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Farmacología geriátrica.. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO Cambios fisiológicos Modificaciones : Farmacocinética Farmacodinámica.

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1 Farmacología geriátrica.

2 FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO Cambios fisiológicos Modificaciones : Farmacocinética Farmacodinámica RAM Polipatología Consumo medicamentos interacciones Factores psicosociales Automedicación Incumplimiento eficacia

3 Lugar de administración Liberación Absorción Distribución TejidosSangre Fármaco Libre Unido PP Depósito celular Excreción riñón Metabol. hígado Lugar de acción Receptor Respuesta Farmacodinámica FarmacocinéticaFarmacocinética

4 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ABSORCIÓN. nº céls. absortivas absorción algunos nutrientes. transporte activo absorción de Ca++,Fe++,tiamina y Aa. pH gástrico grado de solubilidad grado de ionización degradación gástrica fár ácido-sens. velocidad vaciamiento velocidad de absorción gástrico velocidad de tránsito biodiponibilidad fár. lenta absorción velocidad absorción fár. poco solubles efecto primer paso biodisponibilidad de fár. alta extracc. hepática (propnlol, morfina, meperid.) CambiosCambios ConsecuenciasConsecuencias

5 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS tamaño corporal agua corporal volumen plasmático grasa corporal albúmina plasmática -globulinas plasmát. flujo tisular Vd fármacos liposolubles fracc. libre fár. ácidos fracc. libre fár. básicos efecto sobre órganos que conservan flujo Vd fár. hidrosolubles DISTRIBUCIÓN Cambio Consecuencia

6 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS capacidad metabólica reacciones fase I metabolismo de fármacos que sufren : - hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción flujo plasmático hepático metabolismo de fármacos de alta extracción hepática masa hepática posible metabolismo de los fármacos con cinética de saturación METABOLISMO Cambios Consecuencias

7 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS capacidad metabólica reacciones fase I metabolismo de fármacos que sufren : - hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción METABOLISMO * HIDROXILACIÓN : Alprazolam, carbamazepina, ADT, ibuprofeno, fenitoina, propanolol, warfarina. * DESALQUILACIÓN : Amitrptilina, clordiazepóxido, diazepam, flurazepam, difenhidramina, meperidina, lidocaína, teofilina. * NITRORREDUCCIÓN : Nitrazepam. Oxidación Reducc.

8 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS masa renal céls.parenquimatosas flujo plasmático renal aclaramiento de creatinina secreción tubular aclaramiento renal de fármacos ELIMINACIÓN RENAL CambiosConsecuencias Aclaramiento creatinina (mL/min) (140-edad) x peso (Kg) 72 x creatinina sérica (mg/dL) = En mujeres, multiplicar el resultado por 0,85 La sCr es un marcador imperfecto de la Fº R en los mayores debido a la disminución de la masa muscular Estimación de FG por fórmulas MDR4 y MDR6 o el aclaramiento de creatinina por Cockroft Gault

9 FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE QUE SE ELIMINAN PRINCIPALMENTE POR VÍA RENAL : Digoxina, aminoglucósidos, atenolol, nadolol, litio, diuréticos, clonidina, AINE, ranitidina, famotidina, captopril, enalapril, lisinopril. FÁRMACOS ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA : Clorpropamida, ciclofosfamida, tolbutamida, morfina, barbitúricos, vincristina, carbamazepina, paracetamol, indometacina y otros AINE, clorotiazida, hidroclorotiazida, hormonas con efecto mineralcorticoide y/o glucocorticoide (Aldosterona, estrógenos, progesterona). FÁRMACOS ASOCIADOS A PÉRDIDA DE AGUA CAUSANTE DE HIPERNATREMIA : Litio, alcohol, fenitoína, gliburida, amfotericina B, metoxiflurano,povidona-yodo

