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LESIONES MEDULARES: ¿TODAS SON IGUALES? REVISION DE DOS CASOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS I.Garmendia Rufo, M. Martínez Morentin, I. Erezuma Urtzaa, J.M.

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1 LESIONES MEDULARES: ¿TODAS SON IGUALES? REVISION DE DOS CASOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS I.Garmendia Rufo, M. Martínez Morentin, I. Erezuma Urtzaa, J.M. Iñiguez de Heredia Bengoetxea. OSI Bidasoa. SEMES EKALME Barakaldo, 11 de Noviembre,2011.

2 Varon de 75 años que acude por hematuria macroscópica. Antecedentes personales: HTA,ACxFA, Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004 por IAo severa, Marcapasos VVI. Hernia de hiato, sindrome depresivo. RTU por hipertrofia prostática en 2003 Tratamiento habitual: Atenolol, Apocard, Sintrom, Ketazolam LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CASO CLÍNICO

3 Enfermedad actual Hematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de evolución No sindrome miccional Exploración física: TA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 C Anodina.Analítica: INR 7,27 Evolución: A lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza y sensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII. CASO CLÍNICO LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

4 TRATAMIENTO Konakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidades Faltan informes Faltan informes Falta tratamiento Falta tratamiento TAC Hematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5

5 LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES? INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES TRAUMATICAS INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES TRAUMATICAS Paises occidentales Paises occidentales 1, 24 a 3,32 casos / hab x año 1, 24 a 3,32 casos / hab x año España España 1,34 a 2 casos / hab x año 1,34 a 2 casos / hab x año EDAD MEDIA: 35 AÑOS RELACION HOMBRE/MUJER ES DE 3/1 MORTALIDAD MEDIA: 10%

6 DISTRIBUCION POR CAUSA DISTRIBUCION POR CAUSA 76% ACCIDENTES DE TRÁFICO 76% ACCIDENTES DE TRÁFICO 17% CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y NATACIÓN) 17% CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y NATACIÓN) 7% ACCIDENTES LABORALES 7% ACCIDENTES LABORALES LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES? DISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONAL DISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONAL 39 % CERVICAL C4 C5 C6 39 % CERVICAL C4 C5 C6 35% DORSAL T4 T5 35% DORSAL T4 T5 10 % DORSO LUMBAR T12 L1 10 % DORSO LUMBAR T12 L1 16 % LUMBAR 16 % LUMBAR

7 VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ? VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ? Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y tratado como potencial lesionado medular desde la asistencia inicial Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y tratado como potencial lesionado medular desde la asistencia inicial Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y tratado como potencial lesionado medular Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y tratado como potencial lesionado medular LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES? El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la mala manipulación de los heridos El médico encargado debe supervisar la movilización y la correcta inmovilización del paciente

8 VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE ACTUACIÓN VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE ACTUACIÓN 1.Control de la vía aerea con inmovilización cervical 2.Control de la ventilación y oxigenoterapia 3.Control de la hemorragia y evaluación del estado circulatorio 4.Evaluación neurológica 5.Exposición corporal y protección ambiental LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

9 VALORACION SECUNDARIA VALORACION SECUNDARIA Valoracion clínica general.Exploracion global Valoracion clínica general.Exploracion global Signos externos en cabeza, cuello o columna y dolor a la palpación del cuello o columna Signos externos en cabeza, cuello o columna y dolor a la palpación del cuello o columna Nivel de la lesión: exploración motora y sensitiva Nivel de la lesión: exploración motora y sensitiva Escala ASIA Escala ASIA Lesion medular completa Lesion medular completa Lesion medular incompleta Lesion medular incompleta LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

10 VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION MOTORA VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION MOTORA C4: Diafragma C4: Diafragma C5: Deltoides. Abducción del brazo C5: Deltoides. Abducción del brazo C5 C6: Biceps. Flexión del brazo C5 C6: Biceps. Flexión del brazo C7: Triceps. Extensión del codo C7: Triceps. Extensión del codo C8: Flexión de los dedos hasta medio C8: Flexión de los dedos hasta medio L2: Psoas iliaco. Flexión de la cadera L2: Psoas iliaco. Flexión de la cadera L3: Cuadriceps. Extensión de la rodilla L3: Cuadriceps. Extensión de la rodilla L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo. L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo. S1: Flexión plantar de tobillo. Contracción anal voluntaria S1: Flexión plantar de tobillo. Contracción anal voluntaria LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? NIVEL MOTOR: SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA MEDULA ESPINAL CON FUNCIÓN MOTORA NORMAL ( 3/5 movilidad contra gravedad)

11 VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVA VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVA C5: Zona superior del deltoides C5: Zona superior del deltoides C6: Punta del pulgar C6: Punta del pulgar C7: Punta del del dedo medio C7: Punta del del dedo medio C8: Punta del meñique C8: Punta del meñique T4: Linea mamilar T4: Linea mamilar T8: Borde inferior del esternón T8: Borde inferior del esternón T10: Ombligo T10: Ombligo T12: Sínfisis T12: Sínfisis L3: Rodilla L3: Rodilla L4: Zona interna de pierna L4: Zona interna de pierna L5: Espacio entre 1er y 2º dedos L5: Espacio entre 1er y 2º dedos S1: Borde externo del pie S1: Borde externo del pie S4 S5: Region perianal S4 S5: Region perianal LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? NIVEL SENSITIVO: SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA MEDULA ESPINAL CON FUNCIÓN SENSITIVA NORMAL A AMBOS LADOS DEL CUERPO

