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DOLOR ABDOMINAL AGUDO Junec González Cruz MIR-2 MFYC.

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1 DOLOR ABDOMINAL AGUDO Junec González Cruz MIR-2 MFYC

2 DOLOR ABDOMINAL AGUDO OBJETIVOS CONCEPTOS BÁSICOS SISTEMÁTICA EN URGENCIAS RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS PRINCIPALES CAUSAS DE DAA

3 DOLOR ABDOMINAL AGUDO DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Síntoma inespecífico, común a múltiples procesos intraabdominales, extra abdominales o enfermedades sistémicas ABDOMEN AGUDO: Sd. Clínico de instauración reciente, carácter importante, requiere rápido diagnóstico y tratamiento

4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO - TIPOS DOLOR VISCERAL DOLOR PARIETAL DOLOR REFERIDO

5 DOLOR ABDOMINAL AGUDO DOLOR VISCERAL Se relaciona con distensión o contracción violenta del músculo liso de una víscera hueca Mal delimitado Comienzo gradual Sordo, urente o cólico

6 DOLOR ABDOMINAL AGUDO DOLOR REFERIDO Originado en una víscera es percibido como si procediera de una región localizada a distancia. Aparece cuando el dolor visceral es más intenso o el umbral del dolor está disminuido

7 DOLOR ABDOMINAL AGUDO DOLOR PARIETAL Localizado exactamente en la zona estimulada Se agrava con la tos, deambulación y la palpación de la zona afectada Se acompaña de hiperalgesia y defensa muscular

8 TOPOGRAFIA

9 DOLOR ABDOMINAL AGUDO - SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO SÍNTOMAS Y SIGNOS IRRELEVANTES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ESTABILIDAD HEMODINÁMI CA CON Tto MÉDICO AMENAZA VITAL? TRATAMIENTO QUIRÚRGICO IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ESTUDIO AMBULATORIO

10 DOLOR ABDOMINAL AGUDO – SISTEMÁTICA EN URGENCIAS HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES CLÍNICOS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR SÍNTOMAS ASOCIADOS FACTORES DE CONFUSIÓN

11 DOLOR ABDOMINAL AGUDO-CLAVES DE LA Hª CLÍNICA ANTECEDENTES CLÍNICOS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR SÍNTOMAS ASOCIADOS FACTORES DE CONFUSIÓN LAPAROTOMÍA HERNIAS CARDIOVASCULARES ENDOCRINOMETABÓLICOS HEMATOLÓGICOS NEFROUROLÓGICOS OBSTÉTRICOS- GINECOLÓGICOS ABUSO DE ALCOHOL ANALGÉSICOS DROGAS ILÍCITAS ALÉRGIAS INMUNOSUPRESORES DATOS PSICOSOCIALES

12 DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CLAVES DE LA Hª CLÍNICA ANTECEDENTES CLÍNICOS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR SÍNTOMAS ASOCIADOS FACTORES DE CONFUSIÓN FORMA DE COMIENZO LOCALIZACIÓN IRRADIACIÓN CARÁCTER INTENSIDAD FACTORES QUE ALIVIAN O AGRAVAN EL DOLOR

13 DOLOR ABDOMINAL AGUDO- CLAVES DE LA Hª CLÍNICA ANTECEDENTES CLÍNICOS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR SÍNTOMAS ASOCIADOS FACTORES DE CONFUSIÓN ANOREXIA NÁUSEAS Y VÓMITOS DIARREA RECTORRAGIA FIEBRE SÍNTOMAS MICCIONALES SÍNTOMAS RESPIRATORIOS SÍNTOMAS OBSTÉTRICO- GINECOLÓGICOS

14 DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CLAVES DE LA Hª CLÍNICA ANTECEDENTES CLÍNICOS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR SÍNTOMAS ASOCIADOS FACTORES DE CONFUSIÓN FALLO DE LA COMUNICACIÓN DETERIORO COGNITIVO DEMENCIA AFASIA HIPOACUSIA NIÑOS O ANCIANOS INMUNOSUPRESIÓN VIH QUIMIOTERAPIA ESTEROIDES NEOPLASIAS

15 DOLOR ABDOMINAL AGUDO– EXAMEN FÍSICO EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL INSPECCIÓN HERNIAS CICATRICES AUSCULTACIÓN SILENCIO ABDOMINAL PERISTALTISMO DE LUCHA SOPLOS VASCULARES PALPACIÓN SIGNOS PERITONEALES MASA PULSÁTIL PERCUSIÓN MATIDEZ HEPÁTICA ASCITIS EXAMEN RECTAL Y URO - GENITAL