10 FÁRMACOS CUYA ELIMINACIÓN RENAL ES AFECTADA POR LA EDAD : IECAs, acetazolamida, amantadina, aminoglucosidos, clorpropamida, cimetidina, digoxina, furosemida, litio, metformina, procainamida, ranitidina, vancomicina FÁRMACOS CUYO METABOLISMO HEPATICO SE VE AFECTADO POR LA EDAD : Amlodipino, Clordiacepóxido, Diazepan, Enalapril, Eritromicina, Fosinopril, Imipramina, Levodopa, Lidocaina, Morfina, Nifedipino, Nortriptilina, Fenitoina, Piroxicam, Propanol, Quinidina, Teofilina, Triazolam, verapamilo UTILIZAR CON PRECAUCIÓN

11 ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SIADH FACTORES ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA : Con la edad se deteriora la capacidad para conservar el agua y para mantener el equilibrio del Na; factores que determinan el VLE. La sed y la secreción de ADH controlan la homeostasis del agua. La sensación de sed está disminuida.El organismo del anciano tiende a secretar ADH incluso con una tonicidad sanguínea baja HIPONATREMIA CON ORINA HIPERTÓNICA EN RELACIÓN AL PLASMA (HIPERNATRIURIA A PESAR DE HIPONATREMIA) BUN, CREAT, AC URICO Y ALBUMINA BAJOS o N. Fº R Y SR NORMAL NA SERICO < 130 mmol/L; OSMO p <270(hiponatremia hipoosmotica) NA EN ORINA > 20 mmol/L; ORINA HIPERTÓNICA(osmo U >100) Y CON DENSIDAD AUMENTADA ( > 1003)

12 FUNCIÓN RENAL E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Fármaco primario Interacc. otro fár. Mec. Efecto clínico Digoxina Quinidina * Toxicidad Verapamilo * de la Espironolactona * digoxina Metotrexato AAS ** Depres.méd ósea Penicilina Probenecid ** Acumulación penic Quinidina Bicarbonato sódico ** Intox por quinidina y ensanchamiento de QRS * Inhibición del aclaramiento renal y extrarrenal ** Inhibición de la excreción renal

13 CAMBIOS FARMACODINÁMICOS Modificaciones en receptores : sensibilidad receptor nº de receptores Modificaciones en los mecanismos de homeostasis barorreceptores quimiorreceptores sistema inmunológico centro termorregulador.

14 Farmacos cuya sensibilidad se altera en envejecimiento Disminución de sensibilidad : beta agonistas y beta bloqueantes furosemida vacunas Aumento de sensibilidad benzodiacepinas y neurolépticos antihistamínicos H1 metoclopramida (PRIMPERAM) opioides y warfarina agentes dopaminergicos

15 PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE ANCIANO. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS y EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS

16 Consideraciones previas Biomedicalización del envejecimiento. Polimedicación : más la regla que la excepción. Pluripatología Generosa oferta de medicamentos Demanda de recetas por anciano y familia. Actitud del anciano para con sus dolencias y medicamentos (Este fármaco me va bien, como lo voy a dejar...) Inicio, seguimiento y control del tratamiento. Automedicación e incumplimiento.

17 FACTORES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Disminuyen cumplimiento Polimedicación Regímenes complicados Duración prolongada Miedo a efectos secundar. Percepción de ineficacia Deterioro cognitivo Aumentan cumplimiento Percepción enf. grave Buena explicación Calendario y recordatorio Cajas con múltiples compartimentos Consejos sobre cumplimiento PARECE QUE No influyen en cumplimiento Edad, sexo, raza, educación, severidad de la enfermedad, eficacia o toxicidad Adaptada de Stewart RB et al. Med Clin North Am,1989.

18 IMPORTANCIA de la EVALUACIÓN BIOMÉDICA para la TERAPIA FARMACOLÓGICA en GERIATRÍA Valoración del estado nutricional y de hidratación. Valoración del estado de la boca y faringe. Estudio de la función renal. Evaluación de los órganos de los sentidos. Análisis detallado de la utilización de medicamentos. Bolsa de medicamentos Incidencia de caídas y sus circunstancias como indicadores indirectos de mal uso de medicamentos y marcador de fragilidad.

