO/ 12h o VO (ad) VO:Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80 mgr Normal: ad (como rescate): OXYNORM 5, 10 Y 20 mgr y gotas: 10 mgr/mL

32 ANALGESIA 7 Ef II: N / V / E constantes. Tratarlos de inicio Relación VO / VSC: 2 / 1 Inicio: Morfina: Si prev´ Opioides débiles: dependerá de la dosis Si no: 5 – 10 mgr / 4h (o mgr R / 12h) Fentanilo: 25 (o 12) / 72h Oxycodona: 5-10 mgr / 12h Ajustar la dosis cada 2 días. Si no hay respuesta aumentar un 30 – 50% Reglas: Siempre mejor VO;Fármacos adyuvantes:disminuyen el umbral del dolor; Horas fijas; Tratar el insomnio Antagonista: Naloxona

33 CO ANALGESIA ADT o ANTICO NVULSIV ANTE ADT y ANTICO NVULSIV ANTE Anestésicos locales por vía sistémica Analgesia espinal IND: Mejorar la respuesta analgésica

34 CO ANALGESIA 2 DOLOR NEUROPATICO: ADT: Amitriptilina ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina, Gabapentina GC: Metilprednisolona, Dexametasona DOLORES OSEOS: BIFOSFONATOS GC TENESMO: GC

35 CO ANALGESIA 3 OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA ANALGESIA GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa por Mtx broncopulmonares HALOPERIDOL: Inhibe los vómitos por opioides METILFENIDATO: Controla la sedación secundaria a la morfina BACLOFENO: Control de los espasmos musculares

36 CO ANALGESIA 4 Amitriptilina: mgr / noche Pregabalina: mgr / día ( ) Gabapentina: mgr / 8h Carbamacepina: 200 mgr / noche Clorpromazina: 75 – 150 mgr / dia Levomepromazina: 10 mgr / noche – 100 mgr / 8h Dexametasona: 4 mgr / dia VO (1 ampolla) Haloperidol: 1 – 2 mgr / 6 horas Diazepam: 5 – 10 mgr / noche Midazolam: 20 – 50 mgr / día Baclofeno: 10 mgr / noche Bifosfonato. Ac Zolendrónico: 4mgr IV cada 4 semanas

37 CRITERIOS DE INGRESO POR DOLOR Dolor que se acompaña de deterioro funcional importante y de inicio brusco Sospecha de la necesidad de técnicas invasivas para control del dolor (hablar 1º con paliativos o con onco) Ausencia de apoyo familiar

38 DISNEA Sensación SUBJETIVA de falta de aire Puede deberse al cáncer o sus complicaciones, al tratamiento, a la debilidad o a otras causas Valoración: de grandes esfuerzos a reposo. ¡Ortopnea! Valorar reversible (trat etiológico) o irreversible (tratamiento sintomático o sedación)

39 DISNEA 2 Medidas generales Tranquilizar asegurando tratamiento adecuado Noches: estar acompañado y con luz tenue. Da tranquilidad Limitar progresivamente la actividad Tto etiológico: Para situaciones cómo: broncospasmo, infecciones, anemia, fiebre, derrame pleural, ascitis, insuficiencia cardiaca...

40 DISNEA 3 Tto Sintomático / Sedación: Intentará romper el cículo vicioso: disnea – ansiedad – > taquipnea - > disnea Diazepam Corticoides Morfina Diazepam Oxígeno Corticoides Morfina Midazolam

41 AGITACION / CONFUSION 80% en pacientes terminales en las últimas semanas de vida. CLIN: desorientación, Alt memoria, ilusiones, alucinaciones, delirios paranoides... incoherencias verbales o conductuales, agresividad

42 AGITACION / CONFUSION 2 Descartar causas tratables (40%): dolor, disnea - hipoxia, fiebre, farmacológica: opiodes - BZP, fecaloma, RAO, deshidratación, ansiedad premortem Causas no tratables: tumoral: (cerebro), IH, IR: uremia; encefalopatia, alteraciones metabólicas

43 AGITACION / CONFUSION 3 Tratamiento etiológico si es posible: analgesia, morfina-BZP / O2, antipiréticos-ATB, alternancia de medicamentos, laxantes-extracción fecaloma, SV, rehidratación VO o VSC, BZP BZP / Dexametasona* Haloperidol Levomepromazina No alucinaciones, delirios ni incoherencias Sedación leve Sedación mayor

44 NAUSEAS Y VOMITOS N/V: 42% de enfermos terminales Causas múltiples: medicamentos, irritación gástrica, atonía gástrica, metabólica, estimulación vagal o del centro del vómito, causa mecánica obstructiva... Ttos etiológicos: cambios de medicación, SV, extracción fecaloma...

