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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO UNA APROXIMACIÓN AL MANEJO DIAGNÓSTICO IVAN GARMENDIA RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL DEL.

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1 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO UNA APROXIMACIÓN AL MANEJO DIAGNÓSTICO IVAN GARMENDIA RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA. 25 DE MARZO 2010

2 Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia Temperatura corporal normal Temperatura corporal normal –Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 ºC –Cutánea 36, 5 +/- 0,5 ºC variable, oscilante, ritmo circadiano variable, oscilante, ritmo circadiano

3 Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia Fiebre Fiebre –Temperatura corporal > 38 º C –Reajuste al alza del equilibrio térmico en el centro termorregulador (hipotálamo anterior) –Mediada por pirógenos Exógenos: bacterias, virus, hongos, protozoos, tumores, fármacos… Exógenos: bacterias, virus, hongos, protozoos, tumores, fármacos… Endógenos: IL-1, TNF, INF… Endógenos: IL-1, TNF, INF…

4 Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia Hipertermia Hipertermia –Elevación de la temperatura corporal por encima de sus valores normales –Responde a una superación de la capacidad de pérdida de calor del organismo sin cambios en el equilibrio del centro termorregulador Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico… Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico… Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico, dificultad a la sudoración por enfermedades sistémicas… Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico, dificultad a la sudoración por enfermedades sistémicas…

5 Petersdorf & Beeson (1961) Petersdorf & Beeson (1961) –Temperatura rectal >383 ºC –Medida en varias ocasiones –Duración > 3 semanas –Permanece sin diagnóstico tras 1 semana de investigación FOD: Definición y clasificación

6 FOD CLÁSICA FIEBRE > 383ºC EN DIVERSAS OCASIONES FIEBRE > 383ºC EN DIVERSAS OCASIONES EVOLUCIÓN > 3 SEMANAS EVOLUCIÓN > 3 SEMANAS SIN DIAGNÓSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3 VISITAS EXTRAHOSPITALARIAS O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTO SIN DIAGNÓSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3 VISITAS EXTRAHOSPITALARIAS O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTO FOD EN VIH FIEBRE > 383ºC EN DIVERSAS OCASIONES FIEBRE > 383ºC EN DIVERSAS OCASIONES EVOLUCIÓN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS HOSPITALIZADO EVOLUCIÓN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS HOSPITALIZADO INFECCION COMPROBADA POR VIH INFECCION COMPROBADA POR VIH SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS FOD: Definición y clasificación

7 FOD NOSOCOMIAL FIEBRE > 38,3 ºC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOS FIEBRE > 38,3 ºC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOS AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS FOD EN NEUTROPÉNICOS FIEBRE > 38,3 ºC EN VARIAS OCASIONES FIEBRE > 38,3 ºC EN VARIAS OCASIONES < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIÓN EN HORAS < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIÓN EN HORAS SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS FOD: Definición y clasificación

8 FOD CLASICA… - FIEBRE > 383ºC EN DIVERSAS OCASIONES - DURACIÓN DE AL MENOS 3 SEMANAS - NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES AUTOLIMITADOS NI LETALES - AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE DEFINIDO - NORMALIDAD DE TEST DIAGNÓSTICOS RUTINARIOS FOD: Definición y clasificación

9 ETIOLOGÍA DE LA FOD INFECCIOSA ( 30 – 40 %) INFECCIOSA ( 30 – 40 %) NEOPLASICA ( 20 – 30 %) NEOPLASICA ( 20 – 30 %) INFLAMATORIA ( 10 – 20 %) INFLAMATORIA ( 10 – 20 %)(VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS) MISCELÁNEA ( 15 – 20 %) MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)

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12 Etiología de la FOD: Infecciones bacterianas Infecciones bacterianas: Infecciones bacterianas: –Infecciones piógenas circunscritas –Infecciones intravasculares –Infecciones bacterianas generalizadas –Infecciones por micobacterias –Infecciones por rickettsias –Infecciones por mycoplasma –Infecciones por chlamydia