19 EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA El 80-90% de los ancianos consume fármacos Cada anciano consume 4-6 fármacos crónicamente Un 30% de los ancianos está sobremedicado Un 20% de los ancianos toma medicamentos innecesarios e inapropiados (UTB) Los ancianos consumen 75% del gasto farmacéutico (16% poblacional)

20 Fármacos más prescritos. Analgésicos (AINEs y dipironas) Ansiolíticos/sedantes Antiácidos Antiocoagulantes (Antiagregantes y cumarinas) Hipotensores (Diuréticos y vasodilatadores) Laxantes Antidiabéticos (Orales e insulinas) Digoxina Antipsicóticos

21 Fármacos más consumidos por mayores Cardiovasculares Gastrointestinales Psicofármacos Analgésicos Vitaminas Laxantes en el lugar de vitaminas (H Y R)

22 Reacciones adversas a fármacos Todo signo o síntoma no buscado, nocivo o indeseable, que aparece tras la toma de medicamentos a dosis terapéuticas en un paciente. OMS, EXCLUSIONES : tentativa de suicidio, intoxicación accidental, error en la administración y prescripción de fármacos. IMPORTANCIA : Alta prevalencia y morbi-mortalidad. Entre 4ª y 6ª causas de mortalidad en países desarrollados. No son RAM : Iatrogénica, efectos no deseados o colaterales, efectos paradójicos.

23 RAM RAM tipo A o intrínseca : reacciones más frecuentes, dosis-dependientes, esperadas y con escasa mortalidad. RAM tipo B o aberrante :Inesperadas, no dosis- dependientes, rara aparición y elevada morbi-mortalidad. Rawlins & Thompson, 1981 RAMs GRAVES : compromiso vital, inducen secuelas o lesiones irreversibles o son causa de muerte. Alto impacto económico. RAMs NO GRAVES : Las demás.

24 RAM EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA Intoxicación digitálica (1/4 de las RAM): Mas frecuente si hay hipo Kmia, deshidratación o insuficiencia renal y si se asocia al tratamiento diuréticos. Se caracteriza por trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas, inapetencia), trastornos neurológicos( aliteración de la visión, cefaleas, confusión), tendencia a la bradicardia etc. * Sobredosificación de diuréticos (20% de las RAM): hipotensión, hiponatremia, deshidratación y FRA

25 RAM EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA Tratamiento con Corticoides a dosis altas: Pueden Ocasionar descompesación diabética, retención de sodio con riesgo de HTA e insuficiencia cardiaca, Hemorragias digestivas, delirium psicosis y osteoporosis y FX. * Tratamiento con AINEs: puede dar lugar a hemorragias digestivas por potencial gastroerosivo asi como a descompensación cardiaca e insuficiencia renal debido a su potencial nefrotóxico

26 RAM EPIDEMIOLOGÍA * RAM en ancianos incidencia 3 veces mayor que en población general. * Incidencia de RAM en ancianos es del 30% y del 10% en población joven. * RAM de pronóstico grave en ancianos = 40% ( 20% en resto) * Hospitalización por RAM en ancianos = 12% (5% en resto) * RAM más frecuentes : estreñimiento, diarrea, inapetencia, somnolencia, inestabilidad, hipoglucemia, trastornos de conducta, parkinsonismo, caídas, hipotensión ortostática, toxicodermia.

27 RAM ETIOPATOGENIA * RAM tipo A : Provocadas por el propio fármaco. Inducidas por fármaco en sangre o en órgano diana por : sobredosis, de eliminación o aparición de interacción farmacológica. * RAM tipo B : Producidas por varios mecanismos : inmunológicos, citotoxicidad, defecto enzimático o causa genética que impide la eliminación correcta.

