Fármacos antihipertensivos

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1 Fármacos antihipertensivos

2 La hipertensión es una de los principales factores de riesgo, dentro del espectro de la enfermedad cardiovascular.

3 Fármacos antihipertensivos
Introducción Diuréticos Simpaticolíticos Calcioantagonistas Inhibidores del SRAA Vasodilatadores directos

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5 RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL Y EL RIESGO DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA

6 Las cifras de presión tanto sistólica como diastólica, a la derecha, categorizada en el grupo de edad de los pacientes, lo que se ve, es que la incidencia de mortalidad cardiovascular tiene una relación bastante clara, lineal y progresiva; en tanto se aumente la presión, se aumenta la incidencia mortalidad. Es importante no solo fijarse en el numero, sino, también en todo el contexto del paciente.

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8 Según las metas americanas establecidas en el 2003 se clasifica a las pacientes, como una presión normal < 120/80 >140/90 hipertensión. Y entre estos 2 valores esta un estadio que se conoce como pre-hipertensión. La hipertensión se categoriza en estadios 1 y 2 según los niveles de presión. Cuando se va Tx se busca que la presión este < 140/90; sin embrago, los pacientes DM o nefropatas deben estar < 130/80 Dependiendo del nivel de la presión, así vamos a escoger si el tx va hacer monoterapia o tx combinada. El pte con presiones >160/100 automaticamente se empezara con 2 fármacos. El pte que este 20 mmHg en la sistolica y 10 mmHg en diastolica sobre su nivel normal de presión también necesita del tratamiento.

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10 Regulación Presión Arterial
2 variables fisiológicas principales PA= GC x RVP

11 Hemodinamicamnt la PA =GC x RVP; todos los fármacos antihipertensivos, tratan de una u otra forma, controlar el GC o las RVP, tanto de forma directa como indirecta. Todo esta dirigido a 4 sitios donde vamos a tener alteraciones farmacológicas que nos van a regular la presión : Vasos de resistencias: Arteriolas Vasos de capacitancia: Vénulas Bomba: Corazón Riñón: principal regulador de volumen

12 Tratamiento antihipertensivo Consideraciones generales
Efecto a corto plazo ( se quiere bajar la presión) Efecto a largo plazo (no solo bajar la presión , si no, además dar un beneficio clínico: reducir infartos…) Monotx vs Tx combinado ( se apunta hacia un mecanismo o hacia varios) En la mayor parte de los casos, se tienen que combinar terapias, para combatir diferentes procesos fisiopatologicos.

13 DIURETICOS Se tiene 3 tipos de diureticos: 1. Tiazidas  Túbulo contorneado distal. 2. Aza  Asa de Henle. 3. Diureticos ahorradores de potasio Túbulo colector y partes distales de la nefrona.

14 Diuréticos Efectos renales Efectos vasculares A. Tiazidas 1950
Derivados de sulfonamidas Mec acción: Clortalidona* Hidroclorotiazida Indapamida* Metolazona* Corto plazo Efectos renales Largo plazo Efectos vasculares

15 Tiazidas Mec acción Inhibición de simporte renal Na/Cl

16 A corto plazo las tiazidas trabajan en el túbulo contorneado distal, donde inhiben un simportador de Na/Cl que esta en la membrana apical. Inhibiendo la capacidad de reabsorber Na a ese nivel. Como diureticos no son tan potentes.

17 Mecanismo de acción antihipertensiva de las tiazidas

18 El pte comienza a orinar más de la cuenta, pierde volumen; esta perdida provoca una baja en la PA, pero el cuerpo emplea mecanismos compensatorios, se activa el SRAA, se reabsorbe más sodio y eventualmente neutraliza el efecto de bajar la PA. Según la curva, las RVP empiezan a aumentar como mecanismo compensatorio despues de las primeras semanas. A los meses, como se ha perdido Na, y este interviene en la exitabilidad de las células del musculo liso vascular, alterando la capacidad de contracción de las cc vasculares lisas y se produce por este mecanismos una vasodilatación mantenida.