16 DOLOR ABDOMINAL AGUDO DATOS DE LABORATORIO HEMOGLOBINA-LEUCO-PLAQUETAS ESTUDIO DE COAGULACIÓN AMILASA / LIPASA GLUCOSA ELECTROLITOS FUNCIÓN RENAL SEDIMENTO URINARIO AST/ALT ENZIMAS DE COLESTASIS Beta-HCG TEST PARA GONOCOCO Y CLAMIDIAS

17 DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO POR IMAGEN RADIOGRAFÍA ULTRASONIDO TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

18 DOLOR ABDOMINAL- SISTEMÁTICA EN URGENCIAS CONDICIÓN QUE AMENAZA GRAVEMENTE SU VIDA? 1 NECESITA TTO QUIRÚRGICO URGENTE? 2 PUEDE SER DERIVADO PARA ESTUDIO AMBULATORIO? 4 POSIBLE DIAGNÓSTICO 3 INFLAMACIÓN VISCERAL OCLUSIÓN INTESTINAL ISQUÉMIA MESENTÉRICA PERFORACIÓN VISCERAL HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL

19 DOLOR ABDOMINAL AGUDO – CUESTIONES ESENCIALES CONDICIONES QUE AMENAZAN GRAVEMENTE LA VIDA IAM ROTURA DE ESÓFAGO PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA IMA ROTURA DE EMBARAZO ECTÓPICO ROTURA DE ANEURISMA DE AORTA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CON ESTRANGULACIÓN PANCREATITIS NECROTIZANTE 1

20 DOLOR ABDOMINAL AGUDO– CUESTIONES ESENCIALES CIRUGIA DE URGENCIA Deterioro rápidamente progresivo con neumoperitoneo Peritonitis difusa aguda o inestabilidad hemodinámica Peritonitis localizada o IMA Diverticulitis aguda que debuta con perforación Oclusión completa del intestino Complicación supurativa que no responde al drenaje percutáneo 2

21 DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CUESTIONES ESENCIALES ESTUDIO AMBULATORIO Intensidad leve o moderada Mal delimitado No asociado a síntomas relevantes Ninguna alarma en examen físico y pruebas complementarias básicas normales 4

22 DOLOR ABDOMINAL AGUDO- CUESTIONES ESENCIALES DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO INFLAMACIÓN VISCERAL OCLUSIÓN INTESTINAL ISQUEMIA MESENTÉRICA PERFORACIÓN VISCERAL HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL 3

23 DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1. Dieta absoluta 2. Canalizar vía venosa periférica, con Drum, y administrar solución según la situación clínica. Analgésia. 3. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y, si lo requiere, transfusión de hematíes. 4. Descompresión gastrointestinal, si es necesaria, con sonda nasogástrica con aspiración continua. 5. Antieméticos, metoclopramida 10 mg/8h i.v Tto-MEDIDAS GENERALES

24 DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAUSAS MÁS FRECUENTES Dolor abdominal inespecífico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstrucción intestinal Cólico nefrítico Perforación de víscera hueca Pancreatitis Diverticulitis

25 DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DAA EN EL ANCIANO INFLAMACIÓN VISCERAL OCLUSIÓN INTESTINAL VASCULAR COLESISTITIS DIVERTICULITIS PANCREATITIS ULCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL I.DELGADO BRIDAS HERNIAS I.GRUESO CÁNCER VÓLVULO IAM ANEURISMA Ao ABDM IMA

26 APENDICITIS AGUDA O Urgencia quirúrgica más común. O Afecta por igual a ambos sexos. O Más frecuente en la adolescencia. O Dolor epigástrico o periumbilical, continuo y progresivo. O Desplazamiento del dolor a FID al cabo de 3-6 horas. O Náuseas, vómitos, anorexia, leucocitosis y fiebre. O Blumberg (+); Psoas (+) en las retrocecales. O Rx simple Abdomen; U.S; TAC ante duda diagnóstica. O Tto quirúrgico, precedido de profilaxis ATB

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28 COLECISTITIS AGUDA O Antecedentes de cólicos biliares, litiasis biliar e intolerancia a los alimentos grasos. O Dolor e hipersensibilidad en HCD 1-2 horas después de comer. O Náuseas, vómitos, ictericia, leucocitosis y fiebre. O Murphy (+) O Ayuno + hidratación + ATB + AINEs modifica Hª O Colecistectomía precoz. O Tríada de Charcot Colangitis