28 RAM Factores que facilitan la aparición de una RAM * Género femenino. * Polimedicación. * Número total de fármacos. * Historia previa de RAM. * Prescripción de : AINEs, digoxina, hipno-sedantes, anticoagulantes, citostáticos, antidiabéticos * Afectación hepática y/o renal. * Hipoalbuminemia. Bajo peso corporal. * Factores psicosociales : automedicación, mal cumplimiento, errores en la toma

29 RAM Factores de riesgo de RAM I. Factores biológicos. Edad Sexo Raza II. Factores patológicos. Pluripatología Severidad del proceso RAM previa III. Factores farmacol. Polimedicación Dosis y duración trat. Tipo de fármacos IV. Factores psicosociales Mal cumplimiento Errores en la toma Automedicación Lázaro del Nogal M,. Reacciones adversas a medicamentos. En Geriatría en Atención Primaria. Barcelona, 1997.

30 RAM Clínica de las RAM en ancianos Estado confusional agudo Trastornos de conducta Depresión Caídas Incontinencia Estreñimiento Manifestaciones extrapiramidales Inquietud Lesiones cutáneas

31 RAM Fármacos más frecuentemente implicados MEDIO HOSPITALARIO : - Digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, sobredosis de insulina, esteroides,aspirina. MEDIO RESIDENCIAL : - Tranquilizantes, hipno-sedantes, anticoagulantes, hipoglucemiantes orales, digoxina, aspirina.

32 RAM INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Posibilidad de que un fármaco altere la intensidad del efecto farmacológico de otro administrado al mismo tiempo Iipos : Interacciones fármaco-fármaco. Interacciones fármaco-enfermedad. Interacciones fármaco-alcohol. Interacciones fármaco-nutriente.

33 RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO Las interacciones F-F suponen, aproximadamente, el 7% de las RAM. Suelen tener pronóstico grave. Mecanismos de producción : - Farmacocinéticos : aumento o disminución de actividad de los citocromos (3A4 y 2D6), cambios en el pH gástrico (alcalinización), competencia renal para excretar 2 o más fármacos a la vez. - Farmacodinámicos : aumento de efectos por potenciación, falta de efectos por antagonismo - Bloqueo o activación de las glicoproteínas Plasm.

34 RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO de PRONÓSTICO GRAVE Verapamilo/propanolol Bradicardia. AINEs/diuréticos Efecto hipotensor reducido Digoxina/tiacidas Aumento toxicidad digoxina IECAs/potasio Taquicardia ventricular Antihistamínicos H-1/ADT Ileo paralítico, retención orina, convulsiones Aspirina/anticoagulantes Hemorragia Claritromicina/teofilina Taquicardia, ansiedad Amiodarona/digoxina Aumento toxicidad digoxina Interacción Efecto

35 RAM INTERACCIONES FÁRMACO- ENFERMEDAD Alfabloqueantes Inconti. urinaria AntiH/anticolinergicos HBP y estreñimiento Antiespasm/anticoline HBP y estreñimiento AntiDT/anticoline HBP y estreñimiento Anfetaminas Hipertensión Aspirina > 350 Ulcera péptica Beta agonistas Insomnio BZDP vm larga Demencia, síncope, caídas Interacción Enfermedad

36 RAM INTERACCIONES FÁRMACO- ENFERMEDAD AINES IRC, IC,HTA, Ulcus Beta bloqueantes EPOC,DM,IC,EVP,Caídas, sinco Betanecol (psmmt) HBP Antiespasmo/GU HBP y estreñimiento AntagoCa IC Clorpromazina HTO y convulsiones Metoclopramida/tioridazana Convulsiones CorticoidesDiabetes, insomnio Interacción Enfermedad

37 RAM INTERACCIONES FÁRMACO- ENFERMEDAD ADT Arritmias, bloqueo cardiaco, HTO Teofilinas Insomnio Diu tiazidicosGota Sedantes /hipnóticos EPOC Relajantes muscularesHBP Clozapina (antiPS) Convulsiones Descongest/desipramida Insomnio Suplementos de K Ulcera péptica Interacción Enfermedad

38 RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO Algunos aspectos positivos : - Buscamos a través de una interacción la mayor eficacia terapéutica con el menor riesgo posible para el paciente. -- Ej.: terapia antihipertensiva, antituberculosa, anticancerosa.

