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HOSPITAL UNIVERSITARIO Departamento de Patología Clínica ANEMIAS HEMOLÍTICAS Dr. Raúl Ramos Vázquez Septiembre 2006.

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1 HOSPITAL UNIVERSITARIO Departamento de Patología Clínica ANEMIAS HEMOLÍTICAS Dr. Raúl Ramos Vázquez Septiembre 2006

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3 HEMOLISIS Destrucción o remoción de eritrocitos de la circulación antes de completar su periodo de vida. Generalmente se acompaña de anemia cuando la eritropoyesis no puede compensarla

4 HISTORIAL CLINICO Datos de síndrome anémico Datos de síndrome anémico Historia familiar Historia familiar Ictericia Ictericia Hemoglobinuria Hemoglobinuria Linfadenopatía Linfadenopatía Esplenomegalia Esplenomegalia Ulceras en extremidades Ulceras en extremidades

5 EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS ExtravascularIntravascular HEMATOLOGICO Frotis de SP Cuenta de reticulocitos Exámen de médula ósea Policromatofilia Hiperplasia eritroide Policromatofilia SERICO BilirrubinaHaptoglobina Hemoglobina libre plasma LDH la Indirecta la Indirecta N ó N ó (variable) (variable) la Indirecta la Indirecta ó Ausente ó Ausente (variable) (variable) URINARIO BilirrubinaHemosiderinaHemoglobina (en casos severos)

6 DREPANOCITOSIS

7 6. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

8 Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia MorphologyCauseSyndromes Spherocytes Target cells Schistocytes Sickled cells Acanthocytes Agglutinated cells Heinz bodies Loss of membrane Increased ratio of RBC surface area to volume Traumatic disruption of membrane Polymerization of hemoglobin S Abnormal membrane lipids Presence of IgM antibody Precipitated hemoglobin Hereditary spherocytosis, immunohemolytic anemia Hemoglobin disorders: thalassemias; liver disease Microangiopathy, intravascular prostheses Sickle cell syndromes Severe liver disease (spur cell anemia) Cold agglutinin disease Unstable hemoglobin, oxidant stress

9 ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS Alteración en membrana Alteración en membrana En enzimas En enzimas En hemoglobina En hemoglobina DEFECTOS DE MEMBRANA Esferocitosis Esferocitosis Eliptocitosis Eliptocitosis Estomatocitosis Estomatocitosis

10 ESFEROCITOSIS Reducción del área superficial contra el volumen Reducción del área superficial contra el volumen Esférico y no deformable Esférico y no deformable Rigidez captación por el bazo Rigidez captación por el bazo Autosomico dominante Autosomico dominante 20% autosómico recesivo 20% autosómico recesivo 1:1000 – 1:4500 1:1000 – 1: % Defecto en ankirina 50% Defecto en ankirina

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14 DIAGNOSTICO Esferocitos VCM normal o y CMHC 35 – 40% Prueba de la fragilidad osmótica del eritrocito Historia familiar Distinguir de hemólisis inmune con test de Coombs directo

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16 TRATAMIENTO Esplenectomía en pacientes sintomáticos Niños después de 4 años Evitar organismos encapsulados Pneumococcus, Menigococcus, Haemophilus influenzae Vacunación 2 semanas antes de la Qx

17 ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS DEFECTOS ENZIMATICOS Deficiencia de G6PD Deficiencia de G6PD Deficiencia de Piruvato Cinasa Deficiencia de Piruvato Cinasa Hexoquinasa Hexoquinasa

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19 DEFICIENCIA DE G6PD El glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinas que liberan radicales libres aumenta la actividad de la vía de las pentosas El glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinas que liberan radicales libres aumenta la actividad de la vía de las pentosas Se genera glutation reducido Se genera glutation reducido Protección de la membrana del GR y de los grupos sufhidrilo de la Hb contra la oxidación Protección de la membrana del GR y de los grupos sufhidrilo de la Hb contra la oxidación Se evita la precipitación de la Hb Se evita la precipitación de la Hb

20 Más de 200 millones de casos a nivel mundial Más de 200 millones de casos a nivel mundial Protege parcialmente contra la malaria Protege parcialmente contra la malaria Hay 400 variantes de G6PD Hay 400 variantes de G6PD Herencia ligada a X Herencia ligada a X Se acorta la vida del GR Se acorta la vida del GR Las manifestaciones clínicas aparecen ante condiciones de estrés para el GR Las manifestaciones clínicas aparecen ante condiciones de estrés para el GR