13 Etiología de la FOD: Infecciones víricas Infecciones Víricas Infecciones Víricas –Epstein Barr Virus (EBV) –Citomegalovirus (CMV) –Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) –Virus Coxsackie del grupo B –Virus Dengue –Virus Hepatitis A,B,C,D y E –Parvovirus B19 –Virus del Herpes Humano 6

14 Etiología de la FOD: Infecciones micóticas Infecciones micóticas Infecciones micóticas –Candida –Criptococo –Aspergillus –Pneumocystis –Otros: mucor, histoplasma,esporotrix…

15 Etiología de la FOD: Infecciones parasitarias Infecciones parasitarias Infecciones parasitarias –Amebiasis/Absceso amebiano –Paludismo –Leishmaniasis –Toxoplasmosis –Otros: estrongiloides,triquinosis…

16 Etiología de FOD: Neoplasias Neoplasias hematológicas Neoplasias hematológicas –Linfomas Hodgkin y No Hodgkin –Leucemias –Sindromes MieloDisplásicos (SMD) –Mieloma Múltiple –Histiocitosis maligna

17 Etiología de FOD: Neoplasias Neoplasias de órgano sólido Neoplasias de órgano sólido –Carcinoma de células renales –Adenocarcinoma de pulmón –Adenocarcinoma de mama –Carcinoma de colon –Carcinoma de páncreas –Hepatocarcinoma –Carcinoma de vesícula biliar –Otros

18 Etiología de FOD: Neoplasias Neoplasias metastásicas Neoplasias metastásicas Neoplasias benignas Neoplasias benignas –Mixoma auricular –Angiomiolipoma

19 Etiología de FOD: Inflamatorias Vasculitis Vasculitis –Panarteritis Nodosa (PAN) –Arteritis de la temporal –Granulomatosis de Wegener –Crioglobulinemia mixta –Arteritis de Takayasu

20 Etiología de FOD: Inflamatorias Etiología de FOD: Inflamatorias Enfermedades del Tejido Conectivo Enfermedades del Tejido Conectivo –Lupus Eritematoso Sistémico –Artritis Reumatoide –Fiebre Reumática –Enfermedad de Still del adulto –Artritis reactiva –Polimialgia reumática –Enfermedad de Behcet –Eritema Nodoso –Vasculitis por hipersensibilidad –Eritema multiforme –Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

21 Etiología de la FOD: Miscelánea –Fiebre medicamentosa –Fiebre Facticia –TVP, Tromboflebitis,TEP –Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de Whipple –Endocrinopatías –Tiroiditis subaguda de De Quervain –Insuficiencia suprarrenal –Hipertiroidismo –Feocromocitoma –Enfermedades Granulomatosas –Hepatitis granulomatosa –Sarcoidosis –Enfermedades hereditarias –Fiebre mediterránea familiar –Hiper Ig D –Fiebre periódica

22 CAUSAS INFRECUENTES DE FOD INFECCIOSAS INFECCIOSAS –Enfermedad de Whipple –Hepatitis crónica activa –Infección por fasciola –Artritis gonocócica –Encefalitis herpética –Kala Azar –Enfermedad de Kikuchi –Localizaciones atípicas: prostatitis, piometra, pielonefritis, absceso dentario, discitis, epididimitis…

23 Causas infrecuentes de FOD HEMATOLÓGICAS HEMATOLÓGICAS –Mielofibrosis –Anemia hemolítica –Agammaglobulinemia –Linfomatosis intravascular –Leucemias aleucémicas o preleucémicas CUTÁNEAS CUTÁNEAS –Eritema nodoso –Eritema exudativo multiforme –Paniculitis HEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVO HEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVO –Hepatitis alcoholica –Cirrosis hepática –Divertículos de colon –Colelitiasis

24 NEOPLÁSICAS NEOPLÁSICAS –Sarcomas –Melanoma MISCELANEA MISCELANEA –Enfermedad de Behcet –Sindrome de fatiga crónica –Fiebre por tóxicos inhalados ( metales y polimeros) –Sindrome neuroléptico maligno –Hematomas retroperitoneales INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS –Vasculitis por hipersensibilidad –Sindrome antifosfolípido –Angeitis alérgicas granulomatosas –Panaortitis –Sindrome de Reiter –Espondiloartropatías Causas infrecuentes de FOD

25 Pese al amplio espectro de posibilidades etiológicas, lo más habitual en la FOD es encontrar presentaciones atípicas de enfermedades comunes.