45 NAUSEAS Y VOMITOS 2 Tratamiento sintomático: Metoclopramida (tb si asocia Caquexia) y/o SNG BZP Haloperidol IBP GC Cisaprida, Cinitaprida 5HT3: Granisetron, Ondansetron

46 ESTREÑIMIENTO 30% al inicio de la fase terminal y 80% en fases avanzadas FUNDAMENTAL PREVENIRLO Causas: Medicamentoso: opioides, anticolinérgicos Anorexia o escasa ingesta líquida Movilidad disminuída: encamamiento... Alteraciones metabólicas

47 ESTREÑIMIENTO 2 Profilaxis: Mantener actividad física posible y evitar encamamiento prolongado Aumento de ingesta líquida y sólida rica en fibra LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES Tto etiológico: descartar fecaloma o cambio de medicamentos responsables si es posible

48 ESTREÑIMIENTO 3 Tto sintomático: Lactulosa o lactitiol (3-6/24h) Si asoc vómitos o imposible VO: senódidos (X Prep R ) en supositorios o Evacuol R (en enema) Respuesta negativa:, Evacuol R, supositorios de glicerina, microenemas o enemas Fecalomas con repuesta negativa a los enemas: extracción manual previa sedación con Midazolam

49 INSOMNIO Tratar enérgicamente Causas: Aspecto psicológico estresante de las noticias entorno al cáncer; fármacos; dolor; delirium Tto: No F: Higiene del sueño = poco eficaz en el cáncer

50 INSOMNIO 2 FARMACOS - Tratamiento adecuado del dolor es fundamental - BZP: ELECCION en el trat del insomnio - Ancs: SOLO de eliminación rápida o intermedia - Hipnóticos: Zolpidem (poco tiempo. Insomnio de conciliación) - Neurolépticos: (si asocia DELIRIOS / AGITACION): muy habitual en fases finales. Haloperidol, Levomepromazina (Sinogan cp o gotas) o Clorpromazina (Largactil) - ADT: Amitriptilina

51 HEMORRAGIAS Generalmente son masivas y preceden a la muerte: Ca estómago, Ca cabeza y cuello, Varices esofágicas en HepatoCa Tienen gran impacto emocional (¡prevenir!) PLAN: Sábanas, mantas, toallas... de color oscuro Valorar SNG (Ca estómago) Sedación urgente

52 OTROS FIEBRE: 38º o repetida: ATB amplio espectro (Levo) + PC o URGS (según fase de la enfdad) ASTENIA: Valorar GC o Psicoestimulantes ANEMIA: Transfusiones, EPO DIARREA: Fortasec R, Tiorfan R MUCOSITIS: Beber, caramelos, huesos fruta, XeroLacer R DISFAGIA: Valorar alimentación hiperprotéica

53 OTROS 2 LINFEDEMA: No hay Tto curativo PREV: Menos RT; CIR: técnica del ganglio centinela; evitar Tx, compresiones (TA) + RHB ¡NO At Primaria! Diuréticos NO efecto por alto contenido en prots. ALTS COAGULACION: ETV, TVP... FsR: QT, Mtx. Tumor: páncreas, mama, ovario, pulmón y próstata Prof y Tto: HBPM (o Sintrom ?? )

54 OTROS 3 TOXICIDAD ORGANICA: RENAL / VESICAL: x QT CARDIOPULMONAR: x RT y QT CUTANEA: Hidratación con emolientes y protección solar. NEUROLOGICA: x QT. Analgesia (opioides a dosis altas); ADT: amitriptilina 10 – 75 mgr ( 2-3 sem para notar efecto); anticonvulsivantes: GABAPENTINA ((B+C)) PRURITO: Hidroxicina

55 OTROS 4 URGENCIAS / COMPLICACIONES: METABOLICAS: HIPERCALCEMIA: ( Ej: x Mtx oseas): Clinica: (con Ca > 11.5): Astenia, debilidad, apatía, N/V, epigastralgia, estreñinimiento, letargia, confusión, DH, arritmias, coma, muerte Trat.: Hidratación (SF 2-6L / 24h), diuréticos mgr/6h y Bifosfonatos.

56 OTROS 5: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES: OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS (Ca de cabeza y cuello) : Estridor : M Prednisolona 500 bolo + Cl Morfico 10 mgr VSC SD VENA CAVA SUPERIOR: (Ca Pulmón; LNH): Edema en esclavina, cianosis, tos, ortopnea, disfagia : O2 + medidas posturales + M Prednisolona 40 mgr/8h o Dexametasona 4mgr/6h. + diuréticos 20mgr /8h

57 OTROS 6: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES: SD DE COMPRESION MEDULAR (Ca mama, pulmón, Próstata, linfomas, mielomas múltiples y todos aquellos que puedan producir Mtx óseas en columna): Dolor local o radicular, plejias, incontinencia de esfínteres. Trat.: Analgesia + CLIN ESTABLE: Dexam 10mgr + 4 mgr / 6h VO CLIN INESTABLE / PROGRESIVA: 100 mgr Dexametasona IV + 24 mgr / 6h (ONCOL)