19 Tiazidas Características farmacológicas
Diferencias dentro de la clase? Acl Cr bajo

20 El que más se utiliza, es la hidroclorotiazida, que curiosamente es el que menos evidencia tiene, sin embargo, cuando se compara con clortalidona que es más efectiva en bajar la PA en 24 horas que la hidroclorotiazida, con una VM más prolongada y tiene un efecto más sostenido sobre la PA. Además se ha visto que la evidencia en la prevención de eventos clínicos es mejor la clortalidona. Metolazona, es un diuretico que no se usa mucho, pero tiene eficacia en casos con aclaramiento de creatinina disminuidos, o sea, en pte con enfermedad renal avanzada.

21 Efectos adversos (dosis dependiente)
Diuréticos Tiazidas Efectos adversos (dosis dependiente) Interacciones Hiponatremia- Depleción volumen Efectos metabólicos Glicemia (Hb glicosilada) Lípidos Ácido úrico ( excresión) Hipokalemia Hipercalcemia Alcalosis Impotencia Alergias x ser derivados de las sulfas. AINEs Glucocorticoides Litio Digoxina

22 Tiazidas Consideraciones clínicas
Uso según guías Dosis (2.5 – 25 lo maximo) Costo (bajos) Eficacia antiHTA: Monotx o tx combinado ( en su mayoria se usa combinado) Control en 1/2 pacientes. Poblaciones con renina baja-HT Sistólica Aislada (pte adultos mayores) MUY UTILES Recomendaciones dietéticas ( se debe limitar el consumo de Na poruqe se contrarresta el efecto del diuretico)

23 Diuréticos B. De Asa: Los más potentes
Inhibidores de simporte Na-K-2Cl Furosemida ( el que más Se utiliza) Torsemida Bumetanida VM corta En HTA se tendría que dar muchas veces. Se usan Más en estados de retención De volumen, falla cardiaca…

24 Diuréticos de Asa Su efecto antiHTA suele ser igual al de las tiazidas. Este tipo de diuréticos se usa cuando se quiera favorecer la diuresis en estados de retención de volumen : falla cardiaca, cirrosis… un ejemplo en pte HTA que dentro de sus comorbidades tenga insuficiencia renal crónica.

25 Diuréticos Dependientes de aldosterona:
C. Retenedores de potasio Dependientes de aldosterona: Espironolactona Eplerenona No-dependientes de aldosterona: Bloqueo de canales luminales de sodio TC Amiloride Triamtereno

26 Diureticos ahorradores de K
Dependientes de aldosterona: Actúan a nivel distal, túbulo contorneado distal y túbulo colector; lo que hacen es inhibir el receptor de mineralocorticoides, inhibiendo la acción de la aldosterona ( recordar que la aldosterona reabsorbe Na y excreta K) el diuretico conserva K y excreta Na.

27 Independientes de aldosterona:
Bloquean unos canales de Na luminales que están a nivel distal, estos canales que les conoce como ENAC o INAC. Inhibiendo la reabsorción de Na. En HTA, diureticos ahorradores de K por si solos no se usan mucho; se usan más ptes con hipokalemia, cuando están usando diuréticos tiazidas. Es importante que si han demostrado un beneficio cardiovascular, y en condiciones de falla cardiaca son importantes. Espironolactona (aldatone) tiene cierta afinidad por los receptores androgenicos, o sea, bloquean entonces en los hombres puede producir ginecomastía. La eplerenona es más selectiva para riñón, por eso tiene menos problemas en ginecomástia. Hay que recordar que la selectividad se pierde en dosis altas. Uno de los principales efectos adversos es la hiperkalemia.

28 Fármacos Simpaticolíticos
Bloqueadores  adrenérgicos Bloqueadores  adrenérgicos Bloqueadores  adrenérgicos vasodilatadores Agonistas centrales  adrenérgicos

29 Bloqueadores adrenérgicos -1
Prazosín Terazosín Doxasozín Alta selectividad ( bloquean la unión de la norepiefrina al receptor α-1, inhibiendo la vasoconstricción, que es el principal efecto de α-1) disminuye RVP.