21 EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A: Infecciones virales o bacterianas Infecciones virales o bacterianas Antimaláricos (primaquina) Antimaláricos (primaquina) Sulfonamidas Sulfonamidas Nitrofurantoína Nitrofurantoína Miscelaneos (azul de metileno, ácido nalidíxico, fenazopiridina) Miscelaneos (azul de metileno, ácido nalidíxico, fenazopiridina) Favismo (habas) Favismo (habas)

22 MANIFESTACIONES Crisis hemolítica aguda horas después de la exposición (hemoglobinuria) Crisis hemolítica aguda horas después de la exposición (hemoglobinuria) Autoimitación de la crisis destrucción de GR viejos Autoimitación de la crisis destrucción de GR viejos En negros con variante A- la masa de GR se reduce 25 a 30% En negros con variante A- la masa de GR se reduce 25 a 30% Oxidación de la Hb cuerpos de Heinz Oxidación de la Hb cuerpos de Heinz El tipo mediterráneo es más propenso al favismo El tipo mediterráneo es más propenso al favismo DX: Medición de actividad enzimática e Interrogatorio DX: Medición de actividad enzimática e Interrogatorio

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24 TRATAMIENTO Autolimitación de la crisis No Tx específico Autolimitación de la crisis No Tx específico Esplenectomía no beneficia en casos graves Esplenectomía no beneficia en casos graves Transfusiones raramente se indican Transfusiones raramente se indican Prevenir el episodio hemolítico Prevenir el episodio hemolítico Tratamiento de infección subyacente Tratamiento de infección subyacente

25 ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS HEMOGLOBINOPATIAS Drepanocitosis o Anemia de células falciformes Drepanocitosis o Anemia de células falciformes Hemoglobinopatía C, E, etc Hemoglobinopatía C, E, etc DEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINAS Talasemias Talasemias

26 DREPANOCITOSIS Autosómico codominante Autosómico codominante Heterocigotos (AS) portadores Heterocigotos (AS) portadores Homocigotos (SS) enfermos Homocigotos (SS) enfermos Africa tropical prevalencia de portadores de 20 – 40% Africa tropical prevalencia de portadores de 20 – 40% México prevalencia en costas del Golfo México prevalencia en costas del Golfo Otorga resistencia ante plasmodium falciparum Otorga resistencia ante plasmodium falciparum

27 FISIOPATOLOGIA Mutación puntual, sustitución de valina por ácido glutámico en la cadena de Hb Mutación puntual, sustitución de valina por ácido glutámico en la cadena de Hb Cuando la HbS esta bien oxigenada es soluble Cuando la HbS esta bien oxigenada es soluble Al disminuir la PO 2 se polimeriza y forma tactoides o cristales Al disminuir la PO 2 se polimeriza y forma tactoides o cristales Rigidez del GR Rigidez del GR Impedimento a la circulación estancamiento Impedimento a la circulación estancamiento Si dura corto tiempo es reversible Si dura corto tiempo es reversible

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29 MANIFESTACIONES La anemia inicia en los primeros meses de vida La anemia inicia en los primeros meses de vida Hepatoesplenomegalia infartos de bazo autoesplenectomía Hepatoesplenomegalia infartos de bazo autoesplenectomía Raza negra, crecimiento y maduración sexual retardados Raza negra, crecimiento y maduración sexual retardados Ictericia conjuntival, úlceras maleolares Ictericia conjuntival, úlceras maleolares Crisis vasculares oclusivas infarto Crisis vasculares oclusivas infarto

30 CRISIS VASCULARES Inician con Fiebre y dolor intenso Inician con Fiebre y dolor intenso Antecedente de hipoxia excesiva: Procesos infecciosos Procesos infecciosos Deshidratación Deshidratación Ejercicio excesivo Ejercicio excesivo Trabajo de parto Trabajo de parto Grandes altitudes Grandes altitudes

31 Niños de 9 m dactilitis, Sx mano- pie Niños de 9 m dactilitis, Sx mano- pie Infancia Infecciones frecuentes por St pneumoniae Infancia Infecciones frecuentes por St pneumoniae Osteomielitis por Salmonella Osteomielitis por Salmonella Adultos Infartos pulmonares Adultos Infartos pulmonares Depósito de hierro en miocardio por múltiples transfusiones Depósito de hierro en miocardio por múltiples transfusiones El Dx de la crisis vascular depende del órgano involucrado El Dx de la crisis vascular depende del órgano involucrado Crisis aplásicas parvovirus B19 Crisis aplásicas parvovirus B19