26 FIEBRE MEDICAMENTOSA Ocurre como consecuencia de la administración de un medicamento. Periodo de latencia 1 a 3 semanas Ocurre como consecuencia de la administración de un medicamento. Periodo de latencia 1 a 3 semanas Desaparece con la retirada del fármaco implicado. Respuesta a las horas, a veces hasta semanas. Desaparece con la retirada del fármaco implicado. Respuesta a las horas, a veces hasta semanas. No existe otra causa evidente tras examen exhaustivo No existe otra causa evidente tras examen exhaustivo

27 Fiebre Medicamentosa Mecanismos de produccion de la fiebre Mecanismos de produccion de la fiebre –Reacciones de hipersensibilidad –Alteración de la termorregulación –Relación con la administración –Relacion con el efecto –Reacciones idiosincráticas Diagnóstico de exclusión Diagnóstico de exclusión –Se confirma con ensayo terapéutico, suspendiendo la medicación o sustituyendola por otra

28 AGENTES FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN LA FIEBRE MEDICAMENTOSA Antiarrítmicos Antibióticos (sulfonamidas, penicilinas, nitrofurantoína, antipalúdicos) Antiepilépticos (barbitúricos y fenitoína) Antihipertensivos (hidralazina y metildopa) Antihistamínicos (antiH1 y antiH2) Anti Inflamatorios No Esteroideos - AINE Antitiroideos Yodo

29 ¿ESTAMOS ANTE UNA FOD? Historia clínica Historia clínica Exploración fisica. Es fundamental verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado. Exploración fisica. Es fundamental verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado. Pruebas complementarias Pruebas complementarias –hemograma completo con examen al MO de frotis. –bioquimica con pruebas de función hepática y bilirrubina –3 hemocultivos –sistemático de orina –urocultivos –serología de hepatitis –Pruebas de imagen: Rx torax

30 APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS –Imprescindibles o de primera línea. –De segunda o tercera linea. Estas se irán orientando en base a los hallazgos obtenidos de la primera bateria de pruebas.

31 HISTORIA CLÍNICA Historia actual Historia actual –Duración y patrón de la fiebre –Síntomas acompañantes (foco) Anamnesis por aparatos Anamnesis por aparatos –Sintomas inespecíficos: A,A,A –Sintomas osteoarticulares y musculares –Sintomas cutáneos –Habito deposicional y productos patológicos

32 Historia clínica Enfermedades previas Enfermedades previas –Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC, Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal… –Que predisponen a padecer una infección: VIH, DM, neoplasias, dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopatía estructural, anomalías de vías urinarias

33 Historia clínica Factores de riesgo Factores de riesgo –Infeccioso: ADVP, practicas sexuales, viajes, animales, alimentos… –Neoplásico: alcohol, tabaco, drogas, exposiciones ocupacionales… Componente hereditario Componente hereditario

34 Una historia clínica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada nos marcará un camino a seguir individual para cada paciente evitará la realización pruebas complementarias de forma innecesaria. Suele ser un error asumir que la información adquirida en anteriores entrevistas es suficiente. Historia clínica

35 EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación Palpación –Areas ganglionares –Celda tiroidea –Arteria temporal –Abdomen Auscultacion Auscultacion –Ruidos, soplos, roces Inspección Inspección –Lesiones cutáneas Importante: verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado

36 EXPLORACIÓN FÍSICA Otras exploraciones Otras exploraciones –Tacto rectal –Exploración ginecológica –Fondo de ojo

37 La exploración física debe ser exhaustiva, repetida y diaria. Atención a : - soplos y roces cardíacos - artritis - exantemas - fluctuación o defensa abdominal - adenopatías - datos de focalidad o deficits neurológicos Incluirá toda la superficie corporal sin obviar cavidades mucosas, conjuntivas, uñas, región perineal y escroto. EXPLORACIÓN FÍSICA

38 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA Laboratorio Laboratorio –Hemograma, extensión de sangre periférica –Sistemático de orina –Bioquímica, incluyendo perfil hepático, –LDH –PCR, VSG –Proteinograma –Estudio de coagulación –Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide (FR) –Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST –Vit B12 –CPK y enzimas musculares

39 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA Hemograma, extensión de sangre periférica - Anemia - Leucocitosis con neutrofilia - Linfopenia - Eosinofilia - Frotis sanguineo Sistemático de orina - Leucocituria - Sedimento patológico

40 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA Bioquímica, incluyendo… - Perfil hepático (transaminasas, FA, GGT, Bilirrubina) - LDH - VSG - PCR

41 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA Estudio de coagulación - TTPA Proteinograma - alfa 2 globulinas - gamma globulinas

42 Microbiología Microbiología –Hemocultivos –Urocultivos –Coprocultivos y parásitos en heces –Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de micobacterias en esputo y orina. –Serología: Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), Protozoos: Leishmania,Toxoplasma, Amebiasis. Protozoos: Leishmania,Toxoplasma, Amebiasis. –Otros: gota gruesa, colecciones líquidas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

43 Pruebas de imagen Pruebas de imagen –Rx torax –Ecografía abdominal / TAC abdominal

44 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA Microbiología Microbiología –Cultivos con periodo de incubación prolongado Laboratorio Laboratorio –ECA –Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas, Complemento –Determinación de hormonas tiroideas y TSH Exploraciones por aparatos Exploraciones por aparatos –Ginecológica –ORL

45 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA Pruebas de imagen Pruebas de imagen –Eco doppler de miembros inferiores –Ecografía pélvica –Ecocardiografía –Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones sacroilíacas, –Ortopantomografía dental –Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión

46 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA Punción lumbar Punción lumbar Estudios por aparatos Estudios por aparatos –Respiratorio Broncoscopia con lavado broncoalveolar Broncoscopia con lavado broncoalveolar –Digestivo Enema baritado del colon Enema baritado del colon Tránsito intestinal Tránsito intestinal Endoscopia digestiva alta y colonoscopia Endoscopia digestiva alta y colonoscopia

47 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA Estudios anatomo patológicos Estudios anatomo patológicos –Biopsia hepática –Biopsia de cresta ilíaca –Biopsia bilateral de arterias temporales –Biopsia de ganglios linfáticos –Biopsia muscular –Biopsia cutánea Pruebas de imagen Pruebas de imagen –TAC craneal –RMN craneal/torácica/abdominal –Imágenes por radioisótopos –Arteriografía renal y mesentérica

48 Recomendaciones basadas en la evidencia Recomendaciones basadas en la evidencia TAC abdominal TAC abdominal Imágenes de medicina nuclear obtenidas con Tc 99 Imágenes de medicina nuclear obtenidas con Tc 99 Criterios de Duke Criterios de Duke Biopsia hepática Biopsia hepática Biopsia de arteria temporal Biopsia de arteria temporal ECO doppler de miembros inferiores ECO doppler de miembros inferiores

49 Recomendaciones basadas en la evidencia No se recomienda el cultivo de biopsias de MO No se recomienda el cultivo de biopsias de MO No hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra) No hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra) –VSG, PCR –Ecocardiograma –RMN –Dímero D –Radiografía: serie ósea

50 Fiebre medicamentosa Persiste la fiebre > 72 h Pruebas de imagen Foco Evaluación inicial Suspender medicamentos TAC abdominal Gammagrafia Tc 99 Biopsia confirmación ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FOD