39 EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS Conjunto de signos y síntomas relacionados con la retirada brusca de un fármaco : - Reacción psicológica de la retirada del fármaco o incluso Sd de abstinencia - Empeoramiento de la enfermedad preexistente. -Los F mas relacionados con EARF graves son los cardiovasculares, los del SNC y los gastrointestinales -Los FR más relacionados son pluripatologia, polimedicación, hospitalización y estancias en RA

40 EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS EN TODO PACIENTE QUE HA ABANDONADO RECIENTEMENTE UNA MEDICACIÓN, HAY QUE PENSAR EN EARF, YA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UN ESTADO PATOLOGICO DEL ENFERMO - Suspensión de medicación no deseada - Incumplimiento intencionado o abandono - Sustitución entre clases de fármacos -Suspensión de medicación para IQ o pruebas diagnósticas

41 EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS LOS EARF MAS FRECUENTES SON LA ABSTINENCIA PSICOLOGICA Y LA EXACERBACIÓN DE LA ENFEMEDAD SUBYACENTE NO SE DEBEN RETIRAR BRUSCAMENTEN EN ANCIANOS: - Antihipertensivos, alfabloqueantes, IECAS, antianginosos, diuréticos, digoxina, AINEs, betabloqueantes, benzodiazepinas, antiparkinsonianos, corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos, sedantes e hipnóticos, analgésicos narcóticos, antiH2, antipsicóticos, baclofeno (lioresal)...

42 Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Datos epidemiológicos : 2/3 de los ancianos en residencias toman algún psicofármaco. Hasta un 7% de los institucionalizados toman 3 o más psicofármacos. Hasta un 40% de los problemas de salud e ingresos hospitalarios de ancianos guardan relación con el consumo de fármacos de cualquier clase. Estudios sólidos demuestran que BZD y neurolépticos se usan en exceso en mayores y los antidepresivos se infraprescriben.

43 Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS En base a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos : - Vd de fármacos liposolubles como las BZD. - Psicofármacos con un solo paso hepático (lorazepan, oxazepan) no se ven tan afectados. Los que tienen varios pasos (diazepam, clordiazepóxido) cambian de forma impredecible y en muchos casos pueden aumentar sus metabolitos activos (diazepam, alprazolam, triazolam, amitriptilina, imipramina, deismipramina, clorpromazina, tioridazina). - Hay variabilidad,incluso, en función del sexo (Alprazolam, desimipramina).

44 Fármacos no recomendados en PM Criterios de Beers Elegir otra opción Alprazolam > 2mg/d Amitriptilina y combi AntiH anticolin. Alcaloides de Bellad. Carisoprolol(MioRlx) Clorpromazina Clordiacepoxido y comb Ciclobenzaprina (YRlx) Diazepam Digoxina >125mg/d Dipiridamol Disopiramida(Arr) Doxepina(ADT) Flurazepam ( drmdor) Indometacina Sup Fe > 325mg/d Loracepan > 3 g/d Meperidina(Dltina Meprobamato(bz) Metocarbam (Mio Oxazepam> 60 Oxibutinina(aco) Pentazocina(Ssgo Fenilbutazona Pentobarbital o... Reserpina Ticlopidina Triazolam >0.25 Zolpidem > 5 Propoxif(Opi) y d

45 Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Efectos secundarios más frecuentes. Anticolinérgicos Ortostatismo Confusión/delirium Estreñimiento/impacto Retención orina Trastorno de la marcha Sequedad de boca Glaucoma Extrapiramidales Parkisonismo Discinesia tardía Acatisia Trastorno marcha Sedantes Caídas Somnolencia Confusión Incontinencia Alt.conducta

46 Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Efectos secundarios menos frecuentes. Sd Neuroléptico M Hipertermia Rigidez y acinesia Disfº autonómica SCA Aumento de CPK relac. con fenotiacina Largal¡gtil y sinogan...) * tto dantroleno o Bromocriptina ?? SdSerotoninérgico Trast conducta agitación, inquietud Temblor y mioclon. Diarrea fiebre HTA, sudoración Trast coordinac e Hiperrreflexia * st ISRS+IMAO Supres BZDz Insomnio, Agitación, Ansied,Confusión Temblor Disforia Alteraciones sensoriales, Trastornos G-I, Parestesias, Convulsiones, Psicosis...