30 Mecanismo de acción de bloqueadores -1
Características farmacológicas Metab hepático Prazosín VM corta, los otros 2 se dan 1 vez al dia. Efectos lipìdicos Efectos secundarios Efecto de 1era dosis Resultados outcomes HTA resistente HPB* Dosis: inicio 1mg (20mg)

31 El principal efecto secundario de estos fármacos, es la hipotensión, sobre todo se ha visto el efecto de primeras dosis, donde el paciente empieza hacer hipotensión los primeros días, sobre todo, cuando se va a poner de pie, que es cuando se activa el barorreflejo, aumenta de respuesta simpática que causa vasoconstricción, pero en este caso no esta el reflejo de la v.constricción. Estos fármacos que dan el hiperplasia prostática y hay síntomas urinarios, porque relajan el musculo liso del esfínter. No han demostrado disminuir eventos cardiovasculares,

32 Bloqueadores  adrenérgicos

33 Algunos tienen actividad simpaticominetica intrínseca y otras no
Algunos tienen actividad simpaticominetica intrínseca y otras no. Esta actividad consiste, en que el fármaco se une al receptor e impide la activación de la catecolamina, a pesar que esta bloqueando, los que tiene esta función, activan levemente el receptor. En teoría se le confiere ciertas propiedades, por ejemplo, se supone que tendrían menos efectos adversos por el β bloqueo. Pero en la parte clínica no tiene mucha relevancia. Un aspecto negativo de esta actividad simpaticomimetica intrínseca, sería en pte con cardiopatia isquémica, en donde, yo no quiere ningún grado de activación simpática, que aumente el trabajo cardiaco. Se suelen usar el Atenolol, metopronol, bisopronol y proparnolol.

34 Farmacología bloqueadores  adrenérgicos
Mec de acción ↓ contract ↓ F.C. Otros: Bloqueo presináp/ (-SNC) Inhiben liberación renina

35 Los receptores β-1, que favorecen el cronotropismo, los bloqueamos y  la frecuencia cardiaca, gasto cardiaca, la presión. Bloqueadores a nivel de las células yuxtaglomerulares del riñón,  liberación de renina,  la actividad del SRAA, por consiguiente también la PA. Hay receptores presinapticos β-2 que podrían favorecer la descarga simpática, si los bloqueos también tengo un efecto anti HTA. Proparnolol, fue uno de los primeros antiHTA, tiene un extenso metabolismo hepático de primer paso, es no selectivo. Atenolol, tiene una VM de 4-6 horas, se elimina por riñón, no tiene un importante metabolismo en higado; pero hay que tener precaución en ptes con disminución de la función renal. Metapronol, si tiene metabolismo hepático, y puede tener interacciones con el citocromo, la VM es muy corta.

36 Bloqueadores  vasodilatadores
Bloqueo alfa-1 Vasodilatación directa Labetalol Carvedilol Nevibolol (β-1 selectivo) Bucindolol

37 En labetalol, la relación de bloqueo β vrs α, es en una relación 3:1, se utiliza más en crisis hipertensivas. El carvedilol se usa más que el labetalol, porque tiene una relación de bloqueos más alta, su efecto principal es por el bloqueo β, es muy útil en falla cardiaca. Nevidolol, favorece la síntesis de NO, ejerciendo un efecto vasodilatador.

38 Bloqueadores  vasodilatadores
Bloqueo alfa-beta Vasodilatación sin taquicardia. Menos inotropismo (-) y más disminución de resistencias periféricas que  bloqueadores Menos taquicardia que  bloqueadores Desventajas, las derivadas del bloqueo α y β Carvedilol: imp en ICC Nevibolol, dilatación x NO, afecta menos el metabolismo de la glucosa.

39 Farmacología bloqueadores  adrenérgicos
Efecto de clase? Diferencias farmacodinámicas Selectividad Diferencias farmacocinéticas Liposolub ( sitios de acción más difundidos que no son selectivos) Evidencia de beneficio Caso de atenolol, se habla que no es tan efectivo disminuyendo efectos cardiovasculares. Subpoblaciones de pacientes Otros usos Efectos adversos: pueden empeorar la glicemia, al igual que lo D. tiazidas, metabólicos, intolerancia al ejercicio, respiratorios mediados por el receptor β-2 empeorando un asma, FC Rebote, si se suspenden súbitamente. Es muy importante su uso en pte son IC isquémica.