58 OTROS 7: URGS/COMPLICS ESTRUCTURALES : TAPONAMIENTO CARDIACO: (Ca Pulmón, Mama, Sarcomas, Linfomas): Disnea : Pericardiocentesis + RT / QT Vs Sedación terminal COMPLICACCS CON EL RESERVORIO : INFECCIONES del punto de entrada o sepsis: Atención SARM OCLUSION: x trombosis, depósito de fibrina o mecánica EMBOLIA GASEOSA EXTRAVASACION DEHISCENCIAS HEMATOMA

59 AGONIA Estado premortem Horas / días Clin: Alteración conciencia** Agitación / inquietud** Pérdida de tono / debilidad extrema / incapacidad para ingerir Enlentecimiento circulatorio: frialdad Alteración constantes: hipoTA, taquiC, estertores Disnea, hipertermia, sudoración, RAO...

60 AGONIA 2 Actitud: Dejar SOLO la medicación para el control sintomático Aumentar el confort: cama, tranquilidad, cuidados de piel... Mantener la comunicación verbal y no verbal Contacto con el paciente y la familia MUY frecuente: varias veces al día Evitar técnicas invasivas: vías IV...

61 AGONIA 3 Control sintomático: VO o VSC!!! Dolor: Analgesia Sedación Disnea: Morfina Sedación Estertores: (70% y con gran angustia) Precozmente: Buscapina 20mgr / 6h NO ASPIRAR Agitación: Descartar RAO o impactación fecal Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina Sedación

62 SEDACION TERMINAL VSC INDICACION: Ante 1 síntoma irreversible refractario a tto Pronóstico vital muy corto: días Con el consentimiento del paciente, SIEMPRE habiéndolo hablado previamente, con tiempo con él y con la familia Recomendable contar con una 2ª opinión (ej: C paliativos)

63 SEDACION TERMINAL 2 Durante la sedación NO DAR DE COMER NI DE BEBER INFUSORES FLUJOS X VOLUMEN: Volumen total-Velocidad -Duración (H)- Duración (D) 60 ml-2 ml/h -30 h día 100 ml- 2 ml/h -50 h-2 días 60 ml-0.5 ml/h -120 h-5 días 100 ml-0.5 ml/h -200 h-8 días 300 mL-1.5 ml/h h -8 días

64 SEDACION TERMINAL 3 Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla Pautas: hay varias

65 SEDACION TERMINAL 3 Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla Pautas: hay varias Encefalopatía Delirium Disnea Dolor Hemorragia Agitación / Pánico 1º: Levomepromazina (o Largactil*) In: 25 – 50 mgr/24h + Midazolam: In: 5 – 30 mgr/ 24h 1º: Midazolam. Inicial - 30 mgr/24h - (Max: 200 mgr / 24h) 2º: Levomepromazina (Sinogan) (o Clorpromazina (Largactil) como alternativa). Inicio 12.5 mgr/24h - (Max 300 mgr/24h) Ef II: Sints Extrapiramidales: Asociar Akineton 3º: Fenobarbital VSC o Propofol VIV (uso HOSP) 30 mgr Midazolam / 24h 5 mgr Cl Morfico / 24h 1 amp Buscapina / 24h 1 amp Primperan / 24h 20 mgr

66 TELEFONOS PALIATIVOS LEANDRO (m) – MARTA (e):

67 Avances en Cuidados Paliativos Marcos Gomez Sancho. GAFOS Sindrome Terminal de enfermedad Carmen de la Fuente y cols. Boehringer Abordaje integral del paciente oncológico avanzado en AP Aten Primaria. 2006;Vol 38(Supl 2) Atlas de dolor en cáncer Xavier Busquets i Duran. Jansen Sedación paliativa FMC 2008; Vol 15 (Nº 10) Abordaje integral del dolor en AP Aten Primaria. 2002;Vol 9(Supl 5) Urgencias en el paciente oncológico en fase avanzada Jano 1700 Emergencias en Medicina Paliativa Urgencias 2010 (Menarini) Sección VIII

68 NO DESPRECIES LA MUERTE, SINO DALE TU AQUIESCENCIA POR SER ELLA TAMBIÉN UNO DE LOS ENTES QUE LA NATURALEZA QUIERE. PUES IGUAL QUE SER JOVEN Y ENVEJECER, CRECER Y LLEGAR A LA PLENITUD, ECHAR DIENTES, BARBA Y CANAS, FECUNDAR, GESTAR EL PARTO Y PARIR Y OTROS PROCESOS NATURALES, QUE LAS ETAPAS DE LA VIDA TRAEN, TAL ES TAMBIÉN DESINTEGRARSE. CONFORME A UN HOMBRE CON BUEN RACIOCINIO ES NO MOSTRARSE FRENTE A LA MUERTE NI IRRITADO, NI VEHEMENTE, NI ALTANERO, SINO AGUARDARLA COMO UNA DE LAS ACCIONES NATURALES.


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