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Abdomen Agudo Dr. Carlos Augusto López Acevo Servicio de Cirugía General.

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1 Abdomen Agudo Dr. Carlos Augusto López Acevo Servicio de Cirugía General

2 CAUSAFORMALOCALIZACIONCARACTERTIPOIRRADIA- CION INTENSI- DAD ApendicitisGradualPeriumbilicalDifusoDolorFosa ilíaca izq. Moderada ColecistitisRápidaHipocondrio der.LocalizadoPresiónEscápula der.Moderada Diverticuli- tis RápidaFlanco-F.Ilíaca der.LocalizadoDolorNingunaModerada Ulcera péptica perfora da BruscoEpigastrioLocalizado al inicio Quemazón NingunaSevera Obstruc- ción de I. Delgado GradualPeriumbilicalDifusoRetortijónNingunaModerada Isquemia Mesenté rica BruscoPeriumbilicalDifusoIntensoNingunaSevera Aneurisma Aórtico roto BruscoAbdomen, espaldaDifusoDesgarran-teEspaldaSevera PancreatitisRápidoHipocondrio der.LocalizadoSordoEspaldaModerada- Severa Gastroente- ritis GradualPeriumbilicalDifusoCólicoNingunaModerada E. Inflama to-ria Intestin al GradualHipogastrio-PelvisLocalizadoDolorCaderasModerada Embarazo Ectópico roto BruscoHipogastrio-pelvisLocalizadoPunzanteNingunaModerada

3 APENDICITIS AGUDA Se caracteriza por una inflamación, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jóvenes (10-29 años), con igualdad en ambos sexos, y parece que hay una predisposición familiar.

4 Ser cambiante de localización, iniciándose periumbilical, para posteriormente terminar localizándose en la fosa iliaca derecha (74%). Tiende a ser focal No se irradia a región lumbar, a diferencia del dolor de origen urológico. Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras que mantienen indiferente al dolor abdominal inespecífico. Es muy raro que un dolor intermitente se trate de una apendicitis. Anorexia esta siempre presente. Febricula. La presencia de manifestaciones asociadas, como náuseas y vómitos es muy frecuente. La presencia de episodios de dolor abdominal similares al actual es un dato en contra de la apendicitis.

5 Manifestaciones clínicasApendicitis agudaDolor abdominal inespecífico LocalizaciónLínea media a cuadrante inferior dcho. Difuso o siempre en el cuadrante inferior derecho Factores agravantesMovimiento, tosNinguno Anorexia, nauseas, vómitosGeneralmente los tresUno o mas ausente. ColorCongestiónNormal o pálido Sensibilidad dolorosaFocal.Difuso. Rebote y defensa muscularAmbosAusentes Examen rectalSensibilidad en el lado derecho Difuso o nulo Apendicitis vs Dolor Abdominal Difuso

6 Diagnósticos diferenciales de Apendicitis aguda Embarazo tubario Ruptura folicular Enfermedad pelviana inflamatoria Enfermedad de Crohn Adenitis mesentérica Mucocele Torsión ovárica Diverticulitis cecal Tumor, etc.

7 Pruebas Clínicas y de Laboratorio Punto de Mcburney Positivo Signo de Psoas (dolor en la extension Pasiva de la cadera derecha) Signo del Obturador (dolor en la flexion pasiva y rotación interna de la cadera derecha.) Leucocitosis moderada (10,000 a 20,000) con predominio neutrofílico. Una cuarta parte de los pacientes presenta hematuria microscopica y piuria.

8 Estudios de Imagen No es necesario los estudios de imagen en pacientes con un cuadro clínico tipico. Algoritmo para Apendicitis Aguda Radiografías de Abdomen para buscar apendicolitos y excluir obstrucción intestinal o perforación. Ultrasonido de Apéndice si los hallazgos clínicos no son suficientes. TAC de Abdomen y pelvis en pacientes con obesidad marcada, ascitis, o dolor severo el cual haga que el ultrasonido sea difícil de realizar. Drenaje guiado por ultrasonido o TAC de absceso peri apendicular si hay una colección grande vista en el TAC o ultrasonido