40 Dosis Betabloqueadores
Droga Dosis diaria (mg) Acebutolol Atenolol 25-100 Bisoprolol 2.5-20 Metoprolol 50-200 Nadolol 20-240 Pindolol 10-60 Propranolol 40-240 Carvedilol Labetalol

41 Agonistas  adrenérgicos de acción central
Alfa-metil dopa Clonidina -metilNE Mec de acción

42 Actúan principalmente como agonistas del α-2 en el centro vasomotor, disminuyendo la presión. El α metil dopa, tiene la particularidad de que su mecanismo de acción se basa, en que sustituye dentro de la vesícula, en la terminación presinaptica, a la norepiniefrina, termina como α metil noreprinefrina, que sustituye a la NE, que se almacenaba en la vesícula. La función más importante es activar el α-2. Se produce sequedad de boca y sedación.

43 Agonistas  adrenérgicos de acción central
Metabolito activo VM 2 hrs Eliminación renal Efectos adversos Hepatotoxicidad Coombs + Embarazo HTA de difícil control Dosis: 500mg-3g VM corta Transdermal Efectos secundarios Withdrawal HTA difícil manejo Dosis: 0.2mg – 1.2 g Tiene un efecto rebote muy importante.

44 Bloqueadores de canales de calcio
Canales tipo L Mecanismo de acción antiHTA: Bloqueo de canales de Ca++ MLV ↓ respuesta presora α-adrenérgica ↓ respuesta presora por ATII

45 La contracción muscular es dependiente de Ca; el canal L es por donde entra el Ca extra celular, esta entrada de Ca favorece la salida de Ca del retículo sarcoplasmico. Los bloqueados me inhiben este canal.

46 Bloqueadores de los canales de calcio L
Dihidropiridinas: Nifedipina Nitrendipina Amlodipina Felodipina Nisoldipina Nimodipina Isradipina Nicardipina No dihidropiridinas: Verapamil Diltiazem

47 Bloqueadores de canales de calcio
Dihidropiridinas No-Dihidropiridinas

48 En la vaso dilatación coronaria, ambos grupos son buenos v
En la vaso dilatación coronaria, ambos grupos son buenos v.dilatadores, pero las que ganas son las dihidropiridinas. En el cuadro hay que guiarse con los números.

49 Bloqueadores de canales de calcio
Características farmacológicas: Inicio rápido Acción corta vs acción larga Amlodipina largo efecto (VM larga) Selectividad felodipina, a nivel de canales de Ca, en musculo liso vascular 2. Diferencias farmacodinámicas entre las dihidropiridinas y las no-dihidropiridinas Potencia como vasodilatadores Frecuencia cardiaca Diltiazem con menos inotropismo negativo Velocidad de conducción A-V Presión intraglomerular ( efecto importante las no-dihidropiridinas. Disminuyen la presión intraglomerular. No dihidropiridinas a dosis vasodilatadoras dan mucho efecto 2ario de conducción e inotropismo negativo Inotropismo negativo no dihidropiridinas contrarrestado por disminucion poscarga

50 Bloqueadores de los canales de calcio
Eficacia antihipertensiva ↓ eventos CV Grupos de pacientes, se usa en ptes de raza negra, que no responde bien a los Inhibidores de la ECA, ARA II. ICC? (en teoría no se deberían utilizar las no-dihidro y las dihidro tienen un efecto neutro) Efectos adversos: bradiarritmias, bradicardia. Los síntomas que más dan son de cefaleas, mareos, podrían dar palpitaciones, edema de pies que es característico de los bloqueadores de canales de Ca (sobre todo con las dihidro xq son más vasodilatadores) El verapamilo da mucho estreñimiento.

51 Inhibidores del sistema renina-angiotensina
A- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (E.C.A.) B- Antagonistas del receptor AT1 (ARA II) C- Inhibidores de renina

52 Sistema RAA

53 Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona
Inicia con la secreción de renina por las células yuxtaglomerulares, en respuesta a la disminución de la presión, volemia, del aporte distal de Na y Cl. Esta renina a su vez va a circular y actuar sobre el angiotensinogeno, que se produce en hígado; transformándolo en angiotensina I, que es un péptido con muy poco acción biológica. La angiotensina I a través del ECA va hacer transformado en angiotensina II y otros péptidos derivas de la Ang II. La aangiotensina II va a actuar sobre los receptores AT 1 principalmente, y va a causar los efectos biológicos de los que es responsable. Además que ha visto que hay un sistema local de la cascada de angiotensina en diferentes tejidos; por ejemplo, en riñón, corazón, músculo liso, y cuando hay una sobre expresión de angiotensina puede provocar cambios en estos órganos del sistema local.