47 Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Elección de un psicofármaco No siempre hay estudios sólidos para uso en ancianos, sobre todo en los muy mayores y en los polimedicados. ¡ Ojo con estrategias comerciales ! ANTIDEPRESIVOS : de preferencia ISRS a dosis bajas y evitar los de Vm larga. Si ha de usarse ADT evitar amitriptilina; usar nortriptilina o desimipramina. Uso de trazodona. BENZODIAZEPINAS : usar las de Vm corta o intermedia : lorazepam, oxazepam, quizá, alprazolam. NO USAR diazepam en mayores. NEUROLÉPTICOS : dosis muy bajas. No mezclar más de uno. De elección atípicos. En SCPD risperidona.

48 ¿ Cómo mejorar la prescripción en ancianos ? Auditorías Programas de intervención con aplicaciones informáticas. Inconvenientes Cuando dejan de aplicarse dejan de tener efecto. Son caras y requieren personal especializado. No bien aceptadas por el médico que se siente controlado y limitado en su libertad de prescribir. El sistema más adecuado para mejorar la calidad de prescripción en ancianos es cambiar los hábitos de prescripción del médico y esto se consigue a través de la formación continuada y el incentivo profesional.

49 Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 1. Antes del tratamiento debe realizarse el diagnóstico de la enfermedad y conocer el estado personal y social del paciente. 2. Obtener los antecedentes medicamentosos del paciente y familia para evitar aparición de RAM. 3. Es importante conocer la farmacología de los fármacos que se usan (vale más pocos fármacos y conocidos que usar muchos y mal) Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly

50 Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 4. Es preferible comenzar con dosis bajas de fármaco e ir aumentando en base a la respuesta. 5. El régimen de dosis debe ser el más sencillo posible. 6. Los fármacos deben revisarse de modo regular, suspendiendo los innecesarios. 7. La aparición de síntomas (y enfermedades) nuevos puede ser causada tanto por un fármaco como por una enfermedad. Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly

51 Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 1. No todos los padecimientos necesitan fármacos 2. Reducir al mínimo necesario el número de fármacos 3. Disminuir la dosis total de fármaco en 24 h. 4. Aumentar los intervalos inter-dosis 5. Monitorizar las tasas sanguíneas siempre que se pueda OMS, 1990.

52 Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 6. Dar pautas de administración sencillas y claras 7. Asegurar el cumplimiento terapéutico 8. Preferir las formas galénicas líquidas a las sólidas 9. Control frecuente de la medicación 10. Estar atento a la posible aparición de RAMs OMS, 1990.

53 El envejecimiento puede alterar el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos. La respuesta de los ancianos frente a los fármacos es distinta a la que presentan pacientes de menor edad.

54 Incumplimiento, automedicación, polipatología y polifarmacia son muy frecuentes y modifican el efecto esperado de los fármacos. Hemos de ser cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar tratamiento en base a todas las especificidades y peculiaridades del anciano, pero, en modo alguno, hemos de caer en el nihilismo terapéutico e infrautilizar recursos farmacológicos eficaces.

55 SINDROME CONFUSIONAL (SCA) DELIRIUM Trastorno orgánico cerebral Generalmente transitorio, de presentación brusca y curso fluctuante Cumple criterio de Sd G (GGG); plurietiologico, infradiagnosticado, alta morbimortalidad… Se presenta como cuadro típico delirante en individuos con reserva cerebral limitada, cuando aumentan las demandas metabólicas

56 SINDROME CONFUSIONAL características Trastorno global de la Fon. Cognitiva (pensamiento, percepción, memoria …) Alteración de la atención o estado de alerta Acompañado de delirio, alucinaciones y desorientación Alteración de ritmo vigilia sueño