29 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL O A.P de laparotomía, hernia inguinal, EII, divertículos. Sospecha de cáncer de colon. O Dolor tipo cólico, con intervalos asintomáticos. O Náuseas y vómitos que alivian el dolor de forma transitoria. O Dificultad para la emisión de gases y heces. O Distensión, dolor a la palpación y alt.ruidos intestinales. O Dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos. O Tránsito intestinal, TAC ante duda Dx. O Tto conservador O Distensión isquemia necrosis perforación Tto Q

30 PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA O Consecuencia final de múltiples patologías. O 30% al 50% de mortalidad. O Dolor contínuo, deterioro general, fiebre, irritación peritoneal I.C Cirugia O Rx tórax, Rx decúbito lateral izdo con rayo horizontal. US/TAC O Pneumoperitoneo, líquido libre intraperitoneal. O Estabilización hemodinámica y reposición hidroelectrolítica + ATB + aspiración nasogástrica + nutrición. O Laparotomía

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32 PANCREATITIS AGUDA O A.P: Litiasis biliar, abuso OH, fármacos, páncreas divisum, post CPRE. O Dolor de instauración brusca en hemiabdomen superior O Abdomen doloroso a la palpación, pero sin defensa muscular. O amilasa o lipasa > 2-3 veces el límite superior de la normalidad. O US, TAC, ColangioRMN O Tto: Hidratación, O2, analgesia, HBPM, corregir alt. metabólicas y ATB. O Mal pronóstico: PCR>150 mg/dL a las 48 horas, Hto, fallo orgánico, > 75 años, IMC > 30 y comorbilidades.

33 DIVERTICULITIS

34 O Dieta pobre en fibras, estreñimiento, edad. O Enf. Diverticular diverticulitis. O Dolor en FII de intensidad moderada y de días de evolución. O Fiebre, vómitos, estreñimiento, diarrea. O Dolor focal, masa sensible a la palpación, leucocitosis. O TAC con contraste permite evaluar gravedad y complicaciones. O D. leves manejo ambulatorio O Complicaciones: absceso, fístula, pileflebitis, obstrucción y peritonitis.

35 CÓLICO NEFRÍTICO O A.P: Litiasis renales, malf. congénitas. O Dolor intenso, lancinante y agitante. O No alivia con cambio postural ni posición antiálgica. O Rx abdominal, US si el resultado puede modificar el Tto. O Cólico complicado refractario a Tto médico, fiebre, alt. función renal o alt. Hemodinámica. O Tto con AINEs.

36 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

37 EMBOLIA MESENTÉRICA O A.P: Edad, ateroesclerosis, IAM, arrítmias, cateterismo, estado de hipercoagulabilidad. O 50% de casos, de origen cardíaco. Suele afectar la AMS. O 60% al 70% de mortalidad O Dolor súbito e intenso, localizado en epi-mesogastrio y hemorragia gastrointestinal sin signos de peritonitis. O Leucocitosis, dímero-D, FA, LDH y amilasa. TROMBOSIS MESENTÉRICA O Dolor abdominal pospandrial previo y pérdida de peso. O TAC abdominal, angiografía, angioTAC. O IC Cirugia

38 MONOTERAPIA O Ampicilina-sulbactam (3g / 6 horas) O Piperacilina-tazobactam (4,5g / 6 horas) O Ticarcilina-clavulánico (3,1g /4 horas) TERAPIA COMBINADA O Ceftriaxona (1g 724 horas) + Metronidazol (500 mg i.v/ 8 horas) Opciones Tto ATB empírico frente a Gram(-) Enterobacterias(E Coli, Klebsiella, Proteus, etc) Enterococos spp y Anaerobios (Bacteroides fragilis)

39 PAUTAS ALTERNATIVAS O Fluoroquinolonas ( ciprofloxacino 400 mg i.v/ 12 horas o Levofloxacino 500 mg i.v/ 24 horas) + Metronidazol ( 500 mg i.v/ 8 horas) Monoterapia con carbapenem ( no utilizar en caso de hipersensibilidad a beta-lactámicos. O Imipenem (500 mg/6 horas) O Meropenem (1 g/ 8 horas) O Ertapenem (1 g/ 24 horas) Opciones Tto ATB empírico frente a Gram(-) Enterobacterias(E Coli, Klebsiella, Proteus, etc) Enterococos spp y Anaerobios (Bacteroides fragilis)