32 LABORATORIO Anemia normocítica normocrómica inicia entre los 6 y 9 m de edad Anemia normocítica normocrómica inicia entre los 6 y 9 m de edad Anisocitosis y drepanocitos Anisocitosis y drepanocitos Policromatofilia, CRN, reticulocitosis Policromatofilia, CRN, reticulocitosis Hiperbilirrubinemia indirecta Hiperbilirrubinemia indirecta LDH LDH 1) Prueba de inducción de drepanocitos + 2) Prueba de solubilidad reducida + 3) Estudio electroforético de la HbS

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34 TRATAMIENTO Medidas profilácticas Medidas profilácticas Prevención de infecciones y vacunación Prevención de infecciones y vacunación Reposo, hidratación, oxigenación, analgésico Reposo, hidratación, oxigenación, analgésico Transfusión sanguínea Transfusión sanguínea

35 TALASEMIAS Grupo de anormalidades de la Hb, hereditarias Grupo de anormalidades de la Hb, hereditarias Producción insuficiente de cadenas de globina Producción insuficiente de cadenas de globina Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis está reducida Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis está reducida α, β, δ, δ/β, γ/δ/β α, β, δ, δ/β, γ/δ/β Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u homocigoto Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u homocigoto 3% de la población mundial es portador (Mediterráneo) 3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)

36 TALASEMIA TALASEMIA La de más frecuencia La de más frecuencia Se ve en México Se ve en México Deficiencia en producción de cadenas por reducción de su síntesis Deficiencia en producción de cadenas por reducción de su síntesis Elevado polimorfismo genético La expresión clínica varía Elevado polimorfismo genético La expresión clínica varía Se Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb Se Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb Homocigota = Anemia de Cooley Homocigota = Anemia de Cooley

37 MANIFESTACIONES Y Dx Esplenomegalia Esplenomegalia Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo en cepillo) Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo en cepillo) Exceso de Hierro secundario a transfusiones Exceso de Hierro secundario a transfusiones Anemia microcítica hipocrómica Anemia microcítica hipocrómica Dianocitos Dianocitos Electroforésis Incremento de Hb F Electroforésis Incremento de Hb F PCR PCR

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39 TRATAMIENTO Transfusiones de PG Transfusiones de PG Medicamentos quelantes de hierro Medicamentos quelantes de hierro Distinguir de Anemia Ferropénica Distinguir de Anemia Ferropénica Ferrodinamia normal en talasemia Ferrodinamia normal en talasemia RDW normal RDW normal

40 ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS CAUSA INMUNE Reactividad A Ac calientes (IgG) Reactividad A Ac calientes (IgG) Reactividad a Ac fríos (IgM) Reactividad a Ac fríos (IgM) Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria paroxística a frigori) Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria paroxística a frigori) Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune) Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune) CAUSAS MECANICAS Hemoglobinuria de la marcha Hemoglobinuria de la marcha Prótesis Prótesis Microangiopátcas (PTT, SUH, CID) Microangiopátcas (PTT, SUH, CID) Efecto tóxico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS) HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

41 ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE Primario o secundario Primario o secundario Demostrar anticuerpos sobre la membrana del GR Demostrar anticuerpos sobre la membrana del GR Prueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CF Prueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CF 90 – 95% son IgG 90 – 95% son IgG 10% IgM (aglutininas frías) Acrocianosis, Hburia 10% IgM (aglutininas frías) Acrocianosis, Hburia

42 MANIFESTACIONES 50% relacionado a padecimientos autoinmunes 50% relacionado a padecimientos autoinmunes Se presenta en algún momento en más de 40% de pacientes con LES Se presenta en algún momento en más de 40% de pacientes con LES 10 – 15% asociado a medicamentos (metildopa, l- dopa, procainamida) 10 – 15% asociado a medicamentos (metildopa, l- dopa, procainamida) IgM asociado a Epstein Barr o Mycoplasma pneumoniae IgM asociado a Epstein Barr o Mycoplasma pneumoniae

43 FISIOPATOLOGIA Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico) Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico) En IgM es hemólisis intravascular En IgM es hemólisis intravascular Predisposición genética Predisposición genética Desequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 y Th2) Desequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 y Th2)