57 FORMAS CLINICAS SCA HIPERACTIVO (predomina agitación psicomotriz) SCA HIPOACTIVO (predomina inhibición, somnolencia, apatía …) FORMAS MIXTAS (alternan las dos situaciones)

58 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEMENCIAS DEPRESIONES CONSUMO DE SUSTANCIAS OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS …

59 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV 1- Alteración de la conciencia con dificultad para centra dirigir o mantener la atención debidamente 2- Cambio en la función cognitiva o alteración perceptiva 3- Los síntomas se presentan en corto espacio de tiempo y suelen fluctuar 4- Demostración clínica de causa subyacente Los trastornos no se explican por demencia

60 CUESTIONARIO DE CAM (Confusional Assesment Method) Cambio agudo en el estado mental (referido por familiar u observado) Síntomas fluctuantes Desatención Nivel de conciencia alterado Pensamiento desorganizado Cumplir los tres primeros y uno más

61 CAUSAS MAS FRECUENTES DE SCA EN ANCIANOS Infecciones (R/U) Intervenciones Q Fármacos Hospitalización o Institucionalización reciente Trastornos HL, Mb o Ntr Hipoxia, Anemia E Neurológica o CV Factores ambientales

62 FACTORES PREDISPONENTES Edad avanzada, SCAs previos, Deterioro cognitivo o demencia previos DH, MalNtr, Trastorno Mb Enfermedad grave de cualquier tipo Depresión, ansiedad Hábitos tóxicos (alcohol, sustancias..) Alteraciones sensoriales (vista, oído..) Pluripatologia/ Polifarmacia Estreñimiento, Medicación psicotropa

63 FACTORES PRECIPITANTES Iatrogenia o introducción de nuevo Fco. Supresión brusca etc. Dolor, fiebre, restricciones F Cambios de domicilio o situación Estímulos ambientales (mucho frío o calor, ruido excesivo…) Hipoalbuminemia, hipoxia, anemia, hipo o hiperglucemia, uremia, tratornos Hl… Catéteres, sondas o manipulaciones Impactación fecal

64 PERFIL DE PACIENTE DE RIESGO Los más mayores Ancianos con E grave o comorbilidad Postquirúrgicos (F cadera) Ancianos con déficit sensoriales Pluripatologicos polimedicados Dementes o con SCA previo Hospitalizados en unidades especiales Ancianos itinerantes o recientemente institucionalizados

65 FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO Sedantes/Hipnóticos ( Diazepam, Alprazolam, Triazolam, Oxacepam, Fluracepam, Fenobarbital e Hidrato de cloral) Antidepresivos (Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina, Paroxetina..) Anticolinergicos (Difenilhidramina, Atropina, Escopolamina, Oxibutinina, Benzotropina) Opioides (Meperidina) Antipsicóticos (Tioridazina, Clozapina..) Anticonvulsivos (Fenitoina y Ácido Valproico) Antiparkinsonianos (Amantadina, Selegilina, Triexifenidilo, Levodopa y Bromocriptina)

66 FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO Cardiovasculares (Digoxina, Diltiazen, Monohidrato de Isosorbide, Captopril) Bloqueantes de los recptores H2 ( Cimetidina, Ranitidina, Famotidina) Diureticos (Furosemida, hidroclorotiazida) Antibióticos (Cefoxitina, Gentamicina, Clindamicina, Tobramicina, Piperacilina) Corticoides (hidrocortisona, prednisolona, dexametasoa, orticosterona) Otros (Codeina, Teofilina, Metildopa, Hidralazina, Hidroxicina, Ciclosporina, Azatioprina…)

67 TRATAMIENTO del SCA Identificar y tratar la causa/s Prevención (evitar F predisponentes precipitantes y vigilar pacientes con perfil de riesgo) Atención precoz: No farmacológico y farmacológico Atención a los síntomas (Haloperidol, Risperidona, Quetiapina; no Bz (sólo en abstinencia) ni Tioridazina o Clorpromacina


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