12 VALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIA VALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIA A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos los segmentos sacros S4 S5) A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos los segmentos sacros S4 S5) B: Función sensitiva conservada. Función motora ausente B: Función sensitiva conservada. Función motora ausente C: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación < 3 C: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación < 3 D: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación > 3 D: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación > 3 E: Función sensitiva y motora normales E: Función sensitiva y motora normales LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? ESCALA ASIA PERMITE UNA RAPIDA APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DEL LESIONADO MEDULAR, MEDIANTE DOS GRUPOS: LESION MEDULAR COMPLETA Y LESION MEDULAR INCOMPLETA

13 VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE Arreflexia flácida y relajación del esfinter anal Arreflexia flácida y relajación del esfinter anal Respiración diafragmática Respiración diafragmática Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia Priapismo Priapismo LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

14 TRATAMIENTO inicial TRATAMIENTO inicial Inmovilización Inmovilización Estabilización hemodinámica Estabilización hemodinámica Evitar las lesiones secundarias Evitar las lesiones secundarias Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Traslado a centro terciario de referencia Traslado a centro terciario de referencia LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

15 INMOVILIZACIÓN INMOVILIZACIÓN Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria y evitar las lesiones secundarias durante la extracción, transporte, transferencia y movilización del potencial lesionado medular Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria y evitar las lesiones secundarias durante la extracción, transporte, transferencia y movilización del potencial lesionado medular Técnica: collarin cervical y tablero espinal con protección cervical. Posición neutra. Técnica: collarin cervical y tablero espinal con protección cervical. Posición neutra. Mantener hasta que los estudios de imagen excluyan lesión Mantener hasta que los estudios de imagen excluyan lesión LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

16 ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK NEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULAR ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK NEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULAR Asociado a lesiones por encima de T10 Asociado a lesiones por encima de T10 Causa: alteraciones de las vías simpáticas descendentes Causa: alteraciones de las vías simpáticas descendentes Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la capacidad venosa Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la capacidad venosa Tratamiento: Tratamiento: Sueroterapia, evitar soluciones hipotónicas Sueroterapia, evitar soluciones hipotónicas Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina Vigilar bradicardia: atropina Vigilar bradicardia: atropina LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

17 PREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIA Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg) Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg) Adecuada oxigenación tisular Adecuada oxigenación tisular Control de la vía aerea Control de la vía aerea PO2 > 70 mmHg PO2 > 70 mmHg IOT y ventilación mecánica IOT y ventilación mecánica LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

18 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v. Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v. NASCIS II NASCIS II NASCIS III NASCIS III Perfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas Perfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas Existe controversia en estos estudios por sus defectos metodológicos. Existe controversia en estos estudios por sus defectos metodológicos. La National Association of Emergency Medical Servive Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario no está validado La National Association of Emergency Medical Servive Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario no está validado LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

19 CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo, mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y respuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingreso Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo, mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y respuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingreso Condiciones mínimas de traslado: Condiciones mínimas de traslado: Correcta inmovilización Correcta inmovilización Vía aerea, oxigenación y ventilación adecuadas Vía aerea, oxigenación y ventilación adecuadas Vía venosa, preferiblemente central Vía venosa, preferiblemente central Tratamiento del shock neurógenico Tratamiento del shock neurógenico Colocación de SNG y sonda vesical Colocación de SNG y sonda vesical LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

20 Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU por disminución del nivel de conciencia e hipotermia Antecedentes personales: Sin interés. Tratamiento: Lormetazepam 2 mg por la noche Enfermedad actual: Se la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haber sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CASO CLÍNICO

21 Exploración física: TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ? C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico. C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitación ni dolor a la palpación de macizo óseo facial. Tórax y abdomen anodino Espinopercusión aparentemente no dolorosa Pelvis y caderas sin deformidades aparentes Relajación de esfinter anal Extremidades anodino Exploración neurológica: Fuerza abolida en EEII. Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja. Resto anodino LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CASO CLÍNICO Shock neurógeno

22 LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? EVOLUCIÓN Mejoría de la situación hemodinámica. A la hora de traslado al Hospital Donostia tenia TA: 115/65 FC: 58 SatO2:97 T: 33 C TRATAMIENTO Medidas físicas de calentamiento SF 500 c.c. e.v. X 2 Metilprednisolona 30 mg/kg e.v. RMN Luxacion y acabalgamiento anterior del cuerpo vertebral de C6 sobre C7 con importante compromiso de canal central a este nivel y signos de mielopatía con engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sin evidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivel

23 Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital con adecuada movilización e inmovilización de la columna Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital con adecuada movilización e inmovilización de la columna Valoración secundaria con atención al tipo y nivel de la lesión medular Valoración secundaria con atención al tipo y nivel de la lesión medular Manejo adecuado del estado hemodinámico para prevenir lesiones secundarias Manejo adecuado del estado hemodinámico para prevenir lesiones secundarias Traslado al centro terciario de referencia Traslado al centro terciario de referencia LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CONCLUSIONES


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