51 Ausencia de foco tras pruebas de imagen Doppler MMII Criterios de Duke Iniciar HBPM Persistencia de fiebre ¿sospecha de encodarditis? Biopsia de arteria temporal biopsias laparoscopias Edad > 50 años Deterioro clínico FOD sin diagnostico Seguimiento

52 TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTO En general, el tratamiento empírico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD En general, el tratamiento empírico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general… Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general…

53 Tratamiento empírico y seguimiento Efectos deletereos del tratamiento empírico Efectos deletereos del tratamiento empírico –Corticoides Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminación del proceso infeccioso. Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminación del proceso infeccioso. Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa –Antibióticos Disminución del rendimiento diagnóstico de hemocultivos y cultivos de biopsias Disminución del rendimiento diagnóstico de hemocultivos y cultivos de biopsias Atenuación ( no curación ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso Atenuación ( no curación ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso

54 Tratamiento empírico y seguimiento Indicaciones de tratamiento empírico Indicaciones de tratamiento empírico –Con corticoides Sospecha de arteritis de la temporal con pérdida de visión Sospecha de arteritis de la temporal con pérdida de visión –Con antibióticos Inestabilidad de signos vitales Inestabilidad de signos vitales Neutropenia Neutropenia Cirrosis Cirrosis Asplenia Asplenia Fármacos inmunosupresores Fármacos inmunosupresores Factor de riesgo infeccioso Factor de riesgo infeccioso Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada Criterios de endocarditis por gérmenes de cultivo negativo Criterios de endocarditis por gérmenes de cultivo negativo

55 Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronóstico, sobre todo en ausencia de pérdida de peso u otros signos de patología grave subyacente Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronóstico, sobre todo en ausencia de pérdida de peso u otros signos de patología grave subyacente No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalización de pacientes que se encuentran clínicamente estables y cuyo proceso diagnóstico haya finalizado sin llegar a conclusiones No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalización de pacientes que se encuentran clínicamente estables y cuyo proceso diagnóstico haya finalizado sin llegar a conclusiones Tratamiento empírico y seguimiento

56 Conclusiones La FOD responde a 3 categorías etiológicas fundamentales: infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias. La FOD responde a 3 categorías etiológicas fundamentales: infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias. La incidencia de cada una de ellas varía en función del tipo de población a estudio La incidencia de cada una de ellas varía en función del tipo de población a estudio Se han producido cambios importantes en la distribución de las etiologías debido en gran medida a los avances en estudios diagnósticos Se han producido cambios importantes en la distribución de las etiologías debido en gran medida a los avances en estudios diagnósticos

57 Los aspectos más importantes del proceso diagnóstico siguen siendo la historia clínica y la exploración física, cuidadosas y seriadas. Los aspectos más importantes del proceso diagnóstico siguen siendo la historia clínica y la exploración física, cuidadosas y seriadas. El proceso diagnóstico puede ser infructuoso en un amplio porcentaje ( %) El proceso diagnóstico puede ser infructuoso en un amplio porcentaje ( %) La mayoría de los adultos que permanecen sin diagnóstico tiene buen pronóstico La mayoría de los adultos que permanecen sin diagnóstico tiene buen pronóstico Conclusiones

58 Conclusiones Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el médico se enfrente con éxito a la FOD Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el médico se enfrente con éxito a la FOD

59 Bibliografía -Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): Hospital 12 de Octubre.Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica.Fiebre de Origen Desconocido.Transtornos de la regulación de la temperatura. -Fisterra.Guias Clínicas.Fiebre. - Harrison Medicine on line. Mc Graw Hill. Fiebre de Origen Desconocido. - e-medicine. Fever of Unknown Origin - Up to Date. Approach to the adult with Fever of Unknown Origin.Etiologies of Fever of Unknown origin in adults. - Mercks Manual on line. Biology of infectious diseases. Fever of Unknown Origin. - A prospective multicenter study on Fever of Unknown Origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine. (Baltimore) 2007; 86:26 -A comprehensive evidence-based approach to Fever of Unfnown Origin. Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003; 163:


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