40 TTO Según gravedad 1) Infección leve o moderada sin factores de riesgo: – AMOXICILINA/CLAVULANICO 2-0,2g/8h * Si alergia a Betalactámicos: - MEROPENEM 1g/8h o ERTAPENEM 1g/24h (evitar Imipenem ). o – (Aztreonam o Gentamicina) + Metronidazol. 2) Infección leve o moderada con factores de riesgo (>65a, desnutrición, IC, DM, Cirrosis, IRC). - IMIPENEM 500mg/6h, MEROPENEM o ERTAPENEM. * Si alergia a Betalactámicos: – CIPROFLOXACINO 400 mg/12h + METRONIDAZOL 500 mg/8h 3) Infección grave, nosocomial o en paciente inmunideprimido o que ha recibido tto ATB previo: -PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4-0,5g/6h o IMIPENEM o MEROPENEM. * Si alergia a Betalactámicos : (CIPROFLOXACINO 400 mg/12h o AZTREONAM 1g/8h) + METRONIDAZOL 500 mg/8h 4) Sepsis severa: carbapenem (Imipenem o Meropenem) o Piperacilina/tazobactam, o Cefalosporinas de 3ª o 4ª generación + Metronidazol o Aztreonam.

41 DOLOR ABDOMINO-PÉLVICO AGUDO EN LA MUJER PRINCIPALES CAUSAS EMBARAZO ECTÓPICO ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA TORSIÓN DE OVARIO

42 EMBARAZO ECTÓPICO O Causa más frec. de morbimortalidad materna en el 1er trimestre de embarazo. O A.P: Edad fértil, EE previos, EIP, cirugía pélvica, endometriosis. O Amenorrea, dolor abdomino-pélvico unilateral de inicio brusco, y sangrado vaginal. O Dolor a la palpación abdominal, anexial y a la movilización del cervix, sangrado vaginal. O B-HCG por debajo del rango normal para su edad gestacional y ecografía. O IC Gineco-obstetricia O Laparotomía/metotrexato.

43 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA O Mujer joven, múltiples parejas sexuales, ausencia de método contraceptivo de barrera. Antecedentes de EIP o ETS previa. O Dolor abdominal sordo, fiebre, coitalgia, secreción o sangrado vaginal anormal. O Dolor a la movilización del cervix, leucorrea purulenta, leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. O US transvaginal ( dilatación trompa de Falopio, líquido libre en pelvis, absceso tuboovárico) O Tto hospitalario/ambulatorio según gravedad.

44 Tto empírico EIP Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis e inf. polimicrobiana HOSPITALIZACIÓN 1. Cefoxitina (2g/6 h i.v)+ Doxiciclina (100mg/12 h v.o) 6 días.* 2. Clindamicina (900mg/ 8 h i.v) + Gentamicina 5mg/kg/24 h.ª 3. Levofloxacino (500mg/24 h i.v) +/- Metronidazol (500mg/8h i.v)º AMBULATORIO 1. Cefoxima (400mg d.única v.o) o Ceftriaxona (250mg d.única i.m) seguido de Doxiciclina (100mg/12 h v.o) +/- Metronidazol (500mg/12 h v.o) durante 14 días. 2. Levofloxacino (500mg/24 h v.o) + Clindamicina (450mg/8 h v.o) o Metronidazol (500mg/12 h v.o) durante 14 días más. 3. Moxifloxacino (400mg/24 h v.o) durante 14 días. *Después de mejoría clínica suspender cefoxitin y continuar con doxiciclina hasta el 14º día. ª Después de mejoría, continuar con doxiciclina(100mg/12h) hasta completar 14 días. º Pasar a v.o después de mejoría clínica y mantener durante 14 días.

45 TORSIÓN DE OVÁRIO O AP: Edad reproductiva, quiste o neoplasia ovárica, ligadura de trompas, embarazo, puerperio, Tto de infertilidad. O La clínica depende del tipo de torsión( completa, incompleta o intermitente) O Dolor inicio brusco, en hemiabdomen inferior, náuseas y vómitos. O Masa anexial unilateral, signos de irritación peritoneal. O Ultrasonido es la prueba de elección. O IC Ginecología. O Laparotomia precoz.

46 RESUMEN MANEJO DEL DAA


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