54 La angiotensina II por si sola es vasoconstrictora, activa al sistema nervioso simpático que a su vez es vasoconstrictor que a su vez por estimulo del B1 favorece más la activación del SRAA, favorece la libaración de aldosterona que reabsorve Na (aumentando volumen y presión) favorece la liberación de hormona antidiuretica, dando retención de liquido, favorece la endotelina que es el vasoconstrictor más potente. Todos estos efectos se van a traducir en un aumento de la presión; ademas hay otros efectos que se producen cambios de remodelación, como: crecimiento de musculo liso, aumento de colageno, favorecimiento en la agragación plaquetaria, estos cambios van a afectar al aparato cardiovascular negativamente: Favoreciendo desde el remodelado ventricular anormal, hasta progresión de la aterosclerosis.

55 Ang II Efectos Deletéreos de Angiotensina II Vasoconstricción Anormal
Activación SNS  Aldosterona  Vasopresina Crecimiento miocito Crecimiento músculo liso vascular  Colágeno Remodelación  PAI-1/ Trombosis Agregación Plaquetaria Producción Superóxido  Endotelina Ang II Efectos Deletéreos de Angiotensina II

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57 Hay varios punto de inhibición farmacológica
Hay varios punto de inhibición farmacológica. Puede ser la inhibición de la renina, la encima convertidora de angiotensina (ECA), y la activación del receptor AT1 con antagonistas de la angiotensina II o ARA II

58 I. E. C. A.   Descubiertos a partir de veneno de serpiente

59 IECA Los IECA inhiben el paso de angiotensina a angiotensina II, mediado por la ECA. La ECA por si sola inhibe a las bradicininas, que son sustancias con propiedades vasodilatadoras. Inhibiendo la ECA tengo una acumulación de bradicininas, teniendo el potencial efecto vasodilatador, adunado a la mejor producción de angiotensina II. Como se ve en el esquema hay una ruta que no se bloquea que es la vía de las quinasas, dando una pequeña producción de angiotensina II.

60 Acciones de los I.E.C.A. Inhiben la formación de angiotensina II  ↓ estímulo a AT1  bradiquininas   óxido nítrico Mejoran la función endotelial Regresión de la hipertrofia cardiaca y vascular (mejorando el pronostico en falla cardiaca) Dilatación preferente de la arteriola eferente glomerular (disminuyendo la presión intraglomerular) mejoran la nefropatía diabética y no diabética. Protegen contra la aterosclerosis experimental y mejoran la sensibilidad a la insulina Producción autocrina-paracrina de angiotensina II. Es a nivel local donde más se disminuye el daño a órgano blanco.

61 Comparación entre I.E.C.A

62 La mayoría de los IECA son prodrogas, se dan inactivos y se activan en hígado: captopril y lisinotril son los únicos que no son prodrogas. Enalapril, su metabolito activo, es el enalaprilat, tiene una VM de horas. Prácticamente todos son de eliminación renal. Ramipril y captopril, no se deben dar con la comida, porque disminuye su reabsorción.

63 Eficacia clínica de los I. E. C. A
Eficacia clínica de los I.E.C.A. en el tratamiento de la hipertensión arterial Eficacia ± 60-70% como monoterapia Grupos especiales de la población (ptes con falla cardiaca, postinfartados, nefropatás tanto diabeticos como no diabeticos. Ptes de razo negra no responden muy bien) Enfermedades concomitantes Combinación con diuréticos (hidroclorotiazida) se usa con cuidado por que pueden producir hipotensión. Evidencia en prevenir efectos clínicos.

