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Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos. Objetivos Definir los objetivos de la resucitacion con fluidos Evaluar una adecuada resucitación Examinar.

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1 Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos

2 Objetivos Definir los objetivos de la resucitacion con fluidos Evaluar una adecuada resucitación Examinar las opciones a administrar.

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4 Paciente 1 22 años hombre involucrado en accidente de moto Lesiones laceracion hepática grado III Hemorragia controlada en SOP Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr laboratorio Inicial Hgb 10 g/dL, PT 14.8 sec

5 Opciones Para Resucitacion Tu opción para resucitación incial podría ser : a) 1500 mL Lactated Ringers b) 500 mL 5% albumin c) 500 mL 6% hetastarch d) 2 units paquetes globulares

6 Paciente 2 52 Mujer 4 días despues de trasplante de médula osea por cancer de mama Oncologist sospecha sepsis Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr Hemodinamica Inicial CI 2.2 L/min/m 2, SVRI 3000 dynes. sec/cm -5 Labs Inicial Hgb 10 g/dL

7 Opciones para Resucitación con fluidos Su fluido inicialmente sería : a) 1500 mL Lactated Ringers b) 500 mL 5% albumin c) 500 mL 6% hetastarch d) 2 units paquete globular

8 Paciente 3 60 varón 7 días despues de un bypass aortobifemoral Transferido a ICU por Falla Respiratoria PEEP 10 cm H 2 O, FiO , PaO 2 60 torr Rx Torax demuestra infiltardos bilaterales Vital signs PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto Urinario 20 mL/hr Inicial labs Hgb 10 g/dL

9 Su fluido inicialmente sería : a) 1500 mL Lactated Ringers b) 500 mL 5% albumin c) 1000 mL 6% hetastarch d) 2 units Paquete globular Opciones para Resucitación con fluidos

10 Respuesta Correcta Los tres pacientes deberían ser tratados inicialmente con cristaloides, basados en la literatura o recomendaciones actuales.

11 Razones Para Resucitar con Fluidos Pacientes criticamente enfermos comunmente están en shock o en riesgo. Shock es una inadecuada perfusión tisular manifestado por metabolismo anaeróbico y acidosis láctica. El objetivo primario de la resucitación con fluidos es restaurar el volumen intravascular e intersticial.

12 Compartimentos líquidos 66% Intracellular Interstitial Intravascular 25% 8%

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14 Compartimentos Fluidos en Shock Intracellular InterstitialIntravascular Preload Third-space Edema

15 Capillary Leak in Shock

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17 Objetivos de la resuscitación con fluidos Traditional goals restore vital signs blood pressure pulse urinary output cardiac output arbitrary formulas predetermined PAOP, CVP

18 Goals of Volume Resuscitation Resuscitation goals : 1) restore tissue perfusion cellular oxygenation 2) maintain end organ function 3) optimize oxygen delivery oxygen consumption

19 Marcadores de Resuscitación Adecuada Assessment of Global perfusion Base deficit Arterial lactate SvO 2 DO 2 VO 2 Assessment of Regional perfusion UOPUOP mental statusmental status Intramucosal pH (pHi)Intramucosal pH (pHi)

20 El Impacto de una inadecuada Resuscitación Organ dysfunction Organ failure Increased morbidity Increased mortality

21 ResuscitationFluidsCristaloide Coloides Coloides

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23 Tiempo de permanencia FluidVolumeHalf-life D 5 W~ 0 mL1 hr D 5 1/2NS90 mL4-8 hrs Normal Saline180 mL 4-8 hrs Lactated Ringers175 mL 4-8 hrs 5% Albumin500 mL24 hrs Hetastarch700 mL24-36 hrs Dextran800 mL4-8 hrs

24 Cristaloides

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29 CRISTALOIDES mOsm/L Hypotonic D5W % NaCl155 Isotonic 0.9% NaCl (normal saline) 308 Lactated Ringers 275 Hypertonic 3% NaCl1025 6% NaCl %NaCl 2565

30 Cristaloides Ventajas Facilmente disponible Bajo costo resuscita espacio intravascular e interstitial Estimula gasto urinario Desventaja No permanece en el intravascular Grandes volumenes son necesarios Formación de edema

31 Coloides

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34 Poligelinas: Indicaciones

35 Poligelinas :Contraindicaciones

36 Poligelinas: Precauciones Deben ser administrados con precauci ó n en: En hipernatremia, ya que contienen sodio, por lo que debe vigilarse este par á metro. En estados de deshidrataci ó n, pues en estos casos es el balance de fluidos el que requiere correcci ó n primaria. Disturbios de la coagulaci ó n de sangre. Insuficiencia renal, ya que la v í a normal de excreci ó n est á afectada. En las enfermedades cr ó nicas del h í gado, por las posibles alteraciones de la coagulaci ó n que existen en é stas.

37 Poligelinas

38 Coloides

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40 Hidroxi-etilalmidones

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43 Coloides No-Proteicos Ventajas Facilmente disponibles equivalente a coloides proteicos Desventajas Caro Dosis relacionado a coagulopatia Vida media tisular prolongada (Starches) short intravascular dwell time (dextrans) anaphylaxis (dextrans >> starches) Alteraciones en pruebas cruzadas.

44 Coloides Proteicos Ventajas Permanecen en el intravascular más tiempo Requieren menos volumenes Desventajas caro Cada vez mas dificiles de obtener No restaura volumen interstitial Ingresan an intersticial si hay fuga capilar interfiere concoagulacion (gelatins ) Ocasionalmente anaphylaxis

45 Donde no hay Debate Los coloides permanecen más tiempo en el intravascular que los cristaloides Los coloides expanden más el volumen plasmático que los cristaloides Cristaloides son más propensos a causar edema Los paquetes de glóbulos rojos son necesarios para incrementar la capacidad de transporte de Oxígeno.

46 La gran pregunta es ?... La administración de coloides está relacionado a cambios en los resultados en la resuscitación en los pacientes criticamente enfermos? Su beneficio está por encima de los costos altos?

47 Costos Relativos de Fluidos RelativosCostos 0.9% saline (500mL)$0.591 dextran-40 (500mL)$ % hetastarch (500mL)$ FFP (per unit)$ pRBCs (per unit)$ % albumin (500mL)$

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49 Conclusiones Cristaloides Deben ser considerados de elección inicial No empeora los resultados en el paciente Son significativamente más económicos que los coloides Son tan efectivos como la albumina y non-protein coloides enla resuscitacion de los pacientes críticos Productos Sanguíneos Son necesarios para incrementar el transporte de oxígeno y corregir la coagulopatía.

50 Conclusiones Albumina y coloides no-proteicos Pueden tener un rol en pacientes sin incremento de permeabilidad capilar Son apropriados para situaciones especificas Non-protein colloids Son equivalentes a la albumina Son preferidos a la albumina basados en las consideraciones económicas.

51 Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373 Conclusiones cristaloide son la elección de resucitación inical para: hemorrhagic shock septic shock hepatic resection thermal injury cardiac surgery dialysis induced hypotension paracentesis paracentesis cerebral ischemia cerebral ischemia

52 Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373 Conclusiones (continua) Coloides no-protein deberían ser usados como segunda linea en pacientes que no responden a cristaloides Coloides no-protein pueden ser usados en presencia de fuga capilar con edema pulmonar o edema periférico Cuando coloides estan indicados,coloides no- protein son preferidos a la albumina a causa de su bajo costo


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