44 TRATAMIENTO Corticosteroides (Prednisona) Reducción en producción de Ac Reducción en producción de Ac Disminución de la unión del Ac a la membrana Disminución de la unión del Ac a la membrana Menor captación de GR sensibilizados por el SFM Menor captación de GR sensibilizados por el SFM Esplenectomía Esplenectomía Azatioprina, ciclofosfamida citotóxicos (eritropoyesis) Azatioprina, ciclofosfamida citotóxicos (eritropoyesis) Evitar transfusiones de PG hemólisis Evitar transfusiones de PG hemólisis

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46 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA AH por defecto intracorpuscular pero Adquirida AH por defecto intracorpuscular pero Adquirida 2 casos por 100,000 habitantes (México) 2 casos por 100,000 habitantes (México) Padecimiento clonal del tejido hematopoyético Padecimiento clonal del tejido hematopoyético Mayor sensibilidad al efecto citolítico del complemento Mayor sensibilidad al efecto citolítico del complemento Hemólisis intravascular Hemólisis intravascular Hematopoyesis ineficaz Hematopoyesis ineficaz

47 PATOGENESIS Mutación del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma X Mutación del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma X Alteración en síntesis de moléculas de GPI (glucosilfosfatidilinositol) Alteración en síntesis de moléculas de GPI (glucosilfosfatidilinositol) Deficiencia de proteínas de membrana que se fijan al GPI Deficiencia de proteínas de membrana que se fijan al GPI Ocurre después de un daño medular o como mecanismo defensivo Ocurre después de un daño medular o como mecanismo defensivo

48 Deficiencia de proteínas que regulan la actividad del complemento y no pueden fijarse al GPI Deficiencia de proteínas que regulan la actividad del complemento y no pueden fijarse al GPI CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor) CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor) Mayor fijación del C al Gr Mayor fijación del C al Gr Deficiencia de CD 59 en las plaquetas hipercoagulabilidad y trombosis Deficiencia de CD 59 en las plaquetas hipercoagulabilidad y trombosis

49 MANIFESTACIONES Anemia hemolítica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficaz Anemia hemolítica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficaz Hemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presente Hemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presente Se manifiesta cuando hay activación del complemento (EJ: Infección) Se manifiesta cuando hay activación del complemento (EJ: Infección) Leucopenia y trombocitopenia Leucopenia y trombocitopenia Trombosis en 40% europeos y menos en asiáticos Trombosis en 40% europeos y menos en asiáticos Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari) Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari) Esplenomegalia congestiva Esplenomegalia congestiva También en senos venos cerebrales También en senos venos cerebrales Periodos de aplasia medular y asociación con Sx mielodisplásico Periodos de aplasia medular y asociación con Sx mielodisplásico

50 DIAGNOSTICO Identificación de GR sensibles al C en sistemas de hemólisis in vitro Identificación de GR sensibles al C en sistemas de hemólisis in vitro Hemólisis ácida o de Ham Hemólisis ácida o de Ham Hemólisis de sucrosa Hemólisis de sucrosa Hemosiderina en sedimento urinario Hemosiderina en sedimento urinario Citometría de flujo identificación de células carentes de CD 55 y CD 59 Citometría de flujo identificación de células carentes de CD 55 y CD 59

51 TRATAMIENTO Anabólicos orales (mesterolona, danazol) Anabólicos orales (mesterolona, danazol) Prednisona Prednisona Hierro oral para deficiencia de Fe Hierro oral para deficiencia de Fe La crisis hemolítica responde adecuadamente a la transfusión (eritropoyesis y los nuevos GR controlan el C) La crisis hemolítica responde adecuadamente a la transfusión (eritropoyesis y los nuevos GR controlan el C) Tx del fenómeno trombótico Tx del fenómeno trombótico Transplante de Médula Ósea Transplante de Médula Ósea

52 MICROANGIOPATIAS PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA Anemia Hemolítica microangiopática Anemia Hemolítica microangiopática Trombocitopenia Trombocitopenia Trastornos neurológicos Trastornos neurológicos Fiebre Fiebre Alteraciones renales Alteraciones renales Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y grandes cantidades de FvW en circulación Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y grandes cantidades de FvW en circulación Mujeres en la 3° década de la vida Mujeres en la 3° década de la vida

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59 TRATAMIENTOPlasmaféresis Desprovisto de fibrinógeno y FvW Supervivencia mayor de 80% Esteroides, Inmunosupresores Esplenectomía

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