64 Efectos adversos e inconvenientes de los I.E.C.A.
Tos: 2 – 15% (20%) tos seca, molesta, persistente, producida por la producción de bradicininas que va a causar edemas pequeños favoreciendo la tos. Edema angioneurótico (angioedema) más en ptes de raza negra. Hipotensión en casos con depleción de volumen Hiperkalemia, por la inhibición de la aldosterona. Deterioro de función renal Brote cutáneo, trastornos del gusto, leucopenia Contraindicados durante el embarazo

65 Antagonistas AT1 The AT2 subtype is found in the adrenal medulla, kidney, and CNS and may play a role in vascular development

66 Mecanismo de acción ARA II
BK..

67 ARA II Tienen la ventaja sobre los IECA , por que en ultima instancia va a bloquear el paso de la producción del efecto de angiotensina en el receptor AT1. Tiene la desventaja teórica sobre los IECA, de que no afecta bradicininas, porque la ECA sigue funcionando, se pierde el efecto vasodilatador de las bradicininas, pero así mismo la ventaja es que no da tos. Si se bloquea el receptor AT1 se va acumulando angiotensina II, que tarde o temprano, va a activar el receptor AT2, el cual hace lo opuesto de AT1. Todos son los sartanes. Cardem, olmen y losartan su acción esta dado por u metabolito activo. Todos excepto losartan se dan una vez al día. En cuanto a la afinidad por el receptos y una disociación más lenta es candersatan.

68 Losartan tiene efecto uricosurico, en pacientes con hiperurisemia, disminuyen los valores de acido úrico. Olmesartan, más que un antagonistas, es un agonista inverso, del receptor, o sea pasa al receptor a un estado inactivo. Termisartan, tiene efectos metabólicos en cuanto a la reducción de triglicéridos, disminución de glicemia. Candersartan, se usa mucho en falla cardiaca. Iversartan y losartan tienen evidencia en nefropatía.

69 Características generales ARA II
Diferencias farmacológicas?

70 ARA II en comparación con IECAs
Eficacia antihipertensiva similar Ambos tienen efecto aditivo con diurético ↓ de la proteinuria en los diabéticos I.C.C. Menos tos En hipertensión no se recomienda convinarlos, pero si en falla cardicas, en nefropatía con macroproteinuría.

71 Inhibidores de renina

72 Se corta la producción desde el inicio de la cascada; hay un receptor de prorenina, que se activa con renina o prorenina y x si solo tiene efectos adversos a nivel vascular, si se bloquea, se tiene un efecto benéfico sobre el sistema cardiovascular.

73 Inhibidores de renina Aliskiren No peptídico Vía oral Bien tolerado
Eficaz para reducir la presión arterial ¿Efecto sobre la morbilidad y la mortalidad? Parece que se va a discontinuar Excreción hepática con metab mínimo

74 Vasodilatadores arteriales directos
Los hay arteriales y mixtos 1. Vasodilatadores arteriales específicos Hidralazina, se una en casos de preemclansia, o hipertensiones arteriales resistentes. Mejora el aporte de oxido nitrico, x ende, vasodilata. Minoxidil, al igual de diasóxido, abren canales de K, hiperpolarizando a la célula, inhibiendo la contracción vascular. El problema es que hay una taquifilasis, o sea, el cuerpo se adapta muy rápido al fármaco. diasóxido 2.Vasodilatadores arteriales y venosos Nitroprusiato de sodio , aumenta el oxido nítrico, se usa en emergencias hipertensivas, a nivel hospitalario, es un vasodilatador muy potente. Minoxidil en HT con IRenal

75 Vasodilatadores arteriolares directos
Potentes Mal tolerados Terapia combinada Hipertensión arterial resistente Hidralazina en la hipertensión arterial inducida por el embarazo

76 resumen Pacientes con hipertrofia del ventriculo izquierdo, se van a beneficiar, con IECAS, ARA II, calcio antagonistas. Los beta-bloqueadores son de primera línea, solo cuando hay angina, IAM previo, fibrilación atrial. Diabéticos, IECAS o ARA II, por tener un buen perfil metabolico, y buen pronostico a nivel renal. Embarazo, calcio antagonistas, metil dopa, beta bloqueadores. Ptes de raza negra, diureticos calcio antagonistas.

77 Muchas gracias