9 Tratamiento Apendicectomia

10 Colecistitis Aguda Cuando en el diagnóstico de un adulto con dolor abdominal agudo se ha excluido la apendicitis aguda, la enfermedad quirúrgica más frecuente es la colecistitis aguda

11 El 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis biliar, pero solo entre un 3-10% de los pacientes con litiasis biliar desarrollan colecistitis Es más frecuente en la mujer, sobre todo entre los años Antecedentes recientes de cólicos biliares Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con intervalos asintomáticos de una o dos horas. Con frecuencia estos pacientes tienen antecedentes de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas La ictericia cuando está presente (20%) solo es evidente en las escleras. Fiebre. Vomito que produce alivio.

12 Prueba de Murphy La palpación del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho. Si esto es negativo es poco probable que se trate de una colecistitis Luecocitosis (12,000 a 15,000) Consentraciones de bilirrubina en suera de 1 a 4 mg/dl

13 Estudios de Imagen Algoritmo para Colecistitis Aguda Radiografías de Abdomen en posición supina y de pie para excluir obstrucción intestinal Ultrasonido abdominal para evaluar la vejiga y el árbol biliar. Gamagrafia con Tecnecio 99 si los hallazgos en el ultrasonido son equivocados y hay un alta sospecha clínica de Colecistitis aguda.

14 Colecistitis vs. Apendicitis En niños y pacientes jóvenes el dolor estará más probablemente causado por apendicitits mientras que en el anciano es más probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de más dificil diagnostico: Intentar aclarar el lugar preciso del dolor espontáneo y del provocado por la palpación: Bajo el ombligo es propio de la apendicitis, por encima, de la colecistitis. Si quedan dudas, en pacientes adultos es más probable la colecistitis. * Si el dolor aumenta más con los movimientos es más probable la apendicitis, cuando aumenta con la inspiración profunda puede ser una colecistitis. La ictericia orienta hacia la patología biliar. Los antecedentes de episodios de dolor similares son propios de la colecistitis.

15 Tratamiento Manejo conservador (alimentacion intravenosa, retencion de alimentacion oral, analgesicos y antibioticos) Ataques recurrentes laparoscopia

16 Es más frecuente en hombres (4:1), entre años de edad, aunque también puede producirse en jóvenes (4%) y ancianos (20%). No necesariamente el paciente tiene una historia ulcerosa previa conocida. Suele tratarse en la mayoría de los casos de ulceras duodenales (4:1). Dolor brusco (90%), repentino en segundos o minutos, definido El dolor es de características contínuas, aumentando mucho con la respiración y los movimientos Inicialmente suele localizarse en epigastrio o en la mitad superior de abdomen, cuando el paciente llega al hospital el dolor suele ser difuso en todo el abdomen. Cuando la perforación es pequeña, puede quedar localizado Aumento de peso en la duodenal y perdida de peso en la gastrica.

17 La auscultación es poco útil, pues los ruidos peristálticos suelen estar presentes en la mitad de casos. En la exploración destaca la gran sensación de enfermedad que provoca el enfermo, que se encuentra angustiado, pálido, sudoroso y taquicárdico, en posición inmóvil. El abdomen se encuentra inmóvil y plano, la distensión abdominal es propia de otros procesos o de una perforación muy evolucionada. La palpación es dolorosa de forma difusa (3/4) o bien localizada en la mitad superior (1/4).

18 Endoscopia para toma de biopsia en caso de ser ulcera gastrica. Anemia ferropenica Sangre oculta en heces Amilasa elevada en perforación posterior de duodeno.

19 Tratamiento Erradicar H. pylori Bloqueadres H2, inhibidores de la bomba de protones. Cirugia en caso de ulceras refractarias.

20 Perforación vs. Apendicitis Cuando una apendicitis se perfora el cuadro clínico es similar a un ulcera perforada. En general la peritonitis generalizada produce el mismo cuadro clínico, independientemente de la causa. Hay una serie de datos que nos pueden orientar sobre cual es la causa de la peritonitis; así, por debajo de los 40 años de edad la causa suele ser la apendicitis, que a su vez no suele ser de inicio tan brusco sino más gradual


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